Checklist Supervisi 4f6o4

FORMULIR SUPERVISI KARU GIZI KEGIATAN Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab, sepatu, rambut, asesoris, tata rias) PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat operan) Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas untuk hari ini Melakukan visite ke ruangan Cek Kebersihan, Kerapihan dapur, lemari penyimpanan RUANGAN

Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen Regulasi Cek Kelengkapan ATK, ART Senyum, Sapa , Salam kepada pasien Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)

VISITE PASIEN

DOKUMENTASI

Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun pelayanan Cek ketepatan pemesanan diit Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP Cek kelengkapan KIE pasien Cek advise dari dokter mengenai diit pasien Cek kerapian dan keterbacaan tulisan petugas gizi

PANTRY

Cek kelengkapan dokumen asuhan gizi Kebersihan dan kerapihan ruangan Pantry Ketersediaan air minum/ air gallon Cek ketaatan pengisian checklist suhu pantry Cek suhu pencucian alat makan Mengecek pengumpulan data mutu / checklist harian

LAIN-LAIN

Tindak lanjut IPSRS (bila ada keluhan alat) Cek Kelengkapan APD

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

FORMULIR SUPERVISI KARU ICU KEGIATAN Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab, sepatu, rambut, asesoris, tata rias) PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat operan) Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas untuk hari ini Cek kebersihan ruangan ICU Cek pencatatan suhu Cek pengisian kartu monitoring alat dan kelayakan alat Cek ketepatan pengembalian maupun pengantaran alat ke CSSD

RUANGAN

Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien Cek Kebersihan KM Cek kebersihan wastafel Cek kebersihan,kerapian tempat sampah Cek Fungsi AC Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen Regulasi Cek tertulisnya suhu dan kelembapan pada komputer Senyum, Sapa , Salam kepada pasien Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)

VISITE PASIEN

Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun pelayanan Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh Tanyakan untuk penggantian sprei Melakukan kelengkapan asesmen awal medis DPJP Cek kelengkapan penandaan luka operasi (*) Melakukan pengecekan pengisian dan kelengkapan status rekam medik

Cek ketersediaan form ICU Cek Kelengkapan Inform Concent DOKUMENTASI Cek kelengkapan stempel konfirmasi Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM pasien Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar) Cek kontrol biaya Pasien BPJS (Plavon 90%) Cek diagnosis point Cek kesiapan alat – alat emergency Cek kesiapan alat TTV Cek Kesiapan DC Shock Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat EKG Cek ketersedian obat-obat Emergency stock Cek kesiapan dan kelengkapan UDD Cek DPO OBAT & ALKES Sosialisasi/Review/Membaca SPO/Panduan/Ped Mengecek checklist harian perawat pelaksana Tindak lanjut IPSRS (bila ada keluhan alat) FASILITAS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

FORMULIR SUPERVISI KARU IRJA KEGIATAN

Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab, sepatu, rambut, asesoris, tata rias) PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat overan) Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas untuk hari ini Cek Dokter2 yang praktek/ yang tidak Praktek&dokter perjanjian Cek Kebersihan, Kerapihan, Kesiapan ruangan masing2 klinik (meja dokter, meja periksa, Alkes, set instrument, formulir, Kartu nama dokter, linen, gorden,lemariobat, trolly alat, dll) Cek ketersediaan vaksin di dalam kulkas Cek Kebersihan Kulkas dan Suhu dalam kulkas POLI SP.

Cek Kebersihan KM (sebelah lab, depan Rehab) Cek Fungsi AC dan remote TV Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan pemeriksaan penunjang Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen Regulasi Cek Kelengkapan ATK, ART Cek pembagian asisten poli spesialis sesuai jadwal Cek pembagian perawat pada saat even tertentu (baksos, pengajian, imunisasi) Cek rencana operasi

Cek Kebersihan, Kerapihan, Kesiapan ruangan masing2 klinik (meja dokter, meja periksa, Alkes, set instrument, formulir, Kartu nama dokter, linen, gorden,lemari obat, dll) Cek Kebersihan KM (sebelah poli gigi) POLI UM. Cek Fungsi AC dan remote TV Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan pemeriksaan penunjang Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen Regulasi Cek Kelengkapan ATK, ART Cek Kelengkapan asesmenawal pasien IRJA (medis dan keperawatan) Cek kelengkapan form Edukasi DOKUMENTASI Cek Kelengkapan Inform Concent Cek Kelengkapan penandaan luka operasi Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM pasien (Random sampling) Cek alat dan kartu kontrol seluruh alat Cek kesiapan alat TTV FASILITAS Cek Kesiapan set Bedah, set Obgyn (set seluruh alat DPJP) Tindak lanjut IPSRS (bila ada keluhan alat) Cek ketersediaan cairan infus dan alkes Cek DPO Mengkondisikan perawat istrasi dan perawat tindakan OBAT& ALKES

