Pae Cirrosis Hepatica.docx c1235

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERÍA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA”

CURSO:

ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO I

PROFESORA DE TEORÍA: MARÍA ELENA VALVERDE RONDO

PROFESORA DE PRÁCTICA: MILAGROS GARAY

ALUMNA:

CICLO:

CONSUELO ZAVALETA GAVIDIA

V

TRUJILLO -PERÚ

2012

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO

MEDICINA B

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente adulto joven de iniciales N.S.G de 26 años de edad con 1 hijo de 1 año es hospitalizado en el HVL, ingresó el día 20/10/12 a las 04:00am, la modalidad de ingreso ambulatorio. Paciente se encuentra en reposo relativo, al examen físico presenta vía clorurada en MSD, paciente se encuentra estresado e irritable, manifiesta que desea irse a su casa. A las 2.00 pm se le istra TTO (espironolactona 100mg V.O 1tab; azitromicina 500 mg V.O 1tab.Paciente queda hemodinámicamente estable, funciones vitales P.A= 100/60, P= 66x’, R= 18 x’, Tº=36.2 ºC,

99%.

INTRODUCCIÓN

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ENF.EN SALUD DEL ADULTO I Página 2


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Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un paciente de 72 años de edad que ingresó al Hospital Belén de Trujillo; con Diagnostico medico DX: Cirrosis Hepática. En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del ) y en segundo lugar, se realizó un examen físico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado de salud del . En la descripción del proceso de atención de enfermería se consideró los principios de anonimato y confidelidad, por lo cual se utiliza las iníciales de los nombres del paciente. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, esperando que el trabajo sea de su agrado, se pone a su disposición para su respectiva evaluación; esperando las críticas y sugerencias constructivas.




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OBJETIVOS

 Identificar problemas reales y/o potenciales que alteren la paciente en base a la valoración según dominios.  Proporcionar y brindar cuidados de enfermería respetando la dignidad y la unidad de la persona, para contribuir a la recuperación de su estado de salud.  Brindar cuidados de calidad y de acuerdo al estado de salud de la persona proporcionando un estado de tranquilidad, bienestar y confort.  Establecer una relación de interacción con el paciente y la familia mediante el uso de entrevista y examen físico.  Concientizar al paciente y la familia sobre la importancia del control médico y el cumplimiento del tratamiento indicado.





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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA I.VALORACIÓN La valoración del paciente se realizó en el servicio de Medicina B del HBT el 24/10/12 a las 2.00 pm mediante la entrevista y la observación, con el fin de identificar los problemas de salud que pueda presentar la paciente, teniendo en cuenta la guía de valoración de valoración según dominios. A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:           

Nombre: A.A.D Edad: 72 años. Fecha de nacimiento : 08/03/1940 Estado Civil: viudo Modo de Ingreso: ambulatorio Religión : católica Procedencia :Campiña de Moche Grado de instrucción : Primaria incompleta fuente de información: Paciente, hija Fecha de ingreso: 20/10/12 H.C:856992

B. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS  Antecedentes patológicos: Familiares niegan antecedentes patológicos como TBC, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma bronquial y epilepsia. Refiere no presentar alergia a ningún medicamento, no ha recibido transfusiones  Inmunizaciones: el paciente no cuenta con vacunas.  Antecedentes Familiares: La paciente refiere no tener familiares con antecedentes patológicos  Motivo de ingreso: refiere que acude al HBT por presentar malestar general, tos, fiebre, disnea, desde hace 1 semana, apetito: conservado, sueño: conservado, sed: conservada,orina:conservada,dep.:1 vez por día  Dx. medico: cirrosis hepática + NAC




