Askep Bblr 535n1y

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “XX” DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG CEMPAKA BARAT RSUP SANGLAH DENPASAR (TANGGAL 16 - 18APRIL 2013)

OLEH

OLEH

NAMA

: LUH PUTU WIJAYANTI

NIM

: P07120011059

KELAS

: 2.2 REGULER

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2013

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “XX” DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG CEMPAKA BARAT RSUP SANGLAH DENPASAR (TANGGAL 16 - 18APRIL 2013)

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan pada Selasa, 16April 2013 pukul 20.00 WITA di Ruang Cempaka Barat RSUP Sanglah. Pengkajian dilakukan dengan teknik anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan Catatan Medis (CM) pasien. Tanggal Masuk

: 15Maret 2013

Ruang/ Kelas

: Cempaka Barat/ III A

No. Kamar

:4

No. CM

: 01.62.49.51

1. IDENTITAS A. Anak 1. Nama

: XX

2. Anak yang ke

: II

3. Tanggal lahir/umur

: 13 Maret 2013/ 1 bulan 3 hari

4. Jenis kelamin

: Perempuan

5. Agama

: Kristen Katholik

B. Orang tua 1. Ayah a. Nama

: IL (kandung)

b. Umur

: 26 Tahun

c. Pekerjaan

: Pegawai Swasta

d. Pendidikan

: SMA

e. Agama

: Kristen Katholik

f. Alamat

: Jl. Akasia V No.4 Denpasar

2. Ibu a. Nama

: MG

b. Umur

: 23 Tahun

c. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

d. Pendidikan

: SD

e. Agama

: Kristen Katholik

f. Alamat

: Jl. Akasia V No.4 Denpasar

2. ALASAN DIRAWAT a) Keluhan Utama Bayi lahir spontan, tidak menangis, faktor risiko minor asfiksia, berat bayi lahir sangat rendah, UK < 37 Minggu. Faktor risiko mayor fetus distress. b) Riwayat Penyakit Bayi lahir kembar pada usia kehamilan 7 bulan di RSUP Sanglah Denpasar dengan BBLSR yakni 1,1 kg, asfiksia berat, fetus distress, dan suspect Hyalin membran disease. Sebelumnya ibu mengatakan saat hamil ia tetap sehat, tidak memiliki penyakit apapun ataupun stres. 3. RIWAYAT ANAK (0 – 6 TAHUN) A. Perawatan dalam masa kandungan Ibu melakukan pemeriksaan kandungan sebulan sekali di Puskesmas dan dokter obgyn terdekatdi rumahnya.Saat mengandung sang Ibu hanya meminum vitamin – vitamin yang diberikan saat kontrol ke puskesmas. Saat hamil ibu mengatakan tidak menderita penyakit apapun maupun stres, keluarga juga tidak memiliki penyakit keturunan apapun.

B. Perawatan pada waktu kelahiran Ibu melahirkan pada usia kehamilan 7 bulan atau kurang lebih pada umur kehamilan 28 minggu, bayi dilahirkan di RSUP Sanglah Denpasar ditolong oleh dokter. Kelahiran berlangsung susah dan cukup lama. BB lahir

: 1,1 kg

PBL

: 36 cm

LK/LD

: 27/23

4. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM KEHIDUPAN SEHARI-HARI A. Bernafas Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami kesulitan bernafas Frekuensi pernapasan 66 x/mnt, terdapat penggunaan otot aksesori. Batuk-batuk tidak dirasakan.

B. Makan dan minum Dari lahir sampai sakit bayi hanya minum ASI dan susu SGM BBLR 35ml setiap 3 jam sekali, tanpa PASI. Bayi banyak minum dan biasanya tertidur setelah minum ASI namun hingga kini bayinya belum mengalami kenaikan berat badan yang signifikan. C. Eliminasi (BAB/BAK) Ibu mengatakan anaknya tidak ada masalah pada eliminasi bayinya. Pada saat BAB dan BAK, bayi biasanya menangis, bayi menggunakan pampers dan diganti setiap penuh oleh perawat dan sesekali diganti oleh sang ibu sendiri. 

