Rkk Syaraf 4b6z3r

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS SARAF RS ISLAM IBNU SINA BUKITTINGGI YARSI SUMATERA BARAT Nama Dokter :

DOKTER SPESIALIS SARAF

Tanda Tangan :

, Sp.S Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas : Tanggal : Pelatihan :

Tanggal :

Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia DOKTER SPESIALIS SARAF Berlaku hingga tanggal : Petunjuk Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari : Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab. I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari). disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru. Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari : 1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh. 2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi. 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya. luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia. 4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia. Tanggal : Mengetahui Koordinator SMF: Tanda Tangan Koordinator SMF :

1

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Kategori Kewenangan Kewenangan Klinis diberikan bagi dokter spesialis saraf dalam pengelolaan pasien di RS Islam Ibnu Sina Bukittnggi berdasarkan pelayanan yang dibutuhkan pasien. DAFTAR PENYAKIT Kewenangan Klinis Cllinical Diminta : Rekomendasi : Jenis Pelayanan : Appointment yang lalu :

1. Neurovascular - stroke 2. Neuroinfeksi - Infeksi SSP - Rabies - HIV / Neuro AIDS - Malaria serebral - Tetanus 8. Neurotraumatologi - Trauma kranioserebral - Trauma medulla spinalis 11. Epilepsi dan kejang - Epilepsi - Kejang 14. Neuroonkologi 15. Gangguan gerak - Gangguan gerak secara umum - Penyakit Parkinson - Ataksia dan gangguan gait 19. Gangguan saraf tepi, otonom dan otot - Gangguan saraf tepi - Sindrom Guillian Barre - Gangguan saraf otonom - DMP (Duchenne disease) 24. Penyakit motor neuron 25. Neurogeriatri 26. Neurobehavior 27. Neuroimunologi - Miastenia gravis - Multipel sklerosis 30. Neurootologi 31. Gangguan tidur 32. Neuropediatri 33. Neurooftalmologi - Diplopia - Penurunan visus 36. Neurotoksikologi 37. Neurorestorasi dan rehabilitasi 38. Neurointensif / emergensi 39. Penyakit dekompresi / Caisson disease

2

DAFTAR KETRAMPILAN KLINIS Elektroensefalografi (EEG) Brain mapping Elektroneuroniografi (EMNG) Pungsi lumbal Mielografi Carotid Doppler - Carotid Doppler - Transcranial Doppler (TCD) Tes perspirasi Evoked potential Trombolisis Injeksi intra-artikular Neurointervensional Injeksi botox Tes tensilon Biopsi otot dan saraf Phlebotomy

BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI Rekomendas i Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

No :

Nama :

Daftar Mitra Bestari Unit Kerja / Jabatan :

Tanda tangan :

1. 2. 3.

3

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL Rekomendas i Tanggal :

DISETUJUI

DISETUJUI DENGAN CATATAN

TIDAK DISETUJUI

Catatan :

Ketua Komite Medik,

Ketua Sub Komite Kredensial,

4