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C. TRATAMIENTO Indicaciones del día 25/10/2012  deambulación  D.B,Hipoproteica (60mg día),origen vegetal  CFV c/ 6h, C/6h  BHE  peso diario  c ceftriaxona 1g 2amp. EV c/24h  suspender azitromicina  espironolactona 100 mg 1tab.VO:6.am – 2pm  SS,Hm,glucosa,urea,creatinina,recolección de BK en esputo D. EXAMENES DE LABORATORIO PERFIL HEPÁTICO 22/10/12 Ensayo

resultado

Albumina Fosf. Bilirrubina B Bilirrubina I Bilirrubina T Colesterol Globulina GOT GPT HDL colesterol LDL colesterol PROT totales Triglicéridos Urea

2.3 619 0.89 0.49 1.37 85 3.49 49 29 26 48.12 5.8 59 28

BIOQUIMICA

22/10/12

Creatinina Urea Glucosa Na+ K+ Ca+

0.73mg/dL 36mg/dL 110 mg/dL 136.9 mmol/L 3.89 mmol/L 1.20 mmol/L


V.referencial 3.5 – 4.8 g/dl 65 – 300 U/l 0 -- 0.2 mg/dl 0 – 0.8 mg/dl 0 – 1 mg/dl 0 – 200mg/dl 2 – 3.5 g/dl 0 – 38 U/l 0 – 41 U/l 40 – 60 mg/dl 0 – 129 mg/dl 6.1 – 7.9g/dl 0 – 150 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Nivel bajo alto alto normal alto normal normal alto normal bajo normal bajo normal normal

0.5 – 1.2 mg/dL 7 – 20 mg/dL 80 – 110 mg/dL 135-145 mmol/L 3,5-5 mmol/L 8.5 – 10.5 mmol/L



CITOQUÍMICO

21/10/12

FÍSICO Color Aspecto Densidad PH HEMOGRAMA Hematocrito Plaquetas Leucocitos Seg Eo: Mn: L: Neutrófilos: T.protombina

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QUÍMICO medicamentoso lig.turbio 1015 5 21/10/12 34% 272.000 x mm3 3880 x mm3 77 2 3 18 77 18.4 seg.

LABORATORIO 21/10/12 T : 36.4 %: 26 RESULTADO DEL AGS:MEDIDAS PH: 7.48 PCO2:36.6 MmHg PO2: 107.6 MmHg SO2: 98.6 HCT:33% Hb: 11.1 g/dl Na:131.3 mmol/L K: 2.91 mmol/L Ca :0.60 mmol/L RESULTADO DEL AGS :CORREGIDAS A 26.4 C PH:7.492 PCO2: 35.6 MmHg PO2: 103.9 MmHg RESULTADO DEL AGS : CALCULADOS HCO3:23.7 mmol/L PO2: 113.7 MmHg

II.EXAMEN FISICO UNIVERSIDAD CESÁR VALLEJO ESCUELA DE ENFERMERÍA



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A. APARCIENCIA GENERAL: Paciente adulto mayor de se encuentra en reposo relativo,presenta piel y mucosas secas(++/+++), de contextura delgada, con fascies de preocupación y angustia, no presenta secreciones, comunicativo, se encuentra LOTEP, afebril, buen estado nutricional, despierto, ventilando espontáneamente, con vía clorurada, abdomen blando depresible ligero dolor a la palpación en hipogastrio, micción espontánea, movilidad y sensibilidad conservada, en buen estado de higiene. Recibe tto y cuidados de enfermería. Control de Funciones Vitales -

P.A: 100/60 MmHg

-

F.R : 18 x’

-

F. C: 66x’

-

Tº: 36.2

-

99%.

Medidas Antropométricas: -

Peso actual: 67 Kg.

-

Talla: 1.68 cm.

VALORACION CEFALO CAUDAL: PIEL: Piel íntegra, de test trigueña, normo térmica, seca (++/+++), pálida, con disminución de elasticidad. CABEZA: Cabeza simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, buen estado de higiene, no presenta cicatrices, cabello oscuro más cana propia de la edad, delgada, buena implantación, ausencia de zonas dolorosas, masas ni lesiones. CARA: Ovalada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, simétrica, ausencia de lesiones, no presenta edemas, temperatura normal, ausencia de masas dolorosas. OJOS: escleróticas ligeramente ictéricas,párpados con buena oclusión, e integridad, rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos. Ausencia de masas dolorosas. OIDOS: Pabellón auricular bien implantado, íntegro, simétrico, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, sin dolor, temperatura conservada, sin cerumen y conducto auditivo permeable.




