Pae - Embolia Pulmonar[1] 70633j

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA INTRODUCCION El presente Proceso de Atención de Enfermería es un conjunto de acciones metódicamente ordenadas y sistematizada, necesaria para identificar los problemas, las mismas que exigieron la elaboración de planes de intervención para solucionar estos problemas y lograr con los objetivos trazados. El principal propósito del PAE es proporcionar un marco dentro del cual se pueden satisfacer las necesidades individuales del paciente, familia y comunidad; conserva el estado optimo de salud del paciente, en caso de no poder recuperar la salud, el PAE debe contribuir a la calidad de vida del paciente durante su estadía hospitalaria. El PAE formula diferentes fases: Valoración, Diagnostico, Planificación, Ejecución y Evaluación. En la Valoración se utiliza como instrumento de recolección de datos, el examen físico, la entrevista, la observación y la revisión de la historia clínica. Los problemas obtenidos durante la valoración son analizadas y se establecen los diagnósticos, de acuerdo a estos diagnósticos se realiza el plan de estrategias para evitar o reducir los problemas identificados, en la valoración de enfermería, seguidamente proseguir a ejecutar las actividades planeadas. Un impedimento para realizar el PAE fue el poco tiempo para recolectar los datos. El PAE que presentaremos a continuación fue realizado en el hospital Hipolito Unanue en el servicio de Medicina el día 20 de junio del 2006.

PRESENTACIÓN Paciente LOTEP, adulto de 65 años de edad, en silla de ruedas, natural de Candarave, de sexo femenino ingreso al Hospital Hipolito Unanue por el servicio de Emergencia el viernes 16 de junio alrededor de las 7pm, por presentar dolor toráxico, disnea, taquicardia, sudoración excesiva, cianosis, ansiedad, disminución de ruidos respiratorios, hemoptisis, dilatación pupilar y tos; ingresa acompañada de su hija. Paciente refiere que se encontraba en reposo viendo la televisión cuando presento dificultad para respirar sintiéndose demasiada ansiosa, presentando también dolor repentino en el pecho, sudoración excesiva y tos repentina; al llegar al servicio de Emergencia presenta vomito con sangre, controlándole de esa manera los signos vitales , siendo estos: PA: 130/100 mmHg, P: 105x’, R: 36x’ y T°: 37°C.y derivándolo de inmediato al Servicio de Medicina donde el medico de turno le diagnostico “Embolia Pulmonar”. I.

FASE DE VALORACIÓN Y EXAMEN FÍSICO ANAMNESIS 1. IDENTIFICACIÓN: Nombre: Cristina Coronado Coronado Edad: 65 Sexo: femenino Fecha de nacimiento:24 de Julio de 1941.

Natural de: Candarave Estado civil: viuda Grado de instrucción: analfabeta Ocupación: Ninguna Dirección Actual: Alfonso Ugarte II etapa Mz. A3 Lte 12 2. ANTECEDENTES PERSONALES: Menarquia: 17 años Régimen catamenial: FUR: 40 años Anticonceptivos: no PAP: si Gestación: 02 Abortos: Partos: 01 Cesáreas: 01 FUP: 1976 Numero de hijos: 02 3. ANTECEDENTES PATÓLOGICOS: Enfermedades sufridas: TBC, Neumonía Alergias: No. Cirugías: No. Accidentes: No. Hospitalizaciones: Si Causa: Parto, neumonía, TBC Lugar: Hospital Hipolito Unanue. Fecha: no recuerda Enfermedades crónicas: No 4. ANTECEDENTES FAMILIARES: Padres: Muertos: si Hermanos:Muertos: si Abuelos Muertos: /

Causas: / Causas: / Causas: /

5. PERFIL DEL PACIENTE: Estilo De Vida: Paciente vive con su única hija, quien solventa económicamente a su casa, teniendo un ingreso económico de 300.00 nuevos soles Come 3 veces al día, no tiene comida favorita acepta todo, duerme 9 horas diarias, no practica ningún deporte, sus relaciones familiares son regulares. Su vivienda es de material noble rustico, con piso de cemento y techo de estera, cuenta con 3 ambientes con una ventana cada uno, tiene los servicios básicos agua, desagüe, luz eléctrica y alcantarillado, cuenta con recursos de barrio como una iglesia, jardines, colegios y mercado.

