Lp Fraktur 2n5h2s

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN Tn.W DENGAN FRAKTUR FEMUR

Oleh :

PIANIKE WIDIAWATI, S.Kep 070112b060

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN 2013

1

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP PENYAKIT 1. Definisi Fraktur adalah terputusnya kontinuitas atau kesenambungan tulang dan sendi, baik sebagian atau seluruh tulang termasuk tulang rawan. Luka dan fraktur dapat menyebabkan perdarahan . Perdarahan adalah keluarnya darah dari ruang vaskuler ( BTCLS-GADAR Medik Indonesia, 2013). Fraktur adalah Fraktur adalah terputusnya kontuinitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi ketika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan punter mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrim, meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, rupture tendo, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah. Organ yubuh dapat mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang ( Smeltzer and bare, 2002). Fraktur Femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang / osteoporosis. 2. Jenis Fraktur Femur a. Fraktur batang femur Fraktur batang femur mempunyai insiden yang cukup tinggi diantara jenis-jenis patah tulang. Umumnya fraktur femur terjadi pada batang femur 1/3 tengah. Fraktur di daerah kaput, kolum, trokanter, suprakondilus, biasanya memerlukan tindakan operatif. Manifestas klinis, daerah paha yang patah tulangnya sangat membengkak, ditemukan funtio laesa, nyeri tekan, dan nyeri gerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke lateralatau angulasi anterior, endo/eksorotasi. Ditemukan adanya perpendekan tungkai bawah. Pada fraktur 1/3 tengah femur , saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan

adanya

dislokasi

sendi

panggul

dan

robeknya

ligamentum didaerah lutut. Selain itu periksa juga keadaan nervus siatika dan arteri dorsalis pedis. Penatalaksanaan, pada fraktur tertutup, untuk sementara dilakukan traksi kulit dengan metode ekstensi buck, atau didahului

2

pemakaian thomas splint, tungkai ditraksi dalam keadaan ekstensi. Tujuan traksi kulit tersebut untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut disekitar daerah yang patah. Setelah dilakukan traksi kulit dapat di pilih pengobatan non-operatif atau operatif. Fraktur batng femur pada anak-anak umumna dengan terapi

non-operatif

karena

akan

menyambung

dengan

baik.

Pendekatan kurang dari 2 cm masih dapat diterima karena kemudian hari akan sama panjangnya dengan tungkai yang normal.

Hal ini

dimungkinkan karena daya proses remodelling pada anak-anak. 1) Pengobatan Non-operatif Dilakukan traksi skeletal,yang sering metode perkin dan metode balance skeletal traction, pada anak usia 3 tahun digunakan traksi kulit bryant, sedangkan pada anak usia 313 tahun dengan traksi rusell. 

Metode Parkin. Pasien tidur telentang, satu jari dibawah tuberositas tibia dibor dengan steinman pin, lalu ditarik dengan tali. Paha ditopang dengan 3-4 bantal. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu lebih sampai terbentuk kalus yang cukup kuat. Sementara, itu tungkai bawah dapat dilatih untuk gerakan ekstensi dan fleksi.



Metode balance skeletal traction. Pasien tidur telentang . satu jari di bawah tuberositas tibia dibor dengan steinman pin, lalu ditarik dengan tali. Paha ditopang dengan 3-4 bantal. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu lebih sampai terbentuk kalus yang cukup. Kadang-kadang untuk mempersingkat waktu rawat, setelah distraksi 8 minggu, di pasang gips hemispica atau cast bracing.



Traksi kulit Bryant. Anak tidur telentang di tempat tidur. Kedua tungkai di pasang traksi kulit, kemudian ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban 1-2 kg sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.



Traksi Russell, anak tidur telentang . dipasang plester dari batas lutut. Dipasang sling di daerah popliteal , sling dihubungkan dengan tali yang 3

dihubungkan dengan beban penarik.