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NARIZ: proporcional a la cara, buena permeabilidad, no hay masas ni zonas dolorosas. Mucosa nasal deshidratada, tabique ligeramente recta a la palpación ausencia de dolor en senos maxilares y frontales. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Labios simétricos, íntegros, hidratados mucosa bucal integra, seca, lengua simétrica, no presenta de secreciones, reflejó nauseoso ausente, piezas dentarias incompletas, caries dental. CUELLO: Simétrico, cilíndrico, pulsos carotideos presentes siendo rítmicos y visibles en ambos lados del cuello, no presenta ninguna cicatriz ni edemas, sensibilidad conservada. TORAX: Simétrico, no doloroso a la palpación, presencia de, movimientos respiratorios rítmicos 18 x’sin presencia de cicatrices, expansión torácica conservada, buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares. APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos normales pulsaciones de 66 x´, no soplos, ausencia de ruidos agregados.

rítmicos,

ABDOMEN: ligeramente globuloso, blando depresible, ligero dolor a la palpación en hipogastrio, movimientos peristálticos presentes. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Temperatura conservada, tono y fuerza muscular y ósea conservada, no lesiones, no masa,existe simetría en hombros presencia de edema en inferiores (++/+++). SISTEMA NERVIOSO: se encuentra LOPET, despierto, es capaz de razonar, juzgar, diferenciar, reflejos conservados, Con una escala de Glasgow de 15 puntos.

III. VALORACION POR DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD  Paciente adulto mayor refiere que ingreso por emergencia por que presentaba decaimiento general, tos, fiebre, disnea, desde hace 1 semana, no tiene alergia a ningún tipo de fármaco ni a alimentos, se automedica cada vez que le duele algo, refiere haber consumido alcohol de joven y haberlo dejado hace 6 años, no fuma tabaco, no drogas. Buen estado de higiene.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN Paciente adulto mayor recibe D.B hiposódica. Refiere que anteriormente su alimentación es en el desayuno: chufla, 2 panes con tortilla; almuerzo: arroz con arverja partida, guiso de pollo, caldo de fideo, jugo de maracuyá; en la UNIVERSIDAD CESÁR VALLEJO ESCUELA DE ENFERMERÍA



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cena lo que queda del almuerzo. Ingesta diaria de líquidos 2 - 3vasos de agua. Apetito: conservado, sueño: consevado, sed: conservada, no siente molestias para ingerir los alimentos, no tiene dificultad para deglutir los alimentos; presenta piel y mucosas deshidratadas (++/+++), dentadura incompleta, Peso ± 67 kg., talla 1.60 cm. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN Eliminación Intestinal  La frecuencia de su eliminación intestinal habitual es de 1 veces al día, sin esfuerzos para defecar. Actualmente refiere no tener ganas de defecar. Eliminación Vesical  el paciente realizaba de 4 a 5 eliminaciones diarias, sin dolor al miccionar. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO  Manifiesta que sus horas de sueño por lo general eran de 9 pm a 7am, 1 descansa solo en su cama, no necesita compañía para dormir, no necesita técnicas de relajación, no necesita ningún tipo de medicamento para conciliar el sueño.  Ejercicio: capacidad de autocuidado: es una persona independiente para ir al baño, bañarse, tomar sus alimentos y vestirse, no tiene ningún aparato de ayuda, no tiene dificultad para movilizar sus superiores ni inferiores, fuerza muscular conservada.  Actividad respiratoria: respiración de 18 X ', no se cansa con facilidad, buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no tiene oxigenoterapia.  Actividad circulatoria: pulso 66 X,edema en M.I (++/+++) DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN: Paciente despierto, LOTEP; cumple órdenes y responde a gestos, memoria sin alteraciones. Presenta lenguaje verbal claro, lógico y existe una relación coherente entre pensamiento, sentimientos y comportamientos. No presenta ningún problema auditivo ni visual, buena percepción de frió y calor. Esta a la expectativa sobre su estado de salud .Puede realizar actividades, no presenta decaimiento ni malestar. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN Adulto mayor se describe como una persona sociable, tolerante, buena, manifiesta estar preocupado por su estado actual. Refiere que se siente bien consigo misma, pero siente temor por lo que pueda pasarle. DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES UNIVERSIDAD CESÁR VALLEJO ESCUELA DE ENFERMERÍA



