Assesment Awal Irna Dewasa Oke (formulir Rekam Medis) 3v3330

IRM/RSSI/Rv.01/2016

ASSESMEN AWAL PASIENRAWAT INAP IDENTITAS DATA SOSIAL

*) Lingkari yang sesuai

Nama Tgl. Lahir/ Umur No. Rekam Medis Alamat Pekerjaan Jaminan

: ....................................................... L/P*) : .............................................................. : .............................................................. : .............................................................. : .............................................................. : ..............................................................

Agama : …………………........ ……

Pendidikan : Belum sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ PT*) Status Perkawinan : Belum Kawin/ Kawin/ Janda/ Duda*) Nama Suami/ Istri : ..................................................... Nama Ayah/Ibu : .....................................................

Nilai Budaya / Kepercayaan : …………………………………………... ASSESMEN KEPERAWATAN

MasukRuangRawatInap : ……………………… … Tanggal / jam : ………/…......../……,….. Kasus Polisi : Ya Tidak 

Rujukan Dari :  Puskesmas : ..................................................  Rumah Sakit : .................................................  lainnya : ..................................................

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….......

Keadaan Umum

Penilaian Fisik :

Kesadaran: ……………………. GCS

: E…....M…....V..….

TD

: …..…/……...mmHg

Nadi: ………x / mnt Suhu:………..0 C Respirasi: ……..…x / mnt BB / TB

: ……..Kg / …….CM

Gol Darah: A / B / AB / O*)

Sistem Pernafasan Sistem Cardiovascular Sistem Persyarafan Sistem Perkemihan Sistem Pencernaan Sistem Muskuloskeletal Sistem Reproduksi Sistem Persepsi sensori Sistem Endokrin Sistem Integumen Sistem Hematologi

 Normal Normal Normal Normal  Normal  Normal Normal  Normal  Normal  Normal  Normal

Tdk normal Tdk normal Tdk normalTdk normal Tdk normal Tdk normalTdk normal Tdk normal Tdk normal Tdk normal Tdk normal

…………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

KEBIASAAN SEHARI HARI  Merokok  Alkohol

 tidak  tidak

 ya .............batang/hari  ya..............gelas/hari

 Obat Tidur  Olah Raga

tidak  tidak

 ya  ya

RIWAYAT PSIKOLOGI Tidak Ada

 Sulit Tidur Merasa LelahSulit Konsentrasi Tidak Semangat

 Sering Lupa

Merasa Tertekan Merasa Bersalah Rasa Ingin Bunuh Diri Merasa Tidak Berguna

HAMBATAN UNTUK KOMUNIKASI  Tidak Ada  Keterbatasan Bahasa

 Gangguan Pendengaran  Buta Huruf

 Gangguan Penglihatan

PENILAIAN RISIKO JATUH ORANG DEWASA DENGAN SKALA MORSE Faktor Resiko Riwayatjatuhdalam waktu 3 bulanterakhir sebabapapun Mempunyai diagnosa sekunder > 2 diagnosa Alat Bantu Mobilisasi

Terpasang infus Gaya Berjalan

Status Mental Jumlah Skor Kesimpulan Resiko Jatuh

Parameter Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan meja, kursi (furniture) Menggunakan alat bantu kruk / tongkat, kursi roda Bed rest /Dibantuperawat Ya Tidak Ada gangguan Lemah Normal/Bed rest/Imobilisasi Disorientasi Orientasi Baik

Poin 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 20 0

skor risiko rendah 0-24skor risiko sedang 25-44 skor risiko tinggi> 45

Skor

PENILAIAN TINGKAT NYERI Apakah terdapat keluhan nyeri  tidak  ya

0

1

Tidak Nyerii

2

3

Nyeri Ringan

Lokasi Nyeri Beri tanda anak panah

Bila ya bagaimana skala nyerinya ?

