Pae De Histerectomia Abdominal 6m1g4a
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- Words: 3,244
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OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL Contribuir con el mantenimiento de la salud del paciente POST APERADO DE HISTERECTOMÍA ABDOMINAL y la salud de toda su familia, promoviendo las prácticas de autocuidado, en la solución de los problemas y/o necesidades de salud, haciendo uso de los recursos propios a través del proceso de atención de enfermería. OBJETIVO ESPECIFICO: Mejorar el estado actual de salud del adulto POST operado de HISTERECTOMÍA ABDOMINAL uso de cuidados especializados de enfermería. Determinar las necesidades y/o problemas reales potenciales de del adulto post operado de HISTERECTOMÍA ABDOMINAL Planificar actividades de enfermería de acuerdo a prioridades y establecidas en el diagnostico de enfermería para la solución de sus problemas y/o salud. Evaluar continuamente el avance alcanzado en las intervenciones de acuerdo a las prioridades en el cuidado de salud, así como los logros y limitaciones en el proceso de enfermería.
1
CASO CLÍNICO Adulta de 46 años de edad con iníciales de N.D.A. ingresa al servicio de GINECO OBSTETRICIA posterior a exámenes y análisis es programado para una intervención quirúrgica de Histerectomía abdominal.
Adulta refiere temor a
la intervención
quirúrgica por las posibles complicaciones que se pudieran presentar, Permanece en NPO, se le instala vía periférica con hidratación de cloruro de sodio en miembro superior izquierdo, durante el turno permanece con efectos deseados, realiza deposición y orina. Con funciones vitales de: FC: 76 X´
FR: 21X´
PA: 110/70 mm/hg
Tº: 36.8 ºC
Al salir de sala de operaciones presenta funciones vitales: Presión arterial: 100/60 Frecuencia cardiaca: 72 X´ Frecuencia respiratoria: 20 X´ Temperatura: 35.6 ºC Saturación de O2: 95 % Al examen físico: piel fría, con herida quirúrgica limpia y seca, sin signos de infección, refiere dolor intenso en zona operatoria, en posición supina, con vía parenteral de cloruro de sodio.
Tratamiento: Reposo absoluto Control de funciones vitales Dextrosa al 5% 30gts. Hipersodio al 2%. Ketorolaco 60 mg EV Cloranfenicol 1g EV Gentamicina 80 mg EV Gravol En el momento del alta adulta tranquila, deambulando, no refiere dolor, con herida quirúrgica en proceso de cicatrización, no presenta signos de infección, con apósitos limpios y secos.
2
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACENTE POST OPERADO HISTERECTOMÍA ABDOMINAL VALORACIÓN DATOS DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE:
N.D.A..
EDAD:
46 años
SEXO:
Femenino
OCUPACIÓN:
Ama de casa
ESTADO CIVIL:
Casada
Nº DE HIJOS:
3
DOMICILIO:
Chimbote
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
Secundaria incompleta
PROCEDENCIA:
Chimbote
RELIGION:
católica
ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión controlada INSTITUCION DE SALUD:
Hospital “La Caleta”
SERVICIO:
Gineco – obstetricia
NUMERO DE CAMA:
18
A. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: 1.
PATRÓN PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA
SALUD:
3
P.A: 100/60 F.C: 72 X´
F.R.: 20 X´ Tº: 35.6 ºC
SO2: 95 %
Al examen físico: piel fría, con herida quirúrgica limpia y seca, sin signos de infección, refiere dolor intenso en zona operatoria, en posición supina, se le comienza la hidratación parenteral de dextrosa al 5%.
2. PATRÓN NUTRICIONAL/ METABÓLICO: Post operada de histerectomía abdominal presenta herida quirúrgica con apósitos limpios y secos, sin signos de infección, con mucosas orales húmedas, piel húmeda y fría. Presenta náuseas. ALTA Adulto no refiere molestias, no tiene dificultad para su alimentación, refiere su apetito aumentado, no presenta signos de infección.
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN: Adulto regresa de sala de operaciones con una sonda vesical instalada, a las 4 horas después de intervención quirúrgica se mide una diuresis de 250 ml. con características normales. Al segundo día post operada se le retira la sonda vesical. ALTA No presenta dificultad para la micción y defecación.
4. PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO: P.A: 100/60 F.C: 72 X´
F.R.: 20 X´ Tº: 35.6 ºC
SO2: 95 %
Se encuentra en reposo absoluto por efectos post anestesia y estado actual de salud. En el post operatorio mediato se le ayuda al momento de la movilización. Se le asiste al realizar sus actividades. ALTA Adulto se moviliza sin ayuda, no refiere dolor, deambulando por el servicio. Realiza sus actividades de la vida diaria sin dificultad.
4
5. PATRÓN REPOSO/ SUEÑO: Adulto en estado de somnolencia por efectos de la anestesia. Tiene dificultad para conciliar el sueño por el dolor de la herida operatoria. ALTA Adulto refiere poder conciliar el sueño sin ninguna dificultad, refiere descansar satisfactoriamente.
6. PATRÓN COGNITIVO/ PERCEPTIVO: A.- Estado de conciencia: Adulto en estado de somnolencia, con capacidad de cumplir órdenes
verbales
su memoria se ve afectada por los
anestésicos. B.- Capacidad sensoperceptivas Sus
sentidos
sensoriales
no
se
encuentran
alterados.
Manteniendo una visión normal, capaz de percibir sonidos, distinguir olores, diferenciar sabores y sentir a través del tacto. C.- Capacidad cognitiva Adulto con
dificultad para concentrarse en estado de hipo
actividad
7. PATRÓN AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO: No le preocupa su apariencia física sobre las cicatrices que quedaran de la operación quirúrgica. Piensa cumplir con todas las indicaciones para recuperar su salud. 8. PATRÓN ROL / RELACIONES
5
Relativamente hipo activa, con comunicación gestual. Su estado de dolor lo refiere mediante señalización de sitios dolorosos.
9. PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCTIVA: Refiere mantener una vida sexual activa, refiere no tener lesiones en sus genitales, su inicio de relaciones sexuales fue a los 17 años de forma voluntaria. Actualmente tiene tres hijos.
10. PATRÓN AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS: Tranquila, por no presentar complicaciones luego de la intervención quirúrgica
11. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS Refiere haber dado gracias a Dios por la oportunidad que le da de seguir viviendo y luchando por su familia.
EXAMEN FÍSICO Piel: •
pálido
•
fría y húmeda
•
No edema
•
gruesa,
6
Cabeza •
Normo cefálico
•
Cara forma circular
•
Simétrica
•
No presenta cicatrices
•
Cabello corto y oscuro
Ojos: •
Simétricos
•
Color marrón oscuro
•
Parpados normales
•
Cejas y pestañas normales
•
No presenta secreciones
Oídos •
Pabellón auricular integro
•
Simétrico
•
No lesiones
•
Conducto auditivo permeable
•
Sin presencia de cerumen
Nariz •
Simétrica
•
Fosas nasales permeables
•
No presencia de secreciones
Cavidad bucal •
Paladar integro
•
Lengua sonrosada y húmeda
•
Labios sonrosados
Cuello
7
•
flácido con movimientos de extensión
•
Rotación conservada
Tórax •
Simétrico
•
Clavículas integras.
•
No lesiones
•
Movimiento respiratorios simétricos
•
No presencia de tiraje intercostal
•
No presencia de cicatrices
Abdomen: •
Ligeramente distendido
•
Depresible a la palpación
•
No presencia de deformaciones
•
Con presencia de herida quirúrgica
Columna: •
Postura normal
•
Sin deformaciones
Extremidades superiores e inferiores
•
Flácido a la flexión y extensión de superiores e inferiores
•
No presencia de malformaciones.
•
No hay edema
•
No hay cicatrices.
•
5 dedos completos en cada superiores
•
5 dedos completos en cada inferiores
•
Brazos simétricos.
8
II.- PROCESO DIAGNÒSTICO:
9
CONCLUSION DIAGNOSTICA DATOS RELEVANTES
PATRÓN ALTERADO
BASE TEORICA
Dolor intenso en
patrón cognoscitivo
La
mayoría
de
zona operatoria
perceptual
experimentan algún
los
pacientes
grado de dolor
después de la intervención quirúrgica
PROBLEMA O ETIQUETA
FACTOR RELACIONADO
CARACTERI STICA DEFINITORIA
Alteración del patrón
Relacionado con
evidenciado
cognoscitivo
dolor intenso
por facies de
perceptual
dolor
El grado de intensidad y tolerancia al dolor
postoperatorio dependen del
sitio de incisión. El dolor
intenso
estimula la respuesta al estrés que afecta
progresivamente los sistemas
cardiaco
inmunitario.
transmiten
impulsos
Cuando del
dolor,
se la
tensión muscular aumenta así como la vasoconstricción.
Dificultad para la
Patrón actividad /
Por último, la inevitable incapacidad
Alteración de la
Relacionada
Manifestado
movilización
ejercicio
física agrava la situación: el paciente
movilidad física,
intolerancia a la
por dificultad
actividad
para girarse
se
encuentra
encamado, posición
una
Dolor en zona
determinada
operatoria
movilización exacerba el dolor. Por consiguiente
misma
que
cualquier
conlleva
complicaciones personas
y
en
postoperatorias permanecen
posición
durante
en
en la cama y enlentecimient
a
o de los
a
movimientos.
la
largos
periodos de tiempo. La fuerza de la gravedad tiende a
10
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
Nº 1 2 3 4 5 6 7
DIAGNOSTICO PRIORIZADO Alteración del patrón cognoscitivo perceptual relacionado con dolor intenso evidenciado por facies de dolor Alteración de la movilidad física relacionada intolerancia a la actividad manifestada por dificultad para girarse en la cama y enlentecimiento de los movimientos. Alteración de la termorregulación relacionada con hipotermia secundario a efectos de la anestesia Náuseas relacionadas con la medicación anestésica. Alteración del patrón sueño relacionado con factores externos. Riesgo potencial de infección en herida operatoria relacionado a defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel y procedimientos invasivos) Ansiedad relacionada a déficit de conocimiento y habilidad para el cuidado general de heridas quirúrgicas
III.- PLANEAMIENTO:
11
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
Alteración del patrón
Al cabo de 10
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO TEORICO
1. Valorar el origen del dolor: área 1.Determinar el origen y la naturaleza
cognoscitivo perceptual
min. La
de la incisión, signos físicos de
del
relacionado con dolor
paciente
dolor,
intervenciones de enfermería.
disminuirá el
protección.
intenso evidenciado por facies de dolor.
RESULTADOS ESPERADOS
gesticulación
facial,
dolor
esto
orientará
a
La paciente
las expresó presentar dolor de leve intensidad
dolor de moderado a
2. Valorar el grado de dolor, 2.Una
escala
de
puntuación
leve después
utilizando una escala de 0 a 10
proporciona un buen método para
de aplicar las
(0 ausencia de dolor, 10 dolor
mediar la experiencia subjetiva del
acciones de
muy intenso).
dolor.
enfermería. 3. Brindar apoyo psicológico.
3. El paciente podrá decir cómo y dónde es su dolor con mayor confianza, así él sentirá que existe personas que se preocupan por su bienestar.
