Panduan Pengkajian Kmb 1383w

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214- JOMBANG

PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-III KEBIDANAN

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEWASA

IDENTITAS KLIEN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Suku/Bangsa : Agama : Pekerjaan : Pendidikan : Alamat :

………………… …..Tahun L/P ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….

No. Reg : …… Tgl. MRS : ………(Jam…..) Diagnosis medis : ………… Tgl Pengkajian:……(Jam…)

I.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) Keluhan utama : Singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang merupakan keluhan yang membuat pasien meminta bantuan kesehatan. Jika pengkajian dilakukan setelah beberapa hari pasien MRS maka keluhan utama diisi dengan keluhan yang dirasakan saat pengkajian. Misalnya: keluhan utama pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan: sesak nafas, batuk.

1.1.

Riwayat Penyakit Sekarang Provokatif Qualitas Regio Skala Time ( analisis gejala keluhan utama yang meliputi awitan, waktu, durasi, karakteristik, tingkat keparahan, lokasi, faktor pencetus, gejala yang berhubungan dengan keluhan utama, dan faktor yang menurunkan keparahan). Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai di bawa ke pelayanan kesehatan. Jika pengkajian dilakukan beberapa hari setelah pasien rawat inap, maka riwayat penyakit sekarang ditulis dari permulaan pasien merasakan keluhan sampai kita melakukan pengkajian. Upaya yang telah dilakukan : Upaya pasien yang dilakukan untuk mengatasi masalah sebelum dilakukan pengkajian. Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pengobatan/ operasi yang pernah di dapatkan berhubungan dengan kasus sekarang sebelum Rawat inap di pelayanan kesehatan.

1.2.

Riwayat Kesehatan Terdahulu Penyakit berat yang pernah diderita : akut, kronis atau fraktur ( semua riwayat penyakit yang pernah di derita, operasi ). Obat-obat yang biasa dikonsumsi : obat dengan resep atau dengan bebas atau herbal ( sebutkan jenis dan kegunaannya) Kebiasaan berobat : pelayanan kesehatan dan non tenaga kesehatan. Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan : Kebiasaan merokok, minuman ( penambah energy, suplemen makanan/minuman,alkohol), makanan siap saji.

1.3.

Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit yang dialami satu anggota keluarga, bila merupakan penyakit keturunan, mengkaji 3 generasi ke atas. Mencangkup setiap kelainan genetic keluarga ( HT, DM )/ penyakit dengan kecenderungan keluarga ( cancer), penyakit menular ( TBC,Hepatitis, HIV/AIDS ), gangguan psikiatrik ( skizofrenia ) dan penyalah gunaan obat. Genogram : Genogram dituliskan dalam 3 generasi keatas. Ket : ………………………….

1.4.

Riwayat Kesehatan Lingkungan Khusus untuk penyakit infeksi/ penyakit yang disebabkan oleh kondisi lingkungan. Identifikasi lingkungan rumah/ keluarga, pekerjaan atau hobi klien ( yang berhubungan dengan penyakit klien ), fokuskan pada adanya paparan yang menyebabkan penyakit tersebut (debu, asbestosis, silica atau zat racun lainnya) tanyakan keadaan lingkungan klien, lingkungan yang penuh (crowded) resiko peningkatan infeksi pada saluran pernafasan seperti TBC, Virus dll.

PEMERIKSAAN FISIK 1.5. Tanda-tanda Vital, TB dan BB : S : ……°C (SUHU. axial, rectal, oral) N : …. x/menit ( NADI. teratur, tidak teratur, kuat, lemah) TD : …../…..mmHg (lengan kiri, lengan kanan, berbaring, duduk) RR : ….x/menit (regular/ irregular) TB : … cm BB : …. Kg ( cara menghitung berat badan ideal : TB -100 ( ± 10% dari hasil ). 1.6.

PEMERIKSAAN PER SISTEM A. Sistem Pernapasan Anamnesa : Karakteristik batuk (batuk produktif dan non produktif, serangan batuk kuat dan hebat), karakteristik sputum (warna, konsistensi, bau), pengobatan yang sudah dilakukan, sesak nafas, nyeri dada (PQRST), demam, kelemahan, berkeringat pada malam hari. Hidung: Inspeksi: Nafas cuping hidung, Secret / ingus, epistaksis, polip, warna mukosa, oedem pada mukosa, kebersihan, intak septumnasi, deformitas, naso faringeal tube, pemberian O2: nasal, masker. Palpasi: nyeri tekan, adakah fraktur tulang nasal. Mulut

Inspeksi : mukosa bibir (sianosis), Alat bantu nafas ETT, oro faringeal tube. Sinus paranasalis Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis Palpasi : nyeri tekan Leher Inspeksi : trakheostomi. Palpasi : Nyeri tekan, adanya massa, pembesaran kelenjar limfe, posisi trachea. Faring : Inspeksi : kemerahan, oedem / tanda-tanda infeksi, pseudomembran Area dada: Inspeksi: pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan, rytme dan kedalaman inspirasi, pergerakan dada simetris/tidak, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi/ normalnya 1:2), perbedaan kesimetrisan intercosta kiri dan kanan, kesimetrisan supraklavikula, bentuk dada ( barrel chest, pigeon chest, funnelchest, normal, dada cembung atau cekung), trauma dada, pembengkakan, penyebaran warna kulit, cikatrik. Palpasi: nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, bengkak (konsistensi, suhu, denyutan, dapat di gerakkan / tidak), kulit terasa panas, krepitasi, vocal fremitus melemah / mengeras kanan dan kiri sama atau tidak. Perkusi : pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh permukaan paru, pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani di intercoste VI kanan). Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler (sesuai dengan lokasi), ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub, crakcles. B. Cardiovaskuler Dan Limfe Anamnesa: nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur dengan berapa bantal, mudah lelah, diaphoresis, perubahan berat badan, pusing (sesuai dengan etiologi), tension headache. Wajah Inspeksi : sembab, pucat, oedem periorbital, sianosis, pembuluh darah mata pecah, konjungtiva pucat/tidak. Leher Inspeksi : bendungan vena jugularis Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai JVP untuk melihat fungsi atrium dan ventrikel kanan. Dada Inspeksi : Pulsasi dada, ictus cordis, bentuk dada sinistra cembung/cekung. Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra) apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke arah lateral menunjukkan pembesaran Perkusi : batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah terjadi pelebaran atau pengecilan Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada kelainan bunyi jantung (gallop, murmur, friction rub, BJ3(fibrasi pengisian ventrikel),

BJ4(tahanan pengisian ventrikel setelah kontraksi atrium, terdengar antara BJ 1 dan BJ 2)).

