Sangrados 1ra Mitad 4v584w
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SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO CURSO ENARM 2012 Dr. Genaro Ortega Cariño. • Jefe de Ciclos Básicos FMM ULSA. • Jefe de Educación Medica Continua FMM ULSA. 1
SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Aborto.
Embarazo Mola
2
ectópico.
hidatiforme.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO - Definición Interrupción espontánea o provocada
del
embarazo
antes
de
las
20
semanas de amenorrea, con peso del
producto de la gestación inferior a 500 gr. 3
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Clasificación por su origen
4
Aborto
Espontáneo.
Aborto
Provocado.
03/04/2013
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Clasificación edad gestacional
Precoz ó Temprano.
Tardío.
5
Antes de las 12 semanas de gestación.
Después de las 12 semanas de gestación. Técnicamente es más difícil realizarla.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Etiología
Ovulares. (Cromosómicas) 80%
Maternas orgánicas.
Funcionales. 10-15%
Inmunológicas.
Psicodinámicas.
Tóxicas.
Traumatismos físicos. 6
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO En
los
abortos
espontáneos
de
mujeres clínicamente sanas, se han encontrado
diversas
anatomopatológicas placentario. 7
alteraciones
del
tejido
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO
8
Alteraciones placentarias:
anatomo-patológicas
Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales.
Edema del estroma velloso.
Alteración del cariotipo.
Alteraciones mixtas.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Clasificación clínicoevolutiva 1. 2. 3. 4.
Amenaza de aborto Aborto en evolución Aborto diferido o huevo muerto retenido Aborto inevitable
5. 6. 9
Aborto incompleto Aborto completo
Aborto infectado o séptico Aborto habitual ó recurrente
ABORTO AMENAZA
•Contracciones uterinas •Dolor hipogastrico tipo cólico •Hemorragia genital leve
EVOLUCION
Aumento de sintomas, Modif. Cervicales Membranas integr, Producto vivo o muerto
DIFERIDO
INEVITABLE
•Utero con huevo muerto •No contracciones •Cuello no dilatado
•Reciente =emb. Nl •Más 24 hrs. Alt. Saco Gestacional y embrión
•Expulsión líquido amniótico Y restos del huevo
COMPLETO INCOMPLETO
10
PRODUCTO VIVO
•Expulsión completa •Cesa hemorragia
Utero vacío, aumentado De tamaño
•Expulsión incompleta •Cuello dilatado •Hemorragia persiste
Aumentado de tamaño Restos ovulares
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Complicaciones Retención
de restos ovulares.
Hemorragia. Infecciones. Sensibilización
Rh Negativo. 11
a Rh en mujeres con
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Tratamiento Amenaza Reposo
de aborto:
absoluto.
Progestágenos. Indometacina. 12
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Tratamiento Aborto en evolución:
Con producto vivo: Reposo absoluto. Progestágenos. Indometacina. Cerclaje.
Sin producto vivo: Dilatación cervical. Legrado uterino instrumental.
13
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Tratamiento Aborto
inevitable:
Paciente estable: (Hemorragia leve) Legrado uterino instrumental. Esperar a que se complete el aborto. Terminar de dilatar cérvix con dilatadores de Hegar, si no caben las legras.
Paciente en shock: (Hemorragia profusa) Simultáneamente estabilizar a la paciente. Legrado uterino instrumental.
14
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Tratamiento
Aborto séptico:
Cultivo de secreción de cavidad uterina y orina.
Antibioticoterapia.
Legrado uterino.
15
Ampicilina 6-12 gr + Gentamicina 3-5 mg/kg/día.
Preferentemente por aspiración y/o uso de legra
roma.
03/04/2013
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL 16
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto.
17
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Hiperplasia trofoblástica Degeneración hidrópica de las vellosidades = racimo de uvas.
18
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Mola
hidatiforme parcial Mola hidatiforme completa Mola persistente Mola invasora
Coriocarcinoma Tumor
19
del lecho placentario
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL PREVALENCIA
20
Novak y Hertig, USA Fernandez, Brasil Cabrera, Chile Aramburu, Guatemala King, China Llaca-Fernandez, México Acosta, Filipinas
1:2,500 1: 1,071 1: 829 1: 670 1: 530 1: 394 1: 173
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Mola parcial
21
Mola completa
Triploide 69,XXY.69,XXX.69XYY.
Diploide 46,XX. 46,XY
Origen paterno y materno
Origen paterno
Feto presente con muerte precoz
Feto ausente
Notable festoneado que aumenta con la fibrosis de las vellosidades, no hay necrosis celular mesenquimal.
Contorno redondo u ovoide, retraso de la maduración, necrosis irregular de las células mesenquimales durante la formación de las cisternas.
Degeneración hidrópica focal
Degeneración hidrópica que afecta a todas las vellosidades
Capilares/eritrocitos presentes
Generalmente ausentes
Secuelas malignas < 10%
Secuelas malignas 15-20%
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
FACTORES DE RIESGO
22
Primigesta añosa.
Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años.
Estado socioeconómico bajo.
Dieta baja en proteínas y ácido fólico.
Factores genéticos.
Mola previa.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
CUADRO CLÍNICO Sangrado
uterino
Expulsión de vesículas
Hiperemesis y náuseas Hipertensión arterial Datos de hipertiroidismo
23
91 % 40 % 7% 5-10%
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional. Ausencia de frecuencia cardiaca feta.l Hemorragia persistente del puerperio (posparto o postaborto) Tumor anexial palpable: Quistes tecaluteínicos 25 a 50 % de los casos. 24
Ayala A. Aizpurru E. Tovar JM. Molar pregnancy (primary or recurrent?)] Ginecol Obstet Mex. 1989 Aug;57:226-8.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL DIAGNÓSTICO •
USG: imagen en copos de nieve o en panal de abejas
•
La confirmación diagnóstica se deberá realizar con estudio histopatológico del material obtenido por evacuación uterina.
25
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MANEJO RX
de tórax Preoperatorios Determinación de β-HGC Evacuación uterina 26
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL MANEJO Evacuación
27
uterina
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL SEGUIMIENTO
Cuantificación en 2 semanas de de la β-HGC Posteriormente cada mes durante 6 meses 28
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Patrón de descenso de la β-HGC
29
Ayala A. Aizpurru E. Tovar JM. Molar pregnancy (primary or recurrent?)] Ginecol Obstet Mex. 1989 Aug;57:226-8.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL MOLA PERSISTENTE
Variante maligna de la enfermedad Persiste la β-HGC después de la evacuación uterina de un embarazo molar 30
Miller DS Lurain JR. Classification and staging of gestational trophoblastic tumors. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15: 477.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CRITERIOS DE PERSISTENCIA:
Titulación de β-HGC positiva después de 16 sem. Curva en meseta ascendente. Subinvolución uterina y hemorragia uterina anormal después de 7 días. Quistes tecaluteínicos persistentes o con aumento de volumen después de 4 semanas. Imágenes radiológicas sospechosas de metástasis en Rx de tórax.
