Examen Completo De Orina 1e4ug

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

EXAMEN COMPLETO DE ORINA BIOLOGO ENRIQUE AGUILAR CASTILLO

DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


REQUISITOS PARA LA VALIDACIÓN DE LA MUESTRA

RECOLECCIÓN: por micción espontánea de la primera orina de la mañana. Laboratorio clínico no es lo mismo que un laboratorio analíticos, recordar ej. En Brasil el laboratorio clínico que analizo guaraná … ALMACENAMIENTO: en frasco limpio sin conservantes, no necesita ser estéril PROCESAMIENTO: antes de las 2 horas de emitida, si no es así : CONSERVACIÓN: a 4 ºC por un lapso no mayor a 12 horas IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRA IMPORTANCIA DE LAS INSTRUCCIONES DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


INTERPRETACIÓN

1. EXÁMEN FÍSICO: previa agitación suave - Aspecto (límpida, turbia, ligeramente turbia) - Olor - Color

bacterias, cristales, proteínas

escala Vogel 1-8, normal es 3

- Densidad (glucosa y proteínas la elevan, y no alteran el vogel) evalúa la función, es el elemento más importante del ex. Físico, Normal es 1025 a más Densidad y color en condiciones normales se correlacionan - Volumen

- Osmolaridad: no incluye rutina, mayor osmol.

mayor [N.] DR. LEZAMA HOSPITAL BELEN


2. EXAMEN QUÍMICO: Empleando tiras reactivas comerciales, son varaderos sistema analítico completo.

Puede ser considerado un verdadero “Point of care” (técnicas de diagnóstico rápido), consistente en reactivos de química seca adheridos a un soporte rígido. Son muy estables, pero muy costoso Antes del procedimiento verificar: - Condiciones de almacenamiento y vigencia - Control de calidad de las tiras - Control de calidad externo


EXAMEN COMPLETO DE ORINA CARACTERÍSTICAS GENERALES

análisis

Falso + confirmar, cuantificar

Falso -

Glucosa Función patología

Hipoclo. det. H2O2

Na F, ac asc. levo

Bilirrubina Función

Rifamp.

Luz, ac asc. nitr.

Cetona Función

Contrastes, an -tihipert.

humedad

Hemoglobina Lesión peroxidasas

Hipoclorito levaduras, Microorgan. Bacterias, crist

Ac asc. dens. Protein.

PH Normal entre 4 - 8 (0.5)

bacterias

Prot.

Proteínas Lesión

<300 mg. Normal (tamm horsfall)

humedad

urobilinógeno

Sulfas. metilD

pH ac., luz

Nitritos L (infección urinaria)

Contaminante

Ac asc.

Leucocitos L (piocitos.. Pus)

Oxid.Trichom

DR. LEZAMA N. Atb Asc HOSPITAL BELEN


3. SEDIMENTO

Hallazgos significativos: cuando las tiras no marcan nada, el sedimento no sirve de nada

- recuento de eritrocitos  6 por campo de 400x se informa - recuento de leucocitos  a 6 por campo de 400x se informa - Cilindros :cualquier cantidad cristales, bacterias, levaduras se consignan pero no se cuantifican. En discusión DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


INDICACIONES  Evaluación General 

  

  

Infecciones urinarias altas o bajas Diabetes Mellitus Cetoacidosis Nefropatias: Nefritis y Sind. Nefrotico, TBC renal Litiasis Urinaria Otros: hemólisis intravascular DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


MUESTRA La mejor es la primera orina de la mañana. Debe ser recogida en frasco bien limpio Volúmen de ser mayor a 50 ml. Para Urocultivo se requiere orina aséptica, con previa limpieza de genitales externos (vulva o pene) con solución jabonosa estéril, y luego orina a mitad de chorro en un recipiente estéril. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN FISICO COLOR: Normalmente amarillo claro •

