Nefritis Lupica 1u1z22

Dr. Roberto Salinas González.

LES

DEFINICIÓN. El LES es una enfermedad autoinmune crónica de causa aun desconocida. El trastorno inmunológico mas llamativo se refiere a la perdida de la habitual tolerancia a estructuras proteicas propias, una situación que esta relacionada con alteraciones de las funciones inmunológicas reguladas por los linfocitos-T

La nefritis lúpica es la principal afectación orgánica que aparece con mas frecuencia. La presencia de nefritis lúpica ha sido considerada desde hace tiempo como el elemento individual mas representativo para establecer un pronostico global de la enfermedad, por lo que es un buen indicador de la gravedad de la enfermedad sistémica.

EPIDEMIOLOGIA  Incidencia y prevalencia depende de:     

Poblacion y criterios deiagnosticos. Relación: 8 – 13: 1 Jovenes: > 85% en < de 55 años Se asocia a NL grave : niños, afroamericanos. Varones afectados: = incidencia que mujeres. Relacionado a: F geneticos, hormonales, ambientales

CRITRIOS DIAGNOSTICOS          

RASH MALAR LUPUS DISCOIDE FOTOSENSIBILIDAD ULCERAS ORALES ARTRITIS SEROSITIS TRANSTORNOS RENALES TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS TRANSTORNOS HEMATOLÓGICOS TRANSTORNOS INMUNOLÓGICOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

PATOGENIA  Disminución L. T citotoxicos y    

supresores. Incremento de L. CD4 Activacion policlonal de L. B Produccion anomala de citocina Th1 y Th2. Formacion de complejos inmunes circulantes y deposito con posterior activacion del complemento = GLOMERULONEFRITIS CRONICA INMUNITARIA INDUCIDA POR INMUNOCOMPLEJOS

ANATOMIA PATOLOGICA  La NL es extremadamente

PLEOMORFA.  La clasificacion hoy más atada es la la OMS (2003). Y que divide en seis grupos de acuerdo a MO,ME e IF

Glomerulonefritis Lúpica clasificación

Pirani y Pollak – (WHO 1975)

I) Glomérulo normal (MO, IF, ME) II) Puramente mesangial a) Normocelularidad en MO pero c/ depósitos mesangiales en IF o ME b) Hipercelularidad mesangial c/ depósitos en la IF o ME III) GN proliferativa focal (< 50%) IV) GN proliferativa difusa (= o > a 50%) V) GN membranosa

Indice Biopsico (Hill) Kidney Int 2000; 58: 1354-5.

Índice de actividad glomerular (GAI).  Proliferación glomerular 0-3  Polimorfonucleares 0-3  Kariorresis/necrosis fibrinoide (0-3)x2  Semilunas celulares (0-3)x2  Depósitos hialinos 0-3  Monocitos glomerulares 0-3 Máximo 24

Glomerulonefritis Lúpica clasificación Indice de cronicidad

1) Esclerosis glomerular (segmentaria o global). 2) Sinequias flóculo-capsulares 3) Semiluna fibrosas

ISN/RPS - 2003

FORMAS DE PRESENTACION  Glomerulonefritis aguda: Comienzo brusco

de alteraciones renales con o sin cambios en el filtrado glomerular, pero siempre con sedimento urinario muy patológico y proteinuria moderada  Síndrome nefrótico: Se manifiesta principalmente por

intensa proteinuria e hipoproteinemia, con sedimento urinario muy alterado y filtrado glomerular normal o descendido. El 60% de los pacientes con alteraciones renales presenta síndrome nefrótico en el momento del diagnóstico.

 Glomerulonefritis rápidamente progresiva:

Caracterizada por una afectación rápida del filtrado glomerular, hipertensión arterial, sedimento activo y proteinuria variable. Una parte de estos pacientes desarrolla insuficiencia renal aguda oligúrica, bien por el brote de enfermedad lúpica o por la istración de antiinflamatorios no esteroideos.

 Insuficiencia renal crónica: Deterioro progresivo de la

función renal con hipertensión, sedimento urinario con anomalías moderadas y proteinuria no nefrótica. La actividad clínica de la enfermedad lúpica suele disminuir a medida que desciende el filtrado glomerular y es infrecuente en pacientes con uremia avanzada .

