Askep Bblr Ruang Perinatologi 3ge58

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY.R DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH(BBLR) DI RUANG PERINATOLOGI RSUD dr. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

OLEH : SUBEHAN NIM. 141 490 135 120 033

PROGRAM PROFESI NERS STIKes HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2014

PENGKAJIAN NEONATUS (PERINATOLOGI) Tempat Praktek

: Ruang Perinatologi RSUD dr.Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Tanggal Pengkajian

: 2 Desember 2014 pukul 13.00 WIB

Tanggal Masuk

: 1 Desember 2014 pukul 02.30 WIB

I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Bayi Ny.R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/ Tanggal lahir: Purbalingga, 01 Desember 2014 ,pukul 02.28 WIB Nama ayah/ibu

: Tn.H / Ny.R

Umur ayah/ibu

: 25 tahun/ 21 tahun

Pekerjaan ayah

: Buruh

Pendidikan ayah

: SMP

Pekerjaan ibu

: Ibu rumah tangga

Pendidikan ibu

: SMP

Alamat/no. Telepon : Kalikajar, RT/RW 03/03, Kaligondang, Purbalingga Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Dx Medis

: Neonatus BBLR suspect Asfiksia

II. KELUHAN UTAMA Bayi berat badan lahir rendah dengan sesak napas, frekuansi 67 x/menit, ada retraksi dada derajat 1, ada suara napas tambahan (wheezing) III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal : G1P0A0 Jumlah Kunjungan

: Lebih dari 6 kali

Bidan/Dokter

: Bidan Puskesmas.

Penkes yang didapat

: ASI Eksklusif, pemilihan KB

HPHT

: 14 Pebruari 2015

Kenaikan BB selama hamil: 7 kg (BB sebelum hamil 52 kg dan BBselama hamil 59 kg) Komplikasi kehamilan

: Tidak ada

Komplikasi obat

: Tidak ada

Obat-obatan yang didapat : Vitamin dan zat besi (tablet Fe) Riwayat hospitalisasi

: Ibu mengatakan belum pernah masuk RS

Golongan darah ibu

: Ibu mengatakan golongn darah A

Pemeriksaan kehamilan/maternal screening Ibu tidak pernah melakukan pemeriksaan screening kehamilan. Imunisasi TT 2 kali 2. Natal Awal Persalinan

: Ibu mulai merasa mules (kenceng-kenceng) pada tanggal 30 November 2014. Pukul 05.00 WIB. Kemudian pukul 08.15 WIB keluar lendir dan air ketuban .

Lama Persalinan

: 2 jam

Komplikasi persalinan

: Tidak ada

BB

: 1750 gram

Terapi yang diberikan

: Injeksi oksitosin 5 unit, vitamin A 1 tablet

Cara melahirkan

: Pervaginam

Tempat melahirkan

: Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

3. Postnatal Usaha napas: Tanpa bantuan Kebutuhan resusitasi: Tidak dilakukan resusitasi. APGAR score 8/9/10 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Vitamin K 5 mg, Gentamicin tetes mata 1 tetes mata Interaksi orang tua dan bayi : Ada interaksi

Kualitas baik lamanya ½ jam Trauma lahir

: Tidak ada

Narkosis

: Tidak ada

Keluarnya urin/BAB

: ada

Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: bayi lahir spontan, tidak letargis dan menangis keras, gerakan tanganyanya aktif. Bayi lahir premature dengan umur kehamilan 29+2 minggu. IV. RIWAYAT KELUARGA Keluarga klien mengatakan diantara keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM, jantung dan hipertensi. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki Riwayat anak lahir premature. Genogram

Keterangan: : Perempuan : Laki-laki

: Klien

------

: Tinggal 1 rumah : Garis keturunan

: Garis perkawinan

V. RIWAYAT SOSIAL 1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi : Semua anggota keluarga saling mendukung Ny.R . Keluarga yang bisa dihubungi kakak perempuannya. Alamat yang bisa dihubungi adalah Kalikajar RT/RW 03/03. Keluarga Ny.R mengatakan Ny R masih tinggal satu rumah dengan orang tuanya. 2. Hubungan orang tua dengan bayi Ibu Respon Ayah Ya Menyentuh Ya Ya Memeluk Tidak Ya Berbicara Tidak Ya Berkunjung Ya Ya Kontak mata Ya Ibu belum berinteraksi dengan bayi karena masih opname di Rs. Dr Goeteng, sedangkan ayah hanya menyentuh bayi dan kontak mata saat bayi belum masuk ruang perinatal. 3. Anak yang lain Jenis Kelamin