Descripción de un día típico: Se levanta normalmente a las 6:00 am, mira televisión, toma su desayuno y todo el día pasa descansando en la silla de ruedas en la que se encuentra. Una manera de distraerse es tejiendo. EXAMEN FISICO 6. EXAMEN ANTROPOMÉTRICO: Peso: 70 kg talla: 1.53 cm Expansión Toráxico: 1,5 cm. 7. APARIENCIA GENERAL Constitución: Obesa. Conformación: Integra Movimientos corporales: Normales (voluntarios). Postura: Sentada. Presentación personal: Inadecuada 8. EXAMEN DE CABEZA: Forma: Normocefalo Tamaño: Proporcional al cuerpo. Implantación de pelo: Buena. Cuero cabelludo: Integra (canas). Presencia de parásitos: No Masas: No Zonas dolorosas: No Otros: Presencia de caspa y grasa. 9. EXAMEN DE CARA Forma: ovalada, Tamaño: Proporcional a la cabeza Simetría: Si Piel: Integra Lesiones: No Tics: No Masas: No 10. EXAMEN DE OJOS: Párpados: oclusión: Buena Piel: integra Masas: No Conjuntiva: color: amarillo Esclerótica: color: amarillo con manchas rojas. Pupilas: tamaño: de 2 a 3 mm. Simetría: Simétrico

IMC: Obesa

Reacción a la luz: Presente Uso de lentes: No . Reflejo corneal: Presente. 11. EXAMEN DE OÍDOS Pabellón: Localización: lateral de la región temporal Integridad: Presente Tamaño: Normal Consistencia: blanda presenta sensibilidad Tamaño: proporcional a la cabeza T°: similar al cuerpo Masas: Ausente Otros : Presencia de cerumen. 12. EXAMEN DE NARIZ Forma: Aguileña Tamaño: proporcional a la cara Tabique: recto Piel: integra Sensibilidad: Presente Masas: Ausente 13. EXAMEN DE BOCA Labios:

simétricos: Si Tamaño: Proporcional Color: azulados . Humedad:presnte Integridad: Si Masas: No Dolor: No Mucosa y carrillos : color rosado Integridad : si Dientes: implantación: inadecuada Caries: presente Completos: faltan dos muelas Encías: No Integras y de color enrojecidas Lengua: tamaño: proporcional Humedad: presente Integridad: si color rosado Movimiento: normales Otros: Sabural Paladar: Integridad: Integra Color: Rosado claro Úvula: integridad : Si Ubicación: centrada Movimientos: -

Amígdalas: tamaño: proporcional Integridad: si color rosado. 14. EXAMEN DE CUELLO Piel: integra Simetría: Si Masas: No Movimientos: presente Ganglios: no se palpan Sensibilidad: Si Tiroides: Consistencia blanda y dura Sensibilidad: Presente Traquea: posición mediastínica 15. EXAMEN DE TÓRAX Y PULMONES Piel: integra Forma: cilindrica Simetría: Si Masa: No Sensibilidad: Si Deformidad: ausente Respiración tipo: disnea Ritmo: 36 x Profundidad: disminuida Ritmo: regular Columna vertebral: encorvada Desviación: presente frémito vocal y tactil: presentes Percusion: Normal Auscultacion: disminucion de ruidos respiratorios Tos: Hemoptisis, disnea presente 16. EXAMEN DE CORAZÓN Pulsaciones: aumentadas Ruidos cardiacos: presentes Soplos: no Frecuencia cardiaca: 105x´ Áreas de auscultación: ninguna Ritmo: aumentado Varices: NO Edema: No Cianosis: presente

17. EXAMEN DE ABDOMEN Forma: embalonado Volumen: proporcional Piel: integra Estrías: Si Movilidad: conservada Gases: Sonidos: No. Masas: no Ombligo: centrado integro Reflejo cutáneo abdominal: presente Hígado: no se palpa Bazo: No se palpa Puntos dolorosos: ausentes 18. EXAMEN DE MAMAS Tamaño: proporcional N°: 02 Simetría: Si Masas: No Piel integra Areola: Pigmentada Pezón: Café oscuro Secreciones: No Sensibilidad: Presente Masas: No 19. EXAMEN DE EXTREMIDADES Conformación: simétrica Piel: integra Cicatrices: no Sensibilidad: presente Masa: no Edema: no Fracturas: no Temblores: no Simetrías: si Movimientos: normales activas y pasivas con dificultad Funciones de movilidad: normales Fuerza muscular: disminuido

20. EXAMEN FÍSICO NERVIOSO ESTADO MENTAL Conciencia: alerta Orientación: En estado de LOTEP

Memoria: reciente conservada ESTADO MOTOR I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