BAB Warna kekuningan, bau feses, konsitensi padat, kelainan (-), darah (-)



BAK Warna kekuningan, bau urine, dan kelainan (-), darah (-)

D. Aktifitas Bayi belum bisa beraktifitas di luar, karena masih berada dalam inkubator, namun sesekali

di gendong keluar inkubator oleh sang ibu, jika bayi

menangis. E. Rekreasi Sejak dilahirkan sampai saat pengkajian bayi belum pernah diajak rekreasi karena harus menerima perawatan di ruang perinatologi RSUP Sanglah. F. Istirahat dan tidur Ibu mengatakan tidak ada masalah dalam pola istirahat dan tidur sang bayi. Bayi sering tertidur setelah diberi asi maupun susu SGM BBLR. G. Kebersihan diri Bayi dimandikan setiap hari oleh perawat. H. Pengaturan suhu tubuh Pada saat pengkajian bayi tidak mengalami kenaikan suhu tubuh, suhu tubuh masih dalam batas normal I. Rasa nyaman Ibu mengatakan bayi kadang menangis jika di dalam inkubator, dan akan berhenti menangis jika sudah digendong dan dibawa keluar inkubator.

J. Rasa aman Ibu bayi mengatakan cemas dengan penyakit anaknya, namun setelah mendapat penjelasan dari dokter dan perawat mengenai proses penyakitnya pasien mengaku lebih tenang dan mempercayakan semua perawatan kesehatan yang diberikan. K. Belajar (anak dan orangtua) Orang tua mengatakan kurang paham mengenai apa penyebab penyakit yang diderita anaknya sekarang. Sehingga sesekali bertanya pada perawat. L. Prestasi Anak belum memiliki prestasi apapun karena masih dibawah umur. M. Hubungan sosial anak Bayi masih sering menangis jika digendong orang lain selain orang tuanya sendiri. N. Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan terutama saat anak sakit) Ibu bayi selalu berdoa, memanjatkan doa – doa suci untuk kesembuhan putrinya.

5. KESEHATAN LINGKUNGAN Ibu mengatakan lingkungan tempatnya tinggal cukup baik walaupun hanya di tempat kost.

6. PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan umum KU bersih, bayi aktif bergerak, postur tubuh kecil, status gizi kurang B. Warna kulit (pucat, normal, cyanosis, ikterus, kelainan Warna kulit sawo matang, normal, cyanosis (-), ikterus (-), kelainan (-) C. Suara waktu menangis Suara bayi saat menangis lemah. D. Tonus otot Tonus otot baik E. Turgor kulit Turgor kulit elastis

F. Udema Tidak ada udema di bagian kulit baik ekstremitas atas maupun bawah. G. Kepala Bentuk kepala bulat, persebaran rambut merata, kulit kepala bersih, UUB dan UUK terbuka datar, kelainan (-) H. Mata Simetris, anemis -/- , icterus -/- , kornea normal, reflek pupil +/+, sklera putih, pupil isokor, penglihatan baik, oedema Palpebra (-) I. Hidung Tidak ada sekret, cuping hidung (+) J. Telinga Telinga bersih, pendengaran baik, kelainan (-) K. Mulut Kebersihan mulut cukup, tidak ada kelainan, belum tumbuh gigi. L. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar. M. Thoraks Bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu nafas, suara nafas bronkovesikular. N. Jantung Tidak ada pembesaran jantung, Si dan S2 normal, murmur (-) O. Persarafan Reflek +/+ P. Abdomen Tali pusat segar, tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran organ, distensi abdomen (-) bising usus (+), Vena kecil tampak Q. Ekstremitas Tidak ada kelainan, udema (-) , kuku mencapai ujung jari R. Alat kelamin Labia mayora + minora prominent. S. Anus Ada.