Riwayat Persalinan

Riwayat Imunisasi

4. Lingkungan rumah Keluarga bayi Ny.R mengatakan Ny.R masih tinggal dengan orang tuanya. Mereka tinggal di pedesaan. Disekitar rumahnya terdapat sawah. Jarak ke puskesmas dekat 5. Problema sosial yang penting yaitu keuangan

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI Diagnosa Medis

: BBLR, Premature (29+2 minggu), Suspect Asfiksia

1. Tindakan Operasi: Tidak ada tindakan operasi apapun. 2. Status Nutrisi : Intake nutrisi melalui pemberian ASI dengan sonde sebanyak 15 cc/ 3 jam pada tanggal 02/12/2014. BB lahir = 1750 gram, BB saat ini = 1750 gram. 3. Status Cairan : Kebutuhan cairan saat ini Hari I : 60cc/KgBB/hari= 96 cc/hari. Hari II : 80cc/KgBB/hari= 128 cc/hari Hari III : 100cc/KgBB/hari= 160 cc/hari Hari IV : 120cc/Kg BB/hari= 192 cc/hari Hari V : 150cc/KgBB/hari= 240 cc/hari 4. Aktivitas : Bayi Ny.R menghabiskan waktu dengan tidur, lemah, namun menangis sudah kuat. 5. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan: Tindakan keperawatan yang telah dilakukan sampai saat ini adalah pemberian oksigen 2 liter/menit dengan head box, perawatan bayi dalam inkubator dengan pengaturan suhu 35oC. pemasangan OGT dan pemberian nutrisi (PASI) melalui OGT, serta manajemen cairan dan elektrolit. 6. Hasil Laboratorium Tanggal pemeriksaan : 1 Desember 2014 Jenis Px. WBC

Nilai Normal M = 4,8-10,8 [103/UL]

Hasil 11,3 [103/UL]

Interpretasi Naik

5,4 [106/UL]

Normal

F = 4,8-10,8 [103/UL] RBC

M = 4,7-6,1 [106/UL]

F = 4,2-5,4 [106/UL] HGB

M = 14-18 g/dL

16, g/dL

Normal

52%

Normal

F = 12-16 g/dL HCT

M = 42-52 % F = 37-47 %

MCV

79-99 fL

100, fL

Normal

MCH

27-31 pg

32,5 pg

Naik

MCHC

33-37 g/dL

34,5 g/dL

Normal

PLT

150-450 [103/UL]

244[103/UL]

Normal

RDW-CV

11,5-14,5 %

17,4 %

Naik

RDW-SD

35-47 fL

67,9 fL

Naik

PDW

9-13 fL

15,6 fL

Naik

MPV

7,2-11,1 fL

11,0 fL

Normal

P-LCR

15-25 %

33,0 %

Naik

GDS

100-150 gr%

109

Normal

Lymfosit

0,9-5,2 [103/UL]

10,71 [103/UL]

Naik

Eosinofil

0,045-0,44 [103/UL]

0,43 [103/UL]

Normal

Basofil

0-0,2 [103/UL]

0,10 [103/UL]

Normal

Lymfosit %

25-40 %

43,3 %

Naik

Eosinofil %

2-4 %

1,9 %

Turun

Basofil % 0-1 % VII.PEMERIKSAAN FISIK

0,4 %

Normal

Differential

Keadaan Umum : Lemah Kesadaran

: CM

Tanda Vital

: Nadi : RR

Ukuran Berat Badan Panjang Badan Lingkar Kepala Lingkar dada Lingkar perut

Suhu: 36,6oC

143 x/menit

: 67 x/menit Saat Lahir 1750 gram 40 cm 27 cm 27 cm 24 cm

TD : Saat ini `1750 gram 40 cm 27 cm 27 cm 24 cm

LILA

7 cm

7 cm

Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu: 1.