4. Realizar
procedimientos
palpación y auscultación.
de 4. La valoración del estado del paciente en cuanto al dolor le ayuda a saber que procedimientos debe de seguir.
5. Controlar funciones
vitales 5. El controlar funciones vitales cada 15
12
cada 15 minutos.
minutos le ayuda a detectar un aumento en la sensación de dolor.
6. Proporcionar un alivio óptimo 6. Los del
dolor,
con
analgésicos,
según prescripción medica
analgésicos
proporcionar
un
ayudan alivio
a
para
el
paciente, esto se debe de istrar por prescripción médica.
Alteración de la
La
movilidad física
recuperará la
relacionada intolerancia
paciente 1. Valorar la función motora en 1. La
función
extremidades.
y
inactividad
produce
músculo-esquelética Paciente
efectos
sobre aumentar
su
todos los sistemas orgánicos. La actividad
física
a la actividad
movilidad
enfermera
manifestada por
óptimas.
capacidad funcional del paciente para
dificultad para girarse en
tiene
adversos
logra
que
valorar
la progresivamente.
poder determinar el tipo y frecuencia
la cama y
de las intervenciones necesarias.
enlentecimiento de los movimientos.
2. Tomar medidas encaminadas:
2. La inmovilidad contribuye a que se
•Variar la posición de la cama,
produzca éxtasis de secreciones y
si no está contraindicado para
posible neumonía o atelectasia. Estas
cambiar la posición horizontal y
medidas
vertical del tórax, gradualmente
expansión pulmonar y la capacidad
•Ayudar en los cambios de
ayudan
a
aumentar
la
de eliminar secreciones.
postura, en los cambios de un
13
lado a otro, cada hora, si es posible. •Animarle a hacer respiraciones profundas y ejercicios de tos controlada, cinco veces cada hora. •Auscultar
los
campos
pulmonares, en caso de de producirse una alteración en los ruidos respiratorios. 3. istrar analgésicos según 3. La analgesia ayuda a mitigar el sea
necesario.
paciente
a
medicación
Animar pedir
cuando
al más
vaya
a
malestar asociado a la actividad postoperatoria.
istrar
medicación cuando el paciente se dispone a aumentar la actividad le
aumentar la actividad.
permite tolerar mejor el movimiento. 4. Animar al paciente a empezar la 4. La pronta deambulación estimula las o
respiraciones profundas y aumenta la
tercer día del postoperatorio, si
capacidad pulmonar del paciente en
es posible.
un 15 – 20%. Ayuda también a evitar
deambulación
al
segundo
las úlceras por decúbito, trombos venosos
y
complicaciones
14
pulmonares
asociadas
a
la
inmovilidad.
Alteración de la termorregulación relacionada con hipotermia secundaria a afectos de la anestesia.
La
paciente 1. Valorar funciones vitales cada 1. El monitoreo de funciones vitales El paciente logra
incrementará
15
y
primeras 24 horas.
mantendrá
minutos
durante
las
permite
conocer
cuáles
son
los restaurar
cambios que manifiesta la paciente.
la
su
temperatura corporal dentro de
temperatura
2. Abrigar
corporal
frazadas
dentro de los
calientes.
a
la paciente y
con 2. Estos cobertores brindan calor a la los
cobertores
valores
paciente, el cual es distribuida por normales. todo el cuerpo.
valores normales.
3. Si es necesario hacer uso de 3. Estos métodos con mecanismos que la lámpara de ganso para dar
se utilizan para la conducción del
calor al paciente.
calor en paciente con hipotermia.
4. Monitorizar la temperatura del 4. Es importante observar las funciones paciente hasta que regularice
vitales en especial la temperatura para luego valorar a eficacia del procedimiento.
Náuseas relacionadas
La
paciente Manejo de las náuseas
La
paciente
15
con la medicación anestésica.
manifestará
1. Esta valoración se realiza para la la presenta alivio en 1. Realizar
una
una
disminución o
completa
alivio
incluyendo la frecuencia, la
de
la
de
valoración las
náuseas,
sensación
duración, la intensidad y los
nauseosa.
factores desencadenantes.
prescripción
del la
adecuada
sensación
nauseosa.
medicamento.
2. Se identifica para poder prescribir 2. Identificar
factores
(medicamentos
y
procedimientos) que puedan causar
o
contribuir
a
otros
medicamentos
o
para
disminuir la dosificación de los mismos.
las
náuseas. 3. Esta 3. Fomentar el descanso y el
medida
aliviara
en
gran
medida las náuseas del paciente.
sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
4. Utilizar
una
frecuente.
higiene
bucal
4. Esto para fomentar la comodidad, a menos
que
eso
estimule
las
náuseas.
Alteración del patrón
La
sueño relacionado con
no
factores externos.
paciente 1. Obtener los antecedentes de 1. Son datos de referencia a partir de Paciente referirá
molestias
sueño.
los
cuales
actividades
pueden que
se
valorarse encuentra
favorecen
o descansando
por
16
logrando conciliar sueño
Afectan el sueño.
un largo periodo.
el sin 2. Valorar en busca de factores 2. Ruido, calor y frío, cama muy dura o
ningún
del entorno actual que afectan
muy blanda, compañeros de cuarto
problema
el sueño y minimizarlos,
y luces que perturba el sueño.
de
ser posible. 3. Ofrecer medicación contra el 3. El dolor puede perturbar el sueño dolor a la hora de dormir. 4. Ofrecer una fricción de espalda 4. Ayuda a relajar los músculos y da al a la hora de dormir
paciente la oportunidad de hablar de sus preocupaciones; la relajación y el
decremento
de
la
ansiedad
facilitan el sueño. 5. Ayudar al cambio de posición 5. La buena alineación corporal reduce durante la tracción
la tensión muscular y favorece la comodidad para dormir.