T. Antropometri (ukuran pertumbuhan) 1. BB

= 1,1 kg

2. TB

= 36 cm

3. Lingkar kepala

= 27 cm

4. Lingkar dada

= 23 cm

5. Lingkar lengan

= - cm

U. Gejala kardinal : 1. Suhu

= 36,3°C

2. Nadi

=134x/menit

3. Pernafasan

= 66x/menit

4. Tekanan darah = -

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Kimia Klinik Hari/Tanggal

: 16 April 2013

Pukul

: 08.53 WITA

Jenis sample

: Serum

No

Parameter

Hasil

Satuan

NilaiRujukan

Remaks

1

CRP

7,20

mg/L

0,00 – 3,00

Tinggi

Pemeriksaan Hematologi

No 1

Hari/Tanggal

: 16April 2013

Pukul

: 08.53 WITA

Jenis sample

: EDTA

Parameter

Hasil

Satuan

NilaiRujukan

12,17

x10^3/uL

9,80-34,00

NE%

48,60

%

10,30-47,10

LY%

27,20

%

30,00-64,30

MO%

6,90

%

0,00-7,10

EO%

3,50

%

0,00-5,00

BA%

0,30

%

0,00-7,00

NE#

5,91

x10^3/uL

1,10-6,00

LY#

3,31

x10^3/uL

1,80-9,00

MO#

0,84

x10^3/uL

1,00-4,00

EO#

0,43

x10^3/uL

0,10-1,20

BA#

0,04

x10^3/uL

0,00-1,10

LUC#

1,64

x10^3/uL

0,00-0,40

WBC

2

RBC

3,87

x10^6/uL

4,00-6,60

3

HGB

9,62

g/dL

14,50-22,50

4

HCT

30,50

%

45,00-67,00

5

MCV

78,90

fL

92,00-121,00

6

MCH

24,90

fL

31,00-37,00

7

MCHC

31,60

g/dL

29,00-36,00

8

RDW

21,30

%

14,90 – 19,70

9

PLT

257,09

x10^6/uL

150,00 - 440,00

10

MPV

10,60

fL

6,90 – 10,00

Remarks

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN a) Analisa Data No 1

Data

Standar Normal

Masalah Keperawatan

DS : Orang

tua Orang tua mengatakan

Ketidak efektifan pola nafas

mengatakan bayinya bayinya tidak sesak. sesak.

DO :  Pasien nampak  Tidak sesak.

nampak

sesak.

 Terdapat

 Tidak

terdapat

penggunan otot

penggunaan

aksesori.

aksesori

otot

 RR = RR 30-60  RR

=

x/mnt

66x/menit. 2

DS : Orang

tua BB bayi naik sesuai Risiko Nutrisi Kurang dari

mengatakan

BB dengan usia.

Kebutuhan Tubuh .

badan anaknya tidak mengalami kenaikan yang

signifikan

sejak lahir hingga saat pengkajian. DO :  Postur

Tubuh

Pasiensangat kecil

 Postur

tubuh

bertambah sesuai usia

 BB : 1,1 kg

 Berat

badan

pasien bertambah.

3

Ansietas Orang Tua

DS: Orang tua

 Orang tua

mengatakan cemas

tidak

cemas lagi.

dengan kondisi anaknya. DO :

-

Orang tua tenang

-

-

Tidak

-

Orang tua

bertanya

tampak cemas

mengenai penyakit

Bertanya

bayinya.

mengenai penyakit anaknya

b) Analisa Masalah 1. P

: Ketidak efektifan pola nafas

E

: Imaturitas fungsi paru dan neuromuscular

S

: Pasien tampak sesak, terdapat penggunaan otot aksesori, RR= 66x/menit.

Proses terjadinya : Pasien yang lahir prematur mengakibatkan BBLSR sehinga fungsi organ – organ belum baik, salah satunya adalah paru – paru. Pertumbuhan dinding dada belum sempurna, vaskuler paru imatur menyebabkan insuf pernafasan dan terjadi penyakit membran hialin sehingga pola nafas menjadi tidak efektif.

Akibat jika tidak ditanggulangi : Terjadi henti nafas.

2. P

: Risiko Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh.

E

: Ketidakmampuan mencerna nutrisi (Imaturitas saluran cerna)

S

: Postur Tubuh Pasiensangat kecil , BB : 1,1 kg

Proses terjadinya : Terjadinya imaturitas sentrum – sentrum vital otak menyebabkan reflek menelan belum sempurna sehingga terjadi risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Akibat jika tidak ditanggulangi: Nutrisipasientidakakanterpenuhi ,memperlambat proses penyembuhan dan berat badan pasien tidak bertambah. 3. P

: Ansietas Orang Tua

E

: Kurang Pengetahuan

S

: Orang tua tampak tidak tenang dan bertanya mengenai penyakit anaknya.