Untuk

mempersingkat waktu rawat , setelah 4 minggu distraksi , dipasang gips hemispica karena kalus yang terbentuk belum kuat benar. 2) Pengobatan operatif Indikasi operasi antara lain : 

Penanggulangan non-operatif gagal



Fraktur multiple



Robeknya arteri femoralis



Fraktur patologis



Fraktur pada organ-organ tua

Pada fraktur 1/3 tengah baik untuk unutk dipasang intramedullary nail. Terdapat macam-macam intermedullary nail untuk femur, diantaranya kuntscher nail, A0 nial, dan interlocking nail. Operasi dapt dilakukan dengan cara terbuka atau tertutup . cara terbuka yaitu dengan menyayat kulit fasia sampai ke tulang yang patah. Pen dipasang secara retrograd.

Cara

interlocking nail dilakukan dnegan tanpa menyayat didaerah yang patah. Pen dimasukkan melalui ujung trokentar mayor dengan bantuan image intensifer. Tulang dapat di reposisi dan pen dapat masuk kedalam fragmen bagian distal melalui guide tube. Keuntungan cara ini tidak menimbulkan bekas sayata lebar dan perdaraha terbatas. Komplikasi, komplikasi akut dari fraktur femur ini adalah syok dan emboli lemak.

Sedangkan, komplikasi lambat yang dapat terjadi adalah

delayed union, non union, malunion, kekakuan sendi lutut, infeksi, dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan.

b. Fraktur kolum femur Dapat terjadi akibat trauma langsung, pasien terjatuh dnegna posisi miring dan trokanter mayor langsung terbentur pada benda keras seperti jalananan. Pada trauma tidak langsung, fraktur kolum femur terjadi karena gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah . kebanyakan fraktur ini terjadi pada wanita tua yang tulangnya sudah mengalami osteoporosis.

kurang stabil atau fraktur pada pasien tua lebih besar kemungkinannya untuk terjadinya nekrosisi avaskular. 4

Manifesasi klinis, pada pasien muda biasanya mempunyai riwayat kecelakaan berat, sedangkan pasien tua biasanya hanya riwayat trauma ringan, isalnya terpeleset. Pasien tak dapat berdiri karena sakit panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan endorotasi. Tungkai yang cedera dalam posisi abduksi , fleksi, eksorotasi , kadang juga terjadi pemendekan . pada palpasi sering ditemukan adanya hematoma di panggul. Pada tipe impaksi biasanya pasien masih bisa berjalan disertai sakit yang tidak begitu hebat. Tungkai masih tetap dalam posisi netral. Penatalaksanaan, konservatif dengan traksi kulit selama 3 minggu, dilanjutkan latihan jalan dengan tongkat ( do nothing) atau operasi prostesis austin moore hemi artoplasti ( do something) ( Kapita Selekta, 2002)

3. Anatomi Fisiologi Tulang Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Ruang di tengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik, yang membentuk sel darah. Tulang juga merupakan tempat primer untuk meyimpan dan mengatur kalsium dan pospat.

Komponen-komponen

utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral dan jaringan organik (kolagen, proteoglikan). Kalsium dan phospat membentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 70 % dari osteoid adalah kolagen tipe 1 yang kaku dan memberikan ketegaran tinggi pada tulang. Materi organik lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. Hampir semua tulang berongga dibagian tengahnya. Struktur demikian memaksimalkan kekuatan struktural tulang dengan bahan yang relatif kecil atau ringan. Kekuatan tambahan diperoleh dari susunan kolagen danmineral dalam jaringan tulang. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lameral. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewasa yang berbentuk lameral. Pada orang dewasa tulang anyaman ditemukan pada insersi ligamentum atau tendon. Tumor sarkoma

5

osteogenik terdiri dari tulang anyaman . tulang lameral terdapat seluruh tubuh orang dewasa.tulang lameral tersusun dari lempengan-lempengan yang sangat padat, dan bukan merupakan suatu massa kristal. Pola susunan semacam ini melengkapi tulang dengan kekuatan yang besar. Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari 3 jenis sel: osteoblas, osteosid dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe 1 dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang.

Osteosit

adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti yang terlihat pada kadar hormon paratiroid yang tinggi. Bila tidak ada vitamin D hormon paratiroid tidak akan menyebabkan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah yang sedikit membantu kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatlan absorbsi kalsium dan fosfat oleh usus halus (Price dan Wilson: 1995) Tulang femur adalah tulang terpanjang yang ada di tubuh kita. Tulang ini memiliki karakteristik yaitu: 

Artikulasi kaput femoralis dengan acetabulum pada tulang panggul. Dia terpisah dengan collum femoris dan bentuknya bulat, halus dan ditutupi dengan tulang rawan sendi. Konfigurasi ini memungkinkan area pegerakan yang bebas. Bagian caput mengarah ke arah medial, ke atas, dan kedepan acetabulum. Fovea adalah lekukan ditengah caput, dimana ligamentum terus dengan corpus femur. Pengurangan dan pelebaran sudut yang patologis masing – masing disebut deformitas coxa vara dan coxa valga.



