Pps Ap 3u2t6e

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA AP (ASESMEN PASIEN) RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG NO

STANDAR

LANGKAH PEMENUHAN EP

4

AP. 1.1.(Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi.) AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.) (Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan

5

6

Lengkapi Format Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang ada di rumah sakit kemudian lakukan sosialisasikan dan implementasikan

METODE PERBAIKAN  Revisi format isi minimal asesmen  Edukasi setiap disiplin klinis  Supervisi pelaksanaan

INDIKATOR WAKT PENCAPAIAN U Ada format isi 2 bulan  minimal yang  lengkap disesuaikan setiap disiplin klinis

PIC Pokja AP Yanmed

Lakukan dengan konsisten semua staf medis melakukan asesmen awal yang di dokumentasikan dan asesmen lain, implementasikan audit kepatuhan.

 Re edukasi staf medis dalam melakukan asesmen awal  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen asesmen awal tercapai 100%

2 bulan  

Pokja AP Yanmed

Lakukan dengan konsisten Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis,

 Re edukasi staf keperawatan, medis & staf lain dalam melakukan asesmen

Adanya OPPE medis, keperawatan & nakes lain

2 bulan   

Pokja AP Yanmed Komite Medik

KET

berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)

dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien, implementasikan dan audit kepatuhan.

 Supervisi pelaksanaan  Implementasikan OPPE



(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.) (Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.)

Lakukan dengan konsisten pelaksanaan dimana kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis segera setelah pasien mendapat pelayanan dan implementasikan serta didokumentasikan.

 Re edukasi staf medis melakukan asesmen  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan   

Komite Keperawatan PSDI Komite Nakes Lain Bidang Keperawatan Pokja AP Yanmed Pokja MKI

Lakukan dengan konsisten pelaksanaan asesmen keperawatan setelah pasien mendapat pelayanan dan implementasikan serta didokumentasikan.

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

2 bulan   

Pokja AP Yanmed Pokja MKI

AP. 1.3.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien

Lakukan dengan konsisten Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis dan

 Re edukasi staf keperawatan dalam pelaksanaan asesmen keperawatan setelah pasien mendapat pelayanan  Supervisi pelaksanaan  Re edukasi staf keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam

2 bulan   

Pokja AP Yanmed Pokja MKI

  

7

8

9

10

emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.) AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.)

11

(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.)

12

(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.)

implementasikan serta didokumentasikan.

 Supervisi pelaksanaan

 Re edukasi staf keperawatan & medis dalam pemahaman kerangka waktu sesuai jenis & tempat asesmen  Supervisi pelaksanaan Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf pencatatan waktu selesai asesmen keperawatan & sesuai jenis dan tempat asesmen medis dalam dan implementasikan serta pemahaman didokumentasikan. pencatatan waktu sesuai jenis & tempat asesmen  Supervisi pelaksanaan Lakukan dengan konsisten  Re edukasi staf asesmen diluar rumah sakit harus keperawatan & dinilai ulang dan diverifikasi medis untuk pada saat pasien masuk rawat melakukan a inap untuk memperbarui atau  Supervisi mengulang bagian-bagian dari pelaksanaan asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari dan implementasikan. Sosialisasi ulang pemahami kerangka waktu selesai asesmen sesuai jenis dan tempat asesmen dan implementasikan serta didokumentasikan.

rekam medis tercapai 100%

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan   

Pokja AP Yanmed Pokja MKI

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan   

Pokja AP Yanmed Pokja MKI

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

2 bulan   

Pokja AP Yanmed Pokja MKI

13

14

15

AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit.) AP. 1.5.1.(Asesmen medis awal harus didokumentasik an sebelum tindakan anestesi atau bedah.)

AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan

Lakukan dengan konsisten  Re edukasi pelaksanaan dimana Asesmen kepada dokter awal medis yang dilakukan bahwa asesmen sebelum pasien di rawat inap, awal medis tidak atau sebelum tindakan pada rawat boleh lebih dari jalan di rumah sakit, tidak boleh 30 hari melalui lebih dari 30 hari, atau riwayat rapat komite medis telah diperbaharui dan medik dg SMF pemeriksaan fisik telah diulangi. terkait  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan    

Pokja AP Yanmed Pokja MKI Komite Medik

Buat format yg lebih spesifik  Membuat format tentang pasien yang direncanakan baru yang lebih operasi, dilaksanakan asesmen spesifik untuk medis sebelum operasi, dan pasien yang sosialisasi ulang dan direncanakan implementasikan. operasi  Sosialisasi kepada staf medis & keperawatan untuk implementasinya  Supervisi pelaksanaan Lakukan dengan konsisten  Re edukasi dimana staf yang kompeten kepada staf rehab mengembangkan kriteria untuk medik mengidentifikasi pasien yang  Sosialisasi memerlukan asesmen fungsional

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan    

Pokja AP Yanmed Pokja MKI PAB

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI  Ka. Inst Gizi

16

17

18

fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.) (Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.) (Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.) AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining

lebih lanjut, Segera Sosialisasi dan implementasikan dengan konsisten serta didokumentasikan.

 Supervisi pelaksanaan

rekam medis tercapai 100%

 Bidang Keperawatan

Lakukan dengan konsisten tentang Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal dan implementasikan serta didokumentasikan.

 Re edukasi kepada dokter & keperawatan  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI  Ka. Inst Rehab Medik

Lakukan sosialisasi ulang tentang Asesmen ulang fungsional dan implementasikan

 Re edukasi kepada dokter & keperawatan  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI  Ka. Inst Rehab Medik

Sosialisasi ulang tentang skrening nyeri dan implementasikan serta didokumentasikan.

 Re edukasi kepada keperawatan  Sosialisasi

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

19

20

21

untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) AP. 1.8.(Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.) (Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit.) AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai

 Supervisi pelaksanaan

rekam medis tercapai 100%

Segera lengkapi kebijakan dan prosedur tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan, kemudian sosialisasikan, implimentasikan dan dokumentasikan.

 Melengkapi kebijakan  Melengkapi SPO asesmen khusus  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

 Ada kebijakan asesmen khusus  Ada SPO asesmen khusus

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

Lakukan dengan konsisten proses asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan yang mencerminkan kebutuhan pasien dan implementasikan.

 Buat formulir asesmen tambahan, khusus  Re edukasi kepada keperawatan  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan  Re edukasi kepada keperawatan  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI  Bidang Keperawatan

Lakukan segera sosialisasikan ulang tentang asesmen pasien terminal sesuai dengan kebutuhannnya dan implementasikan

 Bidang Keperawatan

22

23

24

kebutuhan individual mereka ) (Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) AP.1.11.(Asesm en awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)) (Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge))

Lakukan dengan konsisten pendokumentasian dan implementasikan.

 Re edukasi kepada dokter & keperawatan  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

Lakukan dengan konsisten tentang rencana pemulangannya kritis (discharge) dan implementasikan

 Re edukasi kepada keperawatan  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI  Bidang Keperawatan

Lakukan segera sosialisasikan ulang tentang Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap dan implementasikan.

 Re edukasi kepada keperawatan  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

25

26

AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) (Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan

Lakukan dengan konsisten tentang asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan dan implementasikan dengan konsisten.

 Re edukasi kepada dokter & keperawatan  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

Edukasi dan sosialisasikan secara kontinu kepada para petugasnya tentang asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.

 Re edukasi kepada keperawatan  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

27

28

pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) (Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) (Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap

Lakukan dengan konsisten tentang pelaksanaan Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannyadan implementasikan serta didokumentasikan.

 Re edukasi kepada PPA  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI  SIM

Lakukan dengan konsisten tentang pelaksanaan Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya dan implementasikan serta didokumentasikan.

 Re edukasi kepada PPA  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

4 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

29

30

31

pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) AP.3.(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.)

AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasik an asesmen pasien.) (Staf medis, keperawatan

 Buat daftar kewenangan klinis masingmasing profesi  Menerbitkan SK kewenangan klinis  Supervisi pelaksanaan  Re edukasi kepada PPA  Sosialisasi  Supervisi pelaksanaan

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

1 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Sekretariat

Kelengkapan dokumen kebutuhan medis tercatat dalam rekam medis tercapai 100%

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

Sosialisasi ulang dimana peranan  Re edukasi para pemberi asuhan lainnya kepada PPA agar

Kelengkapan dokumen tercatat

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed

Sosialisasi ulang tentang petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit dan implementasikan serta didokumentasikan.

