Askep Gea Anak 1o4z38

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. P DENGAN GASTROENTERITIS AKUT DI RUANG CEMPAKA RSUD dr. R.GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DISUSUN OLEH SUBEHAN 141490135120033

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2014-2015 1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. P DENGAN GASTROENTERITIS AKUT DI RUANG CEMPAKA RSUD dr. R.GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan

: An. P

2. Tempat/tgl lahir/usia

: Purbalingga/ 15 Februari 2013 (1 th, 8 bln)

3. Jenis kelamin

: Laki-laki

4. Agama

: Islam

5. Pendidikan

: Belum sekolah

6. Alamat

: Kutasari, RT/RW 14/07,Kutasari, Purbalingga

7. Tgl masuk

:15 Nopember 2014, Pukul 12.10 WIB

8. Tgl pengkajian

: 17 Nopember 2014, Pukul 13.30 WIB

9. Diagnosa medik

: Gastroenteritis akut

10. Rencana terapi

: Infus RL/10 tetes permenit Cefotaxime injeksi 3 x 250 mg/iv Ranitidin injeksi 3 x 8 mg/iv Ondancentron 3 x 2 mg/iv Paracethamol syrup ¾ ctk bila demam Liprolac 2 x 1 sachet Interzinc syrup 2 x 1 ctk Renalit 50 cc tiap diare

B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. Nama

: Tn. P

b. Usia

: 28 tahun

c. Pendidikan

: SLTP 2

d. Pekerjaan

: Wiraswasta

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: Kutasari, RT/RW 14/07,Kutasari, Purbalingga

2. Ibu a. Nama

: Ny. M

b. Usia

: 25 tahun

c. Pendidikan

: SLTP

d. Pekerjaan

: Ibu rumah tangga tidak berkerja

e. Agama

: Islam

f. Alamat

: Kutasari, RT/RW 14/07,Kutasari, Purbalingga

C. Identitas Saudara Kandung No

Nama

Usia

Keterangan : pasien anak tunggal

Hubungan

Status

Jenis

-

Kesehatan -

Kelamin -

II. Riwayat Kesehatan A. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Keluhan Utama BAB cair lebih dari 6 kali/hari, muntah lebih dari 3 x/hari 2. Riwayat Keluhan Utama Pasien datang ke IGD RSGT tanggal 15 Nopember 2014 jam 12.10 WIB kondisi umum lemas, kesadaran compos mentis keluhan sejak 3 hari BAB cair lebih dari 7 kali/hari, tidak ada lendir maupun darah ampas sedikit. muntah lebih dari 6 kali/hari serta demam suhu saat di IGD 38 oC, Nadi 100 x/mnt. Dilakukan tindakan pemasangan infus RL/10 tpm. Injeksi Ondancentron 2 mg/iv perselang infus. injeksi Ranitidin 8 mg/iv. Paracethamol syrup ¾ mg. Kemudian pasien dipindah ke ruang Cempaka jam 15.30.WIB 3. Keluhan Pada Saat Pengkajian 3

K/U lemas, kesadaran compos mentis, masih demam suhu 38,5 oC,Nadi 100 x/mnt. tampak mual dan muntah, BAB hari ini 6 kali di ruang cempaka 3 kali konsistensi cair, ampas sedikit, tidak ada lendir maupun darah, BAK 60 cc. Infus lancar RL botol ke-2/10 tts/mnt. B. Riwayat Kesehatan Lalu 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya Trimester I setiap satu bulan di praktek dokter obsgyne, keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu pada saat trimester I mual dan muntah tapi oleh dokter dianjurkan untuk tetap mengkonsumsi makanan sedikit tapi sering, konsumsi vitamin dan tablet fe serta tetap rutin periksa kehamilan. Pada saat trimester II tidak ada keluhan. b. Riwayat terkena radiasi

: Tidak pernah

c. Riwayat BB selama hamil

: Naik 16 kg

d. Riwayat Imunisasi TT

: TT 1 dan TT2

e. Golongan darah ibu dan ayah

: Golongan darah ibu B , ayah A

2. Natal a. Tempat melahirkan

: Bidan Desa

b. Jenis persalinan

: Normal

c. Penolong persalinan

: Bidan

d. Komplikasi Persalinan

: Tidak ada

3. Post natal a. Kondisi bayi

: Normal (APGAR score tidak terkaji)

tidak

ada

kelainan

bawaan, lahir langsung menangis BB saat lahir 3000 gr. PB 49 cm b. Kelainan

: Tidak ada kelainan bawaan, anus normal

4. Klien pernah mengalami penyakit 5.

: Demam pada umur 1 tahun

Riwayat kecelakaan

: Tidak ada riwayat kecelakaan

4

6. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat /substansi kimia yang berbahaya 7.

Perkembangan anak dibanding saudaranya . Riwayat Kesehatan Keluarga A. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Garis perkawinan : Garis keturunan : Tinggal dalam satu rumah

5

: Tidak ada

: Pasien anak tunggal

IV. Riwayat Imunisasi No

Jenis Imunisasi

Waktu pemberian

Frekuensi

Reaksi setelah pemberia

1

BCG

1 bln

1 kali

n -

2

DPT(I,II,III)

2bln,3bln,4bln

3 kali

Demam

3

Polio(I,II,III,IV)

1bln,2bln,3bln,4bl

4 kali

-

4

Campak

n 9 bln

1 kali

-

5

Hepatitis

1bln,2bln,7bln

3 kali

-

6

V. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik

4.

1. Berat badan

: 9 kg

2. Tinggi badan

: 88cm

3. Waktu tumbuh gigi

: Usia 6 bulan

Jumlah

: 8 gigi

B. Perkembangan tiap tahap 1. Berguling

: Usia 2 bulan

2. Duduk

: Usia 6 bulan

3. Merangkak

: Usia 8 bulan

4. Berdiri

: Usia 9 bulan

5. Berjalan

: Usia 1 tahun

6. Senyum pertama kali

: Usia 9 tahun

7. Bicara pertama kali

: Usia 3 bulan

8. Berpakaian tanpa bantuan

: Belum bisa

VI.Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI

: ASI diberikan sampai sekarang

B. Pemberi susu formula

: Susu formula diberikan

1. Alasan pemberian

: ASI kurang lancar

2. Jumlah pemberian

: 180 cc tiap 4 jam

3. Cara pemberian

:Menggunakan botol

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia 1-6 bulan

Jenis Nutrisi ASI dan susu formula

Lama Pemberian Tiap 2 jam

6- 12 bulan

Bubur susu, ASI,PASI

3 kali pemberian

1- 1th,10 bl

Nasi lunak,ASI, PASI

3 kali pemberian

7

VII. Riwayat Psikososial A. Anak tinggal bersama

: Kedua orang tua, kakek dan

nenek B. Lingkungan berada di

: Pedesaan

C. Rumah dekat dengan

: Kebun palawija

D. Rumah ada tangga

: Tidak ada tangga di rumah klien

E. Hubungan antar anggota keluarga

: Baik dan tidak ada masalah

F. Pengasuh anak

: Ibu dan nenek

VIII. Riwayat Spritual A. system dalam keluarga

: Saling mendukung

B. Kegiatan keagamaan

: Aktif dalam kegiatan agama

IX. Reaksi Hospitalisasi A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap 1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : BAB cair lebih dari 6 kali /hari, muntah lebih dari 4 kali dan demam 2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Dokter pada saat visite menceriterakan kondisi anak terhadap keluarga klien 3. Perasaan orang tua saat ini : Merasa khawatir karena panas anaknya belum juga turun dan masih diare 4. Orang tua selalu berkunjung ke RS : Ibu dan neneknya selalu mendampingi pasien di rumah sakit 5.