Ekstrimitas Atas Inspeksi : sianosis, clubbing finger, perfusi (merah, pucat Palpasi : CRT, suhu akral, perfusi (hangat, dingin, kering, basah) Ekstrimitas Bawah Inspeksi : Varises, sianosis, clubbing finger, oedem Palpasi : CRT, pulsasi arteri (iliaka, femoralis, dorsalis pedis), suhu akral, pitting oedem C. Persyarafan Anamnesis : nyeri kepala berputar-putar, nyeri kepala sebelah, hilang keseimbangan, mual muntah(tergantung etiologi), perubahan berbicara, tremor, parastesia, anasthesia, parese, paralisis, koordinasi antar anggota badan, reaksi terhadap suara. Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan): 1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau) Dengan menggunakan bau-bauan ( minyak kayu putih, kopi, dan tembakau), dengan cara : anjurkan klien menutup mata dan uji satu persatu lubang hidung klien dan anjurkan klien untuk membedakan bau-bauan tersebut. Pada pemeriksaan ini yang perlu diperhatikan adalah adanya penyakit intranasal seperti influenza karena dapat memberikan hasil negatif atau hasil pemeriksaan menjadi samar/tidak valid. Normal : klien mampu membedakan aroma( normosmi). Abnormal : kehilangan kemampuan membedakan aroma : anosmia ( tidak dapat membau) atau parosmia ( kemampuan membau secara partial yaitu penciuman tidak sesuai dgn yg sebenarnya ) dan hiposmi ( daya cium kurang). 2. Uji nervus II opticus ( penglihatan) Kelainan-kelainan pada mata perlu dicatat sebelum pemeriksaan misalnya : katarak, infeksi konjungtiva atau infeksi lainnya. Bila pasien menggunakan kaca mata tetap diperkenankan dipakai. a. Ketajaman penglihatan Pasien disuruh membaca buku dengan jarak 35 cm kemudian dinilai apakah pasien dapat melihat tulisan dengan jelas, kalau tidak bisa lanjutkan dengan jarak baca yang dapat digunakan klien, catat jarak baca klien tersebut. Pasien disuruh melihat satu benda, tanyakan apakah benda yang dilihat jelas/kabur, dua bentuk atau tidak terlihat sama sekali /buta. b. Lapangan penglihatan Cara pemeriksaan : alat yang digunakan sebagai objek biasanya jari pemeriksa. Fungsi mata diperiksa bergantian. Pasien dan pemeriksa duduk atau berdiri berhadapan, mata yang akan diperiksa berhadapan sejajar dengan mata pemeriksa. Jarak antara pemeriksa dan pasien berkisar 60-100 cm. Mata yang lain ditutup. Objek digerakkan oleh pemeriksa pada bidang tengah kedalam sampai pasien melihat objek, catat berapa derajat lapang penglihatan klien. 3. Uji nervus III oculomotorius

Merupakan nervus yang mempersarafi otot-otot bola mata ekstena, levator palpebra dan konstriktor pupil. Cara pemeriksaan : Diobservasi apakah terdapat edema kelopak mata, hipermi konjungtiva,hipermi sklera kelopak mata jatuh (ptosis), celah mata sempit (endophthalmus), dan bola mata menonjol (exophthalmus). 4. Nervus IV toklearis Pemeriksaan pupil dengan menggunakan penerangan senter kecil. Yang diperiksa adalah ukuran pupil (miosis bila ukuran pupil < 2 mm, normal dengan ukuran 4-5 mm, pin point pupil bila ukuran pupil sangat kecil dan midiriasis dengan ukuran >5 mm), bentuk pupil, kesamaan ukuran antara kedua pupil (isikor / sama, anisokor / tidak sama), dan reak pupil terhadap cahaya (positif bila tampak kontraksi pupil, negative bila tidak ada kontraksi pupil. Dilihat juga apakah terdapat perdarahan pupil (diperiksa dengan funduskopi). 5. Nervus V trigeminus ( sensasi kulit wajah) Pemeriksaan reflek masester : klien diminta membuka mulut dan bersuara “aaaa”, pemeriksa menempatkan jari telunjuk tangan kiri di garis tengah dagu klien dgn palu reflek mengetukan pda jari telunjuk pemeriksa.Normalnya klien menutupkan mulut tiba-tiba. Sensibilitas wajah. Rasa raba : pemeriksaan dilakukan dengan kapas yang digulung memanjang, dengan menyentuhkan kapas kewajah pasien dimulai dari area normal ke area dengan kelainan. Bandingkan rasa raba pasien antara wajah kiri dan kanan. Rasa nyeri : dengan menggunakan tusukan jarum tajam dan tumpul. Tanyakan pada klien apakah merasakan rasa tajam dan tumpul. Dimulai dari area normal ke area dengan kelainan. Rasa suhu : dengan cara yang sama tapi dengan menggunakan botol berisi air dingin dan air panas, diuji dengan bergantian (panas-dingin). Pasien disuruh meyebutkan panas atau dingin yang dirasakan. Rasa sikap : dilakukan dengan menutup kedua mata pasien, pasien diminta menyebutkan area wajah yang disentuh (atas atau bawah). Rasa gelar : pasien disuruh membedakan ada atau tidak getaran garpu penala yang dientuhkan ke wajah pasien. 6. Nervus VI abdusen : Diperiksa bersama-sama karena sama-sama mengatur otot-otot ekstraokuler. Pemeriksaan :tatap mata klien dan anjurkan klien menggerakkan mata dari dalam ke luar. Observasi kelopak mata, kesimetrisan gerakan bola mata, bentuk pupil. Nistagmus : gerakan bola mata yang cepat akibat lesi di serebellum. Strabismus (juling) atau diplopia (penglihatan ganda). 7. Uji nervus VII facialis dengan cara : anjurkan klien untuk merengut, menggembungkan pipi, dan menaikkan dan menurunkan alis mata lihat adanya kesimetrisan. 8. Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS : Pendengaran : kaji kemampuan klien mendengarkan kata-kata yang diucapkan atau diuji dengan mendekatkan, arloji ketelinga pasien di ruang yang disunyi. Telinga diuji bergantian dengan menutup salah telinga yang lain. Normal klien dapat mendengar detik arloji 1 meter. Bila jaraknya kurang dari satu meter kemungkinan pasien mengalami penurunan pendengaran. Kalau perlu gunakan garpu tala.