31
Mazur MT, Kurman RJ. Gestational trophoblastic disease and related lesions. En: Kurman RJ editor. Blaunstein’s pathology of the female genital tract. 4th ed. New York: Springer-Verlag. 1994, p. 1049-93.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLA PERSISTENTE Tratamiento Metrotexate 0.5mg/Kg/día Ayala A. Aizpurru E. Tovar JM. Molar pregnancy (primary or recurrent?)] Ginecol Obstet Mex. 1989 Aug;57:226-8. 32
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLA INVASORA
La mola hidatiforme que invade el miometrio Alteración de la respuesta inmunológica del huésped hacia el trofoblasto o un potencial maligno desde su origen. La proximidad a vasos sanguíneos facilita su progreso a metástasis. 33
Miller DS Lurain JR. Classification and staging of gestational trophoblastic tumors. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15: 477.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CORIOCARCIONOMA
Tumor altamente maligno Derivado de una proliferación incontrolada de células trofoblásticas. Consecutivo a:
Una mola Hidatiforme A un Aborto Embarazo Normal Embarazo Ectópico
50 % de los casos 25 % 22 % 3%
Fácil penetración arterial origina metástasis a: Pulmón, cerebro, riñón, hígado, bazo, intestinos y vulva.
34
Miller DS Lurain JR. Classification and staging of gestational trophoblastic tumors. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15: 477.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL TUMOR TROFOBASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
35
Se presenta después de cualquier tipo de embarazo Es una proliferación benigna del trofoblasto en el sitio de inserción placentaria. Causa hemorragia uterina anormal y subinvolución uterina Producción excesiva de Lactógeno Placentario Tx. Histerectomía. Miller DS Lurain JR. Classification and staging of gestational trophoblastic tumors. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15: 477.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL COMPLICACIONES
Hemorragia Ruptura uterina Embolismo pulmonar Infección Torsión de los quistes Coriocarcinoma Enfermedad trofoblástica persistente. Ezpeleta JM, López CA. .Enfermedad trofoblástica gestacional. Aspectos clínicos y morfológicos. REV ESP PATOL 2002; Vol 35,187:200
36
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Anticoncepción De
elección: anticonceptivos hormonales
37
EMBARAZO ECTÓPICO
38
EMBARAZO ECTÓPICO Implantación del cigoto fuera de la cavidad endometrial
Normas y procedimientos de Ginecología y Obstetricia. INPer.2003. 39
EMBARAZO ECTÓPICO Incidencia 1 por cada 80 embarazos 12 por cada 1000 en México 22 por cada 1000 en países industrializados DeCherney A. Pernoll Ml. Embarazo extrauterino en Diagnóstico y Tratamiento ginecoobstétricos.7a. Ed. 1999: 383-398
40
EMBARAZO ECTÓPICO Tasa de embarazos ectópicos/1000
DeCherney A. Pernoll Ml. Embarazo extrauterino en Diagnóstico y Tratamiento ginecoobstétricos.7a. 41Ed. 1999: 383-398
EMBARAZO ECTÓPICO
Incidencia Mujeres 20-29 años 30% Mujeres 30-35 años 40% DeCherney A. Pernoll Ml. Embarazo extrauterino en Diagnóstico y Tratamiento ginecoobstétricos.7a. Ed. 1999: 383-398
42
EMBARAZO ECTÓPICO Incidencia Segunda causa de muerte materna en Estados Unidos
Jones E. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol.1999:28:365-72
43
EMBARAZO ECTÓPICO Mortalidad materna 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Preclampsia
Sistema de información médica. IMSS 2002
hemorragia
Otras 44
EMBARAZO ECTÓPICO MORTALIDAD MATERNA % 60 50 40 30 20 10 0
postparto
aborto
Sistema de información médica. IMSS 2002
ectópico
3er.trimestre
45
EMBARAZO ECTÓPICO SITIOS DE IMPLANTACIÓN Tubario Ligamentario Abdominal Ovárico Cervical Barbosa J. Embarazo ectópico Revisión. Revista Cubana de Ginecología y Obstetricia.2003:15:234-48
46
EMBARAZO ECTÓPICO SITIOS DE IMPLANTACIÓN
Ampular Itsmica Intersticial Infundibular
47
EMBARAZO ECTÓPICO FACTORES DE RIESGO Anomalías tubarias
Enfermedad pélvica inflamatoria 30-50% Adherencias (endometriosis) Antecedente de salpingoclasia Alteraciones anatómicas
Corson SL. Ectopic pregnancy: A review of etiologic factors. J Reprod Med. 1996:31:78
48
EMBARAZO ECTÓPICO FACTORES DE RIESGO Anomalías del cigoto Zona pelúcida anormal Cariotipo anormal Hombres con oligoespermia
Corson SL. Ectopic pregnancy: A review of etiologic factors. J Reprod Med. 1996:31:78
49
EMBARAZO ECTÓPICO
FACTORES DE RIESGO Endocrinopatías Deficiencia
del cuerpo lúteo Sx. de Kallmann Enfermedad de Halban Corson SL. Ectopic pregnancy: A review of etiologic factors. J Reprod Med. 1996:31:78
50
EMBARAZO ECTÓPICO FACTORES DE RIESGO Fracaso de métodos anticonceptivos DIU 2 por cada 1000 usuarias (9%) Anticonceptivos orales (progestágenos) 4%
Scott. Embarazo ectópico en Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1999:231-46
51
EMBARAZO ECTÓPICO FACTORES DE RIESGO Antecedente de embarazo ectópico
10 al 20% Scott. Embarazo ectópico en Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1999:231-46 52
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO HETEROTÓPICO 1 de cada 30,000 Scott. Embarazo ectópico en Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1999:231-46 53
EMBARAZO ECTÓPICO SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor abdominal Hemorragia uterina Amenorrea Dolor a la movilización cervical
Masa unilateral Útero de tamaño normal
99% 74% 68% 96% 53% 70% Brenner PF. Ectopic pregnancy. A study of 300 consecutive surgically treated Cases. JAMA 1990. 243:673
54
EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO
Historia clínica Examen físico Prueba de embarazo Culdocentesis Ultrasonografía Laparoscopia Ankum WM., Mol Bw.,Van der Veen F.,Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy:a meta-analysis. Fertil Steril 1996:65:1093-9
55
.
EMBARAZO ECTÓPICO HGC
Intrauterino
56
> 6500mUI
< 6500mUI
USG
USG
Sin saco
Laparoscopia Dx
EMBARAZO ECTÓPICO < 6500mUI
USG normal
Cuantificación seriada de HGC
Descenso
Estabilización o incremento
Aumento
Dilatación y legrado
Laparoscopia Dx
Repetir USG
57
EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO
Ruptura 26% Endometrio adelgazado Sin evidencia de saco en cavidad uterina Líquido en fondo de saco
Akhan O. Sonographic diagnosis of ectopic pregnancy. Am J Radiol. 1996:155:157
58
EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO
HGC > 1500 U/L Sin evidencia de saco Líquido libre en fondo de saco
Sensibilidad 63% Especificidad 100% Ankum WM., Mol Bw.,Van der Veen F.,Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy:a meta-analysis. Fertil Steril 1996:65:1093-9
59
.
EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Quiste
de cuerpo lúteo Aborto incompleto Enfermedad pélvica inflamatoria Apendicitis Dispositivo intrauterino 60
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Expectante
Conservador Quirúrgico 61
EMBARAZO ECTÓPICO
MANEJO CONSERVADOR
Conducta expectante
Teran J.Metotrexate y conducta expectante en el embarazo ectópico no roto Rev Obstet Ginecol Venez. 2002:63:3 62
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO
METOTREXATE Ácido 4 amino 10 metil folínico, antagonista del ácido fólico Glucosa hiperosmolar Prostaglandina F2a Actinomicina D Mifespristona Teran JMetotrexate y conducta expectante en el embarazo ectópico no roto Rev Obstet Ginecol Venez . 2002:62:3
63
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO CON METOTREXATO Mayor éxito: Embarazo
menor a 6 SDG Masa tubaria menor de 3.5cm Feto sin latido cardíaco Teran JMetotrexate y conducta expectante en el embarazo ectópico no roto Rev Obstet Ginecol Venez.2002:62:3
64
EMBARAZO ECTÓPICO PROTOCOLO CON DOSIS ÚNICA DE METOTREXATE Día 0 hGC, Biometría hemática, transaminasas, creatinina, grupo sanguíneo Día 1 hGC Día 4 hGC Día 7 hGC 65
Disminución de hCG <15%. Segunda dosis Si la hCG declina seguirla semanalmente Si la hCG está en meseta o en ascenso, segunda dosis El raspado endometrial se realiza sólo en pacientes Graczykowski JW, Mishell Methotrexate prophylaxis for persistent ectopicel pregnancy con hCG <2000 mIU/mL alDR.momento de comenzar tratamiento. after conservative treatment by salpingostomy. Obstet Gynecol. 1997;89:118-122
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Salpingocentesis Expresión de las fimbrias Salpingectomía Salpingostomia lineal Resección segmentaria Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossujt PMM, Ankum WN, Vander Veen F. Intervenciones para el embarazo ectópico tubarico En: The Cochrane Library Isue 1; Oxford Update Software.
66
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO
Embarazo abdominal 1 de cada 25,000 nacimientos Supervivencia 60% > 30 SDG Mayor riesgo de malformaciones fetales
Cunninghan. Embarazo ectópico en Williams Obstetricia. 1998:584
67
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Embarazo abdominal Conducta
expectante Riesgo de hemorragia abdominal severa Septicemia 68
Cunninghan. Embarazo ectópico en Williams Obstetricia. 1998:584
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Embarazo abdominal
69
Concentrados eritrocitarios Dejar la placenta en cavidad No dejar Penrose Seguimiento con HGC-ß 03/04/2013
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO
Embarazo ovárico Manejo con metotrexato Comportamiento similar al abdominal
70
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Embarazo cervical 1 de cada 18000 embarazos Metotrexato o citorreducción Sonda Foley Cerclaje Embolización de la arteria uterina Histerectomía
71
Cunninghan. Embarazo ectópico en Williams Obstetricia. 1998:584
Conclusiones El embarazo ectópico representa una alta morbimortalidad. El diagnóstico debe ser oportuno. Hay otras alternativas de manejo no quirúrgico. Tratar de preservar la fertilidad. 72
SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
73
Sangrados de la Segunda Mitad del Embarazo
74
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) 0.5 -2%
Placenta Previa 0.3 - 0.6 %
Ruptura Uterina
Vasa Previa
Alteraciones Placentarias
DESPRENDIMIENTO PREAMTURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
75
INTRODUCCION CAUSA DE HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE. CAUSA DE MUERTE MAS COMUN POR HEMORRAGIA DURANTE EL EMBARAZO
Ananth CV, Smulian JC, Demissie K, Vintzileos AM, Knuppel RA. Placental abruption among singleton and twin births in the United States: risk factor profiles. Am J Epidemiol 2001;153: 771–8.
76
DEFINICION Separación de la placenta de su área de inserción antes del tercer estadio del parto. Incidencia entre 5.9-6.5 por mil gestaciones únicas y l2.2 por mil embarazos gemelares. Mortalidad fetal alta y mortalidad materna tres veces superior a la esperada 77
Ananth CV, Smulian JC, Demissie K, Vintzileos AM, Knuppel RA. Placental abruption among singleton and twin births in the United States: risk factor profiles. Am J Epidemiol 2001;153:
Clasificación:
Grado I........No se reconoce Grado I........No se reconoce clínicamente
Grado II.......Signos Grado II.......Signos clásicos, producto vivo
Grado III......Severo, producto muerto Grado III
IIIa.....sin......sin coagulopatía
IIIb.....con......con coagulopatia
78
Daftary SN, Aggarwala V. Antagosan in abruptio-placentae. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1983;34: 974–81.
FISIOPATOLOGIA
Hemorragia en la decidua basal
Formación y crecimiento del hematoma
Separación de la placenta
Disminuye el intercambio de nutrientes y oxigeno
Compresión del espacio intervelloso
Daftary SN, Aggarwala V. Antagosan in abruptio-placentae. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1983;34: 974–81.
79
80
Crecimiento del hematoma
Decidua con zona de necrosis
Fenómenos trombocitos
Separación de la placenta
Vellosidades edematosas con roturas vasculares
Lesiones degenerativas de la intima de las arterias
Exteriorizarse por vagina o atravesar las membranas y llegar al saco amniótico
Ocasionando metrorragia
Provoca actividad uterina y cambio del tono uterino
Daftary SN, Aggarwala V. Antagosan in abruptio-placentae. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1983;34: 974–81.
81
La
lesión de la célula endotelial de los vasos placentarios y decíduales se sintetiza endotelina-1.
Se
produce distrés fetal. Daftary SN, Aggarwala V. Antagosan in abruptio-placentae. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1983;34: 974–81.
82
Desprendimiento placentario previo Después de 1s de 1episodio: Recurrencia del Del 10--17 % Después de 2episodios: 20%: FUENTE INEGI 2009 83
ETIOLOGIA
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
84
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
85
TRAUMATISMO
86
03/04/2013
DESCOMPRESION BRUSCA DEL UTERO
DESCOMPRESION AGUDA DEL HIDRAMNIOS EXPULSION DEL PRIMER GEMELO
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77.
87
HIPERTENSION MATERNA
FRECEUNCIA DE MAS DEL 50% ANOMALIA VASCULAR FAVORECEDORA RIESGO RELATIVO DE 3.8 EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA GRAVE RIESGO RELATIVO DE 2.8 EN HIPERTENSION CRONICA+ PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77.