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Tiene una buena relación familiar, es viudo, se dedica a la agricultura, este trabajo le permite contribuir en casa con los gastos de la familia, manifiesta que sus hijos le ayudan económicamente. DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Paciente adulto mayor, no tiene una pareja, presenta disfunción sexual por la edad. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS: Paciente presenta temor, ansiedad, intranquilidad por lo que pueda pasarle. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Paciente es católico, asistía regularmente a su iglesia antes de ser hospitalizado. DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN Paciente adulto mayor se encuentra LOTEP, no presenta ningún tipo de lesión física o mental; manifiesta tiene una familia unida y con problemas como todas pero feliz, refiere que sus hijos lo respetan mucho y nunca lo maltrata física o verbalmente, manifiesta que su familia le esta apoyando emocionalmente y económicamente en la medida de sus posibilidades. DOMINIO 12: CONFORT el paciente refiere sentir incomodidad, por proceso patológico, motivo por el cual se tiene que permanecer internado en hospital, pero manifiesta tener el apoyo de su familia que le hace sentir aliviado y protegido durante su estancia en el hospital. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Se percibe a la paciente con regular estado nutricional a pesar del proceso patológico en curso; 60 kg de peso y 1.50 cm de estatura, no presenta ningún tipo de lesión física o mental, al examen presenta coordinación en sus movimientos.





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DATOS SIGNIFICATIVOS  Paciente de 72 años  Nivel educativo: primaria incompleta  Refiere cumplir a veces tratamiento indicado por el medico  Refiere Automedicarse  Refiere poco conocimiento sobre su enfermedad  Refiere desconoce el origen de su enfermedad, el tratamiento que debe seguir, los alimentos que debe consumir.  Refiere haber consumido alcohol de joven y haberlo dejado hace 6 años,  Ausencia de frutas y verduras en su dieta.  Dx.: Cirrosis Hepática  Piel con leve ictericia.  Piel y mucosas secas  Abdomen globuloso (ascitis)  Edema en inferiores  Piel ligeramente amarilla (ictericia)  piel seca  equimosis  Refiere sentirse preocupado por su enfermedad  preocupación por su trabajo (agricultor)  Vía periférica




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ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS DE DATOS DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Datos Subjetivos 

Paciente de 72 años



Nivel educativo: primaria incompleta



Refiere cumplir a veces tratamiento indicado por el medico



Refiere Automedicarse



Refiere poco conocimiento sobre su enfermedad



Refiere desconoce el origen de su enfermedad, el tratamiento que debe seguir, los alimentos que debe consumir.



Refiere haber consumido alcohol de joven y haberlo dejado hace 6 años,



Ausencia de frutas y verduras en su dieta.