•

•

Rosado o Rojo: en hematuria, porfiria, hemoglobinuria, ingesta de remolacha, anilina, sind. carcinoide. Pardo o Coluria: ictericia hepatocelular u obstructiva. Negra: alcaptonuria, en metahemoglobinemia DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN FISICO ASPECTO: Normalmente es transparente. Puede ser turbio por: piurias, fosfaturias. Proteinurias DENSIDAD: 1.010 1.020 Aumenta en diabetes mellitus y Disminuye en diabetes insípida pH: Normalmente es ácida (Pero oscilan de 4.5-8.0) Es muy ácida en acidosis metabólica, o por medicamento. Alcalina en alcalosis metábolica DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN








EXAMEN QUIMICO GLUCOSA:

Negativo, normalmente. Positivo, Sí glicemia >(160-180 mg/dl), aparece en la orina (glucosuria) DM I-II. Causa renal, glucosuria renal o normoglucémica: diabetes renal, glucosuria del embarazo, disfunciones tubulares.



EXAMEN QUIMICO CUERPOS CETONICOS: Negativo, normalmente.

¿POR QUE SE PRODUCEN? ¿Y QUE ES LO QUE INDICA? DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN QUIMICO CUERPOS CETONICOS: Negativo, normalmente. Positivo, (cetonuria). presentarse en:   

 

Puede

Cetoacidosis diabética Ayuno prolongado Incapacidad para metabolizar carbohidratos Hiperinsulinismo con hipoglicemia Agotamiento hepático, etc. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN QUIMICO PROTEINAS: •

Normalmente hay proteinas presentes en la orina?

•

A partir de cuando se dice que hay PROTEINURIA? DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN QUIMICO PROTEINAS: •

Normalmente se elimina hasta 150mg/24 horas. Que incluye albúmina y otras proteinas.

•

Causas de Proteinuria: • Falsa Proteinuria: por leucocituria DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN QUIMICO

Causas de Proteinuria: Extrarenal: Ortostática, benigna o juvenil, asociada a la marcha.

Renal: Por lesión glomerular: glomerulonefritis, sind. Nefrótico, hipertensión maligna, toxemia gravídica, nefropatía diabética. Por lesión tubular: toxemia gravídica, fase de la recuperación de la insuficiencia renal, pielonefritis hiperparatiroidismo etc

Otros: Estado febril, mieloma, enf de Hodgkin DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN QUIMICO

PROTEINAS: • • • • •

< 0.5 g/l 0.5 - 1.0g/l 1 - 5 g/l 5 - 10 g/l > 10 g/l

Suele corresponder a indicios

+ ++ +++ ++++



EXAMEN QUIMICO Causas de Proteinuria: Proteinuria Selectiva: es la mas común Formada por proteinas de bajo molecular (albúmina, alfa1 ó beta). Indica casi siempre lesión glomerular.

peso

Proteinuria No Selectiva: Presenta todas las fracciones proteicas del plasma.

Suele ser también indicativa de lesión glomerular, pero más grave, como por ejemplo, la que produce amiloidosis renal. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN QUIMICO Causas de Proteinuria: Proteinuria Monoclonal: Proteina de Bence Jones. Suele traducir la existencia de un mieloma múltiple ó una macroalbunemia de waldestrom

Microalbuminuria. Se emplea como marcador de daño renal en hipertensos y diabéticos DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN QUIMICO

¿ A QUE SE LLAMA COLURIA ?



EXAMEN QUIMICO BILIRRUBINA. Coluria: Indica la presencia de bilirrubina directa en orina, que confiere una coloración amarillenta intensa que llega hasta color de cerveza oscura. Aparece en todas las ictericias obstructivas o parenquimatosas. Esta ausente en las ictericias hemolíticas o prehepáticas La espuma, al agitar la orina esta teñida también de orina. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN QUIMICO 

Urobilina: Normalmente se encuentra una pequeña cantidad en la orina (+-).  Se hace negativa cuando existe ictericia obstructiva completa  Esta aumentada en las anemias hemolíticas 



EXAMEN QUIMICO 

Nitritos: 

Negativo: Normalmente

Y

Si es Positivo  ¿Que Indica?