Corpus femur menentukan panjang tulang. diatasnya

Pada bagian ujung terdapat

trochanter major dan pada bagian posteromedialnya terdapat trochanter minor. Bagian anteriornya yang kasar yaitu line trochanteric membatasi pertemuan antara corpus dan collum. 6

Linea aspera adalah tonjolan yang berjalan secara longitudinal sepanjang permukaan posterior femur, yang terbagi, pada bagian bawah menjadi garis garis suprakondilar. Garis suprakondilar medial berakhir pada adductor tubercle. 

Ujung bawah femur teridiri dari condilus femoral, medial dan lateralfemur epicondilus medial. Bagian tersebut menunjang permukaan persendian dengan tibia pada sendi lutut. Lateral epycondilus lebihmenonjol dari medila epycondilus, hal ini untuk mencegah pergeseranlateral dari patella. Kondilus– kondilus itu didipisahkan bagian posteriornya dengan sebuah intercondylar notch yang dalam. Femur bawah pada bagian anteriornya halus untuk berartikulasi dengan bagian posterior patella.



Anatomi normal osseus pada femur cukup jelas. Proyeksi normal x – raynya adalah AP dan lateral. Jika terdpat Fraktur femur sebenarnya sangat jelas, seperti yang biasa diperkirakan, mungkin saja frakturnya transversal,spiral, atau comminut fraktur, dengan variasi sudut dan bagian – bagian yang tumpang tindih.

4. Etiologi Etiologi dari fraktur menurut Price dan Wilson (1995) ada 3 yaitu: a. Cidera atau benturan b. Fraktur patologik Fraktur patologik terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah oleh karena tumor, kanker dan osteoporosis. c. Fraktur beban Fraktur beban atau fraktur kelelahan terjadi pada orang-orang yang baru saja menambah tingkat aktifitas mereka, seperti baru diterima dalam angkatan bersenjata atau orang-orang yang baru mulai latihan lari.

5. Manifestasi Klinis Adapun tanda dan gejala dari fraktur, sebagai berikut : a. Nyeri Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. 7

b. Hilangnya fungsi dan deformitas Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah. Cruris tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot berrgantung pada integritas tulang tempat melengketnya otot. c. Pemendekan ekstremitas Terjadinya pemendekan tulang yang sebenarnya karena konstraksi otot yang melengket di atas dan bawah tempat fraktur. d. Krepitus Saat bagian tibia dan fibula diperiksa, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainya. e. Pembengkakan lokal dan Perubahan warna Terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cidera.

6. Klasifikasi Fraktur 6.1 Menurut ada tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar di bagi menjadi 2 antara lain: Fraktur tertutup (closed) Dikatakan tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, disebut dengan fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi. Pada fraktur tertutup ada klasifikasi tersendiri yang berdasarkan keadaan jaringan lunak sekitar trauma, yaitu: i.

Tingkat 0 : fraktur biasa dengan sedikit atau tanpa cedera jaringan lunak sekitarnya.

ii.

Tingkat 1 : fraktur dengan abrasi dangkal atau memar kulit dan jaringan subkutan.

iii.

Tingkat 2 : fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak bagian dalam dan pembengkakan.

iv.

Tingkat 3 : Cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindroma kompartement.

a) Fraktur terbuka (opened) Dikatakan terbuka bila tulang yang patah menembus otot dan kulit yang memungkinkan / potensial untuk terjadi infeksi dimana kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah.

8

Derajat patah tulang terbuka : i.

Derajat I Laserasi < 2 cm, fraktur sederhana, dislokasi fragmen minimal.

ii.

Derajat II Laserasi > 2 cm, kontusio otot dan sekitarnya, dislokasi fragmen jelas.

iii.

Derajat III Luka lebar, rusak hebat, atau hilang jaringan sekitar.