88
CONSUMO DE TABACO El
15-20% de las mujeres embarazadas fuman Asociado a anomalías deciduales Necrosis decidual (isquemia)
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
89
CONSUMO DE COCAINA
Asociada
hemorragias y edema de las vellosidades coriales
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
90
PARIDAD Y EDAD
91
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO
IATROGENICA
MANIOBRA DE VERSION EXTERNA ISTRACION DE SUSTANCIAS ERRRONEAS PRUEBA TOLERANCIA A LA OXITOCINA MAL VIGILADA
ALTRACIONES EN EL CRECIMETNO TROFOBLASTICO (10%) MUTACION DEL GEN MTHFR DA LA LUGAR A LA HIPERHOMOCISTEINE MIA Y LA PRESECIA DEL FACTOR V DE LEIDEN
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
92
CON HEMORRAGIA OCULTA 20%
La sangre drena a la cavidad uterina
El desprendimiento es completo
Complicaciones frecuentemente son graves
5-8% desarrollan coagulopatias
La muerte fetal es más probable
Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
93
94
CON HEMORRAGIA EXTERNA 80%
La sangre drena a través del cuello uterino.
Es probable que el desprendimiento sea incompleto.
Menor número de complicaciones.
Puede estar con membranas intactas
Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
CLINICA SINTOMAS CLINICOS
ASINTOMATICA DOLOR ABDOMINAL HIPERTONIA METRORRAGIA SHOCK MUERTE FETAL Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
95
HEMORRAGIA
60-80% No es abundante Anemia aguda Signos de choque hipovolémico. Tipo de la separación placentaria
9. Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
96
Liquido amniótico hemático Extravasación sanguínea a través del miometrio que puede llegar a trompas ovarios y ligamentos anchos.
DOLOR 45% CAUSA INTENSO DOLOR IRRADIADO A ZONA LUMBAR O LUMBOSACRA
97
Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
HIPERTONIA
98
ROTURA VASCULAR Y LA LESION DELAS CELULAS DECIDUALES SINTETIZAN PROSTAGLANDINAS TETANIA UTERINA INCREMENTO EN EL NUMERO DE CONTRACCIONES
Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
DIAGNÓSTICO
TRIADA CLASICA USG 25% DIAGNOSTICO TAMAÑO DEL HEMATOMA LOCALIZACION DEL HEMATOMA CAMBIO DE LUGAR DOPPLER A COLOR (Arterias arcuatas y uterinas)
American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.
99
PATOLOGIA ARTERIAL O VENOSA? MEDICION DE DIMEROS D Sensibilidad 67% Especificidad 93% VPP 91% VPN 48%
American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.
100
COMPLICACIONES CHOQUE HEMORRAGICO ALTERACIONES EN LA COAGULACION EMBOLISMO PULMONAR NECROSIS ISQUEMICA DE ORGANOS DISTALES
American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.
101
PLACENTA PREVIA (Inserción Baja de Placenta) 102
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa - Definición
Inserción de la placenta en el segmento uterino inferior, diagnosticado clínicamente por hemorragias de intensidad variable.
Sitio normal de inserción placentaria:
103
Fondo uterino, cara anterior.
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa - Clasificación
Placenta de Implantación Baja
Placenta Previa Marginal.
Placenta Previa Oclusiva Parcial.
Placenta Previa Oclusiva Total. 104
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Factores riesgo
Gran multiparidad.
Edad materna > 35 años.
Cicatrices uterinas previas.
Malformaciones uterinas.
Embarazo múltiple.
105
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Diagnóstico
Cuadro Clínico:
Metrorragia. Matutina. De
escasa cuantía.
Comienzo
insidioso.
Compromiso hemodinámico: Ausente
y en relación directa con la magnitud del sangrado externo.
106
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Diagnóstico
Útero relajado.
Presentacion distócica. Presentación distósica. Presentación cefálica o pélvica.
Compromiso fetal. Poco frecuente
107
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Manejo
Paciente Asintomática: (El diagnóstico suele ser un hallazgo en USG de rutina)
Reposo y abstinencia sexual.
Interrupción electiva.
No realizar múltiples tactos vaginales.
108
36 - 38 sem.
Un solo tacto vaginal en el diagnóstico inicial es factible.
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Manejo
Paciente Sintomática: (Metrorragia escasa, sin compromiso materno o fetal)
109
Reposo y abstinencia sexual. Medidas generales de soporte materno y monitorización de latidos cardio-fetales. USG. Decidir el momento de la interrupción del embarazo, según la evolución.
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Manejo
Paciente Sintomática: (Metrorragia importante ó compromiso materno ó fetal)
Manejo hemodinámico intensivo. Interrupción del embarazo, independientemente de la edad gestacional.
Inicio de Trabajo de Parto.
110
La placenta previa es una contraindicación absoluta de parto vaginal. La inserción baja de placenta, podría ser la única digna de ser valorada como posibilidad de parto.
Sangrados 2da Mitad Embarazo Diagnóstico diferencial (1) DPPNI DOLOR HIPOGASTRICO
PLACENTA PREVIA
PRESENTE
AUSENTE
AUMENTADO
RELAJADO
COMPROMISO FETAL
FRECUENTE
INFRECUENTE
U.S.G.
DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICA
TONO UTERINO
111
ALTERACIONES DEL
CORDON UMBILICAL
112
Sangrados 2da Mitad Embarazo Alt. Cordón Umbilical – Vasa Previa
La
inserción del cordón umbilical en la placenta se encuentra denudada.
113
Sangrados 2da Mitad Embarazo Alt. Cordón Umbilical – Cordón Velamentoso
La
inserción del cordón umbilical no llega al espesor de la placenta, abriéndose en paragüas.
114
Sangrados 2da Mitad del Embarazo Tabla Comparativa D.P.P.N.I.
P. PREVIA RUPT. UTER.
SANGRADO
Rojo Intenso
Matutino
Rojo Intenso/No hay
DOLOR
Dolor intenso
No hay dolor
Dolor intenso y cede al romperse
FETO
No se palpan
Vivo, P. Pélvica Partes fetales “a flor de piel”
UTERO
Duro, Leñoso
Normal, blando No se palpa el contorno
RESOLUCION Cesárea o Parto
Cesárea
PRONOSTICO Bueno/Regular Bueno
Cesárea Inmediata Regular/Reser vado 115
Bibliografía o Cunninham, et al: Williams Obstetricia, 20 edicion, Editorial Panamericana o Cunninham, et al: Williams Manual de Obstetricia, complicaciones en el embarazo, 22 edicion, Editorial Mc Graw Hill o Lee et al. Conservative Management of Placenta Percreta. Obstet Gynecol, 112(2):421-424 o American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47. o Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965– 72. o Ananth CV, Smulian JC, Demissie K, Vintzileos AM, Knuppel RA. Placental abruption among singleton and twin births in the United 116 States: risk factor profiles. Am J Epidemiol 2001;153.
BIBLIOGRAFÍA
117
Cunningham FG, et al. El parto. En Obstetricia de Williams. 21a.Ed. Madrid: Médica Panamericana 2002; Cáp. 11; pp: 215 – 250. Cunningham FG, et al. Mecanismos del trabajo de parto. En Obstetricia de Williams. 21a. Ed. Madrid: Médica Panamericana 2002; Cáp. 12; pp: 251-264. Guía de práctica clínica de Secretaría de Salud para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional. México D.F. 2009. Guía de práctica clínica de Secretaría de Salud para el diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y el manejo inicial de aborto recurrente. México D.F. 2008. Guía de práctica clínica de Secretaría de Salud para el diagnóstico y tratamiento del embarazo tubario. México D.F. 2009 Norma Oficial Mexicana 005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar.
SANGRADOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Aborto.
Embarazo Mola
2
ectópico.
hidatiforme.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO - Definición Interrupción espontánea o provocada
del
embarazo
antes
de
las
20
semanas de amenorrea, con peso del
producto de la gestación inferior a 500 gr. 3
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Clasificación por su origen
4
Aborto
Espontáneo.
Aborto
Provocado.
03/04/2013
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Clasificación edad gestacional
Precoz ó Temprano.
Tardío.
5
Antes de las 12 semanas de gestación.
Después de las 12 semanas de gestación. Técnicamente es más difícil realizarla.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Etiología
Ovulares. (Cromosómicas) 80%
Maternas orgánicas.
Funcionales. 10-15%
Inmunológicas.
Psicodinámicas.
Tóxicas.
Traumatismos físicos. 6
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO En
los
abortos
espontáneos
de
mujeres clínicamente sanas, se han encontrado
diversas
anatomopatológicas placentario. 7
alteraciones
del
tejido
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO
8
Alteraciones placentarias:
anatomo-patológicas
Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales.
Edema del estroma velloso.
Alteración del cariotipo.
Alteraciones mixtas.
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Clasificación clínicoevolutiva 1. 2. 3. 4.
Amenaza de aborto Aborto en evolución Aborto diferido o huevo muerto retenido Aborto inevitable
5. 6. 9
Aborto incompleto Aborto completo
Aborto infectado o séptico Aborto habitual ó recurrente
ABORTO AMENAZA
•Contracciones uterinas •Dolor hipogastrico tipo cólico •Hemorragia genital leve
EVOLUCION
Aumento de sintomas, Modif. Cervicales Membranas integr, Producto vivo o muerto
DIFERIDO
INEVITABLE
•Utero con huevo muerto •No contracciones •Cuello no dilatado
•Reciente =emb. Nl •Más 24 hrs. Alt. Saco Gestacional y embrión
•Expulsión líquido amniótico Y restos del huevo
COMPLETO INCOMPLETO
10
PRODUCTO VIVO
•Expulsión completa •Cesa hemorragia
Utero vacío, aumentado De tamaño
•Expulsión incompleta •Cuello dilatado •Hemorragia persiste
Aumentado de tamaño Restos ovulares
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Complicaciones Retención
de restos ovulares.
Hemorragia. Infecciones. Sensibilización
Rh Negativo. 11
a Rh en mujeres con
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Tratamiento Amenaza Reposo
de aborto:
absoluto.
Progestágenos. Indometacina. 12
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Tratamiento Aborto en evolución:
Con producto vivo: Reposo absoluto. Progestágenos. Indometacina. Cerclaje.
Sin producto vivo: Dilatación cervical. Legrado uterino instrumental.
13
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Tratamiento Aborto
inevitable:
Paciente estable: (Hemorragia leve) Legrado uterino instrumental. Esperar a que se complete el aborto. Terminar de dilatar cérvix con dilatadores de Hegar, si no caben las legras.
Paciente en shock: (Hemorragia profusa) Simultáneamente estabilizar a la paciente. Legrado uterino instrumental.
14
SANGRADOS 1era MITAD EMBARAZO ABORTO – Tratamiento
Aborto séptico:
Cultivo de secreción de cavidad uterina y orina.
Antibioticoterapia.
Legrado uterino.
15
Ampicilina 6-12 gr + Gentamicina 3-5 mg/kg/día.
Preferentemente por aspiración y/o uso de legra
roma.
03/04/2013
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL 16
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto.
17
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Hiperplasia trofoblástica Degeneración hidrópica de las vellosidades = racimo de uvas.
18
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Mola
hidatiforme parcial Mola hidatiforme completa Mola persistente Mola invasora
Coriocarcinoma Tumor
19
del lecho placentario
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL PREVALENCIA
20
Novak y Hertig, USA Fernandez, Brasil Cabrera, Chile Aramburu, Guatemala King, China Llaca-Fernandez, México Acosta, Filipinas
1:2,500 1: 1,071 1: 829 1: 670 1: 530 1: 394 1: 173
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Mola parcial
21
Mola completa
Triploide 69,XXY.69,XXX.69XYY.
Diploide 46,XX. 46,XY
Origen paterno y materno
Origen paterno
Feto presente con muerte precoz
Feto ausente
Notable festoneado que aumenta con la fibrosis de las vellosidades, no hay necrosis celular mesenquimal.
Contorno redondo u ovoide, retraso de la maduración, necrosis irregular de las células mesenquimales durante la formación de las cisternas.
Degeneración hidrópica focal
Degeneración hidrópica que afecta a todas las vellosidades
Capilares/eritrocitos presentes
Generalmente ausentes
Secuelas malignas < 10%
Secuelas malignas 15-20%
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
FACTORES DE RIESGO
22
Primigesta añosa.
Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años.
Estado socioeconómico bajo.
Dieta baja en proteínas y ácido fólico.
Factores genéticos.
Mola previa.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
CUADRO CLÍNICO Sangrado
uterino
Expulsión de vesículas
Hiperemesis y náuseas Hipertensión arterial Datos de hipertiroidismo
23
91 % 40 % 7% 5-10%
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional. Ausencia de frecuencia cardiaca feta.l Hemorragia persistente del puerperio (posparto o postaborto) Tumor anexial palpable: Quistes tecaluteínicos 25 a 50 % de los casos. 24
Ayala A. Aizpurru E. Tovar JM. Molar pregnancy (primary or recurrent?)] Ginecol Obstet Mex. 1989 Aug;57:226-8.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL DIAGNÓSTICO •
USG: imagen en copos de nieve o en panal de abejas
•
La confirmación diagnóstica se deberá realizar con estudio histopatológico del material obtenido por evacuación uterina.
25
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MANEJO RX
de tórax Preoperatorios Determinación de β-HGC Evacuación uterina 26
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL MANEJO Evacuación
27
uterina
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL SEGUIMIENTO
Cuantificación en 2 semanas de de la β-HGC Posteriormente cada mes durante 6 meses 28
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL Patrón de descenso de la β-HGC
29
Ayala A. Aizpurru E. Tovar JM. Molar pregnancy (primary or recurrent?)] Ginecol Obstet Mex. 1989 Aug;57:226-8.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL MOLA PERSISTENTE
Variante maligna de la enfermedad Persiste la β-HGC después de la evacuación uterina de un embarazo molar 30
Miller DS Lurain JR. Classification and staging of gestational trophoblastic tumors. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15: 477.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CRITERIOS DE PERSISTENCIA:
Titulación de β-HGC positiva después de 16 sem. Curva en meseta ascendente. Subinvolución uterina y hemorragia uterina anormal después de 7 días. Quistes tecaluteínicos persistentes o con aumento de volumen después de 4 semanas. Imágenes radiológicas sospechosas de metástasis en Rx de tórax.