Sosialisasi ulang tentang PT perlu dilakukan analisa dan dilakukan terintergrasi dan lakukan pendokumentasian.

dengan dilaksanakan dengan kontinue.

Segera lengkapi dan  Melengkapi SPO Sosialisasikan kebijakan prosedur berdasarkan hasil yang sudah ada dengan skala asesmen prioritasnya berdasarkan hasil  Sosialisasi asesmen.  Supervisi pelaksanaan

 Ada SPO  Ada bukti sosialisasi

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Pokja MKI

33

AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasik an.)

Program keselamatan/keamanan  Sosialisasi laboratorium yang mengatur Program risiko keselamatan yang potensial Keselamatan/Kea di laboratorium dan di area lain manan ke staf yang mendapat pelayanan laboratorium laboratarium, sudah ada, tetapi  Supervisi belum berkoloborasi dengan pelaksanaan MFK.

Berkurangnya insiden kecelakaan kerja (zero accident).

2 bulan

 Pokja AP  Yanmed  Ka Ruang Instalasi laboratorium  Pokja MFK

34

( Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan

Buat laporan program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut,

Adanya laporan program manajemen keselamatan / keamanan RS yang

1 bulan

 Ka Ruang Instalasi laboratorium Panitia K3RS

32

kontinue dalam memberikan asuhan  Supervisi pelaksanaan

 Pokja MKI  Bidang Keperawatan

dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasik an asesmen pasien.) AP.4.1.(Kebutu han pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.)

 membuat laporan program manajemen keselamatan/keam anan rumah sakit,

lengkap dalam rekam medis tercapai 100%

didokumentasik an.) 35

36

37

38

( Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasik an.) ( Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasik an.) AP.5. 3.( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.) ( Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit.)

sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan. Lakukan dengan konsisten penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dan dokumentasikan.

dilaporkan ke struktural

telah dilaporkan ke struktural RS.

 Reedukasi staf laboratorium  Supervisi pelaksanaan

Adanya dokumentasi lengkap penanganan limbah B3.

2 bulan

 Ka Ruang Instalasi laboratorium  Panitia K3RS

Lakukan diklat untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru.

 Pelatihan pendidikan untuk penanganan B3 baru.  Supervisi pelaksanaan

Adanya bukti pelatihan (UAN) dan dokumentasi lengkap penanganan limbah B3 yang baru

4 bulan

 Ka Ruang Instalasi laboratorium Panitia K3RS

Lakukan sosialisasi ulang tentang memahami waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

 Re edukasi kepada staf tentang pemahaman waktu untuk laporan hasil pemeriksaan  Akan melakukan analisa tentang Ketepatan waktu  Membuat laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur dan

Semua staf memahami & mengerti waktu untuk laporan hasil pemeriksaan

1 bulan

 Ka Ruang Instalasi laboratorium

Akhir februari – maret 2017

 Ada dokumentasi tentang analisa tentang Ketepatan waktu

1 bulan

 Ka Ruang Instalasi laboratorium

Februari 2017

Segera lakukan analisa tentang Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur dan didokumemtasikan.

39

 Membuat dokumemtasi secara lengkap. ( Hasil Lakukan dengan konsisten  Re edukasi pemeriksaan pelaporan hasil laboratorium kepada staf laboratorium dilaporkan dalam kerangka laboratorium tersedia / selesai waktu guna memenuhi kebutuhan tentang kerangka dalam waktu pasien waktupelaporan sesuai ketetapan  Supervisi rumah sakit.) pelaksanaan

40

AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis )

41

( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis )

42

AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk

Lakukan dengan konsisten tentang pelaksanaan kolobrorasi yang digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik dan implementasikan serta didokumentasikan. Sosialisasi ulang tentang cara laporan nilai kritis dan implementasikan serta didokumentasikan.

Lakukan dengan konsisten pelaksanaannya evaluasi secara berkala dan implementasikan serta didokumentasikan.