Keseimbangan : dilakukan dengan memperhatikan apakah klien kehilangan keseimbangan hingga tubuh bergoyang-goyang (keseimbangan menurun) dan normal bila pasien dapat berdiri/berjalan dengan seimbang. 9. Nervus IX glosoparingeal : Cara pemeriksaan dengan menyentuhkan tongs patel keposterior faring pasien. Timbulnya reflek muntah adalah normal (positif), negative bila tidak ada reflek muntah. 10. Nervus X vagus: untuk menguji gerakan lidah, menelan dan rasa, sensasi farings dan laring, dan gerakan pita suara. Anjurkan klien untuk mengatakan “ah” observasi palatum dan gerakan faring. 11. nervus XI aksesorius : gerakan kepala dan bahu. Anjurkan klien menggeleng dan menoleh kekiri kanan, dan anjurkan mengangkat bahu dan beri tekanan pada bahu untuk mengetahui kekuatannya. 12. nervus XII hypoglosal/ hipoglosum : minta klien untuk menjulurkan lidah ke garis tengah dan menggerakkannya ke samping kanan dan ke samping kiri. Tes Koordinasi a. Test hidung-jari hidung : dilakukan dengan cara : pasien dengan menggunakan jari telunjuknya menyentuhkan jari telunjuk tersebut kejari pemeriksa kemudian kehidung pasien sendiri. Dilakukan berulang kali. b. Test jari-hidung : dilakukan dengan cara pasien menyentuh hidung dengan kelima jarring secara bergantian. c. Test pronasi-supinasi : dilakukan dengan cara pasien mengubah posisi telapak tangannya dengan cepat dengan posisi dan supinasi. Pemeriksaan reflek superfisial : 1. Refleks dinding perut : goresan dinding perut daerah epigastrik, supra umbilikal, umbilikal, intra umbilikal dari lateral ke medial. Respon : kontraksi dinding perut. 2. Refleks Cremaster : goresan pada kulit paha sebelah medial dari atas ke bawah. Respon : elevasi testes ipsilateral. 3. Refleks Gluteal : goresan atau tusukan pada daerah gluteal. Respon : gerakan reflektorik otot gluteal ipsilateral. 

Reflek fisiologis: o bisep : lengan setengah duduk di sendi siku, ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon otot biceps Respon normal :fleksi lengan di siku o trisep : lengan bawah difleksikan di sendi siku dan tangan sedikit dipronasikan, ketukan pada tendon otot triseps Respon:ekstensi lengan bawah sendi siku o Brokioradialis : Posisi sama dengan refleks biseps. Kecuali lengan bawah harus berada antara pronasi dan supinasi. Ketok dengan sambil mengamati dan merasakan adanya kontraksi. o Patella : pasien duduk dengan kedua kakinya digantung pasien duduk dengan kedua kakiknya ditapakkan diatas lantai, ketukan pada tendon patela Respon: ekstensi pada tungkai bawah o Archiles : tungkai ditekuk di sendi lutut dan kaki didorsofleksikan ketukan pada tendon achilles o Respon : plantarfleksi kaki



Pemeriksaan reflek patologis o Babinski : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari tumit ke bawah jari-jari Respon :ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki. o Brudzinki I : kepala pasien difleksikan sampai dagu menyentuh dada Respon :fleksi bilateral di sendi dan lutut panggul o Brudzinki II : pengangkatan kaki secara lurus Respon :fleksi pada sendi lutut dan panggul pada kaki kontralateral o Chadok : penggoresan pada kulit dorsum pedis bagian lateral Respon :ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki. o Openheim : pengurutan dari proksimal ke distal secara kleras dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan pada kulit di os tibia Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki. o Gordon : memencet betis secara keras. Respon : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (abduksi) jari-jari kaki. o Gonda : penekukan (plantar fleksi) maksimal jari longlegs ke-4. Respon : seperti babinsky. o Rossolimo : pengetukan ada telapak kaki. Respon : fleksi jari-jari longlegs pada sendi interfalangeal. o Trommer : colekan pada ujung jari tengah pasien. Respon : seperti Hoffman.



Pemeriksaan rangsangan selaput otak : 1. Kaku kuduk : Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada —- kaku kuduk positif (+). 2. Tanda kernig:Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. 3. Test Laseque : Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus.

Tingkat kesadaran (kualitas): Coma : keadaan tidak sadar yang terendah. Tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri, refleks tendon, refleks pupil dan refleks batuk menghilang, inkontinensia urin dan tidak ada aktivitas motorik spontan. Soporocoma : keadaan tidak sadar menyerupai koma, tetapi respon terhadap rangsangan nyeri masih ada,refleks tendon dapat ditimbulkan. Biasanya masih ada inkontinensia urin dan belum ada gerakan motorik spontan. Delirium : keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak,berteriak-teriak dan tidak sadar terhadap orang lain,tempat dan waktu. Somnolen/letargi : pasien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan akan membuat respon motorik dan verbal yang layak. Pasien akan cepat tertidur lagi bila rangsangan dihentikan.