Proses terjadinya : Kurangnya

pengetahuan

mengenai

penyebab

penyakit

anaknya

menyebabkan orang tua cemas, ditambah lagi kondisi bayinya yang belum mengalami kenaikan BB sejak lahir. Akibat jika tidak ditanggulangi: Kecemasan terus – menerus.

c) Diagnosa Keperawatan 1. Ketidak efektifan

pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neuro

muscular berhubungan dengan imaturitas fungsi paru dan neuromuscular ditandai dengan Pasien tampak sesak, terdapat penggunaan otot aksesori, RR= 66x/menit. 2. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi (Imaturitas saluran cerna) ditandai dengan Postur Tubuh Pasiensangat kecil , BB : 1,1 kg 3. Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan oraang tua tampak tidak tenang dan bertanya tentang penyebab penyakit yang diderita anaknya.

III. RENCANA KEPERAWATAN 1. Prioritas Diagnosa. 1. Ketidak efektifan pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan neuro muscular berhubungan dengan imaturitas fungsi paru dan neuromuscular ditandai dengan Pasien tampak sesak, terdapat penggunaan otot aksesori, RR= 66x/menit. 2. Risiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi (Imaturitas saluran cerna) ditandai dengan Postur Tubuh Pasiensangat kecil , BB : 1,1 kg 3. Ansietas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan oraang tua tampak tidak tenang dan bertanya tentang penyebab penyakit yang diderita anaknya.

2. Rencana keperawatan No.

Hari/tgl/jam

1.

Selasa, 16/04/2013 20.30 WITA

Diagnosa Ketidak efektifan

Tujuan

pola nafas Setelah

diberikan

Intervensi

Rasional

asuhan a) Observasi

- Takipnea,

b.d imaturitas fungsi paru dan keperawatan 2 x 24 jam pola

frekuensi/kedalaman

pernapasan dangkal

neuro muscular berhubungan nafas efektif dengan kriteria

pernapasan

dan gerakan dada

dengan imaturitas fungsi paru hasil :

gerakan dada

dan

neuromuscular

ditandai -

dan

tak

simetris

Sesak berkurang.

sering

dengan Pasien tampak sesak, -

Tidak terdapat penggunaan

karena

terdapat

otot aksesori

ketidaknyamanan

RR : RR 30-60 x/mnt

gerakan

penggunaan

aksesori, RR= 66x/menit.

otot -

terjadi

dinding

dada dan atau cairan paru. b) Pantau tanda – tanda - Mengetahui vital c) Auskultasi bunyi nafas

tanda vital - Menunjukan terjadinya komplikasi

d) Atur ventilasi ruangan - Memudahkan tempat perawatan klien

bernafas

tanda

2.

Selasa, 16/04/2013

Risiko gangguan nutrisi kurang Setelah diberikan askep selama 1. Observasi intake dan

20.30 WITA

dari kebutuhan berhubungan 2 x 24 jam terjadi peningkatan dengan

ketidakmampuan toleransi

terhadap

mencerna nutrisi (Imaturitas dengan Kriteria hasil saluran cerna) ditandai dengan Postur

Tubuh

kecil , BB : 1,1 kg

Pasiensangat

output.

aktivitas 2. Observasi reflek hisap :

dan menelan.

 Postur tubuh bertambah 3. Beri minum sesuai sesuai usia  Berat

badan

bertambah.

program pasien 4. Pasang NGT bila

- Mengetahui jumlah intake dan output - Mengetahui

reflek

hisap dan menelan. - Menambah

berat

badan - Agar bayi tetap bisa

reflek menghisap dan

memperoleh asupan

menelan tidak ada.

nutrisi.

5. Kaji kesiapan ibu untuk menyusu. 6. Timbang BB

- Nutrisi

terbaik

adalah ASI - Mengetahui pertambahan badan

berat

3.

Selasa, 16/04/2013 20.30 WITA

Ansietas

orang

tua Setelah diberikan askep selama 1. Kaji tingkat

berhubungan dengan kurang 2 x 24 jam ansietas dengan pengetahuan ditandai dengan Kriteria hasil oraang tua tampak tidak tenang dan bertanya tentang penyebab penyakit anaknya.

yang

diderita

pengetahuan orang tua

:

 Orang tua tidak bertanya-tanya lagi.  Orang tua brpartisipasi dalam proses perawatan.

tingkat pengetahuan orang

 Orang tua tampak tenang

 Mengetahui

tua. 2. Beri penjelasan tentang  Mengurangi keadaan bayinya. 3. Libatkan keluarga

kecemasan.  Agar keluarga tau

dalam perawatan

cara

bayinya.

perawatan

–

cara

bayinya. 4. Berikan dan

 Agar

orang

tua

reinforcement atas apa

tetap bersemangat

yang dapat dicapai

untuk

oleh orang tua.

bayinya.

merawat

IV.