Yang akan tinggal dengan anak : Ibu dan nenek pasien B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap Pasien belum bisa mengerti tentang sakit dan rawat inap, terkadang rewel dan takut jika ada petugas datang

8

X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi Kondisi Jenis makanan nasi lunak B. Cairan

Sebelum Sakit Habis 1 porsi

Saat Sakit Habis ½ porsi

Kondisi 1.Jenis minuman

Sebelum sakit Saat Sakit ASI, susu formula dan air ASI, susu formula dan air putih

putih

2.Frekuensi minum

Tiap1- 2 jam

Susah minum

3.Cara pemenuhan C. Eliminasi (BAB & BAK)

Diminum

Per oral dan parenteral

Kondisi 1.Tempat buang

Sebelum Sakit BAB/BAK dibuang ke WC

Saat Sakit Menggunakan pempers

2.Frekuensi (waktu)

BAB 1-2 kali/hari

BAB lebih dari 5 x/hari

BAK 3-5 kali/hr

BAK 4-6 kali/hr

BAB lunak kadang keras

BAB

3.Konsistensi

cair

tanpa

lendir/darah 4.Kesulitan

Tidak ada kesulitan

5.Obat pencahar

Tidak

menggunakan

BAB cair obat Tidak menggunakan obat

pencahar

pencahar

Sebelum Sakit Tidur siang 2-3 jam

Saat Sakit Tidur siang 1 jam

Tidur malam 9 -10 jam

Tidur malam 8-9 jam

Tidur siang dan malam

Tidur siang dan malam

D.Istirahat tidur Kondisi 1. Jam tidur 2.Pola tidur 3.Kebiasaan

sebelum Minum susu / ASI

Minum susu / ASI

tidur 4. Kesulitan tidur

Tidak ada kesulitan

9

Mudah bangun

E.Olah Raga Kondisi 1.Program Olah raga 2.Jenis dan Frekuensi F.Personal Hygiene

Sebelum Sakit

Saat Sakit

Pasien belum bisa berolah Pasien raga

Kondisi

belum

bisa

berolah raga Sebelum Sakit

Saat Sakit

Mandi Cuci rambut Guting kuku

Dibantu keluarga pasien

Dibantu keluarga

Gosok gigi G. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi 1. Kegiatan sehari-hari

Sebelum Sakit Bermain

2. Penggunaan alat bantu Tidak aktifitas 3. Kesulitan

menngunakan

Saat Sakit Tiduran di alat /digendong

bantu

Tidak menggunakan alat

pergerakan Tidak ada

bantu

tubuh H..Rekreasi

Tidak ada

Kondisi 1. Perasaan saat sekolah

Sebelum Sakit Belum sekolah

Saat Sakit Belum sekolah

2. Waktu luang

Bermain

Bermain di TT

3. Perasaan setelah rekreasi

Riang

Belum rekreasi

4. Waktu senggang klg

Berkumpul dan nonton TV

Tidak terkaji

5. Kegiatan hari libur

Berkumpul dengan keluarga

Tidak terkaji

XI. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum

: Lemas

2. Kesadaran

: Composmentis

3. Tanda-tanda vital  Tekanan darah

: Tidak terkaji

 Denyut nadi

: 100 x/menit

 Suhu

TT

: 38,5oC

10

 Pernapasan 4.

: 46 x/menit

Berat Badan

a.

: 9 kg

5. Tinggi Badan

: 88 cm

6. Kepala

:

Inspeksi (Keadaan rambut & Hygiene kepala) 

Warna rambut : Hitam



Penyebaran

: Merata



Mudah rontok

: Tidak mudah rontok



Rambut

: Bersih

b. Palpasi 

Benjolan

: Tidak ada benjolan di kepala



Nyeri tekan

: Tidak ada nyeri tekan



Tekstur rambut

7.

Muka

: Lembut

a.

Inspeksi



Simetris/tidak : Simertis



Bentuk wajah : Oval



Gerakan abnormal

: Tidak ada gerakan abnormal



Ekspresi wajah

: Tampak sedih

b. Palpasi

8. a.



Nyeri tekan/tidak

: Tidak ada



Data lain

: Tidak ada kelainan muka

Mata Inspeksi 

Palbebra

: Tidak adema



Radang

: Tidak adaradang



Sclera

: Tidak ada ikterus



Conjungtiva

: Tidak ada anemis /conjungtivitis

11

b.



Anemis

: Tidak anemis



Pupil

: Isokor



Myosis/midriasis

: Myosis



Reflek pupil terhadap cahaya

: Mengecil



Posisi Mata

: Simetris



Gerakan bola mata

: Kiri – kanan normal



Penutupan kelopak mata

: Menutup sempurna saat tidur



Keadaan bulu mata

: Normal



Keadaan visus

: Tidak terkaji

 Penglihatan

: Tidak kabur

 Diplopia

: Tidak terkaji

Palpasi 

Tekanan bola mata

: Tidak ada tekanan bola mata



Data lain

: Tidak ada kelainan bawaan

9. Hidung dan Sinus a.

Inspeksi 

Posisi hidung

: Normal



Bentuk hidung

: Mancung



Keadaan septum

: Tidak terkaji



Secret/cairan

: Tidak ada secret/cairan



Data lain

: Pasien tidak pilek maupun batuk

10. Telinga a.

Inspeksi  Posisi telinga

: Normal

 Ukuran/bentuk telinga

: Ukuran normal, bentuk simetris

 Aurikel

: Tidak terkaji

 Lubang telinga

: Bersih tidak ada serumen /nanah

 Pemakaian alat bantu

: Tidak menggunakan alat bantu 12

b.

Palpasi  Nyeri tekan/tidak

: Tidak ada

13

c.