FORMAS DE PRESENTACION  Microhematuria y proteinuria: Estas alteraciones se

pueden observar en la mayoría de los pacientes con nefritis lúpica que presentan formas de afectación glomerular de poca extensión y gravedad. La proteinuria inferior a 1 g/día puede ser persistente aun en casos de remisiones prolongadas.

 Trombogénesis anómala: Estas alteraciones se

asocian a la presencia de anticoagulante lúpico. La presencia de microangiopatía trombótica con depósitos glomerulares de fibrina empeora el pronóstico de la nefritis lúpica.

Glomerulonefritis Lúpica clasificación

ISN/RPS - 2003

Clase I - GNL mesangial mínima

Glomerulonefritis Lúpica clasificación

ISN/RPS - 2003

Clase I - GNL mesangial mínima

ISN/RPS - 2003

Clase II - GNL proliferativa mesangial

Glomerulonefritis Lúpica clasificación

ISN/RPS - 2003

Clase II - GNL proliferativa mesangial

ISN/RPS - 2003

Clase II - GNL proliferativa mesangial

Glomerulonefritis Lúpica clasificación

ISN/RPS - 2003

(lesión activa segmentaria o global)

Clase III (A) - GNL focal, < 50%

Glomerulonefritis Lúpica clasificación (lesiónes activas y crónicas, segmentarias o globales)

Clase III (A/C) - GNL focal, < 50%

ISN/RPS - 2003

Glomerulonefritis Lúpica clasificación (lesión crónica segmentaria o global)

Clase III (C) - GNL focal, < 50%

ISN/RPS - 2003

ISN/RPS - 2003

(lesión segmentaria activa)

Clase IV- S (A) GNL difusa

Glomerulonefritis Lúpica clasificación (lesión global activa)

Clase IV- G (A) GNL difusa

ISN/RPS - 2003

Glomerulonefritis Lúpica clasificación

ISN/RPS - 2003

(lesión segmentaria activa y crónica) Clase IV- S (A/C) GNL difusa

Glomerulonefritis Lúpica clasificación

(lesión global activa y crónica)

Clase IV- G (A/C) GNL difusa

ISN/RPS - 2003

ISN/RPS - 2003

(lesión segmentaria crónica)

Clase IV- S (C) GNL difusa

Glomerulonefritis Lúpica clasificación (lesión global crónica)

Clase IV- G (C) GNL difusa

ISN/RPS - 2003

Glomerulonefritis Lúpica clasificación

ISN/RPS - 2003

Clase V - GNL membranosa

ISN/RPS - 2003

Clase V - GNL membranosa

Glomerulonefritis Lúpica clasificación combinada con clase III o IV

Clase V - GNL membranosa

ISN/RPS - 2003

Glomerulonefritis Lúpica clasificación

ISN/RPS - 2003

Clase VI - GNL esclerosante, = o > 90%

TRATAMIENTO Debe ser individualizado a las necesidades de cada paciente.  Diuréticos   Antihipertensivos   Corticoesteroides: Son el tratamiento

inicial en todas las formas.

 Inmunosupresores:    

Ciclofosfamida: Vía EV azatioprina, ciclosporina mofetil de micofenolato.

 Diálisis: En insuficiencia renal con

complicaciones  Transplante renal

Inmunosupresion 



Conclusiones sobre muerte o ERC con seguimientos de mínimo 5 años Metas:    

Alcanzar remision Evitar recaidas Evitar falla renal crónica Cumplir las metas con la mínima toxicidad

Factores pronóstico para las recaídas 

Demográfico   



Actividad de enfermedad   



LES severo HTA Score de actividad alto

Tratamiento   



Edad joven Sexo maxculino Raza negra

Retardo en inicio de tratameinto Retardo en alcanzar remision Respuesta parcial

Laboratorio  

C4 bajo AntiDNA alto

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICA Clase I o con lesiones Solo mesangiales Clase II Buen pronostico Renal, NO Tto Esp.