6. Orientar sobre medidas para 6. La necesidad de orinar durante el optimizar tiempos de descanso
sueño, interrumpe el ciclo completo
y sueño
de sueño fisiológico.
17
Riesgo potencial de
La
infección en herida
no presentara
zar cuidados de la herida y
infección
puntos de inserción.
operatoria relacionado a
paciente
5.
Reali
1. Apara evitar la abertura de la herida La quirúrgica y sus complicaciones
paciente
no
presenta signos de infección.
defensas primarias
2. Evitando su exposición directa con
inadecuadas (lesiones en
6.
la piel y procedimientos
Mani
pulación adecuada de vías de
invasivos).
infusión
y
otros
el
medio
ambiente
y
posibles
materiales contaminados
elementos
invasivos.
3. Vigilar posibles signos de infección para una actuación oportuna
7.
Valor
ar temperatura y aparición de signos de infección con la 4. La curación evita la proliferación de frecuencia que sea necesaria.
bacterias y la diseminación de una infección
8.
Facili
tar la curación de la herida quirúrgica periódicamente.
5. Enrojecimiento presencia de pus u otras secreciones nos indican una posible infección
9.
Valor
ar estado de la piel Ansiedad relacionada a déficit de conocimiento y
La
paciente 1. Valorar el estado emocional de 1.La ansiedad se clasifica en leve, La
disminuirá su
la paciente, observando si esta
moderada
o
intensa
donde
paciente
se
los encuentra tranquilo
18
habilidad para el cuidado
ansiedad.
intranquila o preocupada.
pacientes. Pasan por un periodo de y a disminuido su
general de heridas quirúrgicas.
preocupación, por su mismo estado ansiedad La
paciente
de salud.
logrará
La
comprender medidas
2. Mostrar
de
autocuidado para
escuchar
con
y
saber 2.La presencia de una persona amable comprende
atención
al
paciente.
la
puede aliviar en parte la ansiedad
importancia de los
que sienten los pacientes.
cuidados ideales en
su
recuperación en casa.
amabilidad
paciente
casa
para
su
3. Hacerle comprender al paciente 3.La información es importante para recuperación. que debido a su intervención
que
quirúrgica, presenta esa herida
cambios que va a presentar en el
que se encuentra bien suturada
post
y aun debe permanecer en el
evolucionando hasta su alta.
hospital
hasta
su
el
paciente
reconozca
los
operatorio y como va a ir
completa
recuperación. 4. Explicarle a la paciente. sobre 4.La información acerca de su estado su estado de salud Tratamiento
que
recibiendo.
y el
de salud como que su operación salió
está
bien fue un éxito ya no tendrá ese dolor por causa de la herida y podrá realizar sus actividades de su vida diaria
normales.
disminuirá
la
ansiedad que presenta. 5. Valorar
la
disposición
del 5.Una persona aprende de manera más
19
paciente para aprender.
efectiva cuando el conocimiento tiene importancia personal.
6. Iniciar la enseñanza a partir del 6. La enseñanza irá del simple a lo grado
de
conocimientos
necesidades del paciente.
y
complejo, esto ayudará a asegurar la comprensión. Una persona aprende de manera más efectiva cuando percibe la necesidad de
7. Reforzar
los
aprender.
esfuerzos
del 7.La persona orientada en forma activa paciente por aprender cuanto aprende y retiene más que una sea posible. persona pasiva
8. Educar en cuidados de herida 8.Para evitar abertura de la herida y quirúrgica en casa posibles infecciones 9. Enseñar signos de infección
9. Para detectar oportunamente y dar un tratamiento idóneo.
20
EJECUCIÓN: Las acciones fueron desarrolladas siguiendo un orden de prioridad y de acuerdo con los problemas reales y/o potenciales que se obtuvieron para los diagnósticos de enfermería en el paciente, se realizó funciones independientes coordinadas con el personal de salud que labora en el servicio además con la colaboración y participación del recién nacido cumpliéndose un 90% de los objetivos. PREPARACIÒN: Al horario y el ambiente fueron adecuados. Se reconocieron los principales problemas de tal manera que se prosiguieron con las necesidades básicas. INTERVENCIÒN: Se priorizaron las necesidades mas importantes del y se ejecutaron cada acción del plan de cuidados. DOCUMENTACIÒN: Se prosiguió a la completa y exacta anotación de los hechos ocurridos en la etapa del proceso.
EVALUACION: A) DE ESTRUCTURA: Para la elaboración del proceso de atención de enfermería se contó con los materiales B) DE PROCESO: Se logró realizar los diagnósticos de enfermería del adulto a través de la valoración de los patrones funcionales y del examen físico; buscando a través de ellos la atención oportuna y necesaria de los familiares C) DE RESULTADOS: Los objetivos trazados se cumplieron en un 90% de las actividades programadas.
21
.-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Mery Bravo Peña. (2005). Guía Metodología De Proceso De Atención De Enfermería. 1º Edición. Edit. Grafica Jesús. Lima - Perú.
Lillian Sholtis Brunner, Doris Smith Suddarth. (19989). Enfermería Medico Quirurgicavol.1. 6º Edición. Edit. Interamericana Mc Graw – Hill. México
STANLEY L. Patología Humana. Cuarta Edición. Editorial Mc Graw. México. 1989. Pág. 610-613
LONG PHIPPS. Enfermería Medico Quirúrgica. Tercera Edición. Editorial Harcourt. España. 1998. Pág. 1009-1011.
PAMELA K. Urgencias en enfermería. Segunda Edición. Editorial Harcourt Brale. España. 1998. Pág. 245
LILLIAM M. Enfermería Medico Quirúrgica. Sexta Edición. Editorial Mc Graw Hill. México. 1989. Pág. 907-913.