Pemeriksaan uji pendengaran 

Rinne

: Tidak terkaji



Weber

: Tidak terkaji



Swabach

: Tidak terkaji



Pemeriksaan vestibuler

: Tidak terkaji



Data lain

: Tidak ada kelainan bawaan

11. Mulut a. Inspeksi 

Gigi -

Keadaan gigi

: Gigi jumlah 8

-

Karang gigi/karies

: Bersih tidak ada karang /caries

-

Pemakaian gigi palsu

: Tidak memakai gigi palsu



Gusi

: Merah tidak ada radang



Lidah

: Bersih tidak ada stomatitis



Bibir

: Tidak cyanosis, bibir kering



Mulut

: Tidak berbau, mukosa kering



Kemampuan bicara

: Sudah bisa diajak komunikasi

Data lain

: Tidak ada kelainan bawaan

 12. Tenggorokan

 Warna mukosa

: Merah muda

 Nyeri tekan

: Tidak ada nyeri tekan

 Nyeri menelan

: Tidak ada nyeri telan

13. Leher a.

Inspeksi 

b.

Kelenjar thyroid

: Tidak ada pembesaran

Palpasi  Kelenjar thyroid

: Tidak teraba

 Kaku kuduk

: Tidak ada kaku kuduk

14

 Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran

 Data lain

: Tidak ada kelainan pada leher

14. Thorax dan pernapasan a.

Inspeksi  Bentuk dada

: Simetris

 Irama pernapasan

: Reguler

 Pengembangan waktu bernapas : Retraksi dada normal

b.

 Tipe Pernapasan

: Normal

 Data lain

: Tidak ada ronchi

 Vocal fremitus

: Tidakteraba

 Massa/nyeri

: Tidak teraba massa dan nyeri

Palpasi

dada c.

d.

Auskultasi  Suara nafas

: Vesikuler

 Suara tambahan

: Tidak ada suara tambahan

Perkusi

: Normal  Data lain

: Pasien tidak batuk

 Ictus cordis

: Dalam batas normal

 Pembesaran jantung

: Tidak ada pembesaran jantung

 BJ I

: Nada lebih tinggi

 BJ II

: Nada lebih rendah

 BJ III

: Tidak terkaji

 Bunyi jantung tambahan

: Tidak terdengar

15. Jantung Palpasi

Perkusi

Auskultasi

16. Abdomen 15

a. Inspeksi  Membuncit

: Tidak membuncrit

 Ada luka/tidak

: Tidak ada luka pada abdomen

16

b. Palpasi  Hepar

: Tidak ada pembesaran

 Lien

: Tidak ada pembesaran

 Nyeri tekan

: Tidak ada nyeri tekan

c. Auskultasi  Perilstatik

:Meningkat

17. Genetalia dan Anus Jenis kelamin

: Perempuan

Data lain

: Tidak ada iritasi dan anus normal

18. Ekstermitas a. Ekstrimitas atas

:

Tangan

kanan terpasang infus RL 10 tts/mnt, turgor kurang elastis b.

Ekstrimitas bawah

: Tidak ada adema, akral hangat,

19. Status Neurologi ( syaraf- syaraf cranial) a.

Nervus I (Olfactorius)

: Dalam batas normal

b.

Nervus II ( Opticus)

: Penglihatan dalam batas normal

c.

Nervus III,IV,VI (Oculomotorius,Trochlearis,Abducens) 

Konstriksi pupil

:

Mengecil

terhadap

cahaya

d.



Gerakan kelopak mata

: Dalam batas normal



Pergerakan bola mata

: Dalam batas normal

Nervus V (Trigemus)

 Sensibilitas / sensori

: Bisa merasakan sakit

 Refleks dagu : Tidak terkaji  Refleks cornea e.

: Dalam batas normal

Nervus VII (Facialis)

 Gerakan mimik  Pengecapan

: Gerakan wajah normal

: Bisa merasakan rasa manis

17

rangsang

f.

Nervus VIII(Acusticus) 

g.

Fungsi pendengaran

: Tidak terkaji

Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan vagus)

 Reflek menelan

: Dalam batas normal

 Reflekmuntah : Tidak terkaji  Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : Tidak terkaji  Suara h.

i.

: Tidak terkaji Nervus XI (Assesorius)  Memalingkan kepala

: Bisa memalingkan kekiri /kekana

 Mengangkat bahu

: Tidak terkaji

Nervus XII (Hypoglossus)  Deviasi lidah

: Tidak terkaji

 Tanda-tanda perangsangan

: tidak terkaji

 Kaku kuduk

: Tidak ada kaku kuduk

 Kernig Sign

: Tidak terkaji

 Refleks Brudzinski

: Tidak terkaji

 Refleks Lasegu

: Tidak terkaji

XII. Test Diagnostik : Laboratorium 15 /11/2014 Jenis pemeriksaan Hb

Hasil 8.8

Satuan gr/dl

Nilai Normal 10,7-13,1

Lekosit

17,8

103/ul

6-17,6

Hematrokit

27

%

38-42

103/ul

229-553

Trombosit 594 XIII. Terapi saat ini ( Tanggal 15/11/2014)  Infus RL/10 tetes permenit  Cefotaxime injeksi 3 x 250 mg/i.v  Ranitidin injeksi 3 x 8 mg/i.v  Ondancentron injeksi 3 x 2 mg /i.v

18

 Paracethamol syrup ¾ sendok takar bila demam  Liprolac 2 x 1 sachet/dilarutkan  Interzinc syrup 2 x 1 ctk XIV. Analisa Data No 1.

Symtom DS : Ibu pasien menyatakan anak muntah lebih dari 4 x/hari, BAB cair lebih dar 6 x/hari DS :

Etiologi Kehilangan

Problem Devisit volume

cairan

cairan tubuh

secara

berlebih

- K/U lemas - Suhu Suhu : 38,5 oC - N : 100x/mnt - Pasien tampak masih mual - BAB masih cair ampas sedikit - Turgor menurun /kurang elastis - Mukosa bibir kering 2.

DS :Ibu pasien menyatakan anak demam dan

Proses

rewel

dehidrasi

Hyperthermi

DO :

3.

-

K/U cukup

-

Suhu : 38,5 oC

-

N : 100x/mnt

-

Leukosit : 17,8 103/ul

-

Anak tampak rewel

-

Akral hangat

-

Turgor menurun /kurang elastis

-

Mukosa bibir kering

DS : Ibu pasien menyatakan anak BAB lebih dari 6 x/hari DO :

Proses

Gangguan

pola

penyakit

eliminasi

diare

akut

-

K/U lemah

-

Tampak BAB masih cair ampas sedikit

-

Auskultasi terdengar peristaltik meningkat

XV. Diagnosa Keperawatan sesuai Prioritas

19

1. Devisit volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih 2. Hiperthermi berhubungan dengan proses dehidrasi 3. Gangguan pola eliminasi diare akut berhubungan dengan proses penyakit ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Pengkajian : 17-11-2014 (13.30 wib)

Tgl masuk : 15-11- 2014 (12.10 WIB)