LAIN-LAIN

Mengkondisikan jadwal bila ada perawat yang berhalangan hadir, ijin atau sakit Memonitoring floorstock Mengikuti kegiatan daily report Sosialisasi/Review/Membaca SPO/Panduan/Ped Mengecek checklist harian perawat pelaksana Tindak lanjut IPSRS (bila ada keluhan alat)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

FORMULIR SUPERVISI KARU IGD KEGIATAN Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab, sepatu, rambut, asesoris, tata rias) PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat operan) Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas untuk hari ini Cek kebersihan ruangan Instalasi Gawat Darurat Cek kebersihan ruangan dokter Cek pencatatan suhu Cek pengisian kartu monitoring alat dan kelayakan alat Cek ketepatan pengembalian maupun pengantaran alat ke CSSD RUANGAN

Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien Cek Kebersihan KM IGD Cek kebersihan wastafel Cek kebersihan,kerapian tempat sampah Cek Fungsi AC Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen Regulasi Cek tertulisnya suhu dan kelembapan pada komputer Melakukan pengecekan pengisian dan kelengkapan status rekam medik

Cek kelengkapan gelang identitas pasien Cek ketersediaan form Instalasi Gawat Darurat Cek Kelengkapan Inform Concent DOKUMENTASI Cek kelengkapan stempel konfirmasi Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM pasien Cek checklist transfer pasien Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar)

FASILITAS

Cek kesiapan alat – alat emergency Cek Kesiapan oxygen dorong Cek kesiapan alat – alat emergency Cek Kesiapan oxygen dorong

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

FORMULIR SUPERVISI KARU IKO

PENAMPILAN

KEGIATAN Cek Kelengkapan & kerapihan uniform Cek kedisiplinan masuk kerja Cek Pembagian Tugas dan kelengkapan tugas jaga Cek seluruh kegiatan kamar operasi Mempertanggungjawabkan pelaksanaan inventarisasi peralatan Cek pemeliharaan peralatan agar selalu dalam keadaan siap pakai Memeriksa kebersihan dan kerapian lingkungan kerja

RUANGAN

Cek Kebersihan,lemari obat, rak linen Cek pengaturan suhu di ruangan Cek ketersediaan obat di dalam kulkas Cek Kebersihan Kulkas dan Suhu dalam kulkas Cek Pelaksanaan kontrol/ grafik suhu dlm kulkas Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien Cek Kebersihan KM perawat Cek Fungsi AC Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen regulasi Cek Kelengkapan ATK, ART Cek pengisian dan laporan kegiatan KO Memeriksa dan melengkapi pengisian rekam medik Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP Cek Kelengkapan Inform Concent Cek kelengkapan stempel konfirmasi

DOKUMENTASI

Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM pasien Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar) Memeriksa sistem pencatatan dan pelaporan asuhan keperawatan dan kegiatan lain yang dilakukan secara tepat dan benar untuk rencana tindakan perawat selanjutnya

FASILITAS

Cek kelengkapan penandaan area operasi Cek Kesiapan alat di kamar operasi

Cek ketersedian obat-obat alat kesehatan di dalam OBAT& ALKES kamar operasi Cek kesesuaian dan kelengkapan floorstock Cek Kebersihan &kerapihan ruangan RUANG LINEN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

FORMULIR SUPERVISI KARU IRNA MATERNITAS KEGIATAN Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab, sepatu, rambut, asesoris, tata rias) PENAMPILAN

Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat operan) Cek Kelengkapan tugas untuk hari ini Doa bersama ruangan dan membacakan hak, kewajiban dan praktek cuci tangan 6 langkah Pembagian tugas Operan lisan dan keliling ruangan Melakukan injeksi Melakukan visite ke ruangan

RUANGAN

Cek Kebersihan, Kerapihan Nurse station, lemari obat, rak linen, ruang Lift (Alkes, set instrument, linen, gorden,lemari obat, trolly alat, Oksigen dll) Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien Cek Kebersihan KM perawat Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan pemeriksaan penunjang Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen Regulasi Cek Kelengkapan ATK, ART Senyum, Sapa , Salam kepada pasien Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada) Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun pelayanan Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh

Tanyakan untuk penggantian sprei Edukasi pasien tentang : Perawatan payudara VISITE PASIEN Menyusui bayi ASI eksklusif Makanan ibu menyusui Inisiasi Menyusui Dini Rawat Gabung Perawatan tali pusat Menjemur bayi Memandikan bayi Pijat bayi Perawatan bayi prematur dengan metode kanguru