PAR: (Olfativo) Paciente reconoce olores PAR: (Óptico) Reconoce los colores PAR: (Motor ocular común) Movimientos oculares presentes PAR: (Patético) Movimiento oculares presentes PAR: (Trigémino) Sensibilidad de la cara y reflejos cornéanos presentes PAR: (Motor ocular externo) Movimientos oculares presentes PAR: (Facial) Realiza movimientos de los músculos de la cara PAR: (Vestíbulo coclear) Responde a la prueba del reloj PAR: (Glosofaríngeo) Reflejo nauseoso hiperactivo. PAR: (Vago) Úvula centrada PAR: (espinal) Realiza movimientos de la cabeza sin dificultad ni limitaciones PAR: (Hipogloso) Realiza movimientos de la lengua sin dificultad. 21. FUNCIONES BIOLÓGICAS    

22.

Sed: normal Apetito: normal Orina: normal Deposiciones: negruscas.

ASPECTOS RELIGIOSOS Religión: católica Valores: respeto, honradez y responsabilidad.

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES Según los patrones de respuesta humana serian:

1. CONOCIMIENTO Paciente refiere que su salud aparentemente ha sido buena. Refiere utilizar remedios caseros, no consume alcohol, cigarrillos ni drogas, en cuanto a su enfermedad manifiesta sentirse ansioso por no saber nada de su patología. También refiere que la causa de su enfermedad es por los malos hábitos alimenticios. Cuando percibió los primeros síntomas ingería remedios caseros y le calmaba un poco, prescribe que el dolor abdominal era intenso. Manifiesta que lo mas importante para el mientras esta enfermo es que su familia este bien y que el se recupere pronto. 2. INTERCAMBIO Paciente normalmente consume quaker o café en el desayuno (de vez en cuando) y en el almuerzo su segundo (generalmente lo que le den en el trabajo) y de cena calienta lo que queda en el almuerzo, poca fruta y bastante líquidos gaseosos. De lo referido del paciente podemos concluir que el prefiere consumir carbohidratos y grasas. Aproximadamente consume entre 1 a 2 litros de liquido entre el desayuno, almuerzo y cena. No tiene problemas en la masticación y en la deglución. Examen físico: Piel sebosa o grasosa, elástica Buena implantación de cabello y buena cantidad. Mucosas orales normales de color rozado, no presenta sequedad ni lesiones. Actualmente pesa 73 kg y su talla es de 1.67m Su Tº corporal es de 37.7ºC. Su alimentación por vía oral Dieta blanda Eliminación intestinal Paciente refiere que la hora habitual de su deposito es en la mañana una vez al día, de color negrusco, regular cantidad de consistencia

blanda, no sufre de estreñimientos ni diarreas, pero si gases y no usa ningún tipo de laxantes. Eliminación urinaria El micciona 4 veces al día con característica de color amarillo transparente, no tiene molestias ni problemas al miccionar, no tiene ningún olor en particular. 3. RELACIÓN refiere que vive con su esposa y con sus hijos, nunca ha tenido problemas difíciles de solucionar, no tiene familiares que dependan de el. Su esposa trata de apoyarlo con su enfermedad y lo sabe sobrellevar. No tiene problemas familiares, no pertenecen a ningún grupo social, las cosas en su trabajo han sido buenas, pero los ingresos no le son suficientes. Examen físico: Tiene buena visión paciente refiere que sus relaciones sexuales si son satisfactorias. Utiliza preservativo 4. SENTIMIENTO / SENSACIÓN refiere tener un cambio importante en su vida se siente ansioso la mayor parte del tiempo por no saber los síntomas y tratamiento de su trastorno. Refiere sentir dolor abdominal, pero al tomar remedios caseros, se le calmaba un poco. Ahora refiere sentir un dolor abdominal intenso con malestar general y por eso es la consulta.

5. PATRON SUEÑO DESCANSO

Generalmente el paciente se encuentra descansado pero no para realizar actividades de la vida diaria, paciente presenta 10 hrs de sueño diarias de 8pm hasta las 6am no presenta problemas para conciliar el sueño, no necesita ningún tipo de medicamento para dormir no presenta falta de sueño. 6. PATRÓN ELIMINACIÓN Paciente defeca normalmente por las mañanas las heces negruscas

pero sus

deposiciones son en pequeñas cantidades de consistencia blanda y pastosa no presenta estreñimientos ni diarreas. La frecuencia de eliminación de orina es de 4 veces al día de color amarillo transparente no presenta problemas de intolerancia, goteo, disuria, no presenta sudoración.

II FASE DE DIAGNÓSTICO 1.