31
Mazur MT, Kurman RJ. Gestational trophoblastic disease and related lesions. En: Kurman RJ editor. Blaunstein’s pathology of the female genital tract. 4th ed. New York: Springer-Verlag. 1994, p. 1049-93.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLA PERSISTENTE Tratamiento Metrotexate 0.5mg/Kg/día Ayala A. Aizpurru E. Tovar JM. Molar pregnancy (primary or recurrent?)] Ginecol Obstet Mex. 1989 Aug;57:226-8. 32
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLA INVASORA
La mola hidatiforme que invade el miometrio Alteración de la respuesta inmunológica del huésped hacia el trofoblasto o un potencial maligno desde su origen. La proximidad a vasos sanguíneos facilita su progreso a metástasis. 33
Miller DS Lurain JR. Classification and staging of gestational trophoblastic tumors. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15: 477.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL CORIOCARCIONOMA
Tumor altamente maligno Derivado de una proliferación incontrolada de células trofoblásticas. Consecutivo a:
Una mola Hidatiforme A un Aborto Embarazo Normal Embarazo Ectópico
50 % de los casos 25 % 22 % 3%
Fácil penetración arterial origina metástasis a: Pulmón, cerebro, riñón, hígado, bazo, intestinos y vulva.
34
Miller DS Lurain JR. Classification and staging of gestational trophoblastic tumors. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15: 477.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL TUMOR TROFOBASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
35
Se presenta después de cualquier tipo de embarazo Es una proliferación benigna del trofoblasto en el sitio de inserción placentaria. Causa hemorragia uterina anormal y subinvolución uterina Producción excesiva de Lactógeno Placentario Tx. Histerectomía. Miller DS Lurain JR. Classification and staging of gestational trophoblastic tumors. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15: 477.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL COMPLICACIONES
Hemorragia Ruptura uterina Embolismo pulmonar Infección Torsión de los quistes Coriocarcinoma Enfermedad trofoblástica persistente. Ezpeleta JM, López CA. .Enfermedad trofoblástica gestacional. Aspectos clínicos y morfológicos. REV ESP PATOL 2002; Vol 35,187:200
36
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Anticoncepción De
elección: anticonceptivos hormonales
37
EMBARAZO ECTÓPICO
38
EMBARAZO ECTÓPICO Implantación del cigoto fuera de la cavidad endometrial
Normas y procedimientos de Ginecología y Obstetricia. INPer.2003. 39
EMBARAZO ECTÓPICO Incidencia 1 por cada 80 embarazos 12 por cada 1000 en México 22 por cada 1000 en países industrializados DeCherney A. Pernoll Ml. Embarazo extrauterino en Diagnóstico y Tratamiento ginecoobstétricos.7a. Ed. 1999: 383-398
40
EMBARAZO ECTÓPICO Tasa de embarazos ectópicos/1000
DeCherney A. Pernoll Ml. Embarazo extrauterino en Diagnóstico y Tratamiento ginecoobstétricos.7a. 41Ed. 1999: 383-398
EMBARAZO ECTÓPICO
Incidencia Mujeres 20-29 años 30% Mujeres 30-35 años 40% DeCherney A. Pernoll Ml. Embarazo extrauterino en Diagnóstico y Tratamiento ginecoobstétricos.7a. Ed. 1999: 383-398
42
EMBARAZO ECTÓPICO Incidencia Segunda causa de muerte materna en Estados Unidos
Jones E. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol.1999:28:365-72
43
EMBARAZO ECTÓPICO Mortalidad materna 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Preclampsia
Sistema de información médica. IMSS 2002
hemorragia
Otras 44
EMBARAZO ECTÓPICO MORTALIDAD MATERNA % 60 50 40 30 20 10 0
postparto
aborto
Sistema de información médica. IMSS 2002
ectópico
3er.trimestre
45
EMBARAZO ECTÓPICO SITIOS DE IMPLANTACIÓN Tubario Ligamentario Abdominal Ovárico Cervical Barbosa J. Embarazo ectópico Revisión. Revista Cubana de Ginecología y Obstetricia.2003:15:234-48
46
EMBARAZO ECTÓPICO SITIOS DE IMPLANTACIÓN
Ampular Itsmica Intersticial Infundibular
47
EMBARAZO ECTÓPICO FACTORES DE RIESGO Anomalías tubarias
Enfermedad pélvica inflamatoria 30-50% Adherencias (endometriosis) Antecedente de salpingoclasia Alteraciones anatómicas
Corson SL. Ectopic pregnancy: A review of etiologic factors. J Reprod Med. 1996:31:78
48
EMBARAZO ECTÓPICO FACTORES DE RIESGO Anomalías del cigoto Zona pelúcida anormal Cariotipo anormal Hombres con oligoespermia
Corson SL. Ectopic pregnancy: A review of etiologic factors. J Reprod Med. 1996:31:78
49
EMBARAZO ECTÓPICO
FACTORES DE RIESGO Endocrinopatías Deficiencia
del cuerpo lúteo Sx. de Kallmann Enfermedad de Halban Corson SL. Ectopic pregnancy: A review of etiologic factors. J Reprod Med. 1996:31:78
50
EMBARAZO ECTÓPICO FACTORES DE RIESGO Fracaso de métodos anticonceptivos DIU 2 por cada 1000 usuarias (9%) Anticonceptivos orales (progestágenos) 4%
Scott. Embarazo ectópico en Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1999:231-46
51
EMBARAZO ECTÓPICO FACTORES DE RIESGO Antecedente de embarazo ectópico
10 al 20% Scott. Embarazo ectópico en Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1999:231-46 52
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO HETEROTÓPICO 1 de cada 30,000 Scott. Embarazo ectópico en Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1999:231-46 53
EMBARAZO ECTÓPICO SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor abdominal Hemorragia uterina Amenorrea Dolor a la movilización cervical
Masa unilateral Útero de tamaño normal
99% 74% 68% 96% 53% 70% Brenner PF. Ectopic pregnancy. A study of 300 consecutive surgically treated Cases. JAMA 1990. 243:673
54
EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO
Historia clínica Examen físico Prueba de embarazo Culdocentesis Ultrasonografía Laparoscopia Ankum WM., Mol Bw.,Van der Veen F.,Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy:a meta-analysis. Fertil Steril 1996:65:1093-9
55
.
EMBARAZO ECTÓPICO HGC
Intrauterino
56
> 6500mUI
< 6500mUI
USG
USG
Sin saco
Laparoscopia Dx
EMBARAZO ECTÓPICO < 6500mUI
USG normal
Cuantificación seriada de HGC
Descenso
Estabilización o incremento
Aumento
Dilatación y legrado
Laparoscopia Dx
Repetir USG
57
EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO
Ruptura 26% Endometrio adelgazado Sin evidencia de saco en cavidad uterina Líquido en fondo de saco
Akhan O. Sonographic diagnosis of ectopic pregnancy. Am J Radiol. 1996:155:157
58
EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNÓSTICO
HGC > 1500 U/L Sin evidencia de saco Líquido libre en fondo de saco
Sensibilidad 63% Especificidad 100% Ankum WM., Mol Bw.,Van der Veen F.,Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy:a meta-analysis. Fertil Steril 1996:65:1093-9
59
.