6.2 Menurut derajat kerusakan tulang dibagi menjadi 2 yaitu: a) Patah tulang lengkap (Complete fraktur) Dikatakan lengkap bila patahan tulang terpisah satu dengan yang lainya, atau garis fraktur melibatkan seluruh potongan menyilang dari tulang dan fragmen tulang biasanya berubak tempat. b) Patah tulang tidak lengkap ( Incomplete fraktur ) Bila antara oatahan tulang masih ada hubungan sebagian. Salah satu sisi patah yang lainya biasanya hanya bengkok yang sering disebut green stick. Menurut Price dan Wilson ( 2006) kekuatan dan sudut dari tenaga fisik,keadaan tulang, dan jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. 6.3 Menurut bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma ada 5 yaitu: a) Fraktur Transversal : fraktur yang arahnya malintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung. b) Fraktur Oblik : fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat dari trauma angulasi juga. c) Fraktur Spiral : fraktur yang arah garis patahnya sepiral yang di sebabkan oleh trauma rotasi. d) Fraktur Kompresi : fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang kea rah permukaan lain. e) Fraktur Afulsi : fraktur yang di akibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

6.4 Menurut jumlah garis patahan ada 3 antara lain:

9

a) Fraktur Komunitif : fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. b) Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. c) Fraktur Multiple : fraktur diman garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama (Mansjoer: 2000).

7. Patofisiologi Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Selsel darah putih dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsidan sel- sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut syaraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak di tangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstrimitas dan mengakibatkan kerusakan syaraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut syaraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini di namakan sindrom compartment (Brunner dan Suddarth, 2002). Trauma pada tulang dapat menyebabkan keterbatasan gerak dan ketidak seimbangan, fraktur terjadi dapat berupa fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tertutup tidak disertai kerusakan jaringan lunak seperti tendon, otot, ligament dan pembuluh darah ( Smeltzer dan Bare, 2001). Pasien yang harus imobilisasi setelah patah tulang akan menderita komplikasi antara lain : nyeri, iritasi kulit karena penekanan, hilangnya kekuatan otot. Kurang perawatan diri dapat terjadi bila sebagian tubuh di imobilisasi, mengakibatkan berkurangnyan kemampuan prawatan diri. Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) fragmen- fragmen tulang di pertahankan dengan pen, sekrup, plat, paku. Namun pembedahan

10

meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Pembedahan itu sendiri merupakan trauma pada jaringan lunak dan struktur yang seluruhnya tidak mengalami cedera mungkin akan terpotong atau mengalami kerusakan selama tindakan operasi (Price dan Wilson: 1995). 8. Komplikasi Komplikasi fraktur menurut Smeltzer dan Bare (2001) antara lain: 8.1 Komplikasi awal fraktur antara lain: syok, sindrom emboli lemak, sindrom kompartement, kerusakan arteri, infeksi, avaskuler nekrosis. a) Syok Syok hipovolemik atau traumatic, akibat perdarahan (banyak kehilangan darah eksternal maupun yang tidak kelihatan yang biasa menyebabkan penurunan oksigenasi) dan kehilangan cairan ekstra sel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pada fraktur ekstrimitas, thoraks, pelvis dan vertebra. b) Sindrom emboli lemak Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat masuk kedalam pembuluh darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang di lepaskan oleh reaksi stress pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak pada aliran darah. c) Sindroma Kompartement Sindrom kompartemen ditandai oleh kerusakan atau destruksi saraf dan pembuluh darah yang disebabkan oleh pembengkakan dan edema di daerah fraktur. Dengan pembengkakan interstisial yang intens, tekanan pada pembuluh darah yang menyuplai daerah tersebut dapat menyebabkan pembuluh darah tersebut kolaps. Hal ini menimbulkan hipoksia jaringan dan dapat menyebabkan kematian syaraf yang mempersyarafi daerah tersebut. Biasanya timbul nyeri hebat. Individu mungkin tidak dapat menggerakkan jari tangan atau kakinya. Sindrom kompartemen biasanya terjadi pada ekstremitas yang memiliki restriksi volume yang ketat, seperti lengan.resiko terjadinya sinrome kompartemen paling besar apabila terjadi trauma

otot

dengan patah

tulang karena

pembengkakan yang terjadi akan hebat. Pemasangan gips pada ekstremitas yang fraktur yang terlalu dini atau terlalu ketat dapat menyebabkan peningkatan di kompartemen ekstremitas, dan