Nama Mahasiswa

: Subehan

No RM : -

Ruang Praktik

: Ruang Cempaka

Alamat

Nama Dokter

: dr. Latifah Hanum,SpA

PBG

Nama Pasien

: An. P

Nama Orang tua : Ny M

Umur

: 1 tahun,8 bulan

Telepon yang bisa dihubungi :

Jenis kelamin

: Laki - laki

Diagnosa Medis : Gastroenteritis akut

Tgl No. Dx 17 Nop dx. 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan NOC Kriteria Hasil

:

Kotasari, RT/RW 14/07,Kutasari,

NIC Intervensi Keperawatan

Devisit volume Setelah dilakukan tindakan cairan tubuh keperawatan selama 3 x 24 jam berhubungan diharapkan pasien dapat mencapai dengan keseimbangan cairan dan hidrasi kehilangan adekuat volume cairan NOC : secara berlebih Nutritional Status : Food and Fluid DS : Intake - Ibu pasien Kriteriahasil: menyatakan Indikator Awal Akhir anak muntah  VS 2 5 dalam lebih dari 4 batas normal x/hari 2 5  Tidak ada - Ibu pasien tanda –tanda menyatakan dehidrasi anak BAB  Turgor elastis, 2 5 cair lebih mukosa dari 6 mulut dan kali/hari bibir lembab  BAK lancar DO : 2 5 - K/U lemas - Suhu Suhu : Kett : 1 : Keluhan Ektrim 38,5 oC 2 : Keluhan Berat - N : 100x/mnt - Pasien tampak 3 : Keluhan Sedang 4 : Keluhan Ringan 20

Rasional

NIC : Management cairan: - Identifikasi - Untuk menentukan jumlah kebutuhan cairan yang dibutuhkan cairan pasien pasien/ 24 jam. sesuai kondisi - Monitor intake - Memantau keseimbangan output cairan tubuh -

-

-

Memonitor - Urine tidak keluar lebih dari 8 produk urine jam atau air mata tidak tiap 8 jam, dan keluar saat menangis pantau indikasi kekurangan cairan keluarnya air mata saat anak menangis Monitor vital - Memantau kondisi anak sign Pertahankan - Rehidrasi cairan perenteral asupan cairan lebih efektif untuk perenteral memenuhi kebutuhan Motivasi keluarga pasien tingkatkan

Asupan peroral membantu mempercepat pemenuhan kebutuhan cairan

masih mual - BAB masih cair ampas sedikit - Turgor menurun /kurang elastis - Mukosa bibir kering

dx. 2 -

-

5 : Tidak ada keluhan -

-

Hyperthermi Setelah dilakukan tindakan selama b/d proses 3 x 24 jam menunjukan infeksi ditandai themperatur dalam batas normal dengan NOC : Thermoregulation DS : Kriteria hasil : Ibu pasien menyatakan Indikator Awal Akhir anak demam  Suhu tubuh 2 5 DO : dalam K/U lemas batas Suhu : 38,5oC normal N : 100x/mnt  Nadi dalam 2 5 batas normal  Hidrasi adekuat 2 5

Gangguan pola elimnasi diare akut berhubungan dx. dengan mal 3 absorpsi , dan proses infeksi ditandai dengan: DS :  - Ibu pasien

Monitor tanda- tanda dehidrasi

-

-

-

- Untuk mengetahui kondisi pasien secara umum - Untuk mengetahui sumber infeksi Pemantauan suhu yang teratur Kaji penyebab untuk menentukan demam perkembangan perawatan Monitor suhu selanjutnya tiap 4 jam - Untuk mengetahui status kesadaran pasien Pantau adanya penurunan kesadaran Monitor warna dan suhu kulit Monitor intake dan output Lakukan kompres hangat dan ajarkan pada keluarga Batasi aktifitas fisik Kolaborasi antipiretik Kolaborasi therapi cairan parenteral

Setelah dilakukan tindakan NIC : keperawatan selama 3 x 24 jam Management Diare: riwayat diharapkan pola eliminasi bab - Kaji diare dan normal defekasi NOC : Bowel Elimination - Identifikasi Kriteria Hasil: penyebab diare - Monitor tanda Indikator Awal Akhir dan gejala diare 2 5 Memelihara Auskultasi control

21

Jenis therapi cairan parenteral disesuaikan dengan kebutuhan Anti emetik untuk membantu mengurangi rasa mual Untuk memantu perkembangan perawatan.

NIC : Fever Treatment - Monitor k/u

-

Kett : 1 : Keluhan Ektrim 2 : Keluhan Berat 3 : Keluhan Sedang 4 : Keluhan Ringan 5 : Tidak ada keluhan

asupan cairan peroral Kolaborasi therapi cairan Kolaborasi therapi anti emetik

- Untuk mengetahui ketidak abnormalan suhu pasien - Untuk mencegah dehidrasi - Penurunan suhu tubuh memalui proses konduksi air hangat - Aktifitas fisik meningkatkan metabolisme peningkatan panas - Membantu thermoregulasi suhu tubuh - Penguapan suhu meningkat kebutuhan cairan juga meningkat

- Untuk mengetahui diare sebelumnya

kondisi

- Untuk menentukan sumber infeksi diare - Memantau perkembangan perawatan - Peningkatan peristaltik usus mengindikasikan proses diare - Untuk memantau tanda

-

mengatakan terhadap anaknya bab BAB cair 6 x  Pengeluaran 2 sebelum feses rutin masuk RS kurang dari dan 1 kali 3 x / hari saat di ruang  Tidak ada cempaka diare DO : 2 K/U lemas N : 100x/mnt RR : 24x/mnt Kett : Tampak BAB 1 : Keluhan Ektrim anak tampak 2 : Keluhan Berat cair ampas 3 : Keluhan Sedang sedikit,tidak 4 : Keluhan Ringan ada 5 : Tidak ada keluhan lendir/arah

peristaltik usus -

5

5

-

22

dehidrasi - Dengan bedrest mempercepat penyebuhan

Observasi turgor kulit Motivasi - Membantu penyembuhan keluarga batasi diare aktifitas pasien - Agar terpantau perkembangan Kolaborasi obat perawatan pasien dengan anti diare diare Instruksikan pada keluarga pasien untuk melaporkan frekuensi diare, konsistensi, dan warna BAB.

IMPLEMENTASI Tanggal

: 17 -11-2014

Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan

Umur : 1 Tahun 8 bulan

Ruang praktik : Cempaka

Jenis kelamin : Laki - laki

Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA

No. Rekam Medis : -

TGL/

NO.