Dx.: Cirrosis Hepática

Como sabemos la adultez tardía es un periodo que comprende de los 60años de edad en adelante. Es la época en que la salud se caracteriza por una decadencia general del funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo en los cuales son evidentes los trastornos crónicos degenerativos. Por otro lado en esta edad se producen diferentes cambios relacionados con la edad o paso del tiempo, por lo que su funcionamiento corporal o del organismo también presenta cambios por eso es importante conocerlos para poder tener una idea clara de cuales son las necesidades básicas de salud que el adulto necesita para poder llevar una vida adecuada, así mismo cabe resaltar que la edad constituye el factor determinante para la salud. El comportamiento humano está marcado en manera por la cultura a la que pertenecemos, las costumbres que hemos adoptado y el entorno que nos rodee. La salud y su mantenimiento actualmente es un tema de por sí ya muy complejo, mas cuando se tiene en cuenta el padecimiento de cualquier enfermedad como es el caso de la cirrosis hepática. La cirrosis es la consecuencia de un daño acumulado en el hígado, habitualmente durante varios años, que se caracteriza por la acumulación de fibrosis (“cicatrices”) en el tejido hepático y disminución del tejido hepático, esta enfermedad tiene diferentes causas entre las que encontramos: Consumo excesivo de alcohol, virus de la hepatitis B, C y D, enfermedades colestásicas crónicas, hemocromatosis primaria, enfermedad de Wilson, toxicidad hepática a causa de medicamentos. UNIVERSIDAD CESÁR VALLEJO ESCUELA DE ENFERMERÍA



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En el caso del paciente en estudio la posible causa de su enfermedad es a consecuencia del consumo de alcohol, ya que como el mismo refiere haber consumido alcohol de joven y haberlo dejado hace 6 años; para tener cirrosis a partir del consumo del alcohol, basta con el consumo de 560 grs de alcohol por semana (equivalente a 8 botellas de cerveza) durante al menos 5 años de consumo continuado. El efecto en el hígado que produce el alcohol va desde el efecto hepatotóxico directo del acetaldehído (metabolito en el que se transforma el etanol), hasta procesos de fibrogénesis mediados por citoquinas. Como ya se menciono anteriormente los medicamentos también causan daño hepático: en el caso del señor V. C. J., según él mismo refiere algunas veces se ha auto medicado, por lo cual también ese comportamiento también conforma un factor de riesgo para haber desarrollado la enfermedad, además por ser un paciente con antecedentes de varices esofágicas la istración de cualquier medicamento debe ser prescrita, y si a eso le agregamos que el también hace uso del tabaco pues se convierte en una persona propensa a cualquier enfermedad crónica. Mención aparte merece los hábitos alimenticios que el paciente lleva a cabo, pues según los datos de la valoración, el consumo de frutas, verduras, agua no es regular en su dieta, sin embargo el consumo de carnes, pan, tortilla, guisos si están presentes, productos que muchas veces contienen exceso de lípidos y grasas, lo cual conlleva a la Esteatosis o hígado graso. Por todo lo anteriormente analizado en relación a las causas de la enfermedad del paciente, llego al siguiente diagnóstico:

 DETERIORO DEL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C CON ESTILO DE VIDA INADECUADO E/P FALTA DE PRÁCTICAS GENERADORAS DE SALUD




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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS  Refiere sentirse preocupado por su enfermedad  preocupación por su trabajo (agricultor) El estrés es la respuesta del cuerpo a condiciones externas que perturban el equilibrio emocional de la persona. El resultado fisiológico de este proceso es un deseo de huir de la situación que lo provoca. En esta situación participan casi todos los órganos funcionales del cuerpo, incluidos el cerebro, los nervios, el corazón, el flujo de sangre, el nivel hormonal, la digestión y la función muscular. El estrés produce cambios químicos en el cuerpo. Periodos prolongados de estrés pueden ser la causa de las enfermedades cardiovasculares, artritis, traumatoides, migraña, calvicie, asma, etc. Estrés por exceso, el exceso de algunos factores también puede alterar el equilibrio químico del organismo, la exposición de al calor intenso, causa daño tisular en forma de quemaduras; o el frió origina heladura, comer en exceso, sufrir molestias gastrointestinales, estrés por modificaciones o cambios d cualquier tipo que alteran los cambios de cualquier proceso fisiológico. El estrés por intolerancia, esto se amplifica a reaccionar alergias a los alimentos, sustancias químicas que sufren muchas personas. En un ambiente hay factores psicológicos como la situación desagradable de trabajo que también es fuente de estrés. La ansiedad es un estado en que el individuo experimenta sentimientos de inquietud y activación del sistema nervioso autónomo, como respuestas a amenazas vagos e específicas, la ansiedad es un sentimiento vago de aprensión e inquietud hacia una amenaza de sistema de valores o patrón de seguridad de la persona, teniendo factores que alteran que son: fisiopatológico como el cambio de identidad corporal, emocionales alterados que es la enfermedad. Factores de situación que vienen a ser los cambios en el entorno físico, ruptura de lazos emocionales, la sobre carga sensorial y los conflictos de valores y cultura.  En el caso del paciente en estudio adulto mayor podemos observar que tiene alterado el patrón tolerancia al estrés, por presentar signos de preocupación e intranquilidad, por su mismo estado de salud, así mismo refiere estar preocupado por su trabajo (agricultor), ya que es su forma de ayudar de a su familia, por otro lado manifiesta tener temor de que pueda empeore su enfermedad y no pueda trabajar, además esto influye en la respuesta fisiológica del organismo, por lo analizado podemos llegar a la conclusión diagnostica: AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ R/C PROCESO PATOLÓGICO E/P MANIFESTACIONES VERBALES