EXAMEN QUIMICO 

Nitritos: Negativo: Normalmente  Positivo: Indicativo de infección urinaria.  Por la nitrato reductasa presente en las enterobacterias 



EXAMEN QUIMICO 

Estearasa Leucocitaria:  



Negativo: Normalmente Positivo : es indicativo de piuria

Hemoglobina:  

Negativo: Normalmente Positivo: Es indicativo de hemólisis intravascular, Hemoglobinuria paroxística nocturna

Hemoglobinuria paroxística “a frigore” Post transfusiones incompatibles Hemoglobinuria de la marcha, Hemolíticas mecánicas, etc. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


EXAMEN DE SEDIMENTO: 



Es el análisis microscópico del sedimento después de centrifugar una muestra de orina. Constituye uno de los datos más útiles, y a la vez más simples para la valoración de las enfermedades del aparato urinario.



EXAMEN DE SEDIMENTO: 

CITOLOGICO:  Leucocitos:   



Normalmente 0 - 4 por campo >5 Leucocituria (considera patológico y sugestivo de infección) LA PIURIA más de 10 leucocitos por ml de orina en cámara cuenta glóbulos ó un leucocito por en una coloración Gram Por otro lado piuria con cultivo negativo puede indicar infección con bacterias no usuales como C.tracomatis, U.urealitium y M. tuberculosum u hongos. Pero puede ser una piuria No infecciosa por neuropatía hipercalcémica ó hiperuricémica, toxicidad por metales pesados. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


SEDIMENTO URINARIO CITOLOGICO: HEMATIES  Pueden haber hematíes normalmente en la orina?  A partir de cuando digo que hay hematuria



SEDIMENTO URINARIO CITOLOGICO: HEMATIES  Normalmente

no deben observarse  HEMATURIA: > 4 células por campo



sedimento urinario CITOLOGICO: HEMATURIA: CAUSAS VIAS URINARIAS: Hemorragia uretral, vesical (traumatismos, pólipos, cancer, cistitis) Prostática (prostatitis, adenoma, cancer) Uretral (generalmente por litiasis renal) RENAL: Glomerulonefritis, litiasis, tramatismos, tuberculosis neoplasia, pielitis, pielonefritis, riñón poliquístico EXTRARENAL: diátesis trombocitopénica, etc).

hemorrágicas

(hemofilia,

renal,

púrpura



Sedimento de Orina Hematuria – Vías Urinarias



SEDIMENTO URINARIO CITOLOGICO: Cilindros: conglomerado de elementos celulares o proteicos que parecen moldear los túbulos renales. TIPOS CONSTITUYENTES C Hialinos Proteinas C Hematico Hematies C Hemoglobinuricos Hemoglobina C Granulosos Proteinas, Hematíes, cel epiteliales Cereos Gruesos



Sedimento de Orina - Cilindro Celular



Sedimento de Orina - Cilindro Hemático



Sedimento de Orina - Cilindro Mixto Hialino Celular



SEDIMENTO DE ORINA CITOLOGICO: Cristales: En ph ácido pueden ser: De ácido úrico, uratos sódico, oxalato y cistina. En ph alcalino: fosfatos, fosfatos triples y fosfasto cálcico.



Sedimento de Orina - Cristales de Acido Urico



GRAM SIN CENTRIFUGAR  Sirve

como screening de ITU  Sale positivo si existen > 100,000/mmc  Bacilos gram negativos o cocos gram positivos  Muestra: orina aséptica a mitad de chorro previa higiene genital DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


UROCULTIVO: Muestra: Orina aséptica a mitad de chorro, punción vesical o de sonda

Medios: Mac Conkey y agar sangre Diferenciación de enterobacterias o de gram positivos. E. Coli, proteus, Klebsiela, seudomona. Gram positivos DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD RENAL

HEMATURIA MICROSCOPICA O MACROSCOPICA

SINDROME NEFRITICO

PROTEINURIA

SINDROME NEFROTICO

DISMINUCION DE LA FUNCION RENAL



HEMATURIA



Definición Hematuria 



Se define como la excreción de 5 glóbulos rojos por campo de mayor aumento en orina fresca y centrifugada a 1500 rpm. Por 10 min. Si se usa cinta reactiva en una muestra de orina sin centrifugar se considera positivo con 6 o mas eritrocitos por ml de orina. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Fundamental Uroanalisis. 







