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Les thérapeutiques dentinaires

Introduction Supprimer la cause qui a fait naître une maladie est un objectif qui doit être toujours recherché. En effet, le traitement étiologique peut souvent à lui seul entraîner la fin de la maladie, dans la mesure où celle-ci n’a pas occasionné de lésions irréversibles capables d’évoluer pour leur propre compte. Dans le cas des dentinites la suppression plus ou moins complète de la lésion carieuse et le coiffage constituent le traitement étiologique de la carie qui permettra la guérison.

ll- Définition: les thérapeutiques dentinaires constituent l’ensemble des thérapeutiques médicochirurgicales portant sur l’ensemble pulpodentinaire, ayant pour but de redonner à la pulpe enflammée une structure normale et une vie saine pour que ses fonctions naturelles, en particulier la dentinogenèse, puissent à nouveau s’exercer régulièrement.

lll- Objectifs: Toute thérapeutique dentinaire a pour objectif: - D’éliminer les tissus cariés infectés et désorganisés; - Arrêter l’évolution de la lésion carieuse; - Préserver la vitalité pulpaire; - Redonner à la pulpe ses fonctions normales; - Éviter les récidives carieuses.

lV- Le processus cicatriciel dentinogène: La carie dentinaire provoque une inflammation plus ou moins sévère de la pulpe, le degré d’inflammation dépendant principalement de la rapidité de la progression carieuse. Si la progression est lente, une sclérose dentinaire se produit, les agents infectieux sont stoppés et ne peuvent atteindre la pulpe.

Les odontoblastes situés en regard de la portion dentinaire atteinte ou, en cas de destruction de ces derniers, des odontoblastes nouvellement differenciés à partir de cellules mésenchymateuses, peuvent réagir en synthétisant une dentine dite tertiaire ou de réparation.

De nombreux auteurs ont étudié ce processus cicatriciel: En 1959, Seltzer a décrit les diverses étapes de l’élaboration de la dentine réparatrice: - Fin de la réponse inflammatoire (après 3 jours); - Différenciation de nouveaux odontoblastes; - Synthèse des granules précurseurs du collagène; - Sécrétion des précurseurs du collagène: aminopolysaccharides non sulfatés associés à des protéines;

Sulfatation des aminopolysaccharides complexés à la protéine; - Formation des fibrilles de collagène (matrice); - Attraction des sels minéraux (minéralisation). Toute inhibition de la formation des fibrilles collagènes interdit la formation de dentine réparatrice. -

Svejda, de son coté (1964) a montré par une méthode histochimique l’action enzymatique dans les cellules de la pulpe. La blessure de la pulpe et son inflammation modifient l’activité enzymatique. Après coiffage et l’action irritante du produit de coiffage sur la pulpe dénudée, toute activité enzymatique disparaît. Il faut attendre le septième jour pour trouver un renouveau d’activité de la plupart des enzymes. Le vingt-huitième jour, il existe la même activité enzymatique dans les cellules nouvellement différenciées et dans les cellules originales. Pour l’auteur, cela indique la fin des processus cellulaires réparateurs.

Une publication de Stanley, White et Mc Cray (1966) a complété les études précédentes; elle porte sur la vitesse de la formation de la dentine réparatrice. Cette vitesse est intéressante à connaître dans la mesure où l’on veut savoir combien de temps on doit laisser un pansement pour obtenir l’épaisseur de dentine tertiaire nécessaire au succès de l’intervention. Cette étude a porté sur 108 dents humaines après des préparations de cavités cervicales.

Voici les résultats: -La première dentine tertiaire apparaît peu avant le 13ème jour post-opératoire; -Le taux de formation est plus élevé entre le 27ème et le 48ème jour (3.5μm par jour)(1 mois à 1 mois ½ environ). -Il diminue à partir du 48ème jour jusqu’à 0.74μm/jour. -Il a encore diminué jusqu’à 0.23μm entre le 72ème et le 132ème jour (4mois ½ ). Dentine réactionnelle, apposition sur la paroi de la chambre pulpaire: courbe de la minéralisation, d’après Stanley, White et Mc Cray, avec superposition des résultats de Seltzer et Svejda. J.C.HESS, enseignement d’odontologie conservatrice

Donc, chez l’homme, deux semaines s’écoulent avant la formation de la première dentine tertiaire; c’est le temps pendant lequel se déroulent les étapes que Seltzer a énumérées. À partir du 27ème jour, quand l’activité enzymatique est redevenue normale, commence le maximum d’activité dentinogénétique. Un mois et demi environ après l’intervention, la dentinogenèse ralentit nettement pour reprendre progressivement sa vitesse normale (courbe). C’est le temps minimum d’un coiffage de la dentine.

Les produits du coiffage Qualités

requises des produits de coiffage Qualités biologiques solubilité parfaite dans l'eau et les fluides des tissus. PH alcalin le plus voisin de celui des tissus vivants en (le pH d'une pulpe saine est de 7.4). Pas d'irritation des autres tissus dentaires et péri dentaires. Non toxicité et non- tendance allergogène. Innocuité pour la muqueuse buccale. Grande efficacité même à faible concentration.