Apatis : pasien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya, tampak acuh tak acuh. Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Tingkat kesadaran (Kuantitas) : GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : - Eye/membuka mata (E) : 4 = dapat membuka mata spontan 3 = membuka mata dengan dipanggil/atas perintah 2 = membuka mata bila dirangsang nyeri 1 = selalu tertutup walaupun dirangsang nyeri - Motorik (M) : 6 = dapat bergerak sesuai perintah 5 = dapat bereaksi menyingkirkan rangsangan nyeri/reaksi setempat 4 = bereaksi fleksi siku pada rangsangan nyeri/menghindar 3 = dengan rangsangan nyeri dapat bereaksi fleksi pada pergelangan tangan atau jari atau fleksi spastic pada tungkai atau abduksi lengan atas/fleksi abnormal 2 = respon ekstensi 1 = tidak bereaksi - Verbal/bicara (V) : 5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu 4 = jawaban kacau 3 = kata-kata tak berarti 2= suara tidak komprehensif 1 = tidak ada suara Tingkat kesadaran berdasarkan AVPU (Alert Verbal Pain Unrespon) : Alert : respon spontan Verbal : berespon setelah dipanggil Pain : berespon setelah diberi rangsangan nyeri Unrespon : tidak berespon dengan rangsangan apapun (Penilaian berdasarkan respon yang ditunjukkan oleh pasien saat itu) Pemeriksaan fungsi luhur : a. Apraxia : hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan volunter atas perintah. b. Alexia : ketidakmampuan mengenal bahasa tertulis. c. Agraphia : ketidakmampuan untuk menulis kata-kata. d. Fingdragnosia : kesukaran dalam mengenal, menyebut, memilih, dan membedakan jari-jari, baik punya sendiri maupun orang lain terutama jari tengah. e. Disorientasi kiri-kanan : ketidakmampuan mengenal sisi tubuh baik sendiri maupun orang lain. f. Acalculia : kesukaran dalam melakukan penghitungan aritmatika sederhana. D. Perkemihan-Eliminasi Uri Anamnesa Nyeri saat miksi / disuria (PQRST), menggigil /panas tubuh, saat BAK mengejan, inkontinensia urine (ketidakmampuan seseorang untuk menahan urin yang keluar dari buli-buli baik disadari maupun tidak disadari), poliuria (banyak kencing > 1500 cc/24 jam), anuria (jumlah urin < 200 ml/24 jam), oliguri (jumlah urin 600 ml/24 jam), skrotum membesar, karakteristik urin (jumlah, warna, bau), gatal, nafas berbau amoniak/ureum, nokturi (sering kencing pada malam hari). Urgensi (rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit), hesitansi

(sulit untuk memulai kencing, sehingga untuk memulai kencing kadang-kadang harus mengejan), terminal dribbling ( masih didapatkannya tetesan-tetesan urin pada akhir miksi), intermitensi ( terputus-putusnya pancaran urin pada saat miksi), residual urine (masih terasa ada sisa urine yang belum tuntas setelah miksi), retensi urine (ketidakmampuan buli-buli untuk mengeluarkan urin yang telah melampaui batas kapasitas maksimalnya), polakisuri (frekuensi kencing yang lebih sering dari biasanya), disuria (perasaan nyeri saat kencing), enuresis/ ngompol ( keluarnya urin secara tidak dasadari pada saat tidur), chiluria ( urin yang berwarna putih seperti cairan limfe) Genetalia eksterna : Laki-Laki : Penis Inspeksi : Mikropenis, makropenis, hipospadia, epispedia, stenosis meatus uretra eksterna, fistel uretrocutan, ulkus, tumor penis, warna kemerahan, kebersihan, adanya luka atau trauma Palpasi : nyeri tekan Scrotum Inspeksi : pembesaran, transiluminasi/ penerawangan (untuk membedakan massa padat dan massa kistus yang terdapat pada isi scrotum dengan cara penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari scrotum dengan cahaya terang, jika isi scrotum tampak menerawang berarti berisi cairan dan dikatakan transiluminasi positif atau deafanoskopi positif), hipoplasi kulit (sering dijumpai pada kriptorkismus), luka /trauma, tanda infeksi, kebersihan. Palpasi : nyeri tekan, penurunan testis Perempuan : Genetalia eksterna Inspeksi : odema, kemerahan, tanda–tanda infeksi, pengeluaran per vagina (cairan), varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma. Palpasi : benjolan, nyeri tekan. Kandung kemih: Inspeksi : adanya massa/ benjolan, jaringan parut bekas irisan atau operasa di suprasimfisis, pembesaran kandung kemih dan keteganganya, sistostomi Palpasi : adanya nyeri tekan, tahanan lunak diatas simpisis pubis, teraba massa Ginjal : Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (karena hidronefrosis atau tumor di daerah retroperitoneum). Palpasi : dengan cara ( memakai dua tangan, tangan kiri diletakkan disudut kostevertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan), adanya nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas umbilikus, suhu kulit, massa Perkusi : nyeri ketok (dengan cara memberikan ketokan pada sudut kostavertebra, yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra) E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (KDM ganguan eliminasi sec teori...?) Anamnesa Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per hari, alergi terhadap makan, keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan, telan, melakukan diet, disfagia, riwayat penggunaan pencahar. Jika ada keluhan nyeri perut dijelaskan secara PQRST. Gangguan defekasi (diare, konstipasi/obstipasi), nyeri

BAB, pola BAB, karakteristik feses meliputi bentuk/konsistensi, bau, warna, darah, lendir dalam feses, flatus, hemorroid, perubahan BB, Mulut: Inspeksi : mukosa bibir, labio/palatoschiziz, gigi (jumlah, karies, plak, kebersihan, gingitivis), Gusi (berdarah, lesi/bengkak, edema), mukosa mulut (stomatitis, nodul/benjolan, kebersihan). Produksi saliva, pembesaran kelenjar parotis Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut, massa Lidah Inspeksi : Posisi, warna dan bentuk, simetris, kebersihan, warna, gerakan,tremor, lesi Palpasi : Nodul, oedema, nyeri tekan Faring - Esofagus : Inspeksi : hiperemi, warna dan bentuk palatum. Tonsil (bentuk, warna dan ukuran) Palpasi : pembesaran kelenjar Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran) Inspeksi: pembesaran abnormal (asites, distensi abdomen), spider navy, tampak vena porta hepatika, bekas luka, luka (colostomy, CAPD, hernia), umbilikus (kebersihan, menonjol,) Auskultasi