 Re edukasi kepada staf laboratorium tentang prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis  Supervisi pelaksanaan  Re edukasi kepada staf laboratorium tentang prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis  Supervisi pelaksanaan  Koordinasi dengan SMF Patologi Klinik tentang evaluasi nilai normal dan rentang nilai

 Ka Ruang Instalasi laboratorium

Februari 2017

Sudah  Ada perbaikan  Ka Ruang dijalank prosedur untuk Instalasi an pelaporan hasil laboratorium yang kritis  Ada dokumentasi hasil

Februari 2017

Sudah  Ada perbaikan  Ka Ruang dijalank prosedur untuk Instalasi an pelaporan hasil laboratorium yang kritis  Ada dokumentasi hasil

Februari 2017

 Ada bukti evaluasi (UAN)  Ada SK penetapan nilai normal dan rentang nilai

Juni 2017

Ada laporan sesuai kerangka waktu yang dimasukkan dalam indikator mutu

1 bulan

3 bulan

 Ka Ruang Instalasi laboratorium  Diryanmed

43

44

45

interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.) AP.5. 8.( Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.) ( Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.) AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu

Lengkapi dengan rekomendasi dari pemilihan pelayanan labotorium yang menjadi rujukan dan didokumentasikan.

 Koordinasi dengan Tim Evaluasi PKS

 Ada rekomendasi Sudah  Ka Ruang dijalank pemilihan Instalasi an pelayanan laboratorium labotorium yang  Diryanmed menjadi rujukan  Tim Evaluasi  Ada dokumentasi PKS

Februari 2017

Lakukan dengan konsisten memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan.

 Menetapkan staf yang kompeten memonitor dan mereview hasil  Supervisi pelaksanaan

 Ada SK Penetapan staf yang kompeten untuk memonitor dan mereview hasil

1 bulan

Maret 2017

Lakukan dengan konsisten pendokumentasian laporan cito dan implementasikan dan lakukan analisa.

 Re edukasi staf tentang pendokumentasia n laporan  Masuk dalam indikator mutu

 Ada bukti sosialisasi  Ada bukti laporan indikator mutu  Ada bukti laporan ke PMKP

Sudah  Ka. Instalasi dijalank Radiologi an  Ka. Ruang Radiologi

 Ka Ruang Instalasi laboratorium  Diryanmed

Februari 2017

sesuai ketentuan rumah sakit.)

46

( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.)

Lakukan dengan konsisten Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien.

47

AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.)

Lakukan penempatan bekal kesehatan pada tempat yang aman dan evaluasi tentang perbekalan secara periodik dan konsisten untuk akurasi dan hasilnya dan dokumentasikan.

48

AP.6. 7.( Individu yang kompeten bertanggungjaw

Lengkapi dengan rekomendasi dari pemilihan pelayanan radiologi yang menjadi rujukan dan didokumentasikan.

unit dan di analisa tiap bulan  Diimplementasik an dan bukti pelaporan didokumentasika n  Supervisi pelaksanaan  Re edukasi staf tentang kerangka waktu hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing  Supervisi pelaksanaan  Koordinasi dengan farmasi tentang perbekalan farmasi  Re edukasi staf tentang perbekalan farmasi  Supervisi pelaksanaan  Sosialisasi ulang tentang daftar nama RS rujukan

 Target >80%

 Ada bukti sosialisasi  Ada bukti laporan indikator mutu  Ada bukti laporan ke PMKP  Target 100%

Sudah  Ka. Instalasi dijalank Radiologi an  Ka. Ruang Radiologi

Februari 2017

 Ada bukti sosialisasi  Ada bukti pemantauan perbekalan farmasi  Ada bukti pencatatan suhu perbekalan farmasi

1 bulan

 Ka. Instalasi Radiologi  Ka. Ruang Radiologi  Apoteker

Februari 2017

 Ada bukti sosialisasi  Ada daftar RS rujukan

Sudah  Ka. Instalasi dijalank Radiologi an  Ka. Ruang Radiologi

Februari 2017

ab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.) 49

( Individu yang kompeten bertanggungjaw ab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.)

Lakukan dengan konsisten dan pemantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan.