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OBJETIVO GENERAL Contribuir con el mantenimiento de la salud del paciente POST APERADO DE HISTERECTOMÍA ABDOMINAL y la salud de toda su familia, promoviendo las prácticas de autocuidado, en la solución de los problemas y/o necesidades de salud, haciendo uso de los recursos propios a través del proceso de atención de enfermería. OBJETIVO ESPECIFICO: Mejorar el estado actual de salud del adulto POST operado de HISTERECTOMÍA ABDOMINAL uso de cuidados especializados de enfermería. Determinar las necesidades y/o problemas reales potenciales de del adulto post operado de HISTERECTOMÍA ABDOMINAL Planificar actividades de enfermería de acuerdo a prioridades y establecidas en el diagnostico de enfermería para la solución de sus problemas y/o salud. Evaluar continuamente el avance alcanzado en las intervenciones de acuerdo a las prioridades en el cuidado de salud, así como los logros y limitaciones en el proceso de enfermería.
1
CASO CLÍNICO Adulta de 46 años de edad con iníciales de N.D.A. ingresa al servicio de GINECO OBSTETRICIA posterior a exámenes y análisis es programado para una intervención quirúrgica de Histerectomía abdominal.
Adulta refiere temor a
la intervención
quirúrgica por las posibles complicaciones que se pudieran presentar, Permanece en NPO, se le instala vía periférica con hidratación de cloruro de sodio en miembro superior izquierdo, durante el turno permanece con efectos deseados, realiza deposición y orina. Con funciones vitales de: FC: 76 X´
FR: 21X´
PA: 110/70 mm/hg
Tº: 36.8 ºC
Al salir de sala de operaciones presenta funciones vitales: Presión arterial: 100/60 Frecuencia cardiaca: 72 X´ Frecuencia respiratoria: 20 X´ Temperatura: 35.6 ºC Saturación de O2: 95 % Al examen físico: piel fría, con herida quirúrgica limpia y seca, sin signos de infección, refiere dolor intenso en zona operatoria, en posición supina, con vía parenteral de cloruro de sodio.
Tratamiento: Reposo absoluto Control de funciones vitales Dextrosa al 5% 30gts. Hipersodio al 2%. Ketorolaco 60 mg EV Cloranfenicol 1g EV Gentamicina 80 mg EV Gravol En el momento del alta adulta tranquila, deambulando, no refiere dolor, con herida quirúrgica en proceso de cicatrización, no presenta signos de infección, con apósitos limpios y secos.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACENTE POST OPERADO HISTERECTOMÍA ABDOMINAL VALORACIÓN DATOS DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE:
N.D.A..
EDAD:
46 años
SEXO:
Femenino
OCUPACIÓN:
Ama de casa
ESTADO CIVIL:
Casada
Nº DE HIJOS:
3
DOMICILIO:
Chimbote
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
Secundaria incompleta
PROCEDENCIA:
Chimbote
RELIGION:
católica
ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión controlada INSTITUCION DE SALUD:
Hospital “La Caleta”
SERVICIO:
Gineco – obstetricia
NUMERO DE CAMA:
18
A. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD: 1.
PATRÓN PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA
SALUD:
3
P.A: 100/60 F.C: 72 X´
F.R.: 20 X´ Tº: 35.6 ºC
SO2: 95 %
Al examen físico: piel fría, con herida quirúrgica limpia y seca, sin signos de infección, refiere dolor intenso en zona operatoria, en posición supina, se le comienza la hidratación parenteral de dextrosa al 5%.
2. PATRÓN NUTRICIONAL/ METABÓLICO: Post operada de histerectomía abdominal presenta herida quirúrgica con apósitos limpios y secos, sin signos de infección, con mucosas orales húmedas, piel húmeda y fría. Presenta náuseas. ALTA Adulto no refiere molestias, no tiene dificultad para su alimentación, refiere su apetito aumentado, no presenta signos de infección.
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN: Adulto regresa de sala de operaciones con una sonda vesical instalada, a las 4 horas después de intervención quirúrgica se mide una diuresis de 250 ml. con características normales. Al segundo día post operada se le retira la sonda vesical. ALTA No presenta dificultad para la micción y defecación.
4. PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO: P.A: 100/60 F.C: 72 X´
F.R.: 20 X´ Tº: 35.6 ºC
SO2: 95 %
Se encuentra en reposo absoluto por efectos post anestesia y estado actual de salud. En el post operatorio mediato se le ayuda al momento de la movilización. Se le asiste al realizar sus actividades. ALTA Adulto se moviliza sin ayuda, no refiere dolor, deambulando por el servicio. Realiza sus actividades de la vida diaria sin dificultad.
4
5. PATRÓN REPOSO/ SUEÑO: Adulto en estado de somnolencia por efectos de la anestesia. Tiene dificultad para conciliar el sueño por el dolor de la herida operatoria. ALTA Adulto refiere poder conciliar el sueño sin ninguna dificultad, refiere descansar satisfactoriamente.
6. PATRÓN COGNITIVO/ PERCEPTIVO: A.- Estado de conciencia: Adulto en estado de somnolencia, con capacidad de cumplir órdenes
verbales
su memoria se ve afectada por los
anestésicos. B.- Capacidad sensoperceptivas Sus
sentidos
sensoriales
no
se
encuentran
alterados.
Manteniendo una visión normal, capaz de percibir sonidos, distinguir olores, diferenciar sabores y sentir a través del tacto. C.- Capacidad cognitiva Adulto con
dificultad para concentrarse en estado de hipo
actividad
7. PATRÓN AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO: No le preocupa su apariencia física sobre las cicatrices que quedaran de la operación quirúrgica. Piensa cumplir con todas las indicaciones para recuperar su salud. 8. PATRÓN ROL / RELACIONES
5
Relativamente hipo activa, con comunicación gestual. Su estado de dolor lo refiere mediante señalización de sitios dolorosos.