Si evoluciona a otra clase histologi Proteinuria progresiva, sedimento Urinario ctivo

Guia para el tratamiento

Repetir Bx renal

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICA No concenso para Clase III de la OMS

Proliferacion limitada sin Necrosis ni formacion De semilunas

Mejor pronostico, Tto corto c/ Corticoides en dosis altas

Afecctacion glomerular extensa Necrosis y semilunas Tto: NL difusa.

Clase III  Utilizar prednisona a dosis de 1 mg/kg

peso, en una única dosis matinal.  Tras la mejoría clínica y normalización analítica reducción progresiva de la dosis hasta 10 mg/día al final del sexto mes.  En casos resistentes, o si la sintomatología clínica y la analítica no mejora, se utilizará la pauta de CFiv en bolus mensuales igual que se describirá para la GN proliferativa difusa.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS LUPICA Lesiones clase IV (OMS) Tto agresivo y discutible

Do. Altas de Corticoides diario o alternos. Azatioprina Pulsos de Metilprednisolona CFM EV u oral CsA MFM

Tto: Tratar enfermedad activa / Evitar brotes de NL / Disminuir Efectos secundarios.

CLASE IV  Precocidad del diagnóstico para iniciar el tratamiento

lo antes posible.

 La CFiv se istra en una dosis inicial de 0,75

g/m2 (aproximadamente, 15 mg/kg) diluida en 500 cc de solución salina al 0,9% y para pasar en dos horas.

 La CFiv se continúa mensual durante seis meses

consecutivos, seguidos de cuatro bolus trimestrales durante un año más.

CLASE IV  Debe darse prednisona (1 mg/kg/día) durante 15

días; después debe reducirse cada 15 días 10 mg hasta llegar a 0,5 mg/kg al final del tercer mes. Luego, descenso progresivo hasta llegar a 20 mg/día al final del sexto mes.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICA  Parece que do. Altas de corticoides

(>30 mg/dia) resultan más eficaces.  Parece que la CFM consigue prevenir la IR de una forma más eficaz.  La supervivencia renal con Az no presenta mejores resultados estadísticos que el de los corticoides.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS LUPICA  Un metaanalisis de 19 estudios

controlados prospectivos en NL grave (440): prednisona oral, azatioprina, CFM oral, azatioprina + CFM y CFM IV: - Otros inmuosupresores eran más eficaces que prednisona oral (mortalidad y desarrollo de NL) - Recaida de NL grave pueden no responde con tanta rapidez a CFM EV.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS LUPICA - Cistitis hemorrágica no constituyó un complicacion en la mayoria de los pacientes con CFM y pocos tumores.. - Salvo : alteraciones mesntruales y menopausia precoz que afecta > mujeres > 25 años tratadas con CFM EV > 6 meses

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICA  Tambien se valoró: dosis mensuales

de Metilprednisolona EV durante un año, CFM mensual por 6 meses y luego trimestral y la combinación de ambos tratmientos. Resultados: - Tasa de remisión en Tto combinado: 85%, CFM sola 65% y Corticoide soslo: 29%. - Mortalidad fue silimar en los tres grupos y en general baja.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICA - Mayor efectos secundarios a corto plazo: con tratamiento combinado. - Sugiere que: NL grave: CFM EV + corticoides en do bajas.  Pacientes que se beneficiarian con

plasmaferesis: fracaso con otros tratamientos y en sindromes parecidos a la PTT enfermos con Ac anticardiolipina o los que presenten episodios de coagulacion que no se puedan anticoagular.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICA  MFM inhibidor de la sintesis de novo de

las purinas, bloqueador de la proliferacion de linfocitos T y B , inhibe la formacion de Ac y disminuye la expresion de moleculas de adhesión.  Los resultados son prometedores en terminos del tratamiento con pocos efectos secundarios ( amenorrea, alopecia, vesicales) pero la experiencia es corta.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LUPICA  Últimos estudios con poblaciones

norteamericanas y de raza negra NL IV: se observó una similar eficacia que CFM y mayor seguridad.  Los estudios también revelan que el MMF y la azatioprina pueden tener una clara función en el tratamiento de mantenimiento de la NL grave en las poblaciones norteamericanas e incluso de raza negra.