Define si hematuria real o ficticia Reacción peroxidacion de Hgb La reacción enzimatica no diferencia entre Hgb. y Mioglobina. Proteinuria y/o cilindros en sedimento.



Preguntas a responder con Hematuria Es real o ficticia?  Es manifestación de enfermedad renal?  Es alta o baja?  Es transitoria o permanente? 



Falsas hematurias. (orinas rojizas) Alimentos :Moras , remolachas.colorantes  Fármacos: Salicilatos, ibuprofeno, metronidazol, hierro, rifampicina, sulfas  Infección Urinaria por Serratia marcences  Enfermedades Metabólicas ( hemoglobinuria, mioglobinuria, porfinuria, alcaptonuria) 



Clasificacion





EN FUNCION DEL ASPECTO DE LA ORINA : MACROSCOPIC A MICROSCOPICA





EN FUNCION DE LA CLINICA: AISLADA ASOCIADA O ACOMPAÑADA DE SINTOMAS COMO PROTEINURIA, HIPERTENSION. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


CAUSAS DE HEMATURIA.

Glomerular

Extra Glomerular Tracto Urinario. Vascular. Intersticial. Uretral.



Tipos de Hematuria

SEGÚN SITIO SANGRADO

     

Glomerular Color Café No coágulos No dolor Proteinuria + Cilindros + Eritrocitos Dismorfos

Extra glomerular  Color rojo brill.  Si coágulos  Si dolor  Proteinuria –  Cilindros –  Eritrocitos Eumorfos.



Causas de Hematuria. No glomerular

Glomerular 

  



 



Enfermedad membrana basal delgada. Sindraome de Alport Nefropatia por IgA Sindrome Hemolitico Uremico. Purpura de HenochShonlein GNF post infecciosa. GNF membranoproliferativa GNF Lupica.

  

        

Infección Urinaria. Hipercalciuria Anomalías anatómicas (hidronefrosis, quistes) Fiebre Ejercicio fuerte Trauma Mecánico Menstruación Cuerpo extraño Rasgo falciforme Coagulopatía Nefritis tubulo intersticial Drogas y toxinas. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Mecanismo para el dismorfismo de los Eritrocitos



Morfologia Eritrocitaria Microscopio de Fase  Permite clasificar los eritrocitos en dismorfos eumorfos  Sensibilidad 83-95%  Especificidad 81-95 % DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Eritrocitos Eumorfos. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Morfología Eritrocitaria Morfologia eritrocitaria Microscopia contraste de Fase Contraste de fase Eumorfos

Dismórficos

CelulasG1

O OO O O O O O O



Morfología Eritrocitaria: Células G1 en diagnostico diferencial hematuria

• •

Microscopia de fase en muestra orina fresca 44 pacientes pediátricos para evaluación de hema turia Edad 7 meses - 14 años, promedio 8.8 años. • > de 7% de células G1 Especificidad de 98% para Hematuria glomerular Células G1 mas especificas para clasificar hematuria Glomerular que el solo DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN dimorfismo


Evalucion en Hematuria

  

Hematuria macroscopica Hematuria con proteinuria. Hematuria microscópica en tres uronalisis consecutivos en un mes.



Evalucion inicial en Hematruia “

1ªe ”

Urocultivo - N U - Cr Ca, proteina, Cr orina Ecografía renal / vejiga P de O Flres 1er grado Morfología eritrocitos * Eritrocitos eumórf > 90% Célula G1 < 5% H. NO GLOMERULAR

Eritrocitos dismórf > 50% Célula G1 > 5% H. GLOMERULAR DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Hematuria No Glomerular

Ultrasonido Renal

Normal Seguimiento con Uronalisis períodicos

Anormal

Cistografia Micional Urografía Gamagrafía Enf. Quística DR. LEZAMA N.