Reflek (√) Moro

(√) Menggenggam

(√) Menghisap

( ) Tenang

( ) Kejang

2. Tonus/ Aktivitas a. ( ) Aktif

b. (√) Menangis keras ( ) Lemah

(√ ) Letargi

( ) Melengking ( ) Sulit menangis

3. Kepala/ Leher a. Fontanel anterior (√) Lunak

( ) Tegas

( ) Menonjol

( ) Cekung

(√) Datar

b. Sutura sagitalis (√) Tepat

( ) Terpisah

c. Gambaran wajah (√) Simetris

( ) Asimetris

4. Mata ( ) Bersih

(√) Sekresi

(√) Menjauh

5. THT a. Telinga (√) Normal

( ) Abnormal

b. Hidung (√) Bilateral

( ) Obstruksi

( ) Cuping hidung

c. Palatum (√) Normal 6. Abdomen a. ( ) Lunak b. Lingkar perut c. Liver 7. Toraks a. (√) Simetris b. Retraksi c. Klavikula 8. Paru-paru a. Suara napas ( ) Bersih

( ) Abnormal ( ) Tegas (√) Datar : 24 cm : (√) Kurang dari 2 cm ( ) Asimetris : ( ) Derajat 0 : (√) Normal

( ) lebih dari 2 cm

(√) Derajat 1 ( ) Abnormal

: (√) sama kanan kiri ( ) Ronkhi

( ) Kembung

( ) Derajat 2

( ) tidak sama kanan kiri

( ) Crackles

(√) Wheezing

b. Bunyi napas (√) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar (√) Menurun c. Respirasi (√ ) Spontan

Jumlah : 60 x/menit

(√ ) Sungkup/boxhead

Jumlah : 2 liter/menit

( ) Ventilasi assisted AP 9. Jantung (√) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) :

143 x/menit

( ) Murmur Waktu pengisian kapiler, batang tubuh : Kurang dari 2 detik Ekstermitas kurang dari 2 detik

Nadi perifer Lokasi nadi Brachial kanan Brachial kiri

Kuat √ √

Lemah

Tidak ada

Femoral kanan Femoral kiri

√ √

10. Ekstremitas (√) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas

( ) tidak dapat dikaji

Ekstremitas atas dan bawah : (√) Simetris ( ) Asimetris 11. Umbilikus : Belum lepas, tidak ada infeksi pada tali pusat 12. Genital : Laki-laki, testes belum turun 13. Anus : Normal. 14. Spina : Normal, tidak ada benjolan. 15. Kulit : Warna kemerahan, turgor kulit jelek, kulit lembut 16. Suhu : a. Suhu lingkungan/incubator : 36 oC b. Suhu kulit : 36,6oC VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN a. Kemandirian dan bergaul : Belum bisa b. Motorik halus : Belum bisa c. Kognitif dan bahasa : Belum bisa d. Motorik kasar : Masih lemah IX. KESIMPULAN PERKEMBANGAN ( √ ) Menangis bila tidak nyaman ( ) Membuat suara tenggorok yang pelan ( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh ( ) Mengeluarkan suara ( ) Berespon terhadap obyek yang berbeda ( ) Dapat tersenyum ( ) Menggerakkan kedua lengandan tangkai sama mudahnya ketika (

terlentang ) Memberikan reaksi dengan melihatke arah sumber cahaya misalnya dari

( (

lampu senteryang digerakkan ke kiri dan ke kanan ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara ) Membalas senyuman

X. PENGOBATAN/TERAPI MEDIKA MENTOSA Tanggal

Jenis terapi o Thermoregulasi Suhu : 36 o C

02/12/2014

o O2 dalam Head box 2 liter/menit o Infus D 10 %/ 5 tpm mikro

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN Bayi Ny.R lahir spontan pada tanggal 02 Desember 2014, menangis keras dengan APGAR skor 8/9/10. Umur kehamilannya 29+2 minggu. Bayi Ny.R lahir di Rs. Dr. Goeteng Taroenadibrata dan di tolong oleh bidan. Saat lahir BB 1750 gram. Bayi langsung dirujuk di ruang perinatologi

XII.