IMPLEMENTASI

NO.

Hari/Tgl/Jam

1.

No.

Implementasi

Dx

Evaluasi Formatif

Selasa , 16 April 2013

2

 Memanggil ibu bayi untuk menyusui

-

Pk.21.00 WITA

Pk. 21.30 WITA

Bayi mau menyusu, ibu menyusui lancar.

1

 Memantau tanda – tanda vital

-

RR : 65x/menit , S : 36°, N : 130x/menit.

Pk. 22.00 WITA

1

 Mengatur ventilasi ruangan tempat perawatan

-

baik.

pasien 2.

Rabu, 17 April

2

 Memanggil ibu bayi untuk menyusui.

Ventilasi ruangan perawatan

-

2013

Bayi mau menyusu, ibu menyusui lancar.

Pk.06.00 WITA

Pk. 07.00 WITA

-

 Memandikan bayi

-

Bayi dilap air hangat, pampers sudah diganti.

Paraf

Pk. 08.00 WITA

3

 Mengkaji tingkat pengetahuan orang tua

-

Pasientampaktidak mengertiakanpenyebabpenyakit yang dideritabayinya.

Pk. 08.05 WITA

3

 Memberikan penjelasan tentang keadaan

-

Ibu mengangguk mengerti

bayinya. Pk.09.00 WITA

2

 Memberikan susu SGM BBLR 35ml

-

Bayi mau minum susu.

Pk.09.30 WITA

1

 Mengobservasi intake dan output.

-

Susu habis diminum 35ml.

Pk.12.00 WITA

2

 Memanggil ibu bayi untuk menyusui

-

Bayi mau menyusu, ibu menyusui lancar.

Pk.13.00 WITA

1

 Mengukur TTV

-

RR : 60x/menit , S : 36°, N : 130x/menit

Pk.13.30 WITA

3

 Mengkaji tingkat kecemasan Orang Tua

-

Ibu sudah tidak cemas lagi dan akan tetap mengkuti prosedur perawatan.

3.

Kamis, 18 April

1

 Mengukur TTV

-

2013

RR : 60x/menit , S : 36°, N : 130x/menit

Pk.08.00 WITA

Pk.08.20 WITA

2

 Menimbang BB

-

BB pasien 1100 gram

Pk.08.30 WITA

-

 Memandikan bayi

-

Bayi di lap air hangat

Pk.09.00 WITA

2

 Memanggil Ibu untuk menyusui

-

Bayi mau menyusu, menyusui lancar.

Pk.11.00 WITA

1

 Mengatur ventilasi ruangan tempat perawatan

-

baik.

pasien Pk.12.00 WITA

1

 Mengukur TTV

Ventilasi ruangan perawatan

-

RR : 60x/menit , S : 36,1°, N : 130x/menit

Pk.15.00 WITA

2

 Memberikan susu SGM BBLR 35 ml

-

Susu habis diminum

V. EVALUASI No. Hari/Tgl/Jam 1.

Kamis , 18

No. Dx 1

April 2013

Evaluasi Sumatif S: -

Pukul12.00

Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak sesak

WITA

O: -

RR : 60x/menit

A : Tujuan tercapai. P : Pertahankan kondisi

2.

Kamis , 18

2

April 2013

S: -

Pukul15.00

Orang tua pasien mengatakan BB anaknya masih tetap1,1 kg

WITA

O: -

Postur tubuh kecil

A : Tujuan belum tercapai P : Lanjutkan Intervensi

3.

Rabu, April 2013

17

3

S: -

Orang tua pasien mengatakan sudah

Pukul13.30

tidak cemas lagi dan akan tetap

WITA

mengikuti prosedur perawatan O: -

Orang tua Pasien tidak bertanya-tanya lagi mengenai penyebab penyakit yang diderita bayinya.

-

Orang tua Pasien tampak tenang

A :Tujuan tercapai. P :Pertahankan Kondisi.

Paraf

Mengetahui,

Denpasar, 19April 2013

Pembimbing Praktek

Mahasiswa

(_____________________________)

(Luh Putu Wijayanti)

NIP.

NIM. P07120011059

Mengetahui, Pembimbing Akademik

(______________________________) NIP.