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Recomendaciones

 





Detección temprana de la hematuria Uroanalisis anuales en niños escolares o cinta Multixtix en consulta de crecimiento y desarrollo Uroanalisis en niños en urgencias o enfermos. Seguimiento de los niños con uroanalisis hasta ver si resuelven o evolucionan a enfermedad renal. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Glomerulonefritis







Grupo heterogéneo de enfermedades La mayoría de origen inmunológico Pueden ser primarias o secundarias a enfermedad sistémica ( diabetes, HTA, lupus) DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


El glomérulo es un vaso especializado con dos componentes : células y matriz extracelular.

Durante el daño glomerular se activan procesos y de regulación del: •Numero y fenotipo celular •Del deposito de matriz extracelular



Cilindro hematico DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Cilindros Hematicos

Eritrocitos dismorfos.



Proteinuria





Cilindro hialino DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


PRESENTACION CLINICA :EDEMAS



Cuerpos ovales. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Cambios de los podocitos en Síndrome Nefrotico de Cambios Mínimos



Síndrome clínico predominante por edad

Sx predominante

< 15 años Cambios Mínimos

15-45 años

> 40 años

Sx Nefrotico





Nefropatia Membranosa Cambios Glomeruloesclerosi Mínimos s focal segmentaria GEFS



Nefropatia Membranosa GEFS Nefroangioescleros is

Sx. Nefrítico.



GN postinfeciosa Mesangiopatia proliferativa Nefropatia IgA Nefritis hereditaria.



Nefropatia IgA Lupus GN mesangio capilar GN rápidamente progresiva GN proliferativa endocapilar.



Nefropatia IgA GN rápidamente progresiva.  Vasculitis GN proliferativa endocapilar.



Otras formas de medir proteinuria





Prueba de acido Sulfosalicilico en orina: útil en urgencias para definir si edema es de origen renal por proteinuria. Relación proteína creatinina



Infección urinaria en Pediatría: Clínica 

 





Causa frecuente de infección en niños 9% de lactantes febriles tienen ITU Niños 2 meses < no siempre hacen fiebre. Síntomas inespecíficos: irritabilidad, vomito, inapetencia, diarrea. Demora en tratamiento por retardo en diagnostico. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Uronalisis en del Diagnostico de UTI 

 



 

Esterasa Leucocitos Sens 83% Esp 78% Nitritos Sens 53% Esp 98% Estearasa+Nitritos Sen 93% Esp 72% Leucocitos (Micros) Sen 73% Esp 81% Bacterias (Micros) Sen 81% Esp 83% Est+Nit+ Sedimento Sen 99.8% Esp 70%



SEDIMENTO URINARIO EN INFECCION URINARIA

Leucocitos. DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Polimorfos en sedimento DR. LEZAMA N. en Pielonefritis aguda HOSPITAL BELEN


DR. LEZAMA N.

Plimorfos formando cilindros. HOSPITAL BELEN


Urocultivo fundamental en ITU









Si el niño esta febril o luce toxico tomarlo(el medico ) por PSP o sonda,inmediatamente. Si los padres no permiten, tratar en la mitad de la miccion. Es la pirámide del diagnóstico correcto ITU Sembarlo inmediatamente DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Diagnostico de UTI en base a Urocultivo. 





Punsion Supraprapubica : Culquier numero de colonias Probabilidad Infeccion 99% Cateterismos transuretral: Mas de 10.000 Colonias. Urocultivo en mitad de miccion: mas de 100.000 colonias



Daño Renal por Pielonefritis en Gamagrafia DMSA



Pielonefritis en Gamagrafia con DMSA



FALLA RENAL AGUDA.