ANALISA DATA No 1

Data Problem Etiologi DS : Keluarga bayi Ny. R Pola nafas tidak Imatur pusat mengatakan

bayinya efektif

pernafasan

terlihat sesak nafas. DO : -

Tampak sesak nafas Px fisik dada dan paru

didapatkan

retraksi dinding dada derajat

1

(ringan),

suara nafas terdengar bersih,

2

tidak

ada

ronchi,

crackels,

tetapi

terdapat

-

wheezing Tidak ada pernafasan

-

cuping hidung. Terpasang

O2

headbox 2 lt/mnt - RR = 67 x/menit - N = 143 x/menit DS : Keluarga bayi Ny.R Thermoregulasi mengatakan bayi lahir tidak efektif premature pada usia kehamilan

29+2

minggu DO : Bayi terlihat kecil, timbunan lemak sub kutan tipis, BB 1750 gram, tampak lemah, dan akral

teraba

Timbunan lemak sub kutan tipis

-

dingin. Suhu = 36,6 oC Ditempatnya

di

inkubator 3

DS :

Keluarga bayi Ny.R Resiko mengatakan

bayi perubahan

belum bisa minum. DO : BBL = 1750 gram -

kurang

terhadap Lemahnya

refleks

nutrisi hisap/prematuritas dari sfingter

kebutuhan tubuh

cardiakesofagus

Bayi terlihat kecil Refleks hisap lemah Turgor kulit jelek OGT

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imatur pusat pernafasan 2. Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan timbunan lemak sub 3.

kutan tipis Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan lemahnya refleks hisap prematuritas /sfingter cardiakesofagus belum matur

XIV. RENCANA KEPERAWATAN No. 1

Hari/Tgl/

DX

Tujuan

dx1

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

NIC : Air way management

02/12/2014

x 24 jam diharapkan klien dapat bernafas dengan

1. Pertahankan kepatenan jalan

13.30 WIB

adekuat

nafas

NOC : Respiratory status : ventilation

head box dengan kecepatan

Kriteria hasil:

aliran 2-5 liter/menit.

Jam Selasa,

Indikator -

Bernafas mudah

-

Tidak

ada

suara

Intervensi

Skala Awal Tujuan 2 5 2

5

- Ekspansi dada simetris

2

5

tanda

vital

2

Selasa, 02/12/2014

2

3. Pantau status pernafasan dan sesuai

dengan

kebutuhan.

1

: Tidak pernah menunjukan

2

: Jarang menunjukan

3

: Kadang menunjukan

4

: Sering menunjukan

1. Aliran O2 menurunkan sesak napas pada bayi.

2. Untuk

pertahankan

kepatenan jalan napas 3. Status

pernapasan

menggambarkan keadaan pola napas bayi. 4. Untuk

menghilangkan

sekret yang menyumbat

5

dalam batas normal Kett :

2

mengekstensikan kepala

4. Lakukan section jika perlu

- Irama nafas normal –

memasang

2. Buka jalan napas dengan

oksigenasi

tambahan

- Tanda

dengan

Rasional

saluran napas.

5. Monitor VS

5. Untuk mengetahui sedini mungkin adanya tandatanda bahaya umum. 6. Untuk

6. Auskultasi suara napas

adanya tambahan

5 : Selalu menunjukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3

NIC : Temperature regulation

x 24 jam diharapkan kesetabilan suhu tubuh bayi

1. Monitor VS.

1. Memantau

mengetahui suara

napas

13.30 WIB

dapat dipertahankan

ketidakabnormalan

NOC :Thermoregulation

tubuh

Kriteria hasil :

2. Monitor suhu kulit setiap 2

Indikator

1. Suhu kulit berada dalam

Awal 2

Skala Tujuan 4

rentang 36,5C-37,5C. 2. Tidak ada tanda-tanda

jam.

hipertermia kulit.

3. Warna kulit kemerahan menunjukkan suhu kulit

4

hipotermia/hiperthermi Kett :

diamati

dengan mengukur suhu 3. Monitor warna kulit

2

2. Tanda hipotermia dan

yang meningkat. 4. Pertahankan

suhu

Box

mengatur

ventsi

4. Mencegah

1

: Tidak pernah menunjukan

dengan

2

: Jarang menunjukan

/pintu box dan pertahankan

secara

3

: Kadang menunjukan

suhu 36C.

bayi.

4

: Sering menunjukan

5

: Selalu menunjukan

5. Monitor

tanda-tanda

hipertermi dan hipotermi.

ketidak

seimbangan suhu tubuh bertahap

5. Respon

pada adanya

peningkatan metabolisme maka tjd peningkatan

kebutuhan

oksigen.