PROCESO DE DATOS a) •

SELECCIÓN DE DATOS:

Patrón de Intercambio: manifiesta comer a deshoras por motivos de trabajo. consume bebidas gaseosas. toma de vez en cuando café. Su almuerzo consiste normalmente en carbohidratos y grasas.

•

Patrón de conocimiento: Paciente manifiesta incertidumbre por no saber de su enfermedad Paciente refiere tener su grado de instrucción solo hasta 1er de secundaria

•

Patrón de sentimiento Paciente manifiesta dolor en epigastrio. Expresiones verbales y gestuales de dolor Verbaliza sentimientos de intranquilidad.

b) ANÁLISIS DE DATOS: DATOS

CONFRONTACIÓN Y

PROBLEMA

ETIOLOGÍA

Paciente manifiesta dolor en epigastrio. Expresiones verbal y gestual de dolor.

Manifiesta incertidumbre.

Paciente: Verbaliza sentimientos de intranquilidad.

Peso: 73kg Talla: 1.67m Comer a deshoras por motivos de trabajo. Consume bebidas gaseosas, café. Almuerza (carbohidratos y grasas). Dolor después de comer. Vomito.

ANALISIS Dolor: Experiencia sensitiva y emocional desagradable o descrita en tablas tenemos: Causas: ∝ Patología Consecuencia: ∝ shock Desconocimiento: ausencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. Causa: Falta de información de las consecuencias de su enfermedad. Comportamientos inapropiados o exagerados. Ej. Apatía, histeria, hostilidad. Ansiedad: sensación vaga de incomodidad cuyo origen con frecuencia es inespecífico para la persona. Causa: temor a la complicación de su actual estado de salud. Empeoramiento de su estado de salud. Alimentación inadecuada: son aquellos ricos en purinas; que se transforman en no provechosos y pueden alterar el funcionamiento gástrico normal. Causas: consumir alimentos (gaseosa, café, alcohol, grasas, picantes). Consecuencias: alteración del funcionamiento normal a nivel gástrico.

2.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Dolor agudo

Efecto de la secreción ácida gástrica en el tejido lesionado.

Desconocimiento

Falta de información de los síntomas y tratamiento del trastorno.

Ansiedad moderada

Temor a adaptarse a la enfermedad.

Alteración de la nutrición

Alimentación inadecuada

 Dolor agudo R/C efecto de la secreción ácida gástrica en el tejido lesionado M/P expresión verbal y gestual de dolor.  Desconocimiento

R/C

falta

de

información

sobre

su

patología

M/P

incertidumbre.  Ansiedad moderada R/C temor a adaptarse a la enfermedad M/P verbalización de intranquilidad.  Alteración de la nutrición R/C alimentación inadecuada M/P dolor después de ingerir alimentos, seguidamente de vómitos.

III FASE DE PLANEAMIENTO PLAN DE CUIDADO NOMBRE: Adolfo Martín Rodríguez Vera

EDAD: 45 años

DIAGNÓSTICO MÉDICO: ULCERA PEPTICA (mucosa gástrica). DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Paciente adulto LOTEP que presenta:

 Dolor agudo R/C efecto de la secreción ácida gástrica en el tejido lesionado M/P expresión verbal y gestual de dolor.  Desconocimiento

R/C

falta

de

información

sobre

su

patología

M/P

incertidumbre.  Ansiedad moderada R/C temor a adaptarse a la enfermedad M/P verbalización de intranquilidad.  Alteración de la nutrición R/C alimentación inadecuada M/P dolor después de ingerir alimentos, seguidamente de vómitos.

OBJETIVO GENERAL:

 Brindar atención de enfermería para favorecer la pronta recuperación del paciente realizando correctamente los procedimientos. DX DE ENFERMERÍA Dolor agudo R/C efecto de la secreción ácida gástrica en el tejido lesionado M/P expresión verbal y gestual de dolor.

RESULTADOS ESPERADOS Toma los medicamentos prescritos. Siente menos dolor.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ∝ istración de los medicamentos prescritos. ∝ Enseñar técnicas de relajación ∝ Aconsejar evitar alimentos y bebidas que irriten la mucosa gástrica; cafeína y alcohol.

BASE CIENTIFICA Técnicas de relajación medidas útiles para aliviar el dolor en lo posible y eliminar tensiones.

Desconocimiento R/C falta de información sobre su patología M/P incertidumbre.