Clasificacion de Falla Renal Aguda



3) Causas de IRA en Pediatria







 

Hipoperfusion renal 40% Sindrome Hemolitico Uremico. 20% Glomerulonefritis 15% Septicemia Anomalias Congenitas hasta 10%

33151010%



INJURIA DE CELULA TUBULAR PROXIMAL Y REPARACION EN IRA.

NEJM Mayo 30,1996


EXAMEN Celulas COMPLETO Tubulares.DE ORINA

Sedimento Urinario de Falla Renal Aguda



El tubulo intacto conserva el sodio Urinario y concentra la orina FENA= (U Na x P Cr ) X 100 ( U Cr x P Na)



Lenguaje Tubular

   

pH urinario Densidad = Osmolaridad. Glucosuria Fraciones excretadas de : Sodio, Bicarbonato, Potasio, Cloro, Fosfato.



Parcial de orina de primera orina de la mañana. 





Se debe tomar en control de crecimiento y desarrollo cada año. Fundamental en niños con retardo en crecimiento. Debe ser de la primera orina de la mañana para mirar : concentracion urinaria con la densidad urinaria, acidificacion de la orina con el pH , descartar glucosuria DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Brecha Anionica ( BA ) Existe equilibrio en las cargas electricas del organismo. La suma de las cargas catiónicas es igual a las cargas aniónicas. Proteinas K5 BA Ca 5 PO4 15 Mg 2 SO4 HCO3 25 Na 140 Cl 105

Cargas + Cationes

Cargas Aniones



Brecha Anionica BA = ( Na + K ) – ( Cl + HCO 3 ) BA = (140 + 5) - ( 105 + 25) = 15 Acidosis Metabolica de Brecha anionica Normal BA= ( 140 +5 ) – (115 +15 ) = 15 Acidosis Metabolica Brecha Anionica aumentada. BA = ( 140 + 5 ) – ( 105 + 15) = 20 DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Fig 1



Figure 4. Diagnostic work-up of a patient with hyperchloremic metabolic acidosis and a positive urine anion gap. RTA: renal tubular accidosis; UpH, urine pH; FE HCO3- , fractional excretion of bicarbonate; U-B Pco2, urine-to-blood Pco2 gradient. DR. LEZAMA N.

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Figure 3. Diagnostic work-up of a patient with hyperchloremic metabolic acidosis and a negative urine anion gap. GI, gastrointestinal; RTA, renal tubular acidosis; UpH, urine pH; FE HCO3- , fractional excretion of bicarbonate; U-B Pco2 , DR. LEZAMA N. urine-to-blood Pco2 gradient.

HOSPITAL BELEN


DEFINICION NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL. 





Deterioro abrupto de la funcion renal asociado a patron de daño renal caracterizado por inflamacion, edema y daño del intersticio renal. Termino usado en 1898 como diagnostico histopatologico de pacientes con difteria y fiebre escarlatina. Puede ser aguda o cronica.



Eosinophils are frequently prominent in cases of acute interstitial nephritis because of drug-induced hypersensitivity reactions.Eosinophils are recognizable by the brightly eosinophilic granular cytoplasm on hematoxylin and eosin stains, and their bilobed nuclei. There is also associated interstitial edema. (Hematoxylin and eosin, original magnification X400). DR. LEZAMA N. HOSPITAL BELEN


Eosinofilos en Orina y NTI    



Coloracion de Hansel mas sensible Wright Positiva si >1% de los leucos son Eosinofilos Sensibilidad 67% Especificidad 85% Patogenesis: producen moleculas toxicas y sustancias proinflamatorias. Otras causas pueden dar eosinofilos en orina como cistitis,pielonefritis,prostatis,glomerulonefriti s rechazo, esquistosomiasis CR Nolan, MS Anger, and SP Kelleher NEJM Volume 315:1516-1519 December 11, 1986



Cristales en sedimento Urinario



Cristales acido Urico

Cristales de fosfato.

Fosfato de calcio.

LEZAMA N. Cristales Oxalato DR. de calcio.

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Examen Completo De Orina 1e4ug

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