: peristaltik usus

Perkusi

: tymphani, hipertympani, batas – batas hepar, nyeri

Palpasi: Kuadran I: Hepar  hepatomegali, nyeri tekan, shifting dullness Kuadran II: Gaster  nyeri tekan abdomen, distensi abdomen Lien  splenomegali Kuadran III: Massa (skibala, tumor), nyeri tekan Kuadran IV: Nyeri tekan pada titik Mc Burney F. Sistem Muskuloskeletal & Integumen Anamnese : Adakah nyeri, kelemahan extremitas, Cara berjalan, Bentuk tulang belakang (lordosis:keadaan tulang belakang condong ke arah depan, kiposis: keadaan tulang condong ke arah belakang, skoliosis: keadaan tulang condong ke arah samping) Warna kulit Hiperpigmentasi, hipopigmentasi (dikaji dengan pemeriksaan sensasi panas/nyeri), icterus, kering, mengelupas, bersisik (di sela-sela jari kaki/tangan) Kekuatan otot : Keterangan: 0: Tidak ada kontraksi 1: Kontaksi (gerakan minimal)

2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi 3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi 4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan 5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh Fraktur Look : Deformitas,Bengkak (Swelling), pemendekan (Shortening), luka terbuka Feel :Nyeri, pulsasi (nadi bagian distal), Perfusi (normal : hangat, kering, merah), krepitasi tulang. Move : kekakuan (Stiffness), Kontraktur sendi. Luka : Inspeksi : adanya tanda radang, warna (merah/vaskularisasi baik, kuning/peradangan, hitam/nekrosis), karakteristik (kedalaman, luas, jenis cairan yang kluar) Palpasi : warna cairan yang keluar (luka jahitan), suhu (panas,dingin)      



 

Lesi kulit : Makula : kelainan kulit berbatas tegas berupa perubahan warna semata Eritema : kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler yang reversibel Urtika : edema setempat yang timbul mendadak dan hilang perlahan-lahan Vesikel : gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari ½ cm garis tengah dan memp.dasar. Pustul : vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap dibagian bawah vesikel disebut vesikel hipopion Bula : vesikel yang berukuran lebih besar. Dikenal istilah bula hemoragik, bula purulen, dan bula hipopion Kista : Ruangan berdinding dan berisi cairan, sel maupun sisa sel. Isi kista terdiri atas hasil dindingnya yaitu serum, getah bening, keringat, sebum, sel-sel epitel lapisan tanduk dan rambut Abses : merupakan kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit terdapat di bagian kutis atau subkuti. Batas antara ruangan yang berisi nanah dan jaringan sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari infiltrat radang. Papul : penonjolan diatas permukaan kulit, sirkumskrip, diameter kurang dari ½ cm, berisikan zat padat Nodus :massa padat sirkumskrip, terletak di kutan atau subkutan dapat menonjol jika ukurannya < 1 cm, disebut nodulus

G. Sistem Endokrin dan Eksokrin Anamnesa : Menanyakan bagaimana riwayat nutrisi dan eleminasi (3P : Poliuria, polifagia, polidipsia), lemah, kejang/kram, adanya disfungsi gonad (kemampuan ereksi, dispareunia, pruritus), pandangan kabur, perubahan berat badan dan tinggi badan, kesulitan menelan, berkeringat, tremor, hot flushes (panas pada wajah) Riwayat KB : Ditanyakan apakah klien pernah ikut KB, metode apa yang digunakan, kapan menggunakannya, alasan mengikuti KB, alasan berhenti, side efek. Kepala : Inspeksi

: distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme), alopesia (botak), moon face

Leher Inspeksi Palpasi

: bentuk, pembesaran kelenjar thyroid, perubahan warna : pembesaran kelenjar (thyroid, parathyroid), nyeri tekan, suhu

Payudara Inspeksi

: pembesaran mamae (pada laki-laki)

Genetalia : Inspeksi Palpasi

: Rambut pubis ( distribusi, ketebalan, kerontokan), kebersihan, pengeluaran (darah, cairan, lendir). : adakah benjolan, kegagalan penurunan testis (kriptokismus),

Ekstremitas bawah Palpasi : edema non pitting H. Sistem Reproduksi Anamnesa : 1. Menanyakan bagaimana riwayat haid yang meliputi: menarche, cyclus haid, lama haid, banyaknya darah & sifatnya (cair, bergumpal), flour albus (warna, bau, jumlah), disminore. Menorhagia, metrorhagia. keluhan waktu coitus (nyeri, pengeluaran darah) 2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana a. Untuk riwayat kehamilan ditanyakan, sudah pernah hamil, berapa kali hamil, pernah keguguran atau tidak, adakah penyulit kehamilan. jarak kehamilannya anak ke-1 dan ke-2 dst. b. Untuk riwayat persalinan ditanyakan jenis persalinannya bagaimana, spontan atau dengan bantuan alat, SC Payudara Inspeksi : bentuk, kebersihan, warna areola, bentuk papilla mamae, adanya massa, kulit seperti kulit jeruk, adanya luka, kesimetrisan payudara Palpasi : ada /tidak benjolan abnormal, pengeluaran ( cairan, darah ), nyeri tekan, Axilla : Inspeksi Palpasi

: tampak /tidak adanya benjolan abnormal, : teraba/ tidak benjolan abnormal

Abdomen: Inspeksi Palpasi

: pembesaran abdomen , luka post SC, strie ( albican, livide). : pembesaran (kontur, ukuran), adakah massa.

Genetalia : Inspeksi : Rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran (darah, cairan, lendir), adakah tanda-tanda infeksi. Palpasi : adakah benjolan/ massa dan nyeri tekan. Laki-laki : Anamnesa : keluhan waktu coitus (kemampuan ereksi ,rasa nyeri, ejakulasi dini), Genetalia : Inspeksi : bentuk, rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran (darah, cairan, lendir), turunnya testis, luka/keadaan luka. priapismus Palpasi: adakah benjolan,

I. Persepsi sensori : Anamnesa : tanyakan pada klien : Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata, Keluhan penurunan tajam penglihatan, Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan ganda ( diplopia )., Keluhan mata berair, gatal, kering, adanya benda asing dalam mata Tinnitus (berdenging), penurunan pendengaran, terasa penuh pada telinga, nyeri. Rasa sengau pada hidung Mata Inspeksi : Kesimetrisan mata, bentuk mata, lesi Papelbra ( ukuran, bentuk, warna, cairan yang keluar ), Bulu mata (pnyebaran, posisi masuk :Enteropion, keluar :ksteropion), produksi air mata. Kornea : Normal berkilau, transparan Iris dan pupil :warna iris dan ukuran, uji reflek cahaya pada pupil Lensa : Normal jernih dan transparan, pada org tua kdg ada cincin putih seputar iris (Arkus senilis) Sclera ; warna ( putih, ikterik) Palpasi: Teraba lunak/ keras, nyeri dan pembengkakan kelopak mata, palpasi kantong lakrimal, pemeriksaan TIO  