11

hilangnya fungsi secara permanen atau hilangnya ekstremitas dapat terjadi (Corwin: 2009) d) Kerusakan Arteri Pecahnya arteri karena trauma biasanya ditandai dengan tidak ada nadi, CRT menurun, syanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disbabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. e) Infeksi Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat. f) Avaskuler nekrosis Avaskuler nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bias menyebabkan nekrosis tulang dan V

’

c

S

z

B

,

2001). 8.2 Komplikasi dalam waktu lama atau lanjut fraktur antara lain: mal union, delayed union, dan non union. a) Malunion Malunion dalam suatu keadaan dimana tulang yang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut, atau miring. Conyoh yang khas adalah patah tulang paha yang dirawat dengan traksi, dan kemudian diberi gips untuk imobilisasi dimana kemungkinan gerakan rotasi dari fragmen-fragmen tulang yang patah kurang diperhatikan. Akibatnya sesudah gibs dibung ternyata anggota tubuh bagian distal memutar ke dalam atau ke luar, dan penderita tidak dapat mempertahankan tubuhnya untuk berada dalam posisi netral. Komplikasi seperti ini dapat dicegah dengan melakukan analisis yang cermat sewaktu melakukan reduksi, dan mempertahankan reduksi itu sebaik mungkin terutama pada masa awal periode penyembuhan. Gibs yang menjadi longgar harus diganti seperlunya. Fragmenfragmen tulang yang patah dn bergeser sesudah direduksi harus diketahui

sedini

mungkin

12

dengan melakukan pemeriksaan

radiografi serial. Keadaan ini harus dipulihkan kembali dengan reduksi berulang dan imobilisasi, atau mungkin juga dengan tindakan operasi. b) Delayed Union Delayed union adalah proses penyembuhan yang terus berjalan dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal. Delayed union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang. c) Nonunion Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 69 bulan. Nonunion di tandai dengan adanya pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau pseuardoarthrosis. Banyak keadaan yang merupakan faktor predisposisi dari nonunion, diantaranya adalah reduksi yang tidak benar akan menyebabkan bagian-bagian tulang yang patah tetap tidak menyatu, imobilisasi yang kurang tepat baik dengan cara terbuka maupun tertutup, adanya interposisi jaringan lunak (biasanya otot) diantara kedua fragmen tulang yang patah, cedera jaringan lunak yang sangat berat, infeksi, pola spesifik peredaran darah dimana tulang yang patah tersebut dapat merusak suplai darah ke satu atau lebih fragmen tulang. 9. Penyembuhan Fraktur Jika satu tulang sudah patah, maka jaringan lunak di sekitarnya juga rusak, periosteum terpisah dari tulang, dan terjadi perdarahan yang cukup berat. Bekuan darah terbentuk pada daerah tersebut, bekuan akan membentuk jaringan granulasi, dimana sel-sel pembentuk tulang primitif (osteogenik)

berdiferensiasi

menjadi

kondroblas

dan

osteoblas.

Kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan mensekresi fosfat yang merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal (kalus) di sekitar lokasi fraktur. Lapisan ini terus menebal dan meluas, bertemu dengan lapisan kalus dari fragmen satunya dan menyatu. Fusi dari kedua fragmen (penyembuhan fraktur) terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula oleh osteoblas, yang melekat pada tulang dan meluas menyebrangi lokasi fraktur. Persatuan (union) tulang provisional ini akan menjalani

13

transformasi metaplastik untuk menjadi lebih kuat dan lebih terorganisasi. Kalus tulang akan mengalami re-medolling di mana osteoblas akan membentuk tulang baru sementara osteoklas akan menyingkirkan bagian yang rusak sehingga akhirnya akan terbentuk tulang yang menyerupai keadaan tulang aslinya. (Price: 1995)

10. Penatalaksanaan 10.1

Penatalaksanaan kedaruratan Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting

untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi

infeksi

semakin

besar.

Lakukan

anamnesis

dan

pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan

foto

radiologis.

Pemasangan

bidai

dilakukan

untuk

mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto. Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk mengimobilisasi bagain tubuh segara sebelum pasien dipindahkan. Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun

angulasi.