5

4

6

7

Nyeri Sedang

10

9

8

Nyeri Berat

 Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempatlain ? tidak  ya  Sudah berpa lama merasakan nyeri? < 3 bulan = akut > 3 bulan = kronis  Bagaimana gambaran nyerinya ?  tajam  seperti ditarik  seperti ditusuk  tumpul  seperti dipukul seperti ditikam  seperti kram berdenyut  Seberapa sering anda mengalami nyeri ini ?  1-2 jam  3-4 jam  Seberapa lama nyeri terjadi ? < 30 mnt

 30 mnt

SKRINING GIZI Indikator Penilaian Malnutrisi Apakah BB menurun 6 bulan terakhir

(Skor)  tidak yakin (2)

 tidak (0)

Bila Ya, ada penurunan : 1 - 5 kg

(1)

11 – 15 kg (3)

6 – 10 kg

(2)

>15 kg

(4)

Tidak tahu berapa kg penurunannya (2)

Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan

 tidak  ya

(0) (1)

TOTAL SKOR ……………………..

Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi (1)

Masalah Keperawatan : 1...................................................................................................... (1) 2...................................................................................................... 3……………………………………………………………………………………….………… 4……………………………………………………………………………………….…………

DISCHARGE PLANNING PASIEN PULANG Faktor Resiko ( Diisi oleh perawat ) 1. Apakah pasien tinggal sendiri

Ya

Tidak

Discharge Planning ( Diisi oleh case manager)

2. Apakah merasa kawatir kembali ke rumah 3. Apakah pasien di rumah ada yang merawat 4. Apakah tempat tinggal tetap  Rumah sendiri

 Kost

 Lainnya ……….

5. Apakah tempat tinggal ada tangga 6. Apakah pasien mempunyai tanggung jawab memelihara anak/keluarga atau peliharaan 7. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus dilakukan di rumah (rawat luka dll) 8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam obat 9. Apakah pasien mengajukan permohonan pendampingan dari rumah sakit 10. Bagaimana transportasi pasien untuk pulang

 Mobil

 Motor

 Lainnya

11. Apakah ada komunitas khusus di dekat tempat tinggal pasien tinggal : klub stroke, PERSADIA dll 12. Apakah ada dokter di dekat tempat tinggal pasien

Yang Melakukan Assesmen Nama Perawat : ................................................ Tanggal, Jam Assesmen:................................................

Tanda Tangan

( ............................................. )

Dokter yang merawat Tanda Tangan

( ………………………………..)

ASSESMEN AWAL DOKTER A. ANAMNESIS 1. KeluhanUtama :........................................................................................................................................................... 2. Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Riawayat Penyakit Dahulu :  Diabetes Mellitus  Hipertensi  TBC  Jantung  Lain lain , sebutkan

 Hepatitis  Keganasan

Stroke

Ginjal

4. Riwayat Operasi :……………………………………………………..………………………………………………………….

5. Riwayat Alergi

: ........................................................................................................................................................

6. Riawayat Pengobatan sebelumnya : ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

B. PEMERIKSAAN FISIK 1

KeadaanUmum

Lemah

Baik

TekananDarah : …………./…..……mmHgNadi

………………..

: ……….…x / mnt , lemah, kuat teratur, tidak teratur

2 Respirasi

: ……….…x /mntSuhu : …….…...0C

3

Kesadaran

 CM

 Apatis

Somnolen

4

Kepala

Normal

Abnormal

5

Mata

Normal

Abnormal

6

Hidung

Normal

Abnormal

7

Gigi danmulut

Normal

Abnormal

8

Tenggorokan

Normal

Abnormal

9

Telinga

Normal

 Abnormal

10

Leher

Normal

Abnormal

11

Thoraks

Normal

Abnormal

12

Jantung

Normal

Abnormal

13

Paru-paru

Normal

Abnormal

14

Abdomen

Normal

Abnormal

15

Genetaliadan anus

Normal

Abnormal

16

Ekstrimitas

Normal

Abnormal

17

Kulit

Normal

Abnormal

Sopor

Koma

C. STATUS LOKALIS

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Laboratorium

:

2) Radiologi

:

3) Penunjang Lain :

E. DIAGNOSIS :

F. PROGRAM KERJA 1) Rencana Pengobatan/Tindakan :

2) Edukasi

:

Pengertian Penyakit Tanda dan Gejala Penyakit Penatalaksanaan Penyakit Prosedur Diagnostik Tertentu Informasi Risiko Pasien Jatuh

Tgl & Jam

Yang MelakukanAssesmen Nama dokter yang merawat / DPJP

Pasien / keluarga pasien

(…………………………………………….)

(………………………………………….)