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DOMINIO 2: NUTRICIÓN  Piel con leve ictericia.  Piel y mucosas secas  Abdomen globuloso (ascitis)  Edema en inferiores El hígado recibe permanentemente alrededor del 13% de la sangre total del cuerpo. El hígado consta de dos lóbulos principales que a su vez están formados por miles de lobulillos. Estos lobulillos se conectan con pequeños conductos que a su vez están conectados con conductos más grandes que finalmente forman el conducto hepático, el conducto hepático transporta la bilis producida por las células del hígado hacia la vesícula biliar y el duodeno. La bilis o bilirrubina ayuda a eliminar los productos de desecho del hígado, toda la sangre que sale del estómago y los intestinos pasa a través del hígado, el hígado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas más fáciles de usar por el resto del cuerpo. Otra función importante de la bilis es ayudar a la descomposición de las grasas en el intestino delgado durante la digestión. La bilirrubina es una sustancia de color amarillento que se produce en el hígado sobre todo a partir de glóbulos rojos en desuso. Una parte de esta bilirrubina que se denomina ¨conjugada¨, pasa a la sangre y, otra parte, llamada ¨no conjugada¨ o ¨indirecta¨ se secreta a los conductos biliares y llega por la bilis al tubo digestivo. En el caso del señor A.A.D, paciente con cirrosis hepática, se presenta lo siguiente: se produce gran cantidad de bilirrubina que pasa a la sangre, cuya manifestación principal se da en la piel, lo que se conoce como ictericia, pues en la piel de mi paciente existe una coloración amarillenta, que es a causa de la incapacidad de eliminar la bilirrubina. Entre otras de las funciones del hígado encontramos a la producción de proteínas, el hígado es una gran reserva de aminoácidos que se utilizan para producir dichas proteínas. Cuando este órgano falla disminuye la cantidad de algunas de las proteínas que tenemos en la sangre con lo que se producen alteraciones en la coagulación o, el líquido intravascular tiende a desplazarse al extravascular provocando edema de piernas y abdomen por disminución de la presión oncótica. Según disminuye la función hepática, menos proteína es producida por el órgano, por ejemplo, se produce menos albúmina, lo que resulta en acumulación de agua en las piernas (edema) o en el abdomen (ascitis). La síntesis de proteínas estructurales y no estructurales en los cirróticos se ve notablemente afectada, lo que se traduce clínicamente por una pérdida de la masa muscular, visceral y manifestaciones típicas de hipoalbuminemia, para el caso de mi paciente la retención de agua y sal en los inferiores, es decir edemas. Por lo mencionado, se llego a Los sgtes. Diagnósticos: UNIVERSIDAD CESÁR VALLEJO ESCUELA DE ENFERMERÍA



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EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS INTRAVASCULARES PROCESO PATOLÓGICO E/P ASCITIS, EDEMA DE M.I

R/C

DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA R/C AUMENTO DE LOS NIVELES DE BILIRRUBINA, DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE LA ALBÚMINA E/P ICTERICIA EN LA PIEL, EDEMAS EN INFERIORES.