Manifiesta su ∝ Brindarle interés en información de aprender a tratar acuerdo a su su enfermedad. nivel cultural Participa en las además de dar sesiones de respuestas a enseñanza. sus preguntas. Plantea ∝ Asegurar al cuestiones. paciente que la Expresa su enfermedad deseo de puede ser responsabilizarse tratado. por sus cuidados ∝ Valorar el grado personales. de conocimiento del paciente a su capacidad de aprendizaje.

El aprendizaje depende del estado físico del paciente, el grado de ansiedad y su capacidad mental. Una estrategia de enseñanza individual favorece el aprendizaje. El conocimiento puede influir de manera positiva en la modificación de la conducta. El conocimiento reduce la ansiedad originada por

LOGROS Paciente expresa la disminución o desaparición del dolor. Demuestra competencia en la aplicación de tratamiento no farmacológico para el control del dolor.

Adquisición de conocimiento acerca de prevención y tratamiento. Modifica su conducta apropiadamente.

Ansiedad moderada R/C temor a adaptarse a la enfermedad M/P verbalización de intranquilidad.

Disminuir la ansiedad.

Alteración de la Lograr un nivel nutrición R/C óptimo de alimentación nutrición. inadecuada M/P dolor después de ingerir alimentos, seguidamente de vómitos.

IV EJECUCION

∝ Alentar al paciente a que exprese sus temores y preocupaciones y preguntarle sus necesidades. ∝ Explicar las razones apegarse al plan de tratamiento programado ∝ Recomendar ala ingestión de alimentos y bebidas no irritantes. ∝ Sugerirle que los alimentos deben ingerirse con regularidad. ∝ Procurar que las comidas se hagan en un ambiente tranquilo

el temor a lo desconocido. La comunicación abierta propicia una relación de confianza que ayuda a reducir la ansiedad y el estado tenso.

Expresa sus temores y preocupaciones. Comprende los fundamentos de los distintos tratamientos y de las restricciones. Modifica su conducta apropiadamente.

Los alimentos no irritantes reducen el dolor. Las comidas regulares ayudan a neutralizar la secreción gástrica. Un ambiente tranquilo causa menos ansiedad, lo cual ayuda a disminuir la secreción de acido clorhídrico.

Evita alimentos y bebidas irritantes. Toma sus alimentos y bocadillos apegado al programa regular. Elegí un ambiente tranquilo para las comidas

Cronograma de actividades

ACTIVIDADES Monitoreo de signos vitales istración de

1:00 h.

JUNIO 2006 2:00 h. 3:00 h.

X X

X

medicamentos Educaron de técnica de

X

relajación Terapia psicológica para el

X

plan terapéutico Educaron dietética

V EVALUACION 1. Ausencia de dolor entre comidas 2. Experimenta menos ansiedad al aminorarse el estado tenso. 3. Se compromete con el régimen terapéutico: •

evita los alimentos y bebidas irritantes

•

come a horarios regulares

•

tome los medicamentos conforme al régimen prescrito

•

emplea mecanismos que contrarrestan y solucionan la tirantez

4. Hay ausencia de complicaciones.

CONCLUSION Y RECOMENDACIONES

4:00 h.

X

•

En conclusión la aplicación de técnicas de enfermería dentro de este

proceso de atención de enfermería es fundamental para lograr alcanzar los resultados que uno planifica para ejecutarlo posteriormente, en base a los conocimientos o principios fundamentales de atención de enfermería. nos ayuda a valorar minuciosamente el estado en que se halla el cliente y que tipo de tratamiento requiere de nosotros, profesional de enfermería. Aquí se aprecia lo bien que ha progresado el paciente, se puede descubrir los tipos de malestares que padece el paciente y damos lugar nuestra intervención y cuidados que podemos brindar luego. •

Se recomienda tener presente que los datos que se obtiene debe ser lo

mas minucioso para que puedas elaborar efectivamente las necesidades que el cliente va requerir de nosotros posteriormente, el análisis de la enfermedad que padece el cliente es un detalle que se merece de mucha atención para poder dar un diagnostico efectivo y así encontrar el tratamiento a brindarle. Este PAE. permite al estudiante a descubrir la manera en que puedes planificar e intervenir en el futuro.

BIBLIOGRAFIA

•

BRUNER Y SUDOARTH “ Enfermería Medico Quirúrgico” 8va Edición,

•

DORLAND “Diccionario de Ciencias Medicas” editorial “El ateneo” S. A. 7ma Edición,

•

México 1996.

México 1981.

TIPACTI SOTOMAYOR ELIDE, MARIA YAURI BARRENDA ”Manual de técnicas y procedimientos de enfermería” 2004