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KEGIATAN

PENAMPILAN

Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab, sepatu, rambut, asesoris, tata rias) Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat operan) Cek Kelengkapan tugas untuk hari ini Doa bersama ruangan dan membacakan hak, kewajiban dan praktek cuci tangan 6 langkah Pembagian tugas Operan lisan dan keliling ruangan Melakukan injeksi Melakukan visite ke ruangan

RUANGAN

Cek Kebersihan, Kerapihan Nurse station, lemari obat, rak linen, ruang Lift (Alkes, set instrument, linen, gorden,lemari obat, trolly alat, Oksigen dll) Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien Cek Kebersihan KM perawat Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan pemeriksaan penunjang Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen Regulasi Cek Kelengkapan ATK, ART Senyum, Sapa , Salam kepada pasien Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)

VISITE PASIEN Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun pelayanan

DOKUMENTASI

Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh Tanyakan untuk penggantian sprei Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP Cek Kelengkapan Inform Concent Cek Kelengkapan penandaan luka operasi (*) Cek kelengkapan stempel konfirmasi Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM pasien

Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar) Cek Kesiapan Box Emergency Cek kesiapan alat TTV FASILITAS Cek Kesiapan Alat Suction Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat EKG Cek ketersedian obat-obat Emergency stock OBAT& ALKES Cek kesesuaian dan kelengkapan UDD

1

2

3

4

5

FORMULIR SUPERVISI KARU IRNA 3A 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KEGIATAN Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab, sepatu, rambut, asesoris, tata rias) PENAMPILAN

Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat operan) Cek Kelengkapan tugas untuk hari ini Doa bersama ruangan dan membacakan hak, kewajiban dan praktek cuci tangan 6 langkah Pembagian tugas Operan lisan dan keliling ruangan Melakukan injeksi Melakukan visite ke ruangan

RUANGAN

Cek Kebersihan, Kerapihan Nurse station, lemari obat, rak linen, ruang Lift (Alkes, set instrument, linen, gorden,lemari obat, trolly alat, Oksigen dll) Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien Cek Kebersihan KM perawat Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan pemeriksaan penunjang Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen Regulasi Cek Kelengkapan ATK, ART Senyum, Sapa , Salam kepada pasien Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada)

VISITE PASIEN

Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun pelayanan Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh

DOKUMENTASI

Tanyakan untuk penggantian sprei Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP Cek Kelengkapan Inform Concent Cek Kelengkapan penandaan luka operasi (*) Cek kelengkapan stempel konfirmasi Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM pasien Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar)

Cek Kesiapan Box Emergency Cek kesiapan alat TTV FASILITAS Cek Kesiapan Alat Suction Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat EKG Cek ketersedian obat-obat Emergency stock OBAT& ALKES Cek kesesuaian dan kelengkapan UDD

1

2

3

4

5

FORMULIR SUPERVISI KARU IRNA 2B 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

KEGIATAN Cek Kelengkapan & kerapihan uniform (pakaian,Jilbab, sepatu, rambut, asesoris, tata rias) PENAMPILAN Cek kedisiplinan masuk kerja (ketepatan datang saat operan) Cek Kelengkapan tugas untuk hari ini Doa bersama ruangan dan membacakan hak, kewajiban dan praktek cuci tangan 6 langkah Pembagian tugas Operan lisan dan keliling ruangan Melakukan injeksi Melakukan visite ke ruangan Cek Kebersihan, Kerapihan Nurse station, lemari obat, rak linen, ruang Lift (Alkes, set instrument, linen, gorden,lemari RUANGAN obat, trolly alat, Oksigen dll) Cek Ketepatan penyimpanan status RM pasien Cek Kebersihan KM perawat Cek pasien yang terjadwal untuk dilakukan pemeriksaan penunjang Cek Kelengkapan dan kerapihan penyimpanan formulir dan Dokumen Regulasi Cek Kelengkapan ATK, ART Senyum, Sapa , Salam kepada pasien Cek gelang identitas dan gelang penanda (bila ada) VISITE PASIEN Cek apakah ada keluhan baik kondisi maupun pelayanan Jelaskan tentang pendampingan untuk risiko jatuh Tanyakan untuk penggantian sprei Cek Kelengkapan asesmen awal medis DPJP Cek Kelengkapan Inform Concent Cek Kelengkapan penandaan luka operasi (*) DOKUMENTASI Cek kelengkapan stempel konfirmasi Cek kejelasan tulisan, nama & TTD dokter dalam RM pasien Cek kelengkapan seluruh DRM (lembar demi lembar) Cek Kesiapan Box Emergency Cek kesiapan alat TTV FASILITAS Cek Kesiapan Alat Suction Cek Kebersihan dan Kesiapan Alat EKG Cek ketersedian obat-obat Emergency stock OBAT& ALKES Cek kesesuaian dan kelengkapan UDD

1

2

3

4

5

FORMULIR SUPERVISI KARU IRNA 2A 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31