3

Selasa,

3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

NIC : Nutrition Management

02/12/2014

3x24 jam diharapkan diharapkan nutrisi pasien

1. Monitor jumlah nutrisi yang

13.30 WIB

terpenuhi

masuk baik oral maupun

sedini

NOC : Nutritional status : Food and fluid intake

enteral.

adanya tanda-tanda

1. Untuk mengetahui mungkin

Kriteria hasil

2. Berikan nutrisi melalui OGT

Indikator 1. Adanya

peningkatan

berat badan 2. Menunjukkan peningkatan

2

badan

4

8 x 15 cc Untuk hari pertama/tiap 3 jam

2. Bayi

mungkin

mengalami pengeluaran penurunan

3. Monitor berat badan bayi

BB

yang

drastis 3. Memantau

fungsi

menelan 3. Tidak terjadi penurunan berat

Skala Awal tujuan 2 4

bahaya.

peningkatan/penurunan 2

4

4. Monitor turgor kulit.

yang

4. Turgor kulit baik sebagai

berarti. Kett : 1

: Tidak pernah menunjukan

2

: Jarang menunjukan

3

: Kadang menunjukan

4

: Sering menunjukan

5

: Selalu menunjukan

BB salah

satu

indikator

keberhasilan tindakan 5. Monitor mual dan muntah.

5. Memantau kemungkinan adanya

uotput

yang

berlebih 6. Monitor kalori dan intake nutrisi.

6. Memantau jumlah intake yang diperlukan

IMPLEMENTASI

Hari/Tgl Jam Selasa,

No Dx dx.1

Tindakan 1.

Respon

Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan

S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak

02/12/2014

memasang head box dengan kecepatan aliran 2

O : Terpasang head box dengan aliran oksigen 2

13.30 WIB

liter/menit. 2.

liter/menit

Mengatur posisi ekstensi kepala

S : O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi

3. 4.

Memantau status pernafasan dan oksigenasi

S:-

sesuai dengan kebutuhan.

O : Pasien masih sesak, O2 lancar 2 lt/menit

Memonitor VS

S : O : VS : RR 67x/menit, N 143x/menit, S : 36,6oC

5.

Mengauskultasi suara napas

S :

-

O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler, 14.00 WIB

dx.2

1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam.

ada suara napas tambahan (wheezing) S : O : VS : RR 67 x/menit, N 143x/menit, S : 36,6oC

2. Monitor warna kulit

S:O : Warna kulit normal

3. Pertahankan suhu ventilasi

Box dengan mengatur

/pintu box dan pertahankan suhu

S:O : Suhu inkubator stabil 36 C

36C. S:-

Paraf

4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

14.15 WIB

dx.3

O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi

S: 1.

Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral maupun enteral.

O : Jumlah nutrisi yang masuk susu 15 cc dan infus D 10 % 5 tpm S:-

2. 3.

Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc

O : Nutrisi masuk via OGT, ada residu 3 cc

Untuk hari ketiga/tiap 3 jam

S:-

Monitor berat badan bayi

O : Berat badan masih 1750 gr S : Keluarga bayi Ny R mengatakan By Ny.R

4.

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan.

banyak tidur O : By Ny.R belum banyak beraktifitas S:-

5.

Monitor turgor kulit.

O : Turgor kulit kurang elastis S : Keluarga bayi Ny.R mengatakan By Ny.R tidak

6.

Monitor mual dan muntah.

mual/muntah O : Tampak By.Ny.R tidak mual dan gumoh/mutah S:-

7.

Monitor kalori dan intake nutrisi.

O : Intake nutrisi yang sudah masuk 60 cc susu lewat OGT dan infus D 10 % 30 cc/5 jam

Rabu,

dx.1

S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak

03/12/2014

1.

13.30 WIB

Mempertahankan dengan

2.

kepatenan

jalan

nafas

O : Terpasang head box dengan aliran oksigen 2

memasang head box dengan

liter/menit

kecepatan aliran 2 liter/menit.

S : -

Mengatur posisi ekstensi kepala

O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi S:-

3. 4.

Memantau status pernafasan dan oksigenasi

O : Pasien masih sesak, O2 lancar 2 lt/menit

sesuai dengan kebutuhan.

S : -

Memonitor VS

O : VS : RR 64x/menit, N 141x/menit, S : 36,5oC S :

5.

Mengauskultasi suara napas

-

O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler, ada suara napas tambahan (wheezing)

14.00 WIB

dx.2

S : 1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam.