Qualités anti inflammatoires

avoir une action anti infectieuse durable si faible soit elle. Empêcher toute putréfaction.

Qualités physico-chimiques

pas de coloration des dents.  pas d'odeur ni de goût désagréable.  adhérence à la surface dentinaire (étanchéité).  résistance mécanique suffisante à la pression du matériau d'obturation.  compatibilité avec les matériaux d'obturation.

Qualités techniques

Bonne conservation de la préparation. facilité d'introduction  radio opacité

La qualité la plus importante demandée d’un produit de coiffage Il faut qu’il guide la dentinogénèse.

les produits de coiffage utilisés pour Excellente adhérence. -PH entre 7et 8. -Pouvoir antiseptique -Pouvoir cicatrisant. -Pouvoir dentinogène

Pâte oxyde de zinc-eugénol

mais

 il possède une action chélatante.  L'eugénol est hygroscopique.  Le zinc et l'eugénol sont des haptènes. Mis au de la pulpe elle ne permet pas la formation de pont dentinaire.

mais

pour

antiseptique et bactéricide. antiinflammatoire. Hémostatique. pouvoir . dentinogène. faible solubilité dans l'eau et les fluides tissulaires. forte alcalinité

L'hydroxyde de calcium

n'est pas étanche -le pont dentinaire formé est irrégulier d'épaisseur inconstante,présente des défauts tunnel permettant la conduction des toxines jusqu'au de la pulpe - de nombreux polynucléaires persistent au niveau de la zone lésée signant une inflammation pulpaire  superficielle au niveau de la pulpe

Un pH basique à 12.5 qui lui confère un certain pouvoir bactéricide Stimulation de la dentinogénèse Adhésion aux tissus durs Il est étanche ce qui prévient la contamination microbienne. Résistance mécanique finale proche de celle de la dentine. Pas de solubilité contrairement à l'hydroxyde de calcium.

mais

MTA

pour

sa couleur grise rend son utilisation délicate dans les coiffages directs sur dents antérieures car il se voit souvent par transparence et pose un problème esthétique qui doit être pris en compte avant son utilisation.

Traitement des lésions dentinaires La carie à évolution rapide  L’inflammation pulpaire perturbe la dentinogénèse , il se forme peu ou pas de dentine réactionnelle .  Sous la carie, il peut se former de la scléro dentine mais celle-ci disparaît rapidement car la dentine réactionnelle peut se reperméabiliser facilement, il y’a alors simultanéité entre apposition calcifiée et destruction.  le but recherché par le coiffage est de rétablir la fonction dentinogénique perturbée.

Le coiffage dentinaire 6.1.1.1)Définition : C’est une intervention qui consiste à placer sur une plaie vive de la dentine une substance capable de permettre une guérison accompagnée d’une formation de dentine réactionnelle. 6.1.1.2)Indication :  En cas de lésion se situant exclusivement en pleine masse dentinaire sans atteindre le parenchyme pulpaire  Les lésions relevant de cette intervention sont :  Les caries à évolution rapide non pénétrantes .  les traumatismes (fracture non pénétrante)  dénudation des collets.

le protocole opératoire Radiographie pré opératoire :elle n’est pas systématique  Anesthésie : elle n’est pas systématique.  Pose du champs opératoire : l’utilisation de la digue est souhaitable. 

 Le

curetage dentinaire :

le curetage dentinaire: est un acte opératoire spécifique au traitement de la carie dentaire. Il consiste à éliminer : -En totalité la dentine ramollie superficielle dite infectée « irréversiblement détruite ». -En partie ou en totalité, selon les cas, la dentine décalcifiée plus profonde dite affectée « reminéralisable et conservable ».



cliniquement le age de la zone de dentine infectée à la zone de dentine affectée n’est possible à mettre en évidence qu’à l’aide d’une coloration.  BOUQUET & HESS ont préconisé un colorant alimentaire vert , mélange de bleu et de jaune .  la dentine se colore plus au moins intensément en fonction du degré de décalcification , de la protéolyse et de l’invasion microbienne .  la teinte évolue du vert sombre au vert menthe puis au vert jaunâtre et au jaune verdâtre , de la surface infectée à la profondeur .  le curetage doit s’arrêter quand on assiste au age du vert au jaune .

 Toilette

et séchage de la cavité.  Taille de cavité.  Il s’agit de donner à la cavité une forme permettant une bonne rétention de la restauration future.  Asepsie de la cavité.  Pose du produit du coiffage :  hydroxyde de calcium  oxyde de zinc eugénol  MTA

6.1.1.4)Durée d’application  Six à sept semaines est la durée minime pour un coiffage de la dentine. Il faut que le matériau d’obturation provisoire résiste bien à la mastication. 6.1.1.5)Évolution et pronostic  Généralement après la pose d’un coiffage dentinaire , le patient est soulagé car d’une part la dentine isolé du milieu buccal n’est plus soumise au agressions externe, d’autre part la dent est reconstituée.

Coiffage juxta pulpaire ou pulpaire indirect: Définition : C'est une intervention qui consiste à placer sur un opercule de dentine décalcifiée supposée en avec la pulpe et volontairement laissée en place, une substance capable de permettre l'apposition dentinaire.

