Formulir Rekam Medis 177137

RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA JL. Soekarno No.467 Telp.(031) 456789

REKAM MEDIS PASIEN IGD

SURABAYA No. : No. RM Nama Pasien

:

Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Laki-Laki

Perempuan

Status Perkawinan

:

Kawin

Belum Kawin

Duda

Janda

Dibawah Umur Cara Masuk Dikirim

:

Dokter

Instansi Lain

Puskesmas

Kasus Polisi

RS. Lain

Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Alamat

:

Keluarga Terdekat

:

Tanggal Masuk / Jam : Tanggal Keluar / Jam : Ruangan / Kelas

:

:

ANAMNESA Keluhan Utama

:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat Alergi Obat

:

Ada

Tidak ada

Tanda Tangan

(

)

No Registrasi No. Rekam Medis

PEMERIKSAAN FISIK

Jenis Kelamin : Ruang :

Nama : Umur : Riwayat Penyakit :

L

-

P

-

-

Kelas :

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Tensi :

d. BB

:

b. Nadi :

e. TB

:

c. RR

f. Suhu :

:

B. KEADAAN UMUM :

C. PEMERIKSAAN UMUM Pernafasan

: Dispney

Orthopneu

Kusmaul

Gizi

: Cheynestok

Bau Aseton

Bau Urine

Kulit

Turgor

Normal

Kepala

:

Mata

: Konjungtiva

:

Anemis

Pendarahan

Hipermis

Normal

: Sklera

:

Normal

Pendarahan

Hipermis

Ikterik

: Lubang

:

Normal

Sekret

: Pendengaran

:

Normal

Kurang

Hilang

Lain-lain

Hidung

: Bau

:

Mulut

: Bibir

:

: Mukosa

:

Leher

: Simetris

:

Thorax

: Jantung

:

: Paru-paru

:

: Lain-lain

:

Abdomen

: Hati

:

Genetalia

:

Extremita

: Atas

Telinga

:

:

Kurang

Lain-Lain

Jelek

Sekret : +/-

Pendarahan :+/-

Pigmentasi :+/-

Cianosis :+/-

Oedema:+/-

Pucat :+/-

Pigmentasi :+/- Hiperdemi:+/-

Lien :

Nyeri Tekan :+/-

Bawah

:

PEMERIKSAAN FISIK

No Registrasi No. Rekam Medis

Belakang

Depan

Emergency False Emergency D. Pemeriksaan Penunjang Pem. Laborat

:

Pem Radiologi

:

Pem Lainnya

:

E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana) Jenis Bencana

:

Kategori Gawat :

Lokasi Penemuan Pasien

Identitas Penemu :

Alamat :

F. Diagnosa

:

G. Pengobatan

:

Catatan Lain :

Nama dan Tanda Tangan

Nama terang Dokter Catatan: lingkari salah satu +/- (+ bila ya dan – bila tidak)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama: Tanggal pasien: Hasil Pemeriksaan

No Registrasi

-

-

No. Rekam Medis

-

-

Jenis Kelamin: L/P Dokter pemeriksa:

Umur:

Th/Bl/Hr

-

Ruang:

Pemeriksaan Endoskopi

Dokter Pemeriksa Bila ada keraguan hasil periksaan hubungi dr. pemeriksa Untuk dilampirkan di dalam berkas rekam medis

Nama Terang Dokter

ASUHAN KEPERAWATAN

No Registrasi

-

-

No. Rekam Medis

-

-

Nama Penderita : Umur :

Tanggal

-

Ruang Rawat :

Jam

Catatan Perawatan

Tanda Tangan/Nama

INSTRUKSI DOKTER Nama: Tanggal/Jam

No Registrasi No. Rekam Medis

Jenis Kelamin: L/P Perjalanan Penyakit

Umur:

Instruksi Dokter

-

-

-

Th/Bl/Hr Ruang: Tanda Tangan Dokter

INSTRUKSI DOKTER

No Registrasi No. Rekam Medis

-

Nama Pasien

:

Ruang/Kelas

:

Umur

:

Tanggal Masuk

:

Jenis Kelamin :

Tanggal Keluar

:

Agama

:

Dokter Pengirim

:

Pekerjaan

:

Dokter yang merawat :

Alamat

:

-

-

Diagnosa Awal : Diagnosa Akhir : Anamnesa

:

Operasi

:

Ringkasan Riwayat Penemuan Penting :

Pengobatan / Tindakan

:

Pemeriksaan

Hasil Laboratorium Rontgen dan Konsulten Yang Penting :

Perkembangan Selama Perawatan dengan komplikasi (Jika Ada) :

Keadaan Pasien, Kesimpulan & Pengobatan Pada Saat Keluar & Prognosa :

Nama dan Tanda Tangan

Nama Terang Dokter

RINGKASAN MASUK-KELUAR Nama Lengkap Pasien

No Registrasi No. Rekam Medis

:

Sex :

L

Tempat, Tgl Lahir

:

Agama

Kebangsaan

:

Pendidikan

:

Bangsa

:

Alamat Lengkap

:

Pekerjaan

:

P

:

Islam

-

Umur :

Katolik

Budha

Protestan

Hindu

Indonesia

Asing

Status Perkawinan : Dirawat yang ke

-

:

Kawin

Janda

Belum Kawin Duda

Cara Masuk Melalui :

URJ

UGD

Langsung

Dikirim Oleh

:

Dokter

RS Lain

Datang Sendiri

Nama Penanggung

:

Peserta PHB No.

Alamat Pengggung

:

Tanggal Masuk Tanggal Keluar Lama Dirawat

Instansi Lain

Jam: Ruang Perawatan

Jam:

:

Kelas :

Unit :

Dipindahkan ke ruang :

Kelas :

Tanggal :

Masalah/ Diagnosis Masuk

:

Jam : Kode :

Diagnosis Akhir

Kode :

Utama

Kode :

:

Sekunder : 1.

Kode :

2.

Kode :

Sebab Kekerasan/ Kecelakaan/ Keracunan :

Kode :

Komplikasi :

Kode :

Patologi

Kode :

:

Operasi/ Tindakan Anastesi :

Tanggal

1. 2. Infeksi Nosokomial : Imunisasi yang pernah didapat :

Penyebab Infeksi :

Jenis

Kode :

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi darah :

Golongan darah :

Keadaan Keluar :

Dokter Yang Merawat

Izin Keluar : Nama Terang Keterangan : Berilah tanda (V) pada tanda yang sesuai

RINGKASAN MASUK-KELUAR

No Registrasi No. Rekam Medis

-

-

-

SEBAB KEMATIAN I a.

a.

Lamanya (kira-kira mulai

Penyakit atau keadaan yang

Penyakit tersebut dalam ruangan

sakit hingga meninggal

Berlangsung mengakibatkan

disebabkan oleh (atau akibat dari)

dunia

kematian b. c.

b.

Penyakit-penyakit (bila ada)

Penyakit tersebut dalam ruangan

yang menjadi lantaran

disebabkan oleh (atau akibat dari):

timbulnya sebab kematian tersebut pada a. dengan menyebut penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir c.

II Penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi pula kematiaan itu. Tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit-penyakit dalam I a.b.c. Keterangan khusus untuk : I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent death) a. Macam rudapaksa

a. Bunuh diri-pembunuhan-kecelakaan

b. Cara Kejadian rudapaksa

b.

c. Sifat Jejas (Kerusakan tubuh)

c.

II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth) a. Apakah ini janin lahir mati

YA/TIDAK

b. Sebab kelahiran mati

YA/TIDAK

III. PERSALINAN KEHAMILAN a. Apakah ini peristiwa persalinan

YA/TIDAK

b. Apakah ini peristiwa kehamilan

YA/TIDAK

IV. OPERASI a. Apakah dilakukan operasi

YA/TIDAK

b. Jenis Operasi

YA/TIDAK

Jember, Yang member sebab kematian

Nama terang Keterangan : Berilah tanda (O) pada tanda yang sesuai