Sop Kajian Awal Klinis Bp Gigi . 2x3n5d

DINKES KAB. KLATEN

PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI Nomor : 03.2/UKP-BPG/0021 SOP Terbit ke : 01 No.Revisi : 00 Tgl.Diberlakukan : 04 - 08 - 2016 Halaman :1-5

Ditetapkan Kepala Puskesmas Kebonarum

A.Pengertian

PUSKESMAS KEBONARUM

Dr. BEKTI WAHYUNI NIP. 196306071989102002

:1. Pengkajian Awal adalah penggalian informasi tentang identitas terhadap pasien yang berkunjung di ruang pemeriksaan gigi, untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien. 2.Pelayanan pasien adalah kegiatan penatalaksanaan kepada pasien gigi puskesmas Kebonarum, dalam bentuk anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, tindakan medis, rujukan medis, peresepan dan pembuatan nota pembayaran. 3. Anamnesis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk mengumpulkan data penyakit dari pasien tersebut Keluhan utama adalah keluhan pokok yang menyebabkan pasien berobat. Riwayat penyakit sekarang adalah riwayat/ perjalanan dari penyakit yang sekarang diderita 4. Pemeriksaan fisik adalah suatu tindakan memeriksa fisik pasien yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis. 5. Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosa. 6. Penegakan diagnosa adalah menetukan penyakit yang diderita berdasar anamnesa, dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. 7. Tindakan medis adalah kegiatan yang dilakukan pada pasien meliputi premedikasi , penumpatan gigi, pencabutan scalling dll. 8. Rujukan medis adalah proses pelimpahan wewenang penanganan pasien ke unit internal puskesmas ( Pemeriksaan Umum, KIA ) atau ke fasyankes lanjut ( rumah sakit, puskesmas rawat inap ). 9. Peresepan adalah penulisan resep pada lembar resep tentang diagnosa, obat yang diberikan disertai dosis dan cara pakai. 10. Pembuatan nota pembayaran adalah penulisan pada nota sesuai tindakan yang dilakukan.

B. Tujuan

: Sebagai acuan untuk melakukan menegakkan diagnosa dan melakukan tindakan serta terapi berdasar anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

PUSKESMAS KEBONARUM

C. Kebijakan

PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI Nomor :03.2/UKP-BPG/0021 Terbitke :01 SOP No.Revisi :00 Tgl.Diberlaku :04 - 08 - 2016 Halaman :2-5

Dr. BEKTI WAHYUNI NIP. 196306071989102002

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kebonarum Nomor 004 / KAPUS / II / 2016, tentang kebijakan penyelenggaraan UKP

D. Referensi

: Buku Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi, 2015 Jakarta.

E. Alat dan

Alat

Bahan

Bahan : Kapas,bahan –bahan pemeriksaan dan tindakan gigi ATK

: Stetoskop, tensimeter, alat diagnostic gigi, alat tindakan gigi

:Rekam medis, bolpoint, form rujukan laborat, rujukan luar, inform concent,

F. Langkah-

1. Setelah petugas diruang periksa Gigi menerima Rekam medis dari

langkah/

petugas pendaftaran dan rekam medis maka petugas pemeriksa Gigi :

Prosedur

A. Anamnesa : 1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan 2. Petugas mencocokkan identitas pasien, Bila tidak sesuai, konfirmasi ulang kebagian pendaftaran dan rekam medis, sampai terjadi kesesuaian. 3. Petugas melakukan anamnesa keluhan utama 4. Petugas menanyakan keluhan penyerta. 5. Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu. B. Pemeriksaan Fisik : 6. Petugas memberitahu maksud pemeriksaan kepada pasien 7. Petugas menilai keadaan umum pasien ,Petugas mengukur tekanan darah bila perlu 8. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lain sesuai keluhan a. Inspeksi : keadaan umum pasien. b. Palpasi : perabaan kemungkinan adanya benjolan/peradangan c. Perkusi : Mengetuk kemungkinan ada peradangan (periodontitis) d. Sondasi : Mengetahui keadaan kavitas / vitalitas pulpa 9. Petugas menyampaikan pada pasien jika perlu dilakukan pemeriksaan penunjang ( laboratorium ) 10. Petugas menyerahkan form pemeriksaan laborat dan instruksi C. Diagnosa dan Tindakan / Terapi 11. Petugas menegakkan diagnose dan menentukan terapi yang akan dilakukan