EMBARAZO ECTÓPICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Quiste
de cuerpo lúteo Aborto incompleto Enfermedad pélvica inflamatoria Apendicitis Dispositivo intrauterino 60
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Expectante
Conservador Quirúrgico 61
EMBARAZO ECTÓPICO
MANEJO CONSERVADOR
Conducta expectante
Teran J.Metotrexate y conducta expectante en el embarazo ectópico no roto Rev Obstet Ginecol Venez. 2002:63:3 62
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO
METOTREXATE Ácido 4 amino 10 metil folínico, antagonista del ácido fólico Glucosa hiperosmolar Prostaglandina F2a Actinomicina D Mifespristona Teran JMetotrexate y conducta expectante en el embarazo ectópico no roto Rev Obstet Ginecol Venez . 2002:62:3
63
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO CON METOTREXATO Mayor éxito: Embarazo
menor a 6 SDG Masa tubaria menor de 3.5cm Feto sin latido cardíaco Teran JMetotrexate y conducta expectante en el embarazo ectópico no roto Rev Obstet Ginecol Venez.2002:62:3
64
EMBARAZO ECTÓPICO PROTOCOLO CON DOSIS ÚNICA DE METOTREXATE Día 0 hGC, Biometría hemática, transaminasas, creatinina, grupo sanguíneo Día 1 hGC Día 4 hGC Día 7 hGC 65
Disminución de hCG <15%. Segunda dosis Si la hCG declina seguirla semanalmente Si la hCG está en meseta o en ascenso, segunda dosis El raspado endometrial se realiza sólo en pacientes Graczykowski JW, Mishell Methotrexate prophylaxis for persistent ectopicel pregnancy con hCG <2000 mIU/mL alDR.momento de comenzar tratamiento. after conservative treatment by salpingostomy. Obstet Gynecol. 1997;89:118-122
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Salpingocentesis Expresión de las fimbrias Salpingectomía Salpingostomia lineal Resección segmentaria Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossujt PMM, Ankum WN, Vander Veen F. Intervenciones para el embarazo ectópico tubarico En: The Cochrane Library Isue 1; Oxford Update Software.
66
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO
Embarazo abdominal 1 de cada 25,000 nacimientos Supervivencia 60% > 30 SDG Mayor riesgo de malformaciones fetales
Cunninghan. Embarazo ectópico en Williams Obstetricia. 1998:584
67
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Embarazo abdominal Conducta
expectante Riesgo de hemorragia abdominal severa Septicemia 68
Cunninghan. Embarazo ectópico en Williams Obstetricia. 1998:584
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Embarazo abdominal
69
Concentrados eritrocitarios Dejar la placenta en cavidad No dejar Penrose Seguimiento con HGC-ß 03/04/2013
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO
Embarazo ovárico Manejo con metotrexato Comportamiento similar al abdominal
70
EMBARAZO ECTÓPICO TRATAMIENTO Embarazo cervical 1 de cada 18000 embarazos Metotrexato o citorreducción Sonda Foley Cerclaje Embolización de la arteria uterina Histerectomía
71
Cunninghan. Embarazo ectópico en Williams Obstetricia. 1998:584
Conclusiones El embarazo ectópico representa una alta morbimortalidad. El diagnóstico debe ser oportuno. Hay otras alternativas de manejo no quirúrgico. Tratar de preservar la fertilidad. 72
SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
73
Sangrados de la Segunda Mitad del Embarazo
74
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) 0.5 -2%
Placenta Previa 0.3 - 0.6 %
Ruptura Uterina
Vasa Previa
Alteraciones Placentarias
DESPRENDIMIENTO PREAMTURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
75
INTRODUCCION CAUSA DE HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE. CAUSA DE MUERTE MAS COMUN POR HEMORRAGIA DURANTE EL EMBARAZO
Ananth CV, Smulian JC, Demissie K, Vintzileos AM, Knuppel RA. Placental abruption among singleton and twin births in the United States: risk factor profiles. Am J Epidemiol 2001;153: 771–8.
76
DEFINICION Separación de la placenta de su área de inserción antes del tercer estadio del parto. Incidencia entre 5.9-6.5 por mil gestaciones únicas y l2.2 por mil embarazos gemelares. Mortalidad fetal alta y mortalidad materna tres veces superior a la esperada 77
Ananth CV, Smulian JC, Demissie K, Vintzileos AM, Knuppel RA. Placental abruption among singleton and twin births in the United States: risk factor profiles. Am J Epidemiol 2001;153:
Clasificación:
Grado I........No se reconoce Grado I........No se reconoce clínicamente
Grado II.......Signos Grado II.......Signos clásicos, producto vivo
Grado III......Severo, producto muerto Grado III
IIIa.....sin......sin coagulopatía
IIIb.....con......con coagulopatia
78
Daftary SN, Aggarwala V. Antagosan in abruptio-placentae. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1983;34: 974–81.
FISIOPATOLOGIA
Hemorragia en la decidua basal
Formación y crecimiento del hematoma
Separación de la placenta
Disminuye el intercambio de nutrientes y oxigeno
Compresión del espacio intervelloso
Daftary SN, Aggarwala V. Antagosan in abruptio-placentae. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1983;34: 974–81.
79
80
Crecimiento del hematoma
Decidua con zona de necrosis
Fenómenos trombocitos
Separación de la placenta
Vellosidades edematosas con roturas vasculares
Lesiones degenerativas de la intima de las arterias
Exteriorizarse por vagina o atravesar las membranas y llegar al saco amniótico
Ocasionando metrorragia
Provoca actividad uterina y cambio del tono uterino
Daftary SN, Aggarwala V. Antagosan in abruptio-placentae. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1983;34: 974–81.
81
La
lesión de la célula endotelial de los vasos placentarios y decíduales se sintetiza endotelina-1.
Se
produce distrés fetal. Daftary SN, Aggarwala V. Antagosan in abruptio-placentae. Current Therapeutic Research, Clinical and Experimental 1983;34: 974–81.
82
Desprendimiento placentario previo Después de 1s de 1episodio: Recurrencia del Del 10--17 % Después de 2episodios: 20%: FUENTE INEGI 2009 83
ETIOLOGIA
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
84
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
85
TRAUMATISMO
86
03/04/2013
DESCOMPRESION BRUSCA DEL UTERO
DESCOMPRESION AGUDA DEL HIDRAMNIOS EXPULSION DEL PRIMER GEMELO
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77.
87
HIPERTENSION MATERNA
FRECEUNCIA DE MAS DEL 50% ANOMALIA VASCULAR FAVORECEDORA RIESGO RELATIVO DE 3.8 EN PACIENTES CON PREECLAMPSIA GRAVE RIESGO RELATIVO DE 2.8 EN HIPERTENSION CRONICA+ PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77.