9. PATRÓN SEXUALIDAD / REPRODUCTIVA: Refiere mantener una vida sexual activa, refiere no tener lesiones en sus genitales, su inicio de relaciones sexuales fue a los 17 años de forma voluntaria. Actualmente tiene tres hijos.
10. PATRÓN AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS: Tranquila, por no presentar complicaciones luego de la intervención quirúrgica
11. PATRÓN VALORES Y CREENCIAS Refiere haber dado gracias a Dios por la oportunidad que le da de seguir viviendo y luchando por su familia.
EXAMEN FÍSICO Piel: •
pálido
•
fría y húmeda
•
No edema
•
gruesa,
6
Cabeza •
Normo cefálico
•
Cara forma circular
•
Simétrica
•
No presenta cicatrices
•
Cabello corto y oscuro
Ojos: •
Simétricos
•
Color marrón oscuro
•
Parpados normales
•
Cejas y pestañas normales
•
No presenta secreciones
Oídos •
Pabellón auricular integro
•
Simétrico
•
No lesiones
•
Conducto auditivo permeable
•
Sin presencia de cerumen
Nariz •
Simétrica
•
Fosas nasales permeables
•
No presencia de secreciones
Cavidad bucal •
Paladar integro
•
Lengua sonrosada y húmeda
•
Labios sonrosados
Cuello
7
•
flácido con movimientos de extensión
•
Rotación conservada
Tórax •
Simétrico
•
Clavículas integras.
•
No lesiones
•
Movimiento respiratorios simétricos
•
No presencia de tiraje intercostal
•
No presencia de cicatrices
Abdomen: •
Ligeramente distendido
•
Depresible a la palpación
•
No presencia de deformaciones
•
Con presencia de herida quirúrgica
Columna: •
Postura normal
•
Sin deformaciones
Extremidades superiores e inferiores
•
Flácido a la flexión y extensión de superiores e inferiores
•
No presencia de malformaciones.
•
No hay edema
•
No hay cicatrices.
•
5 dedos completos en cada superiores
•
5 dedos completos en cada inferiores
•
Brazos simétricos.
8
II.- PROCESO DIAGNÒSTICO:
9
CONCLUSION DIAGNOSTICA DATOS RELEVANTES
PATRÓN ALTERADO
BASE TEORICA
Dolor intenso en
patrón cognoscitivo
La
mayoría
de
zona operatoria
perceptual
experimentan algún
los
pacientes
grado de dolor
después de la intervención quirúrgica
PROBLEMA O ETIQUETA
FACTOR RELACIONADO
CARACTERI STICA DEFINITORIA
Alteración del patrón
Relacionado con
evidenciado
cognoscitivo
dolor intenso
por facies de
perceptual
dolor
El grado de intensidad y tolerancia al dolor
postoperatorio dependen del
sitio de incisión. El dolor
intenso
estimula la respuesta al estrés que afecta
progresivamente los sistemas
cardiaco
inmunitario.
transmiten
impulsos
Cuando del
dolor,
se la
tensión muscular aumenta así como la vasoconstricción.
Dificultad para la
Patrón actividad /
Por último, la inevitable incapacidad
Alteración de la
Relacionada
Manifestado
movilización
ejercicio
física agrava la situación: el paciente
movilidad física,
intolerancia a la
por dificultad
actividad
para girarse
se
encuentra
encamado, posición
una
Dolor en zona
determinada
operatoria
movilización exacerba el dolor. Por consiguiente
misma
que
cualquier
conlleva
complicaciones personas
y
en
postoperatorias permanecen
posición
durante
en
en la cama y enlentecimient
a
o de los
a
movimientos.
la
largos
periodos de tiempo. La fuerza de la gravedad tiende a
10
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
Nº 1 2 3 4 5 6 7
DIAGNOSTICO PRIORIZADO Alteración del patrón cognoscitivo perceptual relacionado con dolor intenso evidenciado por facies de dolor Alteración de la movilidad física relacionada intolerancia a la actividad manifestada por dificultad para girarse en la cama y enlentecimiento de los movimientos. Alteración de la termorregulación relacionada con hipotermia secundario a efectos de la anestesia Náuseas relacionadas con la medicación anestésica. Alteración del patrón sueño relacionado con factores externos. Riesgo potencial de infección en herida operatoria relacionado a defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel y procedimientos invasivos) Ansiedad relacionada a déficit de conocimiento y habilidad para el cuidado general de heridas quirúrgicas
III.- PLANEAMIENTO:
11
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
Alteración del patrón
Al cabo de 10
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO TEORICO
1. Valorar el origen del dolor: área 1.Determinar el origen y la naturaleza
cognoscitivo perceptual
min. La
de la incisión, signos físicos de
del
relacionado con dolor
paciente
dolor,
intervenciones de enfermería.
disminuirá el
protección.
intenso evidenciado por facies de dolor.
RESULTADOS ESPERADOS
gesticulación
facial,
dolor
esto
orientará
a
La paciente
las expresó presentar dolor de leve intensidad
dolor de moderado a
2. Valorar el grado de dolor, 2.Una
escala
de
puntuación
leve después
utilizando una escala de 0 a 10
proporciona un buen método para
de aplicar las
(0 ausencia de dolor, 10 dolor
mediar la experiencia subjetiva del
acciones de
muy intenso).
dolor.
enfermería. 3. Brindar apoyo psicológico.
3. El paciente podrá decir cómo y dónde es su dolor con mayor confianza, así él sentirá que existe personas que se preocupan por su bienestar.
