Rkk Spesialis Syaraf 4016p

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang, Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874, website : www.rs-primahusada.id email : [email protected]

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SYARAF Nama Lengkap Jenis Kelamin Pendidikan Formal Spesialis Tanggal Kredensial

: : : : :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus dan melayani konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privileges) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki. Kode pengisian : 1 : Diberi kewenangan 2 : Dibawah supervisi 3 : Tidak diberi kewenangan No

Kompetensi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Metabolic Encephalopathy Comatous Brain death Tension headache Migraine Cranial arteritis Trigeminal neuralgia Cluster headache TIA Cerebral infarction Intracerebral hematoma Subarachnoid hemorrhage Hypertensive encephalopathy Bels’ palsy Brain stem lesions Menier’s disease Benign paroxysmal positional vertigo Vertigo Central Vascular dementia Alzheimer’s disease Pick’s disease Parkinson’s disease Tremor Secondary parkinsonism Huntington disease Chorea Sydenham Dystonia Hemifacial spasm

Diminta 1 2 3

Disetujui 1 2 3

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang, Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874, website : www.rs-primahusada.id email : [email protected]

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

Focal epilepsy Generalized epilepsy Absence seizure Status epilepticus Narcolepsy Sleep apnea syndrome Multiple sclerosis Optic neuromyelitis (Devic’s disease) Amyotrphic lateral sclerosis (ALS) Complete spinal transaction Brown sequard syndrome Caudaequina syndrome Neurogenic bladder Syringomyelia Myelopathy Dorsal root syndrome Medulla compression acute Radicular syndrome/HNP Spondilitis TB Horner syndrome Carpal tunnel syndrome Tarsal tunnel syndrome Neuropathy &Neuropatic pain Peroneal palsy GuillainBarre syndrome Myasthenia gravis Polymyositis Duchenne muscular dystrophy Neurofibromatosis (von reckling hausen disease) Fibromyalgia Meningitis Encephalitis Malaria cerebral Cerebral Toxoplasmosis Tuberculoma Brain abscess HIV AIDS (komplikasi CNS & Saraf perifer) Tindakan Pungsi Lumbal Myelografi Injeksi Intra Artikuler Injeksi Botox Elektroensefalografi Elektroneuromiografi Penulisan Penulisan resep sesuai dengan kaidah penulisan resep yang baik dan benar Pemberian obat narkotik dan psikotropik selain kategori anestesi (sedacum, miloz, morfin, pethidine, fentanyl) Mengisi rekam medis sesuai ketentuan akreditasi

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang, Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874, website : www.rs-primahusada.id email : [email protected]

Pemohon

Ketua Komite Sub Kredensial

(..................................................)

(..................................................)

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang, Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874, website : www.rs-primahusada.id email : [email protected]

KOMITE MEDIK / Sub Komite Kredensial Disetujui Disetujui dengan Modifikasi Tidak disetujui Tanggal : Komentar : Kewenangan Klinis akan berakhir apabila : 1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA habis masa berlakunya, dan/atau 2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur Rumah Sakit PRIMA HUSADA Komite Medik Ketua

Sub Komite Kredensial Ketua

dr. Heriyatmo, Sp.PD

dr. Dicky Faturrachman, Sp. A

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang, Telp. 0341 - 458679, 458916, Fax: 441874, website : www.rs-primahusada.id email : [email protected]