Gerakan

fragmen

patahan

tulang

dapat

menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut.

Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat

dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan

14

ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menntukan kecukupan perfusi jaringan perifer. Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan diatas. Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. 10.2

Penatalaksanaan bedah ortopedi Banyak pasien yang mengalami disfungsi muskuloskeletal

harus menjalani pembedahan untuk mengoreksi masalahnya. Masalah yang dapat dikoreksi meliputi stabilisasi fraktur, deformitas, penyakit sendi, jaringan infeksi atau nekrosis, gangguan peredaran darah (mis; sindrom komparteman), adanya tumor. Prpsedur pembedahan yang sering dilakukan meliputi Reduksi Terbuka dengan Fiksasi Interna atau disingkat ORIF (Open Reduction and Fixation). Berikut dibawah ini jenis-jenis pembedahan ortoped dan indikasinya yang lazim dilakukan : 

Reduksi terbuka : melakukan reduksi dan membuat kesejajaran tulang yang patah setelah terlebih dahulu dilakukan diseksi dan pemajanan tulang yang patah



Fiksasi interna : stabilisasi tulang patah yang telah direduksi dengan skrup, plat, paku dan pin logam



Graft tulang : penggantian jaringan tulang (graft autolog

maupun

heterolog)

untuk

memperbaiki

penyembuhan, untuk menstabilisasi atau mengganti tulang yang berpenyakit. 

Amputasi : penghilangan bagian tubuh



Artroplasti : memperbaiki masalah sendi dengan artroskop (suatu alat yang memungkinkan ahli bedah

15

mengoperasi dalamnya sendi tanpa irisan yang besar) atau melalui pembedahan sendi terbuka 

Menisektomi : eksisi fibrokartilago sendi yang telah rusak



Penggantian sendi : penggantian permukaan sendi dengan bahan logam atau sintetis



Penggantian sendi total : penggantian kedua permukaan artikuler dalam sendi dengan logam atau sintetis



Transfer tendo : pemindahan insersi tendo untuk memperbaiki fungsi



Fasiotomi

:

menghilangkan

pemotongan konstriksi

fasia otot

atau

otot

untuk

mengurangi

kontraktur fasia (Ramadhan: 2008)

3. Terapi Medis Pengobatan dan Terapi Medis a. Pemberian anti obat antiinflamasi seperti ibuprofen atau prednisone b. Obat-obatan narkose mungkin diperlukan setelah fase akut c. Obat-obat relaksan untuk mengatasi spasme otot d. Bedrest, Fisioterapi (Ramadhan: 2008)

11. Prinsip 4 R pada Fraktur Menurut Price (1995) konsep dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur yaitu : rekognisi, reduksi, retensi, dan rehabilitasi. a) Rekognisi (Pengenalan ) Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak. Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka. fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak. b) Reduksi (manipulasi/ reposisi) Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali lagi seperti letak asalnya. Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan 16

reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka. Reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan

elastisitasnya

akibat

infiltrasi

karena

edema

dan

perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan (Mansjoer, 2002). c) Retensi (Immobilisasi) Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau di pertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat di gunakan untuk fiksasi intrerna yang brperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur. Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan diluar kulit untuk menstabilisasikan fragmen tulang dengan memasukkan dua atau tiga pin metal perkutaneus menembus tulang pada bagian proksimal dan distal dari tempat fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan menggunakan eksternal bars. Teknik ini terutama atau kebanyakan digunakan untuk fraktur pada tulang tibia, tetapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan pelvis (Mansjoer, 2000). d) Rehabilitasi Mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin untuk menghindari atropi atau kontraktur. Bila keadaan mmeungkinkan, harus

segera

dimulai

melakukan

latihan-latihan

untuk

mempertahankan kekuatan anggota tubuh dan mobilisasi (Mansjoer, 2000). 12. Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan rongent: Menentukan lokasi atau luasnya fraktur atau trauma . b) Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI: Memperlihatkan fraktur: juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. c) Hitung Darah Lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh

17

pada trauma multipel). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma. d) Arteriogram: dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai. e) Kreatinin: Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal. f) Profil Koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi multipel, atau cedera hati (Dongoes: 1999)

18

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FRAKTUR

B. Konsep asuhan keperawatan gawat darurat 1. Pengkajian a. Primary survey 1) Airway Adanya

sumbatan/obstruksi

jalan

napas

oleh

adanya

penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk 2) Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi 3) Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut. b. Pengkajian sekunder 1) Aktivitas/istirahat 

kehilangan fungsi pada bagian yang terkena



Keterbatasan mobilitas

2) Sirkulasi 

Hipertensi

(

kadang

terlihat

sebagai

nyeri/ansietas) 

Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)



Tachikardi



Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera



Capilary refill melambat



Pucat pada bagian yang terkena



Masa hematoma pada sisi cedera

d) Neurosensori 

Kesemutan



Deformitas, krepitasi, pemendekan



Kelemahan

e) Kenyamanan

19

respon



nyeri tiba-tiba saat cidera



spasme/ kram otot

f) Keamanan 

laserasi kulit



perdarahan



perubahan warna



pembengkakan local

20

21

2. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN EMERGENCY DAN KRITIS

NO 1.

DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

KEPERAWATAN

HASIL

Gangguan

rasa

nyaman: Nyeri

INTERVENSI

RASIONALISASI

INDEPENDEN: Setelah

dilakukan

tindakan Pertahankan imobilisasi pasien yang Menghilangkan

s/d perubahan keperawatan selama 3x24 jam, sakit

dengan

tirahbaring,

fragmen tulang, luka diharapkan nyeri berkurang hilang pembebat, traksi.

nyeri

dan

mencegah

gips, kesalahan posisi tulang/ tegangan jaringan yang cidera.

pada jaringan lunak, dengan KH: pemasangan back slab,



Menyatakan nyeri hilang

Tinggikan dan dukung ekstrimitas yang Meningkatkan

stress, dan cemas



Klien tampak rileks

terkena.



Klien dapat mengontrol

aliran

menurunkan edema,

penggunaan

sprei/

banatal Dapat

balik

vena,

menurunkan nyeri.

nyeri

Hindari

meningkatkan

ketidaknyamanan



Skala nyeri 1-3

plastik dibawwah ekstrimitas dalam karena meningkatkan perbedaan panas gips



Klien bebasbergerak

gips.

yang kering.

Evalusai kelyhan nyeri (karakteristik, Tingkat ansietas dapat mempengaruhi intensitas,durasi)

persepsi/ reaksi terhadap nyeri.

(skala 0-10)

Untuk mempersiap- kan mental serta agar pasien berpartisipasi pada setiap tindakan yang akan dilakukan.

22

KOLABORASI: Pemberian obat-obatan analgesik

2.

Potensial

infeksi

sehubungan

dengan Setelah

luka terbuka.

Mengurangi rasa nyeri

INDEPENDEN: dilakukan

tindakan Kaji tanda-tanda vital, suhu, luka-luka, Dapat mengindikasi timbulnya infeksiluka/

keperawatan selama 3x24 jam, peningkatan nyeri,eritema drainase/ bau nekrosis jaringan yang sama osteomelitis. diharapkan tidak terjadi tanda- tidak enak. tanda infeksi: 

Observasi luka, pembentukan bulae, Tanda perkiraan infeksi gas ganggren.

rubor, kalor, dolor, fungsi krepitasi, perubahan warna kulit, bau drainase yang tidak enak.

laesa. 

Eritema,

bebas

drainase puluren

dari Kasi jumlah dan tipe drainase. Ganti balutan.

Menurunkan terjadinya infeksi.

Panatau hemodnamik: tp curah hg.

.

Pertahankan haluaran urine dan nutrisi. KOLABORASI: Awasi periksaan lab: 

Hitung darah lengkap

Anemia dapt terjadi pada osteomielitis.

Berikan obat sesuai indikasi: 

antibiotika dan TT (Toksoid Antibiotik spektrum luas dapat digunakan Tetanus)

23

secara protilaksis.

3.

Gangguan sehubungan

aktivitas dengan

INDEPENDEN: Kaji

tingkat

im-

mobilisasi

yang Pasien akan mem- batasi gerak karena

kerusakan

disebabkan oleh edema dan persepsi salah

neuromuskuler skeletal,

pasien tentang immobilisasi ter- sebut.

nyeri, immobilisasi.

Mendorong parti- sipasi dalam aktivitas

persepsi

(persepsi

tidak

pro-

posional)

rekreasi (menonton TV, membaca kora, Memberikan ke- sempatan untuk medll ).

ngeluarkan

energi,

memusatkan

per-

hatian, meningkatkan perasaan mengontrol diri

pasien

dan

membantu

dalam

mengurangi isolasi sosial. Menganjurkan pasien untuk melakukan Meningkatkan aliran darah ke otot dan latihan pasif dan aktif pada yang cedera tulang untuk me- ningkatkan tonus otot, maupun yang tidak.

mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi dan reapsorbsi Ca yang tidak digunakan.

Membantu pasien dalam perawatan diri

Meningkatkan ke- kuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, me- ningkatkan kemauan pasien untuk sembuh.

Auskultasi bising usus, monitor kebiasa Bedrest, penggunaan analgetika dan pean eliminasi dan menganjurkan agar rubahan

24

diit

dapat

menyebabkan

b.a.b. teratur.

penurunan peristaltik usus dan konstipasi. Mempercepat

proses

penyembuhan,

Memberikan diit tinggi protein , vitamin mencegah penurunan BB, karena pada , dan mi- neral.

immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB (20 - 30 lb). Catatan : Untuk sudah dilakukan traksi.

KOLABORASI : Konsul dengan bagi- an fisioterapi 4.

Kerusakan gas dengan

pertukaran

Untuk menentukan program latihan.

INDEPENDEN:

berhubungan Setelah

dilakukan

tindakan Awasi

frekuensi

pernapasan

dan Takipnea, dispnea, perubahan mental tanda

trauma keperawatan selama 3x24 jam upayanya perhatikan stridor, retraksi , dini insuficiensi pernapasan, emboli paru

pulmonal (ARDS)

diharapkan:

penggunaan otot bantu , sianosis

yang berakibat oada distress pernapasa /



Fungsi pernapasan adekuat



Tidak ada sinaosis/dispneu Auskultasi bunyi napas: hipersonor, Perubahan dalam atau adanya byunyi



Frekuensi

kegagalan.

pernapasan ronki / mengi / ngorok / sesak napas.

adventigius

menunjukkan

terjadinya

normal dan GDA dalam

komplikasi pernapasan cont : atelaktasis,

rentang normal

inspirasi mengorok.

25

Atasi pinggang cidera/ tulang dengan Mencegah terjadinya emboli lemak(12-72 lembut.

jam pertama). Meningkatkan

ventilasi

alveular

dan

Berbalik,batuk, napas dalam jika pasien pertusi, reposisi meningkatkan drairage tidak pada ventilasi mekanis.

sekret dan menurunksn kongesti pada area pan dependent.

Observasi sputum untuk adanya darah

Hemodialisa dapat terjadi dengan emboli pan

KOLABOARASI Diberikan O2 tambahan sesuai indikasi

Meningkatkan sediaan untuk oksigenasi optimal jaringan

Awasi pem. Lab: 

Menurunkan PA O2 peningkatan PACO2

Seri GDA

Diberikan obat sesuai indikasi: 

Heparin

Blok siklus pembekua dan



Krotikostiroid

bertambahnya pembekuan pada adanya



Brunkdiatue sesuai indikasi

trumbutlebitis.(bengkak,kemerahan, nyeri)

mencegah

Mencegan dan mengatasi emboli lemak Sedasi

sesuai

permintaan

meminimalkan keb. Oksigen

26

untuk

Pertahankan dan bantu pasien dengan pemasangan selang dada

Siapkan untuk trakostomi

27

Ventilasi jangka panjang.

C. DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company. Long, B.C. (1996). Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.

Alih

Bahasa,

Yayasan

Ikatan

Alumni

pendidikan

Keperawatan Padjadjaran.YPKAI: Bandung Price A.S. (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta. Smeltzer,S.C & Bare B.G. (2006) . Buku ajar keperawatan medical bedah , Edisi 8. EGC : Jakarta Mansjoer,dkk. ( 2000). Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga jilid 2.Media Aesculapis : Fakultas kedokteran Universitas Indonesia Sartono, dkk. (2013). Basic Trauma Cardiac Life - BTCLS. GADAR MEDIK INDONESIA Hudak, Gallo. (1996). Keperawatan kritis , pendekatan holistik, edisi IV. EGC : Jakarta

28