4. Realizar
procedimientos
palpación y auscultación.
de 4. La valoración del estado del paciente en cuanto al dolor le ayuda a saber que procedimientos debe de seguir.
5. Controlar funciones
vitales 5. El controlar funciones vitales cada 15
12
cada 15 minutos.
minutos le ayuda a detectar un aumento en la sensación de dolor.
6. Proporcionar un alivio óptimo 6. Los del
dolor,
con
analgésicos,
según prescripción medica
analgésicos
proporcionar
un
ayudan alivio
a
para
el
paciente, esto se debe de istrar por prescripción médica.
Alteración de la
La
movilidad física
recuperará la
relacionada intolerancia
paciente 1. Valorar la función motora en 1. La
función
extremidades.
y
inactividad
produce
músculo-esquelética Paciente
efectos
sobre aumentar
su
todos los sistemas orgánicos. La actividad
física
a la actividad
movilidad
enfermera
manifestada por
óptimas.
capacidad funcional del paciente para
dificultad para girarse en
tiene
adversos
logra
que
valorar
la progresivamente.
poder determinar el tipo y frecuencia
la cama y
de las intervenciones necesarias.
enlentecimiento de los movimientos.
2. Tomar medidas encaminadas:
2. La inmovilidad contribuye a que se
•Variar la posición de la cama,
produzca éxtasis de secreciones y
si no está contraindicado para
posible neumonía o atelectasia. Estas
cambiar la posición horizontal y
medidas
vertical del tórax, gradualmente
expansión pulmonar y la capacidad
•Ayudar en los cambios de
ayudan
a
aumentar
la
de eliminar secreciones.
postura, en los cambios de un
13
lado a otro, cada hora, si es posible. •Animarle a hacer respiraciones profundas y ejercicios de tos controlada, cinco veces cada hora. •Auscultar
los
campos
pulmonares, en caso de de producirse una alteración en los ruidos respiratorios. 3. istrar analgésicos según 3. La analgesia ayuda a mitigar el sea
necesario.
paciente
a
medicación
Animar pedir
cuando
al más
vaya
a
malestar asociado a la actividad postoperatoria.
istrar
medicación cuando el paciente se dispone a aumentar la actividad le
aumentar la actividad.
permite tolerar mejor el movimiento. 4. Animar al paciente a empezar la 4. La pronta deambulación estimula las o
respiraciones profundas y aumenta la
tercer día del postoperatorio, si
capacidad pulmonar del paciente en
es posible.
un 15 – 20%. Ayuda también a evitar
deambulación
al
segundo
las úlceras por decúbito, trombos venosos
y
complicaciones
14
pulmonares
asociadas
a
la
inmovilidad.
Alteración de la termorregulación relacionada con hipotermia secundaria a afectos de la anestesia.
La
paciente 1. Valorar funciones vitales cada 1. El monitoreo de funciones vitales El paciente logra
incrementará
15
y
primeras 24 horas.
mantendrá
minutos
durante
las
permite
conocer
cuáles
son
los restaurar
cambios que manifiesta la paciente.
la
su
temperatura corporal dentro de
temperatura
2. Abrigar
corporal
frazadas
dentro de los
calientes.
a
la paciente y
con 2. Estos cobertores brindan calor a la los
cobertores
valores
paciente, el cual es distribuida por normales. todo el cuerpo.
valores normales.
3. Si es necesario hacer uso de 3. Estos métodos con mecanismos que la lámpara de ganso para dar
se utilizan para la conducción del
calor al paciente.
calor en paciente con hipotermia.
4. Monitorizar la temperatura del 4. Es importante observar las funciones paciente hasta que regularice
vitales en especial la temperatura para luego valorar a eficacia del procedimiento.
Náuseas relacionadas
La
paciente Manejo de las náuseas
La
paciente
15
con la medicación anestésica.
manifestará
1. Esta valoración se realiza para la la presenta alivio en 1. Realizar
una
una
disminución o
completa
alivio
incluyendo la frecuencia, la
de
la
de
valoración las
náuseas,
sensación
duración, la intensidad y los
nauseosa.
factores desencadenantes.
prescripción
del la
adecuada
sensación
nauseosa.
medicamento.
2. Se identifica para poder prescribir 2. Identificar
factores
(medicamentos
y
procedimientos) que puedan causar
o
contribuir
a
otros
medicamentos
o
para
disminuir la dosificación de los mismos.
las
náuseas. 3. Esta 3. Fomentar el descanso y el
medida
aliviara
en
gran
medida las náuseas del paciente.
sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
4. Utilizar
una
frecuente.
higiene
bucal
4. Esto para fomentar la comodidad, a menos
que
eso
estimule
las
náuseas.
Alteración del patrón
La
sueño relacionado con
no
factores externos.
paciente 1. Obtener los antecedentes de 1. Son datos de referencia a partir de Paciente referirá
molestias
sueño.
los
cuales
actividades
pueden que
se
valorarse encuentra
favorecen
o descansando
por
16
logrando conciliar sueño
Afectan el sueño.
un largo periodo.
el sin 2. Valorar en busca de factores 2. Ruido, calor y frío, cama muy dura o
ningún
del entorno actual que afectan
muy blanda, compañeros de cuarto
problema
el sueño y minimizarlos,
y luces que perturba el sueño.
de
ser posible. 3. Ofrecer medicación contra el 3. El dolor puede perturbar el sueño dolor a la hora de dormir. 4. Ofrecer una fricción de espalda 4. Ayuda a relajar los músculos y da al a la hora de dormir
paciente la oportunidad de hablar de sus preocupaciones; la relajación y el
decremento
de
la
ansiedad
facilitan el sueño. 5. Ayudar al cambio de posición 5. La buena alineación corporal reduce durante la tracción
la tensión muscular y favorece la comodidad para dormir.