D. Penciuman (Hidung) : Palpasi; Sinus (maksilaris, frontalis, etmoidalis, sfenoidalis), Palpasi fossa kanina ( nyeri/ tidak),Pembengkakan, Deformitas Perkusi : pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat

J. POLA KONSEP DIRI 1. CitraTubuh : Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar. Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan fungsi penampilan tubuh saat ini dan masa lalu. 2. Ideal Diri : Bagaimana klien mempersepsi ia harus berperilaku sesuai dengan standar perilaku.Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi. 3. HargaDiri : Bagaimana penilaian klien terhadap hasil pencaian yang dicapai dengan menganalisis sejauh mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika individu selau sukses maka cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika mengalami kegagalan cenderung harga dirinya rendah. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain. 4. Peran Diri : bagaimana pola, perilaku nilai yang diharapkan klien berdasarkan fungsinya di dalam masyarakat. 5. Identitas Diri Bagaimana kesadaran akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu kesatuan yang utuh. K. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT 1. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan termasuk Makan buah dan sayur setiap hari, Melakukan aktivitas fisik setiap

hari, Tidak merokok/ tidak konsumsi minuman/makanan beralkohol/ napza , menggunakan air bersih, Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, Menggunakan jamban sehat). 2. Pemanfaatan sarana dan prasarana kesehatan yang terdekat dalam mengatasi permasalahan kesehatan ( PKM, Tenaga kesehatan, dukun, alternatif, ramuan obat –obatan herbal, membeli obat –obat bebas di toko obat/ apotek ). 3. Kebiasaan sehari-hari : mandi, keramas, sikat gigi, memotong kuku, ganti pakaian dll yang berhubungan dengan pola hidup sehat. L. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL Konsep klien tentang kepercayaan/ keyakinan terhadap Tuhan YME, sumber kekuatan/ harapan saat sakit. Bagaimana cara yang klien lakukan dalam melaksanakan pendekatan terhadap Tuhan YME saat sakit. Bagaimana cara klien melaksanakan kegiatan keagamaannya/ kepercayaannya saat sakit di Rumah Sakit. Bagaimana budaya untuk mencari pengobatan saat sakit yang berhubungan dengan nilai kepercayaan dan keagamaan yang dianut. Bagaimana kepercayaan/ keyakinan klien terhadap situasi sakit dan penyebab sakitnya, serta cara penanganannya/ penanggulangannya . M. POLA MEKANISME KOPING Mengkaji bagaimana individu dalam mengahapi persepsi diri yang tidak menyenangkan terhadap diri klien sendiri atau dalam menghadapi masalah / penyakit yang sedang di alaminya. Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi masalah. N. HUBUNGAN PERAN Bagaimana peran klien dalam masyarakat saat sebelum sakit dan bagaimana setelah sakit , apakah perannya terganggu ataukah ada yang menggantikan perannya saat klien sakit. O. POLA ISTIRAHAT TIDUR Apa kebiasaan yang dilakukan klien sebelum tidur, berapa lama klien tidur pada siang hari dan malam hari, kebiasaan klien tidur siang pukul berapa dan tidur malam berapa lama. Aktivitas klien sehari P. POLA PSIKOSOSIAL Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien: Mengamati ekspresi muka, apakah menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan, apa gelisah, melamun, takut, bingung, pendiam, agresif, banyak bicara, bicara lambat atau menangis, ada perasaan bersalah dan hanya berespon bila ditanya. Bagaimana respon psikologis yang digunakan : tmenurunkan ketegagangan , Menarik diri, kecemasan, HDR. Bagaimana Interaksi klien dengan orang lain. Siapa hubungan klien yang palin dekat / paling Bagaimana dukungan keluarga, kelompok dan masyarakat pada klien saat sakit. Bagaimana interaksi klien dengan perawat, klien di dekatnya dan dokter.

Pemeriksaan penunjang

Penunjang Lab : kadar gula ( reduksi, BSN 2 jPP, acak ) : T3-T4 ANALISA DATA

TGL

Nama Pasien No RM Dx. Medis ETIOLOGI

DATA

: : : MASALAH

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL

NO DIAGNOSA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL

NO

PRIORITAS

DIAGNOSA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien

TANGGAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

KRITERIA HASIL

:

No RM

:

Dx. Medis

:

RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien Nama Pasien No RM Dx. Medis

: : : :

EVALUASI/ NO

Dx.KEP

TGL/JAM

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Nama Pasien :

NO

TGL/JAM

Dx.KEP

No RM

:

Dx. Medis

:

PERKEMBANGAN (S O A P I E R)

TTD

EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Nama Pasien :

NO

TGL/JAM

Dx.KEP

No RM

:

Dx. Medis

:

PERKEMBANGAN (S O A P I E R)

CONTOH INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN NOC-NIC 1. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas (kerusakan jaringan dan peningkatan pemajanan terhadap lingkungan, proses penyakit kronis dan malnutrisi. Domain IV : Kesehatan Pengetahuan dan Lingkungan Kelas K : Kontrol resiko dan keamanan Cabang : 1902 : Kontrol resiko Tujuan/Kriteria Hasil : Faktor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun pasien, pengetahuan yang penting tentang : pengendalian infeksi dan secara konsisten menunjukkan perilaku deteksi resiko dan pengendalian resiko. Tabel NOC : Indikator

Tidak pernah ditunjukkan 1

Terbebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan higiene pribadi yang adekuat Mengindikasikan status sistem pernafasan dalam batas normal RR :16-20x/mnt Melaporkan tanda atau gejala infeksi Suhu : 36°-37°C

Jarang ditunjukkan 2

Kadang ditunjukkan 3

Sering ditunjukkan 4

Selalu ditunjukkan 5 √ √ √

√

Tabel NIC : Aktivitas Keperawatan

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga Aktifitas Kolaboratif Aktifitas lain

