Ptm 1m2a60

Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP IDENTITAS

No

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Tanggal Pemeriksaan *

No Rekam Medis

No KTP *

Nama Pasien *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir

Tanggal Lahir *

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

WAWANCARA

Alamat Lengkap *

N o Golongan H Darah P

Status

Suku

Pekerjaan

Kur ang Kur Ak ang Keterang Merok tivit Mak an ok as an Fisi Say k ur

IMT Ko ns um si Alk oh ol

Tinggi Badan

Tekanan Darah

Berat Badan

Lingkar Perut

Sistol

Diastol

Gula Darah

Gula Gula Darah Darah Sewaktu Puasa

Kolesterol

Kolest erol Trigliseri da Total

DIAGNOSA

LDL

HDL

Pemeriksaan Penunjang D i Arus Kadar a Punca Alkoh Tes Benjolan Hasil g Urin Radi k Amfet Abnorma Pap Perik Kriote Diagnosa Diagnosa Diagnosa n EKG olog Darah Rutin & Dirujuk ol Ekspir Pernaf amin l Smear sa rapi 1 2 3 o Lengkap Mikrosko i asi Urin Payudara IVA s pik (APE) asan a 4