O : VS : RR 64 x/menit, N 141x/menit, S : 36,5oC S:O : Warna kulit normal

2. Monitor warna kulit

S:3. Pertahankan suhu ventilasi

Box dengan mengatur

O : Suhu inkubator stabil 36 C

/pintu box dan pertahankan suhu

36C. S:4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi

14.15 WIB

dx.3

S: 1.

Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral maupun enteral.

O : Jumlah nutrisi yang masuk susu 20 cc dan infus D 10 % 5 tpm S:-

2. Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc Untuk hari ketiga/tiap 3 jam

O : Nutrisi masuk via OGT, ada residu 2 cc S:O : Berat badan masih 1750 gr

3. Monitor berat badan bayi 4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan.

S : Keluarga bayi Ny R mengatakan By Ny.R banyak tidur O : By Ny.R belum banyak beraktifitas S:-

5. Monitor turgor kulit.

O : Turgor kulit kurang elastis S : Keluarga bayi Ny.R mengatakan By Ny.R tidak

6. Monitor mual dan muntah.

mual/muntah O : Tampak By.Ny.R tidak mual dan gumoh/mutah S:-

7. Monitor kalori dan intake nutrisi.

O : Intake nutrisi yang sudah masuk 80 cc susu lewat OGT dan infus D 10 % 30 cc/5 jam

Kamis, 04/12/2014 13.30 WIB

dx.1

S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan memasang head box dengan kecepatan aliran 2 liter/menit.

O : Terpasang head box dengan aliran oksigen 2 liter/menit S : -

2. Mengatur posisi ekstensi kepala

O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi S:-

3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.

O : Pasien tidak terlihat sesak , O2 lancar 2 lt/menit S : O : VS : RR 60x/menit, N 142x/menit, S : 36,2oC

4. Memonitor VS 5. Mengauskultasi suara napas

S :

-

O : Bayi terlihat tidakn sesak napas, Suara napas vesikuler,

tidak

ada

suara

napas

tambahan

(wheezing) 14.00 WIB

dx.2

S : 1.

Monitor suhu kulit setiap 2 jam.

O : VS : RR 60 x/menit, N 142x/menit, S : 36,2oC S:O : Warna kulit normal

2. Monitor warna kulit

S:O : Suhu inkubator stabil 36 C

3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu 36C.

S:O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi

4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi S: 14.15 WIB

dx.3

O : Jumlah nutrisi yang masuk susu 25 cc dan 1.

Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral maupun enteral.

infus D 10 % 5 tpm S:-

2. Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc Untuk O : Nutrisi masuk via OGT, ada residu 1 cc hari ketiga/tiap 3 jam S:3. Monitor berat badan bayi

O : Berat badan masih 1750 gr S : Keluarga bayi Ny R mengatakan By Ny.R banyak tidur

4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan.

O : By Ny.R belum banyak beraktifitas S:-

5. Monitor turgor kulit.

O : Turgor kulit kurang elastis S : Keluarga bayi Ny.R mengatakan By Ny.R tidak

6. Monitor mual dan muntah.

mual/muntah O : Tampak By.Ny.R tidak mual dan gumoh/mutah S:-

7. Monitor kalori dan intake nutrisi.

O : Intake nutrisi yang sudah masuk 100 cc susu lewat OGT dan infus D 10 % 30 cc/5 jam -

-

-

-

XV.

EVALUASI KEPERAWATAN

No.

HARI/TGL/JAM

No. DX

1.

Selasa, 02/12/2014

dx.1

Jam 16.30 WIB

EVALUASI (SOAP)

TTD

S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas. O:

- K/U cukup - Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat - Tidak ada pernapasan cuping hidung - Suara nafas vesikuler - Terdapat suara nafas tambahan ronchi. - Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan) - RR= 67 x/menit. A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi Indikator

2.

Selasa, 02/12/2014 Jam 16.30 WIB

dx.2

-

Bernafas mudah

-

Tidak ada suara tambahan

Skala Tujuan Saat ini 5 2

2

5

2

- Ekspansi dada simetris

2

5

2

- Irama nafas normal

2

5

2

- Vital sign dalam batas normal

2

5

2

P : Lanjutkan intervensi S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat. O:

Awal 2

-

Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,6 0C.

-

Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.

-

Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 143 x/menit, RR = 67 x /menit, dan S = 36,6 0C.