1. Pantau tanda dan gejala infeksi (misalnya suhu tubuh, denyut jantung, sekresi, keletihan, malaise). 2. Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia lanjut, malnutrisi). 3. Pantau hasil laborat (DL, albumuin). 4. Amati penampilan praktek higienen pribadi untuk perlindungan infeksi. 1. Ajarkan pasien tekhnik mencuci tangan yang benar. 2. Instruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap infeksi. 1. Berikan terapi antibiotik bila diperlukan. 1. Terpakan kewaspadaan universal. 2. Batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan. 3. Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak efektifan batuk dan peningkatan produksi mukus. Domain II : kesehatan fisiologis Kelas E : jantung paru

Cabang 0410 : status jalan nafas paten Tabel NOC : INDIKATOR

Tidak pernah ditunjukkan 1

Kadang ditunjukkan

Jarang ditunjukkan

Sering ditunjukkan

2

3

4

Selalu ditunjukkan 5

Mudah untuk bernafas Tidak ada kegelisahan, cyanosis, dispnea. Saturasi O2 dalam batas normal. Temuan sinar x dada pada rentang yang diharapkan. Mempunyai jalan nafas yang paten. Mengeluarkan sekresi secara efektif. Mempunyai irama dan frekwensi pernafasan dalam rentang yang normal NIC Manajemen pembersihan jalan nafas, ketidak efektifan. Definisi : Ketidak mampuan untuk ihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih. AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian : 1. Kaji dan dokumentasikan ketidak efektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain. 2. Kaji dan dokumentasikan keefektifan pengobatan yang diresepkan. 3. Kaji dan dokumentasikan kecenderungan pada gas darah arteri. 4. Auskultasi bagiab dada anteriordan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan. 5. Pengisapan jalan nafas 6. Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakheal. Pantau status oksigen, status haemodinamik, dan irama jantung segera, selama dan setelah pengisapan. Pendidkan unuk pasien Catat tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan. /keluarga 1. Jelaskan penggunaan peralatan

pendukung yang benar. 2. 3. 4. 5. Aktivitas kolaboratif 6. 7.

1. 2. Aktifitas lain.

3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Informasikan kepada pasien bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di ruang perawatan. Instruksikan pada pasien dfan keluarga dalam rencana perawatan dirumah. Instruksikan kepada pasien tentag teknik batuk dan teknik nafas dalam. Ajarkan tentang pentingnya perubahan pada sputum seperti warna, kharakter, jumlah dan bau. Pengisapan jalan nafas. Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang bagaimana mengisap jalan nafas sesuai dengan kebutuhan. Rundingkan dengan ahli terpi pernafasan sesuai dengan kebutuhan. Konsultasika n dengan dokter tentang kebutuhan untukperkusi atau peralatan pendukung lain. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan kebijakan institusi. Bantu dalam pemberian aerosol, nebulizer dan perawatan paru yang lain sesuai protokol institusi Beri tahu dokter tentang hasil analisa gas darah yang abnormal. Anjurkan aktifitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi. Jika pasien tidak mampu melakukan ambulasi, rubah posisi pasien sekurang kurangnya tiap 2 jam. Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur. Pengisapan naso pharing / oropharing untuk memindahkan sekresi setiap 2 jam. Lakukan pengisapan endotrakhea atau naso trakhea sesuai kebutuhan. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pembatasan jalan nafas, kelelahan otot pernafasan, peningkatan produksi mukus atau spasme bronkus. Domain II : kesehatan fisiologis Kelas E : jantung paru Cabang 0402 : pertukaran gas. Tabel NOC : INDIKATOR

Tidak pernah ditunjukkan

1 Status neurulogis dalam

Jarang ditunjukkan 2

Kadang ditunjukkan 3

Sering ditunjukkan 4

Selalu ditunjukkan 5

rentang yang dihrapkan Dispnea saat nistirahat dan aktivitas tidak ada Gelisah, cyanosis dan keletihan tidak ada PaO2, PaCO2, PH arteri, dan saturasi O2 dalam batas normal End tidal CO2 dalam rentang yang diharapkan Tabel NIC : DEFINISI

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi karbon dioksida di membran alveoli kapiler

AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian

1. Kaji bunyi paru, frekwensi nafas,kedalaman dan usaha,dan produksi sputum sesuai dengan indikatordari pengguanaan alat penunjang yang efektid. 2. Pantausaturasi O2 dengan oksimetri nadi 3. Pantau hasil analisa gas darah’ 4. Pantau kadarelektrolit 5. Pantau status mental 6. Peningkatan frekwensi pemantauan pada saat pasientampak somnolen 7. Observasi terhadap cyanosis terutama membran mukosa mulut 8. Pengelolaan jalan nafas - Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan nafas aktual atau potensial - Auskultasi bunyi nafas, tandaiareapenururnan atau hilangnya ventilasi dan adanyabunyi nafas tambahan - Pantau status pernafasan dan oksigenasi, sesuaidengan kebutuhan

Pendidkan untuk pasien dan keluarga

1. Jelaskan pengguanaan alat bantu yang diperlukan 2. Ajarkan kepada pasien teknik bernafas dfan relaksasi 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga pemberian oksigen dan tindakan lainya 4. Informasikan pada pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang 5. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang

perencanaan perawatan dirumah 6. Pengelolaan jalan nafas - Ajarkan bagaimana batuksecara efaktif - Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan sesuai dengan kebutuhan Aktifitas kolaboratif

1. Konsutasikan kepada dokter tentang pemeriksaan gas darah arteri, dan penggunaan alat bantu yanh dianjurkan sesuai dengan perubahan kondisi pasien 2. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian 3. Berikan obat yang bdiresepkan 4. Pengelolaan jalan nafas - Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai dengan kebutuhan - Berikan bronchodilator sesuai dengan kebutuhan - Berikan aerosol sesuai dengan kebutuhan - Berikan nebulasi ultrasonik sesuai dengan kebutuhan