 Menetapkan staf yang kompeten memonitor dan mereview hasil  Supervisi pelaksanaan

 Ada SK Penetapan staf yang kompeten untuk memonitor dan mereview hasil

1 bulan

 Ka. Instalasi Radiologi  Ka. Ruang Radiologi  Diryanmed

Maret 2017

50

AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasik an.)

Lakukan dengan konsisten pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan dan implementasikan serta didokumentasikan.

 Ada program mutu radiologi  Ada dokumentasi program kontrol mutu pelayanan radiologi

1 bulan

 Ka. Instalasi Radiologi  Ka. Ruang Radiologi

Februari 2017

51

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan

Lakukan dengan konsisten pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakandan

 Re edukasi staf tentang pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  Supervisi pelaksanaan  Re edukasi staf tentang pelaksanaan program kontrol mutu untuk

 Ada program mutu radiologi  Ada dokumentasi program kontrol

1 bulan

 Ka. Instalasi Radiologi  Ka. Ruang Radiologi

Februari 2017

didokumentasik an.)

52

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasik an.)

53

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasik an.)

54

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasik an.)

implementasikan serta didokumentasikan. pelaksanaan Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes dan implementasikan serta didokumentasikan. Lakukan dengan konsisten kebijakan dan prosedur tentang Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.

Lakukan dengan konsisten pelaksanaan Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan dan implementasikan serta didokumentasikan. Masih dijumpai Apron yang rusak di dalam ruangan radiologi. Lakukan dengan konsisten kebijakan dan prosedur tentang Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.

pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  Supervisi pelaksanaan  Re edukasi staf tentang kebijakan & prosedur program kontrol mutu pengawasan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  Supervisi pelaksanaan  Re edukasi staf tentang pelaksanaan program kontrol mutu secara konsisten  Supervisi pelaksanaan  Re edukasi staf tentang kebijakan & prosedur program kontrol mutu secara konsisten  Supervisi pelaksanaan

mutu pelayanan radiologi

 Ada program mutu radiologi  Ada dokumentasi program kontrol mutu pelayanan radiologi

1 bulan

 Ka. Instalasi Radiologi  Ka. Ruang Radiologi

Februari 2017

 Ada program mutu radiologi  Ada dokumentasi program kontrol mutu pelayanan radiologi  Ada perbaikan apron  Ada kebijakan & prosedur program mutu radiologi

Apron sudah diperba iki

 Ka. Instalasi Radiologi  Ka. Ruang Radiologi

Februari 2017

1 bulan

 Ka. Instalasi Radiologi  Ka. Ruang Radiologi

Februari 2017

55

AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.)

Lakukan dengan konsisten pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakandan implementasikan serta didokumen

 Re edukasi tim kontrol mutu tentang prosedur kontrol mutu diagnostik dan imaging diluar rumah sakit  Supervisi pelaksanaan

56

( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.)

Lakukan dengan konsisten pelaksanaan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakandan implementasikan serta didokumentasikan. pelaksanaan Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.

 Re edukasi kepada keperawatan tentang prosedur pemeriksaan diagnostik dan imaging diluar rumah sakit  Supervisi pelaksanaan

57

( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.)

Lakukan dengan konsisten kebijakan dan prosedur tentang Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

 Konsekwensi staf yang kompeten terhadap kebijakan & prosedur tentang program kontrol mutu  Supervisi pelaksanaan

 Ada SK tim kontrol mutu diagnostik & imaging di luar RS  Ada dokumentasi kontrol mutu diagnostik dan imaging diluar rumah sakit  Ada PKS RS lain  Ada bukti sosialisasi  Ada prosedur pemeriksaan diagnostik dan imaging diluar rumah sakit  Ada bukti validasi di hasil pemeriksaan luar RS  Ada kebijakan & prosedur pemeriksaan diagnostik dan imaging diluar rumah sakit  Ada dokumentasi hasil pelayanan di luar RS

Sudah  Ka.Instalasi berjalan  Ka.Ruang  PPR

1 bulan

 Ka.Instalasi  Ka.Ruang  PPR  Bidang Keperawatan

Maret 2017

1 bulan

 Ka.Instalasi  Ka.Ruang  PPR

Maret 2017