PUSKESMAS KEBONARUM

PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI Nomor :03.2/UKP-BPG/0021 Terbitke : 01 SOP No.Revisi : 00 Tgl.Diberlaku :04 - 08 - 2016 Halaman :3-5

Dr. BEKTI WAHYUNI NIP. 196306071989102002

12. Apabila pasien memerlukan rujukan, petugas melakukan kegiatan rujukan 12.1 Rujukan eksternal bila pasien dirujuk keluar puskesmas (misal, RSUD, RSUP ) 12.2 Rujukan Internal bila pasien dirujuk ke unit lain dalam puskesmas ( misalnya; laboratorium, pemeriksaan Umum, pemeriksaan KIA-Kb ). 12.3 Kegiatan rujukan dilakukan mengikuti prosedur rujukan eksternal dan prosedur rujukan internal 13. Petugas menjelaskan tindakan jika diperlukan dan meminta keluarga/pasien menandatangani inform concent 14. Petugas melakukan tindakan jika diperlukan 15. Petugas menuliskan terapi sesuai pedoman pengobatan puskesmas Kebonarum di rekam medis D. Menulis Resep 17. Apabila pasien memerlukan obat, 17.1

Petugas pemeriksa membuat resep

17.2

Petugas menuliskan nama obat disertai kode obat di lembar

resep disertai dosis dan cara pakai/minum. 17.3

Petugas menyerahkan resep kepada pasien / keluarga

untuk diserahkan ke ruang Obat untuk dilakukan peracikan obat. 18. Petugas menuliskan nota tindakan gigi dan menyerahkan pada pasien/keluarga untuk melakukan pembayaran ke bagian kasir 19. Petugas memberikan instruksi membayar ke kasir bagi pasien umum sebelum ke ruang obat, untuk pasien JKN langsung ke ruang obat 24. Petugas menuliskan mencatat seluruh hasil dari kegiatan tersebut dalam rekam medis

PUSKESMAS KEBONARUM

G. Diagram alir

PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI Nomor :03.2/UKP-BPG/0021 Terbitke : 01 SOP No.Revisi : 00 Tgl.Diberlaku :04 - 08 - 2016 Halaman :4-5

Dr. BEKTI WAHYUNI NIP. 196306071989102002

Flow chart Petugas Petugas menerima Rekam menerima Rekam Medis Medis

Rekam medis Rekam medis

Petugas Petugas Mencocokkan Mencocokkan Identitas pasien Identitas pasien dengan Rekam medis dengan Rekam medis

Petugas Petugas Memanggil Pasien Memanggil Pasien

Sesuai ? Sesuai ?

Ya

Petugas Petugas Melakukan Melakukan Anamnesa Anamnesa

Tidak Konfirmasi ke Konfirmasi ke pendaftaran pendaftaran

Tindakan medis Tindakan medis

Petugas Petugas Melalukan Melalukan pemeriksaan Fisik pemeriksaan Fisik

Ya

Perlu tindakan Perlu tindakan medis? medis?

RSUD/RSUP RSUD/RSUP Tidak

Petugas membuat Petugas membuat surat Rujukan surat Rujukan Eksternal Eksternal

Ya

Rujukan Rujukan Eksterna? Eksterna?

Ya

Perlu Rujukan? Perlu Rujukan?

Tidak

Lab/KIA-KB/Klinik Lab/KIA-KB/Klinik Umum Umum

Petugas membuat Petugas membuat surat Rujukan surat Rujukan internal internal

Petugas menulis Petugas menulis resep resep

Tidak

Ya

Perlu Obat? Perlu Obat?

Tidak

Petugas menulis Petugas menulis kwitansi kwitansi

Farmasi Farmasi

.

H. Unit Terkait

Pemeriksaan Gigi

Kasir Kasir

PUSKESMAS KEBONARUM

PENGKAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN GIGI Nomor :03.2/UKP-BPG/0021 Terbitke : 01 SOP No.Revisi : 00 Tgl.Diberlaku : 04 - 08 - 2016 Halaman :5-5

Dr. BEKTI WAHYUNI NIP. 196306071989102002

I. RekamanHistoris: No

Halaman

Yang dirubah

Perubahan

DiberlakukanTgl.