Aktifitas lain

1. Jelaskan kepada pasien sebalum memulai prosedur 2. Beri jaminan pada pasien selamaperiode distres atau cemas 3. Lakukan higiene mulut secara teratur 4. Lakukan tindakan yang enurunkan konsumsi oksigen 5. Buat rencana keperawatan untuk pasien yang menggunkan ventilasi mekanik meliputi : - Meyakinkan keadekuatan ppemberian oksigendengan melaporkan keabnormalan hasil AGD, menggunakan ambubag yang dilekatkan pada sumber oksigen, dan oksigenasi sebelum melakukan pengisapan - Meyakinkan keefektifan pola nafas dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi - Mempertahankan kepatenan jalan nafas denganmelakukan pengisapan dan memoertahankan slang endotrakhea atau pindahkan kesisi tampat tidur’ - Pantau komplikasi - Memastikan ketepatan penempatan selang ETT 6. Pengelolaan jalan nafas - Atur posisi untuk memaksimalkan potensial ventilasi - Atur posisi untuk mengurangi dispnea - Masukan jalan nafas melalui mulut atau nasopharingsesuai dengan kebutuhan - Bersihkan sekresi dengan menganjurkan tehnik batuk atau pengisapan - Dukung pasien untuk bernafas pelan, dalam, berbalik dan batuk - Bantu dengan spirometer insertif sesuai

dengan kebutuhan - Lakukan fisioterapi dada sesuai dengan kebutuhan 4. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi sekunder terhadap peningkatan kerja pernafasan atau kesulitan masukan oral sekunder dari anoreksia. Domain II : kesehatan fisiologis Kelas K : nutrisi Cabang 1008 status nutrisi : intake makanan dan cairan Tabel NOC : INDIKATOR

Tidak Sedikit Agak Cukup mencukupi mencukupi mencukupi 1 2 3 4

Sangat mencukupi 5

Makana oral, pemberian maqkaqnqn lewat selang, atau nutrisi parenteral total Asupan cairan oral atau IV Tabel NIC : DEFINISI

Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian

1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan 2. Pantau nilai laborotorium khususnyatransferin, albumin, dan elektrolit 3. Pengelolaan nutrisi - Ketahui makanan kesukaan pasien - Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi - Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan - Timbang pasien pada interval yang tepat

Pendidikan untkm pasien / keluarga

1. Ajarkan metode untuk perencanaan makan 2. Ajarkan pasien tentang makanan bergisi dan tidak mahal 3. Pengelolaan nutrisi - Beri informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

Aktifitas kolaboratif

1. 2. 3.

Diskusikan dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan protein Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian nutrisiparenteral,yang adekuat Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi

4.

Rujuk di program gizi untuk komunitas yang tepat 5. Pengelolaan nutrisi - Tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dengan tepat jumlah kalori dan jenis zat gisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Aktifitas lain

1. Buat perencanaan makan dengan pasien untuk dimasukkan dalam jadwal makan 2. Dukung anggota keluarghauntuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk makan 4. Hindari prosedur invasiv sebelum makan 5. Bantu makan sesuai dengan kebutuhan 6. Pengelolaan nutrisi - Anjurkan pasien untuk perawatan gigi - Berikan pada pasien cemilan bergizi yang siap dikonsumsi bila memungkinkan - Ajarkan kepada pasien bagaimana cara mencatat makanan harian bila diperlukan

5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal Domain : II (Kesehatan fisiologis) Kelas : E (Jantung-paru) Cabang : 0403: Ventilasi Tabel NOC Indikator RR : 16-20 x/menit Nadi : 60-100 x/menit PCH tidak ada Retraksi otot dinding dada tidak ada Pola nafas teratur Pengembangan dada simetris

Nilai 1

Nilai 2

Nilai 3

Nilai 4

Nilai 5

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam, nafas teratur DEFINISI Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang tidak adekuat AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian

Pendidikan untuk pasien dan keluarga

1. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi 2. Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisannya, penggunaan otot-otot bantu nafas, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal 1. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernafasan 2. Informasikan kepada keluarga untuk tidak merokok di ruangan

Aktivitas kolaboratif

1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen 2 lpm 2. Berikan tindakan (misalnya bronchodilator) sesuai dengan program

Aktivitas lain 1. Berikan posisi semi fowler 6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma pemasangan WSD Domain : II (Kesehatan fisiologis) Kelas : H (Respon immune) Cabang : 0703: Status infeksi Tabel NOC Indikator Tanda infeksi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolaesa) tidak ada Suhu tubuh 36,50 – 37,50C White Blood Cell: L:4,3-10,3 [10^3/uL] P:4,7-11,7 [10^3/uL]

Nilai 1

Nilai 2

Nilai 3

Nilai 4

Nilai 5

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, infeksi tidak terjadi DEFINISI Suatu kondisi individu yang mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian 1. Pantau tanda dan gejala infeksi, misalnya suhu tubuh 2. Kaji factor yang meningkatkan infeksi, misalnya usia lanjut 3. Pantau hasil laboratorium, misalnya WBC 4. Amati penampilan praktik hygiene pribadi untuk perlindungan terhadap infeksi

Pendidikan untuk pasien dan keluarga

1. Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tehnik mencuci tangan yang benar 2. Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien 3. Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang bergizi atau banyak mengandung protein, misalnya ikan gabus, ikan lele 1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

Aktivitas kolaboratif 1. Rawat luka sekitar pemasangan WSD setiap hari secara aseptic Aktivitas lain 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan sesak nafas

Domain : I (Kesehatan fungsional) Kelas : A (Energi maintenance) Cabang : 0005: Toleransi aktivitas Tabel NOC Indikator Nilai 1 Nilai 2 Sesak saat beraktivitas tidak ada ADL : 0 (mandiri) Nadi: 60-100 x/menit RR: 16-20 x/menit TD: Systole: 110-120 mmHg Diastole: 80-90 mmHg

Nilai 3

Nilai 4

Nilai 5

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam, px bisa beraktivitas secara mandiri Tabel NIC : DEFINISI Suatu keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energy fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan AKTIVITAS KEPERAWATAN Pengkajian 1. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas 2. Pantau TTV (nadi, RR, TD) 3. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energy 4. Pantau pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur Pendidikan untuk pasien dan keluarga

1. Instruksikan pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik relaksasi selama aktivitas dan penggunaan oksigen selama beraktivitas 2. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

Aktivitas kolaboratif

1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang tinggi energi

Aktivitas lain

1. Hindari menjadwalkan aktivitas keperawatan selama periode istirahat 2. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi