Kms Ptm 19544m

No

Tanggal

Masalah Kesehatan Yang Ditemukan

Saran dan Tindak Lanjut

Tanggal Dirujuk

Alasan Rujukan

KARTU MENUJU SEHAT FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (KMS FR-PTM) D ATA PRI BAD I No. Urut Pendaftaran Tanggal Kunjungan Pertama No. KTP Nama Lengkap Tanggal lahir Jenis kelamin Suku Tinggi Badan Berat Badan Alamat Golongan Darah

: : : : : : L/P : : : : :

KUNJU NG A N PE R TAM A Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Diabetes Melitus Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Kolesterol Tinggi

√ √ √ √ √ √ √

ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ ꓫ

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Diabetes Melitus √ ꓫ Hipertensi √ ꓫ Jantung √ ꓫ Stroke √ ꓫ Asma √ ꓫ Kanker √ ꓫ Kolesterol Tinggi √ ꓫ

U P T P US KE S MA S CIL ED U G

PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR KUNJU NG A N BERKAL A

Tolak Ukur Indeks Massa Tubuh

Klasifikasi Normal

18,5-22,9 kg/m2

Overweight

23,0-24,9 kg/m2

Obesitas Normal Lingkar Perut Obesitas Sentral Normal Tekanan Pre-Hipertensi Darah Hipertensi Baik Gula Darah Sedang Sewaktu Buruk Optimal Kolesterol Batas Tinggi Total Tinggi Merokok Minuman Beralkohol Aktivitas Fisik

Diet/ Gizi

Nilai

≥25,0 kg/m2 L <90 cm, W <80 cm L >90 cm, W >80 cm <120 dan <80 mmHg 120-139/80-90 mmHg >140/90 mmHg 80-144 mg/dL 145-199 mg/dL ≥200 mg/dL <200 mg/dL 200-239 mg/dL ≥240 mg/dL Ya Tidak Ya Tidak

Kurang

<30 menit/kali <3x/minggu

Optimal

>30 menit/kali >3x/minggu >4 sendok makan >1 sendok teh >5 sendok makan

Konsumsi Gula Konsumsi Garam Konsumsi Lemak Konsumsi Buah & Sayur

<4 porsi sehari

Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Tahun…….. Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan ……. Bulan …….