Panduan Laporan Operasi 5e6w

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Penggunaan anestesi sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan merupakan prosedur yang kompleks di rumah sakit, tindakan ini membutuhkan perencanaan

asesmen asuhan

pasien

yang

yang

lengkap

terintegrasi,

dan

monitoring

komprehensif, pasien

yang

berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi transfer akhirnya, maupun pemulangan pasien (discharge). Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian kegiatan (continuum) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh, karena respon pasien dapat bergerak pada sepanjang continuum, maka penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi. Sedasi moderat maupun dalam, dimana reflek protektik pasien dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang beresiko. Standar anestesi dan bedah dipakai dalam tata anestesi apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam, serta prosedur invasi lain yang membutuhkan persetujuan (informed consent). Penataan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit, unit bedah sehari atau unit pelayanan sehari (ODC) dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan emergensi, pelayanan intensif dan pelayanan lainnya. B.

Tujuan Sebagai data bila dikemudian hari dibutuhkan untuk perawatan atau pengobatan tentang riwayat pengobatan pasien.

C.

Pengertian Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada status rekam medis pasien yang wajib dilakukan oleh dokter, setelah melakukan tindakan

operasi, berupa rangkain tindakan pemedahan sampai apa yang ditemukan selama operasi, termasuk didalamnya catatan spesifik, komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi. Laporan ini harus ditanda tangani oleh dokter yang melakukan dan termasuk didalamnya tanggal dan waktu operasi.

BAB II TATA LAKSANA A.

Tenaga yang Berkompetensi Membuat atau Menulis Laporan Operasi 1.

Dokter spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi

2.

Dokter spesialis Bedah Umum

3.

Dokter spesialis Bedah Syaraf

B.

4.

Dokter spesialis bedah plastik

5.

Dokter spesialis Bedah Urologi

6.

Dokter spesialis Bedah Orthopedi

7.

Dokter spesialis THT

8.

Dokter spesialis Mata

9.

Dokter Gigi

Tata Cara Pembuatan Laporan Operasi oleh Dokter Sepesialis atau Dokter Umum Suatu tindakan penulisan pada status rekam medis pasien yang wajib dilakukan oleh dokter bedah setelah melakukan tindakan operasi berupa rangkaian tindakan pembedahan sampai apa yang ditemukan selama operasi termasuk didalamnya catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi. Prosedur : 1.

Rumah sakit menyediakan lembaran status medis pasien sesuai nomor

2.

urut rekam medis. Perawat instalasi kamar koperasi menyiapkan lembaran laporan

3.

operasi dengan rekan medis Setelah dokter melakukan tindakan operasi, dokter menulis ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, yang telah disiapkan oleh

4.

petugas sirkuler. Lembaran laporan berisi sebagai berikut: a. Identitas Pasien : Nama Pasien, umur, nama unit, nomor rekam b. c.

medis. Nama ahli bedah, nama asisten operator, nama instrumen. Nama ahli anestesi, nama asisten anestesi, jenis anestesi (General,

d. e. f. g.

Regional, Lokal) Diagnosa pre operasi Diagnosa post operasi Kehilangan darah : ....... cc Jaringan yang di eksisi atau insisi (Jaringan dikirim untuk

h. i.

pemeriksaan Biopsi, Kultur, Patologi Anatomi atau vriescope) Nama atau macam operasi KomplikasI

5.

j.

Tanggal operasi, jam operasi, jam selesai operasi, lamanya operasi

k.

berlangsung. Laporan operasi ringkasan operasi (disediakan kolom untuk

laporan jalannya pembedahan). l. Nama dokter dan tanda tangan. Perawat sirkuler mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap.

BAB III DOKUMENTASI Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam : a.

Setelah dokter menulis laporan operasi, lembaran RM ini disertakan dalam status pasien.

b.

Sebelum dokter bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harus sudah ditulis dan ditanda tangani.

BAB IV PENUTUP Unit bedah sentral merupakan bagian integral dari rumah sakit yang salah satunya adalah pelayanan operasi dalam rangka kesuksesan tindakan pembedahan demi pemulihan kondisi pasien post operasi dan keselamatan pasien, maka pembuatan laporan operasi wajib dilakukan dokter setelah melakukan tindakan operasi. Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan dan kedokteran berdampak pula pada bidang medis, perawatan dan dokumentasi. Pelayanan instalasi operasi yang dilakukan dirumah sakit tentunya perlu senantiasa disesuaikan dengan perkembangan tersebut. Dalam menyongsong era globalisasi dan menghadapi persaingan bebas di bidang kesehatan, maka pelayanan bedah juga harus disiapkan secara baik terdokumentasi. Panduan pembuatan laporan operasi ini bertujuan untuk memberikan acuan yang jelas dalam mengelola dan melaksanakan pelayanan di unit bedah sentral

LEMBAR LAPORAN OPERASI

DATAR PUSTAKA Capernito, Lynda Juall (2000) Aplikasi Pada Praktek Klinis. Diagnosa Keperawatan. Edisi keenam Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC Republik Indonesia (1998). Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Jakarta: Direktorat Jendral Layanan Medis