A:

Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi. Masalah termoregulasi teratasi. Indikator

1. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C-

Awal 2

Skala Tujuan 4

Akhir 4

2

4

4

37,5C. 2. Tidak ada tanda-tanda hipertermia P : Pertahankan intervensi

3

Selasa, 02/12/2014 Jam 16.30 WIB

dx.3

S : Ibu mengatakan bayinya BB belum tambah O:

- Intake dan output seimbang. - Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis - Intake ASI 15 cc/3 jam - Bayi masih terlihat lemah. - BBL = 1750 gram, BB saat ini = 1750 gram A:

Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi. Indikator 1.

Adanya peningkatan berat badan

Awal 2

Skala tujuan 4

Akhir 2

2. Menunjukkan peningkatan fungsi

2

4

3

menelan 3. Tidak terjadi penurunan berat badan

2

4

2

yang berarti. P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.

No.

HARI/TGL/JAM

No. DX

1.

Rabu, 03/12/2014

dx.1

Jam 16.00 WIB

EVALUASI (SOAP) S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas. O:

TTD

- K/U cukup - Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat - Tidak ada pernapasan cuping hidung - Suara nafas vesikuler - Terdapat suara nafas tambahan ronchi. - Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan) - RR= 64 x/menit. A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi Indikator

2.

Rabu, 03/12/2014 Jam 16.15 WIB

dx.2

-

Bernafas mudah

-

Tidak ada suara tambahan

Awal 2

Skala Tujuan Saat ini 5 2

2

5

2

- Ekspansi dada simetris

2

5

2

- Irama nafas normal

2

5

2

- Vital sign dalam batas normal

2

5

2

P : Lanjutkan intervensi S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat. O: -

Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,5 0C.

-

Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.

-

Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 141 x/menit, RR = 64 x /menit, dan S = 36,5 0C.

A:

Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi. Masalah termoregulasi teratasi. Indikator

Skala

3. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C-

Awal 2

Tujuan 4

Akhir 4

2

4

4

37,5C. 4. Tidak ada tanda-tanda hipertermia P : Pertahankan intervensi

3

Rabu, 03/12/2014 Jam 16.30 WIB

dx.3

S : Ibu mengatakan bayinya BB belum tambah O:

- Intake dan output seimbang. - Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis - Intake ASI 20 cc/3 jam - Bayi masih terlihat lemah. - BBL = 1750 gram, BB saat ini = 1750 gram A:

Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi. Indikator 4. Adanya peningkatan berat badan 5. Menunjukkan peningkatan fungsi

Awal 2 2

menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan

2

Skala tujuan 4 4

Akhir 2 3

4

2

yang berarti. P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.

No.

HARI/TGL/JAM

No. DX

1.

Kamis, 04/12/2014

dx.1

Jam 16.00 WIB

EVALUASI (SOAP) S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas. O:

- K/U cukup - Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat - Tidak ada pernapasan cuping hidung - Suara nafas vesikuler - Tidak terdapat suara nafas tambahan ronchi.

TTD

- Tidak ada retraksi dinding dada - RR= 60 x/menit. A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi Indikator -

Bernafas mudah

-

Tidak ada suara tambahan

Awal 2

Skala Tujuan Saat ini 5 2

2

5

2

- Ekspansi dada simetris

2

5

2

- Irama nafas normal

2

5

2

- Vital sign dalam batas normal

2

5

2

P : Pertahankan intervensi

2.

Kamis, 04/12/2014 Jam 16.20 WIB

dx.2

S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat. O: -

Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,2 0C.

-

Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.

-

Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 142 x/menit, RR = 60 x /menit, dan S = 36,2 0C.

A:

Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi. Masalah termoregulasi teratasi. Indikator

5. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C37,5C. 6. Tidak ada tanda-tanda hipertermia

Awal 2

Skala Tujuan 4

Akhir 4

2

4

4

P : Pertahankan intervensi

3

Kamis, 04/12/2014 Jam 16.30 WIB

dx.3

S : Ibu mengatakan bayinya BB belum tambah O:

- Intake dan output seimbang. - Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis - Intake ASI 25 cc/3 jam - Bayi masih terlihat lemah. - BBL = 1750 gram, BB saat ini = 1750 gram A:

Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi. Indikator 7. Adanya peningkatan berat badan 8. Menunjukkan peningkatan fungsi

Awal 2 2

menelan 9. Tidak terjadi penurunan berat badan

2

Skala tujuan 4 4

Akhir 2 3

4

2

yang berarti. P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.