JAM 17/11

DX dx.1

14.35

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

RESPON

TTD

Management cairan: -

WIB

Mengidentifikasi

kebutuhan

cairan

pasien

-

S: O : Anak masih mual dan muntah

BB 9 kg kebutuhan cairan 100 ml/kg

Terpasang infus RL/10 tpm

BB= 900cc/24 jam ditambah anak

Masih mual intake peroral

demam naik 20% jadi 1060cc/24j

masih kurang

Memonitor intake output

S: Ibu pasien menyatakan anak minum susu ½ botol, oralit 50 cc, dari jam 12.00 sampai jam 15.00 WIB

14.45

O : Intake peroral minum susu 1/2 botol ± 110 cc, output BAK ± 100 cc , bab cair 1 x ampas sedikit

15.00

-

Memonitor produk urine tiap 8 jam, dan

S: Ibu pasien menyatakan anak BAK

pantau keluarnya air mata saat anak menangis

sedikit O : BAK di pempers sedikit, air mata tidak keluar saat anak nangis

15.20

-

Memonitor vital sign

-

Mempertahankan

-

S :Ibu pasien menyatakan anaknya asupan

cairan

masih panas

perenteral infus RL 10 tts/mnt

O : Suhu 38 ,5 oC, N : 100x/mnt

Memotivasi keluarga pasien tingkatkan

S:-

asupan cairan peroral

O : Infus Rl lancar 10 x/mnt S

:Keluarga anjuran

16.00

-

Melakukan

memberikan obat anti 23

bersedia

petugas

mengikuti

untuk

memberi minum pada pasien

sering

emetik :Ondancentron 2 mg -

O : Pasien masih mual, minum habis ½

Melakukan pemberian oralit 50 cc tiap

botol susu

diare dan mengajarkan cara pembuatan

S:-

larutan oralit pada keluarga pasien

O : Obat anti mual masuk S : Ibu pasien menyatakan anak masih diare, ibu pasien menyatakan sudah bisa membuat larutan oralit sendiri O : Oralit diminumkan 50 cc atau seperempat gelas kepada pasien saat habis bab cair

16.00

dx.2

Fever Treatment

S:-

-

Memonitor k/u dan kesadaran pasien

O:K/U

-

Mengkaji penyebab demam

Cukup,

Composmentis,

penyebab demam karena proses dehidrasi S : Ibu pasien menyatakan anak demam

-

O: Suhu 38,5 oC jam 16.00 WIB, warna

Memonitor warna dan suhu kulit

bibir

kemerahan,

kulit

taraba

hangat 17.00

-

Monitor intake dan output

S : Ibu pasien menyatakan anak minum susu ½ botol, oralit 50 cc dari jam 12.00 sampai jam 15.00 WIB O : Intake peroral minum susu 1/2 botol ± 110 cc, output BAK ± 100 cc , bab cair 1 x ampas sedikit

16.00

-

Melakukan

kompres

hangat

dan

mengajarkan pada keluarga

S:

Ibu

pasien

menyatakan

bisa

melakukan kompres hangat sendiri O : Ibu pasien tampak bisa meneruskan -

Memotifasi

keluarga

pasien

untuk

membatasi aktifitas fisik pasien

kompres hangat pada anakknya S : Ibu pasien menyatakan anak tiduran di TT dan jika rewel terkadang digendong O : Pasien tampak bedrest di TT dan terkadang digendong ibu/keluarga

16.00

-

Melakukan

memberikan antipiretik

paracethamol ¾ ctk

yang lain S : Ibu pasien menyatakan anak mau minum obat, terakhir minum obat turun panas 4 jam yang lalu

24

O : Therapi paracethamol syrup ¾ ctk sudah diminum 16.00

Melakukan

mempertahankan

therapi

cairan parenteral infus RL 10 tts/mnt

S:O : Infus RL botol ke 1/10 tpm lancar, tidak ada tanda plebitis

16.00

dx.3

Management Diare: -

Mengkaji riwayat diare dan defekasi S : Ibu pasien menyatakan sebelum masuk RS anaknya diare lebih dari 6 kali/hari

-

Mengkaji peristaltik usus

O : Tampak masih diare 1 kali S:-

-

Mengobservasi turgor kulit

O : Auskultasi peristaltik meningkat S:-

16.00

-

16.00 -

Melakukan memberikan obat

O : Turgor kulit kurang elastis

Cefotaxime injeksi 250 mg

S: - Ibu pasien menyatakan sejak pagi

Melakukan memberikan obat interzinc syrup 1 ctk

anak belum minum obat diare O

dan Liprolac 1 sachet

:

Injeksi

antibiotik

masuk

cefotaxime 250 mg/iv selang infus, Interzinc syrup masuk 1 ctk dan

16.00

-

Menginstruksikan pada keluarga pasien untuk

melaporkan

frekuensi

diare,

liprolac 1 sachet jam 16.00 WIB S : Ibu pasien bersedia melaporkan

konsistensi, dan warna BAB.

frekuensi diare kepada petugas O : Ibu pasien kooperatif melaporkan pada petugas jika anak diare lagi.

18/11 16.00

dx.1

-

Memonitor intake output

-

Memonitor vital sign

S:

Ibu pasien menyatakan anak minum susu 2 botol, oralit 50 cc, BAB masig cair 3 kali.

-

Mempertahankan

asupan

cairan

O : Intake peroral minum susu 2 botol

perenteral infus RL 10 tts/mnt

± 220 cc, output BAK 2 x ganti

Melakukan therapi memberikan obat

pempers, BAB cair 3 x ampas

anti emetik :Ondancentron 2 mg

sedikit, anak masih mual tapi tidak muntah Terpasang infus RL/10 tpm, Suhu 38,oC, N : 100x/mnt

25

16.00

dx.2

-

Memonitor k/u dan kesadaran pasien

S:-

-

Memonitor suhu dan warna kulit

O : Suhu 38,oC, N : 100x/mnt

-

Melakukan

S:-

memberikan

antipiretik

paracethamol ¾ ctk

O : Infus Rl lancar 10 x/mnt

16.00

S:O : Obat anti piretik masuk S : Ibu pasien menyatakan anak demam O : K/U cukup, Kesadaran CM badan teraba hangatSuhu 38oC Warna

16.00

bibir

kemerahan,

kulit

taraba

hangat S : Ibu pasien menyatakan anak mau minum obat, terakhir minum obat turun panas 8 jam yang lalu O : Therapi paracethamol syrup ¾ ctk sudah diminum

16.00

dx.3

-

Mengkaji kondisi diare, frekuensi dan

S : Ibu pasien menyatakan masih diare

konsistensi -

BAB 3x cair, ampas sedikit.

Mengauskultasi peristaltik usus

O : Tampak BAB masih cair, ampas sedikit.

-

Mengobservasi turgor kulit

S:O : Peristaltik masih meningkat 6

-

Melakukan memberikan obat Cefotaxime injeksi 250 mg

x/menit S:O : Turgor kulit kurang elastis S: O

:

Injeksi

antibiotik

masuk

cefotaxime 250 mg/iv selang infus,

19/11

dx.1

-

Memonitor intake output

S:

13.00

Ibu pasien menyatakan anak minum susu 4 botol, BAB 1 kali ampas banyak, dan sudah tidak mual dari jam 09.00 sampai 12.00 WIB

26

O : Intake peroral minum susu 4 botol ± 220 cc, output BAK 5 x ganti pempers penuh, bab cair 1 x ampas banyak. Anak masih mual tapi tidak muntah Terpasang infus RL/10 tpm

15.00

dx.2

-

Memonitor vital sign

S:O : Suhu 36,6oC, N : 95x/mnt

16.00

Mempertahankan

asupan

cairan

S:-

perenteral infus RL 10 tts/mnt

O : Infus Rl lancar 10 x/mnt

-

Memonitor k/u dan kesadaran pasien

S:-

-

Memonitor suhu dan warna kulit

O : K/U cukup, Composmentis, Ibu pasien menyatakan anak sudah tidak demam. Suhu 36,6oC Warna kulit normal.

16.00

dx.3

-

Mengkaji kondisi diare, frekuensi dan

S : Ibu pasien menyatakan sudah tidak

konsistensi

diare. BAB 1x cair lembek O : Tampak BAB sudah tidak cair

-

Mengauskultasi peristaltik usus

S:O : Peristaltik normal 3-5 x/menit

-

Mengobservasi turgor kulit

S:O : Turgor kulit elastis

16.00

-

Melakukan memberikan obat

S: -

Cefotaxime injeksi 250 mg

O

:

Injeksi

antibiotik

masuk

cefotaxime 250 mg/iv selang infus,

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI I 27

Tanggal Pengkajian: 17 -11-2014

Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan

Umur : 1 Tahun 8 bulan

Ruang praktik : Cempaka

Jenis kelamin : Laki - laki

Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA

No. Rekam Medis :

TGL NO.DX 17/11/14

EVALUASI S OAP S:

DX.1 13.00 WIB

-

Ibu pasien menyatakan anak masih lemes, masih mual tapi tidak muntah

-

Pasien tampak masih lemas

-

Kebutuhan cairan BB 8 kg dengan peningkatan suhu 960 cc/24 jam

-

Intake masih kurang, masih tampak mual, minum hanya 50 cc. Larutan

O:

oralit belum diminum -

Pasien BAB masih cair 4-6 x/hari

-

Pasien belum BAK, pengeluaran air mata tidak bisa terkaji

-

Turgor kulit menurun, mukosa mulut dan bibir masih kering

-

VS suhu 37,7o C,RR 46x/mnt, N 98 x/mnt

-

Infus RL lancar 10 tts/mnt

-

Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV

-

Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh belum teratasi

A:

Indikator

Awal

Akhir

Saat

 VS dalam

2

5

ini 3

2

5

2

2

5

3

batas normal  Tidak ada tanda– tanda dehidrasi  Turgor elastis, mukosa mulut 28

TTD

dan bibir lembab

P : Lanjut intervensi

DX.2 15.10

S: -

Ibu pasien menyatakan demam sedikit berkurang

-

K/U pasien lemas

-

Pasien demam (Demam pasien karena proses infeksi saluran pencernaan

O:

dan dehidrasi) -

Suhu menurun 37,7oC, N 98 x/mnt

-

Kesadaran composmentis

-

Warna kulit normal akral teraba hangat

-

Intake peroral minum air putih 50 cc, output BAK ± 100 cc setengah pempers, BAB 1 x cair ampas sedikit

-

Keluarga pasien tampak mampu melakukan kompres hangat sendiri

-

Pasien bedrest di TT

-

Obat Paracethamol ¾ ctk diminum

-

Cairan infus RL lancar 10 tts/mnt

-

Masalah diagnosa hiperthermi belum teratasi

A:

Indikator

Awal

Akhir

Saat

 Suhu tubuh

2

5

ini 2

2

5

3

2

5

2

dalam batas normal  Nadi dalam batas normal  Hidrasi adekuat

29

P : Lanjut Intervensi

S: -

Ibu pasien menyatakan anak masih diare, jika mau makan anak lupa cuci tangan

DX.3 16.00

O:

WIB

-

K/U lemas

-

VS RR 46 x/mnt

-

Peristaltik usus meningkat 7x/menit

-

Turgor kulit menurun

-

Pasin tampak tiduran di TT

-

Injeksi antibiotik cefotaxime 250 mg masuk

-

Obat interzice syrup masuk 1 ctk

-

Liprolac sachet dilarutkan dalam air belum mau diminum

-

Masalah diagnosa gangguan pola eliminasi bab, diare akut belum teratasi

A:

Indikator

Awal

Akhir

Saat

 Memelihara

2

5

ini 2

2

5

2

2

5

2

control terhadap BAB  Pengeluaran fefes

kurang

dari 3 x/hari  Tidak ada diare

P : Lanjut Intervensi

30

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II Tanggal Pengkajian: 18 -11-2014

Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan

Umur : 1 Tahun 8 bulan

Ruang praktik : Cempaka

Jenis kelamin : Laki - laki

Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA

No. Rekam Medis :

TGL NO.DX 18/11/14

EVALUASI S OAP S:

DX.1 13.00 WIB

-

Ibu pasien menyatakan anak masih lemes, masih mual tapi tidak muntah

-

Pasien tampak masih lemas

-

Kebutuhan cairan BB 8 kg dengan peningkatan suhu 960 cc/24 jam

-

Intake masih kurang, masih tampak mual, minum hanya 50 cc. Larutan

O:

oralit belum diminum -

Pasien BAB masih cair 3-4 x/menit

-

Pasien belum BAK, pengeluaran air mata tidak bisa terkaji

-

Turgor kulit menurun, mukosa mulut dan bibir masih kering

-

VS suhu 37,3o C,RR 44x/mnt, N 96 x/mnt

-

Infus RL lancar 10 tts/mnt

-

Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV

-

Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh belum teratasi

A:

Indikator

Awal

Akhir 31

Saat

TTD

 VS dalam

2

5

ini 3

2

5

2

2

5

3

batas normal  Tidak ada tanda– tanda dehidrasi  Turgor elastis, mukosa mulut dan bibir lembab

P : Lanjut intervensi S: -

Ibu pasien menyatakan demam sedikit berkurang

15.00

-

K/U pasien lemas

WIB

-

Pasien demam (Demam pasien karena proses infeksi saluran pencernaan

DX.2

O:

dan dehidrasi) -

Suhu menurun 37,3oC, N 96 x/mnt

-

Kesadaran composmentis

-

Warna kulit normal akral teraba hangat

-

Intake peroral minum air putih 50 cc, output BAK ± 100 cc setengah pempers, BAB 1 x cair ampas sedikit

-

Keluarga pasien tampak mampu melakukan kompres hangat sendiri

-

Pasien bedrest di TT

-

Obat Paracethamol ¾ ctk diminum

-

Cairan infus RL lancar 10 tts/mnt

-

Masalah diagnosa hiperthermi belum teratasi

A:

Indikator

Awal

Akhir

Saat

 Suhu tubuh

2

5

ini 2

32

dalam batas normal  Nadi dalam batas

2

5

3

2

5

2

normal  Hidrasi adekuat

P : Lanjut Intervensi

S: -

Ibu pasien menyatakan anak masih diare, jika mau makan anak lupa cuci tangan

O:

DX.3 16.00 WIB

-

K/U lemas

-

VS RR 44 x/mnt

-

Peristaltik usus meningkat 6 x/menit

-

Turgor kulit menurun

-

Pasin tampak tiduran di TT

-

Injeksi antibiotik cefotaxime 250 mg masuk

-

Obat interzice syrup masuk 1 ctk

-

Liprolac sachet dilarutkan dalam air belum mau diminum

-

Masalah diagnosa gangguan pola eliminasi bab, diare akut belum teratasi

A:

Indikator

Awal

Akhir

Saat

 Memelihara

2

5

ini 3

control 33

terhadap BAB  Pengeluaran fefes

2

5

3

2

5

3

kurang

dari 3 x/hari  Tidak ada diare

P : Lanjut Intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI III Tanggal Pengkajian: 19 -11-2014

Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan

Umur : 1 Tahun 8 bulan

Ruang praktik : Cempaka

Jenis kelamin : Laki - laki

Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA

No. Rekam Medis :

TGL NO.DX 19/11/14

EVALUASI

TTD

S OAP S : Ibu pasien menyatakan anak sudah tidak mual/muntah

DX.1

Ibu pasien menyatakan anak sudah minum susu 4 botol ukuran

13.00

220 cc,

WIB

O : K/U cukup, Kesadaran composmentis VS : Suhu 36,6oC, Nadi 95 kali/menit, RR 44 kali/menit Tampak sudah tidak mual/muntah, intake peroral minumsusu 4 botol ukuran 220 cc, BAK sudah sering A : Masalah devisit volume cairan tubuh teratasi Indikator  Vital sign dalam batas normal  Tidak

ada

tanda

Awal Akhir 2 5

Saat ini 5

–tanda

dehidrasi

2

5

5

2

5

5

 Turgor elastis, mukosa mulut 34

dan bibir lembab BAK lancar



2

5

5

Kett : 1 : Keluhan Ektrim 2 : Keluhan Berat 3 : Keluhan Sedang 4 : Keluhan Ringan 5 : Tidak ada keluhan P : Pertahankan Intervensi -

Monitor intake-output

-

Tingkatkan asupan cairan peroral

S : Ibu pasien menyatakan anak sudah tidak demam O : K/U cukup, Kesadaran composmentis, DX.2

Anak tampak tenang, sudah tidak demam VS : Suhu 36,6oC, Nadi 95 kali/menit, RR 44 kali/menit A : Masalah hiperthermi teratasi Indikator  Suhu tubuh dalam batas normal

Awal 2

Akhir 5

Saat in 5

 Nadi dalam batas normal

2

5

5

 Hidrasi adekuat Kett :

2

5

5

1 : Keluhan Ektrim 2 : Keluhan Berat 3 : Keluhan Sedang 4 : Keluhan Ringan 5 : Tidak ada keluhan P : Lanjutkan intervensi : -

Monitor suhu

-

Pertahankan intake adekuat 35

TGL TGL

EVALUASI EVALUASI

NO.

NO.DX

TTD

S O A SP O A P

TTD

DIAGNOSAS : 17/11/14 18/11/14 S: DX.1 - Ibu pasien menyatakan anak masih lemes, masih mual tapi tidak DX.1 - Ibu pasien menyatakan anak masih lemes, masih mual tapi tidak muntah muntah

S O: : Ibu pasien menyatakan anak sudah tidak diare, BAB 1 kali O: - Pasien tampak masih lemas

DX.3

lembek - Pasien tampak masih lemas - Kebutuhan cairan BB 8 kg dengan peningkatan suhu 960 cc/24 O : K/U cukup, pasiencairan BABBB 1 kali - Kebutuhan 8 kglembek dengan peningkatan suhu 960 cc/24 jam

jam A : Masalah gangguan pola masih eliminasi diare teratasi - Intake masih kurang, tampak mual, minum hanya 50 cc. - Intake masih kurang, masih tampak minum Saat hanya 50 cc. Indikator Awalmual,Akhir Larutan oralit belum diminum Larutan oralit belum diminum ini - Pasien BAB masih cair  Memelihara control 2 5 5 - Pasien BABterhadap masih cairBAB ` - Pasien belum BAK, pengeluaran air mata tidak bisa terkaji  Pengeluaran feses rutin kurang - Pasien belum BAK, pengeluaran air mata tidak bisa terkaji P : - 3Turgor kulit menurun, mukosa mulut dan 2 bibir masih 5 kering5 dari x / hari - Turgor kulit menurun, mukosa mulut dan bibir masih kering o  Tidak diare37,7 - ada VS suhu C,RR 24x/mnt, N 98 x/mnt - VS suhu 37,7o C,RR 24x/mnt, N 982x/mnt 5 5 - Infus RL lancar 10 tts/mnt -

Infus RL lancar 10 tts/mnt

- Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV Pertahankan intervensi : - Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV A:

- A :Berikan informasi dischard planing pasien rencana pulang -

Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh belum teratasi

- Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh belum teratasi tanggal 20/11/14 Indikator

Awal

Akhir

Saat

 VS dalam

2

5

ini 3

Indikator batas normal  VS dalam 2  Tidak ada batas tanda– normal tanda  Tidak ada dehidrasi tanda– 2  Turgor tanda elastis, dehidrasi mukosa  Turgor mulut elastis, dan bibir mukosa lembab mulut

Awal

Akhir

Saat

2

5

ini 3

5

2

5 5

2

2

2 3

5

3

dan bibir P : Lanjut intervensi lembab S: P : Lanjut intervensi - Ibu pasien menyatakan demam sedikit berkurang DX.2 DX.2

O: S: - K/U pasien lemas - Ibu pasien menyatakan demam sedikit berkurang - Pasien demam (Demam pasien karena proses infeksi saluran O: pencernaan dan dehidrasi) 36 - K/U pasien lemas - Suhu menurun 37,7oC, N 98 x/mnt - Pasien demam (Demam pasien karena proses infeksi saluran - Kesadaran composmentis pencernaan dan dehidrasi) - Warna kulit normal akral teraba hangat - Suhu menurun 37,7oC, N 98 x/mnt

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II Tanggal Pengkajian: 18 -11-2014

Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan

Umur : 1 Tahun 8 bulan

Ruang praktik : Cempaka

Jenis kelamin : Laki - laki

Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA

No. Rekam Medis :

TGL/

DIAGNOSI

IMPLEMENTASI

JAM 18/11

S dx.1

KEPERAWATAN Fever Treatment - Memonitor k/u Memonitor suhu tiap 4 jam - Memantau adanya penurunan kesadaran - Memonitor warna dan suhu kulit - Monitor intake dan

13.00 WIB

SOAP Jam 17.15 WIB S: - Ibu pasien menyatakan demam berkurang O: - K/U pasien cukup - Suhu menurun 37,1oC, N 100 x/mnt - Kesadaran composmentis - Warna kulit normal akral teraba hangat - Intake peroral adekuat , output BAK 2 kali BAB 3x cair ampas sedikit 37

15.45 -

16.15 -

output Melakukan kompres hangat dan mengajarkan pada keluarga Memotifasi keluarga pasien untuk membatasi aktifitas fisik pasien Kolaborasi memberikan antipiretik paracethamol ¾ ctk Kolaborasi therapi cairan parenteral infus KN3A/10 tts/mnt

-

Keluarga pasien tampak mampu melakukan kompres hangat sendiri Obat Paracethamol ¾ ctk diminum Cairan infus KN 3A lancar 10 tts/mnt

-

Masalah diagnosa hiperthermi belum teratasi

A: Indikator

Awal

Akhir

 Suhu tubuh dalam batas normal  Nadi dalam batas normal  Hidrasi adekuat

2

5

Saat ini 2

2

5

3

2

5

2

P : Lanjut Intervensi

15.00

16.00

dx.2 Management Diare: - Mengkaji kondisi diare - Mengauskultasi peristaltik usus - Mengobservasi turgor kulit - Memotivasi keluarga batasi aktifitas pasien - Kolaborasi memberikan obat Cefotaxime injeksi 250 mg

S: -

Ibu pasien menyatakan anak masih diare

-

K/U Cukup VS RR 24 x/mnt Peristaltik usus meningkat Turgor kulit elastis Pasin tampak sering digendong ibunya Injeksi antibiotik cefotaxime 250 mg masuk BAB cair hari ini 3 kali ampas banyak

-

Masalah diagnosa gangguan pola eliminasi bab: diare akut teratasi sebagian

O:

A:

Indikator  Memelihara control terhadap BAB  Pengeluaran fefes kurang dari 3 x/hari  Tidak ada diare

38

Awal

Akhir

2

5

Saat ini 3

2

5

3

2

5

2

P : Lanjut Intervensi 16.00

16.00

dx.3 Management cairan: - Memonitor intake output - Memonitor produk urine tiap 8 jam, dan pantau keluarnya air mata saat anak menangis - Memonitor vital sign - Mempertahankan asupan cairan perenteral infus KN3A 10 tts/mnt - Memotivasi keluarga pasien tingkatkan asupan cairan peroral - Kolaborasi therapi memberikan obat anti emetik : Ondancentron 2 mg - Kolaborasi pemberian oralit 50 cc tiap diare - Memonitor tandatanda dehidrasi

S: -

Ibu pasien menyatakan anak mual berkurang

-

Pasien sdh mau minum susu habis 2 botol. Oralit minum 50 cc tiap dhiare Pasien BAB masih cair 3 x Pasien sdh BAK 2 kali. Air mata sdh keluar saat nangis Turgor kulit elastis, mukosa mulut dan bibir lembab VS suhu 37,1o C,RR 24x/mnt, N 100x/mnt Infus KN3A lancar 10 tts/mnt Injeksi ondancentron masuk 2 mg/IV

O:

A: -

Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh teratasi sebagian Indikator Awal Akhir Saat ini 2 5 4  VS dalam batas normal 2 5 5  Tidak ada tanda– tanda dehidrasi 2 5 5  Turgor elastis, mukosa mulut dan bibir lembab

P : Lanjut intervensi

39

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI III Tanggal Pengkajian: 19 -11-2014

Nama pasien : An. P

Nama Mhs : Subehan

Umur : 1 Tahun 8 bulan

Ruang praktik : Cempaka

Jenis kelamin : Laki - laki

Nama dokter : dr.L Hatifah Hanum, SpA

No. Rekam Medis : -

TGL/

DIAGNOSI

IMPLEMENTASI

JAM 19/11

S dx.1

KEPERAWATAN Fever Treatment - Memonitor k/u Memonitor suhu tiap 8 jam - Memantau adanya penurunan kesadaran - Memonitor warna dan suhu kulit - Monitor intake dan output - Kolaborasi therapi cairan parenteral infus KN3A/10 tts/mnt

13.00 WIB

SOAP Jam 17.15 WIB S: - Ibu pasien menyatakan sdh tidak demam O: - K/U pasien cukup - Suhu menurun 35,5oC, N 100 x/mnt - Kesadaran composmentis - Warna kulit normal - Intake peroral adekuat , output BAK 4-5 kali BAB belum BAB - Cairan infus KN 3A lancar 10 tts/mnt A: - Masalah diagnosa hiperthermi teratasi Indikator

Awal

Akhir

 Suhu tubuh dalam batas normal  Nadi dalam batas normal  Hidrasi adekuat

2

5

Saat ini 5

2

5

5

2

5

5

P : Lanjut Intervensi 16.00

dx.2

Management Diare: - Mengkaji kondisi diare - Mengauskultasi peristaltik usus - Mengobservasi turgor kulit - Memotivasi keluarga batasi

S: -

Ibu pasien menyatakan anak sudah tidak diare

-

K/U Cukup VS RR 24 x/mnt Peristaltik usus normal Turgor kulit elastis Pasin tampak ceria

O:

40

-

aktifitas pasien Kolaborasi memberikan obat Cefotaxime injeksi 250 mg

-

Injeksi antibiotik cefotaxime 250 mg masuk Pasien belum BAB

-

Masalah diagnosa gangguan pola eliminasi bab: diare akut teratasi

A:

Indikator

Awal

Akhir

2

5

Saat ini 5

2

5

5

2

5

5

 Memelihara control terhadap BAB  Pengeluaran fefes kurang dari 3 x/hari  Tidak ada diare

P : Lanjut Intervensi 16.00

dx.3

Management cairan: - Memonitor intake output - Memonitor vital sign - Mempertahankan asupan cairan perenteral infus KN3A 10 tts/mnt - Memotivasi keluarga pasien tingkatkan asupan cairan peroral

S: -

Ibu pasien menyatakan anak sdh tidak mual mau minum dan mau makan

-

Pasien sdh mau minum susu habis 2 botol, dan air putih 2 gelas Pasien sdh tidak diare Pasien sdh BAK 4-5 kali. Air mata sdh keluar saat nangis Turgor kulit elastis, mukosa mulut dan bibir lembab VS suhu 35,5o C,RR 24x/mnt, N 100x/mnt Infus KN3A lancar 10 tts/mnt

O: A: -

Masalah diagnosa devisit volume cairan tubuh teratasi Indikator

16.00

 VS dalam batas normal  Tidak ada tanda– tanda dehidrasi  Turgor elastis, mukosa mulut dan bibir lembab P : Lanjut intervensi 41

Awal

Akhir

2

5

Saat ini 5

2

5

5

2

5

5

42