Surat Permohonan Sik 494c5h

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di – Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Yeny Rahmawati

Tempat / Tgl. Lahir

:

Kumai, 19 Mei 1989

Alamat

:

Jl. HM. Idris RT. 012/005 Kel. Kumai Hulu, Kec. Kumai, Kab. Kotawaringin Barat. Kalimantan Tengah. 74181

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tahun lulus

:

2010

No. Telp / HP

:

0811523176

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, yang beralamat di Jl. Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan Bun Kec. Arut Selayan Kab. Kotawaringin Barat, sesuai

dengan

Keputusam

Menteri

Kesehatan

Nomor

55

tahun

2013

tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : a.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

b.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

c.

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)

d.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

e.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

f.

Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatang belakang merah

g.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

h.

Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 05 Desember 2017 Yang memohon,

Yeny Rahmawati

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di – Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Arie Setiawan

Tempat / Tgl. Lahir

:

Gambok Sijunjung, 02 Januari 1989

Alamat

:

Jl. HM. Idris RT. 012/005 Kel. Kumai Hulu, Kec. Kumai, Kab. Kotawaringin Barat. Kalimantan Tengah. 74181

Jenis Kelamin

:

Laki – laki

Tahun lulus

:

2010

No. Telp / HP

:

082157207690

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, yang beralamat di Jl. Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan Bun Kec. Arut Selayan Kab. Kotawaringin Barat, sesuai

dengan

Keputusam

Menteri

Kesehatan

Nomor

55

tahun

2013

tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : a.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

b.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

c.

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)

d.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

e.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

f.

Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatang belakang merah

g.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

h.

Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 05 Desember 2017 Yang memohon,

Arie Setiawan

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di – Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nur Fadhilah Abdullah Tempat / Tgl. Lahir

:

Bau-bau, 01 April 1988

Alamat

:

Jl. H. Abdul Azis RT. 5 Kel. Kumai Hilir. Kec. Kumai. Kab. Kotawaringin Barat. Kalimantan Tengah. 74181

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tahun lulus

:

2009

No. Telp / HP

:

082159060620

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, yang beralamat di Jl. Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan Bun Kec. Arut Selayan Kab. Kotawaringin Barat, sesuai

dengan

Keputusam

Menteri

Kesehatan

Nomor

55

tahun

2013

tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : a.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

b.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

c.

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)

d.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

e.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

f.

Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatang belakang merah

g.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

h.

Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 05 Desember 2017 Yang memohon,

Nur Fadhilah Abdullah

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di – Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Syakhrini Tempat / Tgl. Lahir

:

Pangkalan Bun, 25 Agustus 1980

Alamat

:

Jl. Kasan Rejo 2 RT. 22 Kel. Sidorejo. Kec. Arut Selatan. Kab. Kotawaringin Barat. Kalimantan Tengah. 74111

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tahun lulus

:

2002

No. Telp / HP

:

081254471481

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, yang beralamat di Jl. Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan Bun Kec. Arut Selayan Kab. Kotawaringin Barat, sesuai

dengan

Keputusam

Menteri

Kesehatan

Nomor

55

tahun

2013

tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : a.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

b.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

c.

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)

d.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

e.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

f.

Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatang belakang merah

g.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

h.

Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 05 Desember 2017 Yang memohon,

Syakhrini

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di – Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Dwi Supriyanti

Tempat / Tgl. Lahir

:

Kumai, 22 Januari 1982

Alamat

:

Jl. Pramuka Perum Akasia Permai Blok. B No. 21 RT. 15 Desa Pasir Panjang, Kec. Arut Selatan. Kab. Kotawaringin Barat. Kalimantan Tengah. 74112

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tahun lulus

:

2003

No. Telp / HP

:

081349109818

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, yang beralamat di Jl. Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan Bun Kec. Arut Selayan Kab. Kotawaringin Barat, sesuai

dengan

Keputusam

Menteri

Kesehatan

Nomor

55

tahun

2013

tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : a.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

b.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

c.

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)

d.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

e.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

f.

Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatang belakang merah

g.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

h.

Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 05 Desember 2017 Yang memohon,

Dwi Supriyanti

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di – Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Erna Busrowati

Tempat / Tgl. Lahir

:

Demak, 22 Februari 1980

Alamat

:

Jl. Pakunegara RT. 014 Kel. Raja. Kec. Arut Selatan. Kab. Kotawaringin Barat. Kalimantan Tengah. 74112

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tahun lulus

:

2002

No. Telp / HP

:

081349092443

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, yang beralamat di Jl. Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan Bun Kec. Arut Selayan Kab. Kotawaringin Barat, sesuai

dengan

Keputusam

Menteri

Kesehatan

Nomor

55

tahun

2013

tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : a.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

b.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

c.

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)

d.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

e.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

f.

Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatang belakang merah

g.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

h.

Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 05 Desember 2017 Yang memohon,

Erna Busrowati

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di – Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Rakhma Septyana

Tempat / Tgl. Lahir

:

Tegal, 15 September 1982

Alamat

:

Jl. Bahari RT. 014 / 005. Kel. Kumai Hilir. Kec. Kumai. Kab. Kotawaringin Barat. Kalimantan Tengah. 74181

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tahun lulus

:

2003

No. Telp / HP

:

082154094788

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, yang beralamat di Jl. Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan Bun Kec. Arut Selayan Kab. Kotawaringin Barat, sesuai

dengan

Keputusam

Menteri

Kesehatan

Nomor

55

tahun

2013

tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : a.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

b.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

c.

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)

d.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

e.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

f.

Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatang belakang merah

g.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

h.

Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 05 Desember 2017 Yang memohon,

Rakhma Septyana

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di – Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Agung Budi Surachman

Tempat / Tgl. Lahir

:

Surabaya, 25 Juni 1989

Alamat

:

Ds. Pasir Panjang RT. 015 Kec. Arut Selatan. Kab. Kotawaringin Barat. Kalimantan Tengah.

Jenis Kelamin

:

Laki – laki

Tahun lulus

:

2010

No. Telp / HP

:

082313330888

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, yang beralamat di Jl. Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan Bun Kec. Arut Selayan Kab. Kotawaringin Barat, sesuai

dengan

Keputusam

Menteri

Kesehatan

Nomor

55

tahun

2013

tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : a.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

b.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

c.

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)

d.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

e.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

f.

Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatang belakang merah

g.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

h.

Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 05 Desember 2017 Yang memohon,

Agung Budi Surachman

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam Medis Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat di – Pangkalan Bun

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Santi

Tempat / Tgl. Lahir

:

Kumai, 09 Juni 1980

Alamat

:

Jl. Edi Suwargono Gg. Kelapa II RT. 15 Madurejo Pangkalan Bun. Kec. Arut Selatan. Kab. Kotawaringin Barat. Kalimantan Tengah. 74112

Jenis Kelamin

:

Perempuan

Tahun lulus

:

2003

No. Telp / HP

:

085750007663

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja perekam Medis (SIK Perekam Medis) pada RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun, yang beralamat di Jl. Sutan Syahrir No. 17 Pangkalan Bun Kec. Arut Selayan Kab. Kotawaringin Barat, sesuai

dengan

Keputusam

Menteri

Kesehatan

Nomor

55

tahun

2013

tentang

Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini terlampir : a.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk

b.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir

c.

Fotocopy Surat Tanda Registrasi Perekam Medis (STR Perekam Medis)

d.

Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik

e.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

f.

Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatang belakang merah

g.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

h.

Fotocopy NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak / Ibu diucapkan terima kasih.

Pangkalan Bun, 05 Desember 2017 Yang memohon,

Santi