88
CONSUMO DE TABACO El
15-20% de las mujeres embarazadas fuman Asociado a anomalías deciduales Necrosis decidual (isquemia)
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
89
CONSUMO DE COCAINA
Asociada
hemorragias y edema de las vellosidades coriales
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
90
PARIDAD Y EDAD
91
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO
IATROGENICA
MANIOBRA DE VERSION EXTERNA ISTRACION DE SUSTANCIAS ERRRONEAS PRUEBA TOLERANCIA A LA OXITOCINA MAL VIGILADA
ALTRACIONES EN EL CRECIMETNO TROFOBLASTICO (10%) MUTACION DEL GEN MTHFR DA LA LUGAR A LA HIPERHOMOCISTEINE MIA Y LA PRESECIA DEL FACTOR V DE LEIDEN
Placental Abruption in Term and Preterm, Cande V. Ananth, PhD, ACOG Practice Bulletin No. 53.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004; 103: 1365-77
92
CON HEMORRAGIA OCULTA 20%
La sangre drena a la cavidad uterina
El desprendimiento es completo
Complicaciones frecuentemente son graves
5-8% desarrollan coagulopatias
La muerte fetal es más probable
Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
93
94
CON HEMORRAGIA EXTERNA 80%
La sangre drena a través del cuello uterino.
Es probable que el desprendimiento sea incompleto.
Menor número de complicaciones.
Puede estar con membranas intactas
Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
CLINICA SINTOMAS CLINICOS
ASINTOMATICA DOLOR ABDOMINAL HIPERTONIA METRORRAGIA SHOCK MUERTE FETAL Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
95
HEMORRAGIA
60-80% No es abundante Anemia aguda Signos de choque hipovolémico. Tipo de la separación placentaria
9. Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
96
Liquido amniótico hemático Extravasación sanguínea a través del miometrio que puede llegar a trompas ovarios y ligamentos anchos.
DOLOR 45% CAUSA INTENSO DOLOR IRRADIADO A ZONA LUMBAR O LUMBOSACRA
97
Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
HIPERTONIA
98
ROTURA VASCULAR Y LA LESION DELAS CELULAS DECIDUALES SINTETIZAN PROSTAGLANDINAS TETANIA UTERINA INCREMENTO EN EL NUMERO DE CONTRACCIONES
Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965–72.
DIAGNÓSTICO
TRIADA CLASICA USG 25% DIAGNOSTICO TAMAÑO DEL HEMATOMA LOCALIZACION DEL HEMATOMA CAMBIO DE LUGAR DOPPLER A COLOR (Arterias arcuatas y uterinas)
American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.
99
PATOLOGIA ARTERIAL O VENOSA? MEDICION DE DIMEROS D Sensibilidad 67% Especificidad 93% VPP 91% VPN 48%
American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.
100
COMPLICACIONES CHOQUE HEMORRAGICO ALTERACIONES EN LA COAGULACION EMBOLISMO PULMONAR NECROSIS ISQUEMICA DE ORGANOS DISTALES
American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.
101
PLACENTA PREVIA (Inserción Baja de Placenta) 102
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa - Definición
Inserción de la placenta en el segmento uterino inferior, diagnosticado clínicamente por hemorragias de intensidad variable.
Sitio normal de inserción placentaria:
103
Fondo uterino, cara anterior.
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa - Clasificación
Placenta de Implantación Baja
Placenta Previa Marginal.
Placenta Previa Oclusiva Parcial.
Placenta Previa Oclusiva Total. 104
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Factores riesgo
Gran multiparidad.
Edad materna > 35 años.
Cicatrices uterinas previas.
Malformaciones uterinas.
Embarazo múltiple.
105
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Diagnóstico
Cuadro Clínico:
Metrorragia. Matutina. De
escasa cuantía.
Comienzo
insidioso.
Compromiso hemodinámico: Ausente
y en relación directa con la magnitud del sangrado externo.
106
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Diagnóstico
Útero relajado.
Presentacion distócica. Presentación distósica. Presentación cefálica o pélvica.
Compromiso fetal. Poco frecuente
107
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Manejo
Paciente Asintomática: (El diagnóstico suele ser un hallazgo en USG de rutina)
Reposo y abstinencia sexual.
Interrupción electiva.
No realizar múltiples tactos vaginales.
108
36 - 38 sem.
Un solo tacto vaginal en el diagnóstico inicial es factible.
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Manejo
Paciente Sintomática: (Metrorragia escasa, sin compromiso materno o fetal)
109
Reposo y abstinencia sexual. Medidas generales de soporte materno y monitorización de latidos cardio-fetales. USG. Decidir el momento de la interrupción del embarazo, según la evolución.
Sangrados 2da Mitad Embarazo Placenta Previa – Manejo
Paciente Sintomática: (Metrorragia importante ó compromiso materno ó fetal)
Manejo hemodinámico intensivo. Interrupción del embarazo, independientemente de la edad gestacional.
Inicio de Trabajo de Parto.
110
La placenta previa es una contraindicación absoluta de parto vaginal. La inserción baja de placenta, podría ser la única digna de ser valorada como posibilidad de parto.
Sangrados 2da Mitad Embarazo Diagnóstico diferencial (1) DPPNI DOLOR HIPOGASTRICO
PLACENTA PREVIA
PRESENTE
AUSENTE
AUMENTADO
RELAJADO
COMPROMISO FETAL
FRECUENTE
INFRECUENTE
U.S.G.
DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICA
TONO UTERINO
111
ALTERACIONES DEL
CORDON UMBILICAL
112
Sangrados 2da Mitad Embarazo Alt. Cordón Umbilical – Vasa Previa
La
inserción del cordón umbilical en la placenta se encuentra denudada.
113
Sangrados 2da Mitad Embarazo Alt. Cordón Umbilical – Cordón Velamentoso
La
inserción del cordón umbilical no llega al espesor de la placenta, abriéndose en paragüas.
114
Sangrados 2da Mitad del Embarazo Tabla Comparativa D.P.P.N.I.
P. PREVIA RUPT. UTER.
SANGRADO
Rojo Intenso
Matutino
Rojo Intenso/No hay
DOLOR
Dolor intenso
No hay dolor
Dolor intenso y cede al romperse
FETO
No se palpan
Vivo, P. Pélvica Partes fetales “a flor de piel”
UTERO
Duro, Leñoso
Normal, blando No se palpa el contorno
RESOLUCION Cesárea o Parto
Cesárea
PRONOSTICO Bueno/Regular Bueno
Cesárea Inmediata Regular/Reser vado 115
Bibliografía o Cunninham, et al: Williams Obstetricia, 20 edicion, Editorial Panamericana o Cunninham, et al: Williams Manual de Obstetricia, complicaciones en el embarazo, 22 edicion, Editorial Mc Graw Hill o Lee et al. Conservative Management of Placenta Percreta. Obstet Gynecol, 112(2):421-424 o American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47. o Williams MA, Lieberman E, Mittendorf R, Monson RR, Schoenbaum SC. Risk factors for abruptio placentae. Am J Epidemiol 1991;134:965– 72. o Ananth CV, Smulian JC, Demissie K, Vintzileos AM, Knuppel RA. Placental abruption among singleton and twin births in the United 116 States: risk factor profiles. Am J Epidemiol 2001;153.
BIBLIOGRAFÍA
117
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