Indication: *Dans le cas de lésion rapide proche de la pulpe. *La proximité de la pulpe et de la cavité carieuse est donnée par deux signes : -une pression légère sur la pulpe éveille une sensibilité aiguë car elle s'exerce directement sur la pulpe. -le cerne laiteux de MARMASSE : l'émail bordant la cavité carieuse présente une opacité et une teinte laiteuse plus blanche que le reste de la couronne, cette opacité provient d'une translucidité altéré de l'émail et d'une mauvaise réfraction de la lumière dans la dentine décalcifiée.

Technique:

*Voisine à celle décrite précédemment, sauf qu'ici l'anesthésie représente un danger vu l'extrême proximité de la pulpe et du fond de la cavité. *La digue est obligatoire.

Le curetage doit être complet au niveau des parois et au fond on doit laisser une couche de dentine déminéralisée, ce copeau de dentine joue le rôle de trame tissulaire. Une étude en 1969 de l'Université d'Indiana. Aux États-Unis. Deux groupes, sélectionnés sur les mêmes critères de diagnostic, de 400 M temporaires chacun ,avaient reçu deux types de traitements différents.

*Dans

le groupe 1, où l'éviction carieuse totale était pratiquée d'emblée sous anesthésie locale, la pulpe était exposée dans 75 % des cas. Dans le groupe 2, une préparation cavitaire périphérique totale était pratiquée et un peu de dentine affectée était conservée dans la zone des cornes pulpaires. *

La pose d'un oxyde de zinc eugénol à prise rapide pendant 06 semaines permettait, lors de la réintervention et du curetage dentinaire total, de ramener le pourcentage d'exposition pulpaire à 10 %.

Durée d'application:

*Le but rechercher du coiffage est d'avoir une couche de dentine néoformée qui doit résister à l'effet transmis par l'obturation définitive. *Pour cela on doit laisser en place le produit de coiffage au minimum 6 mois.

Évolution et pronostic:

*Pour obtenir la réussite d'un coiffage il faut s'assurer de la stérilisation de la pulpe, mais il faut avant tous s'assurer de l'existence d'une trame tissulaire servant de matrice ce qui a fait du coiffage une thérapeutique biologique.

Contrôle clinique du coiffage: *Avant la restauration définitive de la dent on procède à l'élimination de la restauration provisoire et du produit de coiffage. *Après un coiffage dentinaire ou juxta pulpaire , on termine le curetage , on élimine à l'excavateur la dentine décalcifiée , le fond dentinaire doit apparaître dur.

Contrôle radiographique: *L'intérêt de ce contrôle est de mettre en évidence la construction du pont néodentinaire.

Coiffage pulpaire direct: Définition: C'est une intervention, consistant à placer sur une pulpe dénudée superficiellement une substance capable d'induire une guérison pulpaire accompagnée d'une cicatrisation et apposition dentinaire entraînant la fermeture de la brèche.

Indication: -Cl II de baume. -Fracture pénétrante. -Curetage dentinaire imprudent.

Contre-indication -Présence de signes de pulpite asymptomatique. -Exposition pulpaire très importante. -Effraction pulpaire remontant à plusieurs heures .

Protocole opératoire -Radiographie pré opératoire. -Anesthésie (si nécessaire). -Isolement. -Curetage dentinaire. -Léger élargissement de l'ouverture pulpaire -Hémostase. -Séchage. -Mise en place du produit de coiffage -Restauration provisoire. -Control postopératoire à 1, 3, 6, 9 mois.

Durée d'application: *On doit laisser en place le produit de coiffage au minimum 6 mois.

Évolution et pronostic: -Dans 80% des cas la vitalité est conservée. -Dans 20 % des cas échec.

La carie à évolution lente: *Dans cette lésion la pulpe a eu le temps pour se protéger par apposition de dentine tertiaire et sclérose des tubulis. *La destruction se produit lentement et la cavité comprend peu de dentine ramollie. *

La sensibilité est réduite ou nulle. *Si l'on supprime l'invasion microbienne en isolant la dentine de la salive l'activité de la pulpe redevient normale et la carie ne progresse plus. *Ici il ne s'agit plus d'un coiffage dentinaire (la dentinogénèse n'a pas cessée, elle a été perturbée) mais plutôt d'une protection dentinaire.

Protocole opératoire:

*Isolement du champs opératoire. *Ouverture de la cavité de carie. *Curetage dentinaire doit être complet car la minéralisation en profondeur existe et le risque de dénudation pulpaire est exclu. *Préparation de la cavité. *Lavage et asepsie de la cavité. *Séchage de la cavité. *La mise en place d'un fond protecteur. *Restauration définitive et immédiate de la dent.

Conclusion : *Les thérapeutiques dentinaires permettent non seulement de conserver les dents mais aussi de conserver leurs pulpes vivantes. Cependant pour garder la pulpe vivante il faut: -Bien poser le diagnostic -Tenir compte du bilan biologique -Et d'un certains nombre d'exigences techniques en particulier celle liées à la reconstitution de la dent. *