6. Orientar sobre medidas para 6. La necesidad de orinar durante el optimizar tiempos de descanso
sueño, interrumpe el ciclo completo
y sueño
de sueño fisiológico.
17
Riesgo potencial de
La
infección en herida
no presentara
zar cuidados de la herida y
infección
puntos de inserción.
operatoria relacionado a
paciente
5.
Reali
1. Apara evitar la abertura de la herida La quirúrgica y sus complicaciones
paciente
no
presenta signos de infección.
defensas primarias
2. Evitando su exposición directa con
inadecuadas (lesiones en
6.
la piel y procedimientos
Mani
pulación adecuada de vías de
invasivos).
infusión
y
otros
el
medio
ambiente
y
posibles
materiales contaminados
elementos
invasivos.
3. Vigilar posibles signos de infección para una actuación oportuna
7.
Valor
ar temperatura y aparición de signos de infección con la 4. La curación evita la proliferación de frecuencia que sea necesaria.
bacterias y la diseminación de una infección
8.
Facili
tar la curación de la herida quirúrgica periódicamente.
5. Enrojecimiento presencia de pus u otras secreciones nos indican una posible infección
9.
Valor
ar estado de la piel Ansiedad relacionada a déficit de conocimiento y
La
paciente 1. Valorar el estado emocional de 1.La ansiedad se clasifica en leve, La
disminuirá su
la paciente, observando si esta
moderada
o
intensa
donde
paciente
se
los encuentra tranquilo
18
habilidad para el cuidado
ansiedad.
intranquila o preocupada.
pacientes. Pasan por un periodo de y a disminuido su
general de heridas quirúrgicas.
preocupación, por su mismo estado ansiedad La
paciente
de salud.
logrará
La
comprender medidas
2. Mostrar
de
autocuidado para
escuchar
con
y
saber 2.La presencia de una persona amable comprende
atención
al
paciente.
la
puede aliviar en parte la ansiedad
importancia de los
que sienten los pacientes.
cuidados ideales en
su
recuperación en casa.
amabilidad
paciente
casa
para
su
3. Hacerle comprender al paciente 3.La información es importante para recuperación. que debido a su intervención
que
quirúrgica, presenta esa herida
cambios que va a presentar en el
que se encuentra bien suturada
post
y aun debe permanecer en el
evolucionando hasta su alta.
hospital
hasta
su
el
paciente
reconozca
los
operatorio y como va a ir
completa
recuperación. 4. Explicarle a la paciente. sobre 4.La información acerca de su estado su estado de salud Tratamiento
que
recibiendo.
y el
de salud como que su operación salió
está
bien fue un éxito ya no tendrá ese dolor por causa de la herida y podrá realizar sus actividades de su vida diaria
normales.
disminuirá
la
ansiedad que presenta. 5. Valorar
la
disposición
del 5.Una persona aprende de manera más
19
paciente para aprender.
efectiva cuando el conocimiento tiene importancia personal.
6. Iniciar la enseñanza a partir del 6. La enseñanza irá del simple a lo grado
de
conocimientos
necesidades del paciente.
y
complejo, esto ayudará a asegurar la comprensión. Una persona aprende de manera más efectiva cuando percibe la necesidad de
7. Reforzar
los
aprender.
esfuerzos
del 7.La persona orientada en forma activa paciente por aprender cuanto aprende y retiene más que una sea posible. persona pasiva
8. Educar en cuidados de herida 8.Para evitar abertura de la herida y quirúrgica en casa posibles infecciones 9. Enseñar signos de infección
9. Para detectar oportunamente y dar un tratamiento idóneo.
20
EJECUCIÓN: Las acciones fueron desarrolladas siguiendo un orden de prioridad y de acuerdo con los problemas reales y/o potenciales que se obtuvieron para los diagnósticos de enfermería en el paciente, se realizó funciones independientes coordinadas con el personal de salud que labora en el servicio además con la colaboración y participación del recién nacido cumpliéndose un 90% de los objetivos. PREPARACIÒN: Al horario y el ambiente fueron adecuados. Se reconocieron los principales problemas de tal manera que se prosiguieron con las necesidades básicas. INTERVENCIÒN: Se priorizaron las necesidades mas importantes del y se ejecutaron cada acción del plan de cuidados. DOCUMENTACIÒN: Se prosiguió a la completa y exacta anotación de los hechos ocurridos en la etapa del proceso.
EVALUACION: A) DE ESTRUCTURA: Para la elaboración del proceso de atención de enfermería se contó con los materiales B) DE PROCESO: Se logró realizar los diagnósticos de enfermería del adulto a través de la valoración de los patrones funcionales y del examen físico; buscando a través de ellos la atención oportuna y necesaria de los familiares C) DE RESULTADOS: Los objetivos trazados se cumplieron en un 90% de las actividades programadas.
21
.-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Mery Bravo Peña. (2005). Guía Metodología De Proceso De Atención De Enfermería. 1º Edición. Edit. Grafica Jesús. Lima - Perú.
Lillian Sholtis Brunner, Doris Smith Suddarth. (19989). Enfermería Medico Quirurgicavol.1. 6º Edición. Edit. Interamericana Mc Graw – Hill. México
STANLEY L. Patología Humana. Cuarta Edición. Editorial Mc Graw. México. 1989. Pág. 610-613
LONG PHIPPS. Enfermería Medico Quirúrgica. Tercera Edición. Editorial Harcourt. España. 1998. Pág. 1009-1011.
PAMELA K. Urgencias en enfermería. Segunda Edición. Editorial Harcourt Brale. España. 1998. Pág. 245
LILLIAM M. Enfermería Medico Quirúrgica. Sexta Edición. Editorial Mc Graw Hill. México. 1989. Pág. 907-913.
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