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DOMINIO 2: NUTRICIÓN  Piel ligeramente amarilla (ictericia)  edema  piel seca  equimosis La piel es la frontera del organismo con el medio externo, su función es la adaptación y la conexión con el medio ambiental; actúa como barrera física protegiendo al organismo de las abrasiones físicas de la invasión bacteriana. La piel sana e integra reduce la probabilidad de lesiones de los tejidos y órganos subyacentes y es la primera línea de defensa contra agentes nocivos, es el mayor órgano del cuerpo, cubre toda la superficie corporal y su epitelio de los orificios externos en las vías digestivas, respiratorias y genito urinario. La ictericia es un síntoma de la cirrosis, es la coloración amarilla de la piel, debido a la incapacidad del hígado para eliminar de la sangre una sustancia llamada bilirrubina debido a la retención de sales biliares, es frecuente que haya escozor (prurito) y la piel esta seca en pacientes ictéricos. Los pacientes con edema padecen de circulación alterada e irrigación deficiente a los tejidos cutáneos y están sujetos a la irritación y la lesión de la piel. Por el proceso patológico del paciente presenta ictericia en todo la piel, también tiene la piel seca en el resto del cuerpo, siendo susceptible a cualquier grieta, ulcera e infección. Por lo que se concluyo con el siguiente diagnostico. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C EDEMA, ICTERICIA, PIEL SECA




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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN  Vía periférica Una Infección intrahospitalaria es toda condición sistémica o localizada que resulta de la reacción adversa a la presencia de microorganismos o sus toxinas. Se considera intrahospitalaria, si existe evidencia que no estaba presente o en incubación al momento del ingreso del paciente al hospital. Para muchas infecciones nosocomiales bacterianas eso significa que la infección usualmente se hace evidente 48 horas (el típico período de incubación) o más, luego de la isión al hospital. Cualquier enfermedad infecciosa que se transmite directa o indirectamente de persona a persona tiene el potencial de convertirse en una infección nosocomial. La prevención y control de infecciones es una de las principales preocupaciones de todo el personal de salud, las causas mas comunes de infecciones son los microorganismos, donde quiera que haya una persona enferma los gérmenes capaces de producir infecciones implican una constante y grave, ya que el paciente promedio es muy sensible a infecciones por su debilidad general. La presencia de un agente patógeno se desarrolla a través de un proceso cíclico otro de los factores de riesgo de infección es cuando los s ingresan a centros hospitalarios pues quedan expuestos a causas de la gran cantidad de procedimientos diagnósticos e invasivos a que se ven sometidos. Los traumatismos de la piel ya sea por un catéter endovenoso (abocath) son una puesta de entrada para la invasión de microorganismos patógenos que invaden y provocan infecciones, para evitarlo hay que limpiar con minuciosidad siguiendo las normas de asepsia . Los factores que lo hacen más susceptibles a las infecciones oportunistas que compliquen su enfermedad al paciente del caso presentado son la vía periférica. Por consiguiente la función básica de enfermería tiene por objetivo interrumpir la cadena infecciosa controlando las fuentes o focos infecciosos y previniendo los mecanismos de transmisión. Se concluye con el siguiente diagnostico: RIESGO A INFECCION NOSOCOMIAL R/C PROCESOS INVASIVOS




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DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS 1. deterioro del mantenimiento de la salud r/c con estilo de vida inadecuado e/p falta de prácticas generadoras de salud. 2. exceso de volumen de líquidos intravasculares r/c proceso patológico e/p ascitis, edema de M.I 3. deterioro de la función hepática r/c aumento de los niveles de bilirrubina, disminución de la producción de la albúmina e/p ictericia en la piel, edemas en M.I 4. riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edema, ictericia, piel seca. 5. afrontamiento individual manifestaciones verbales.

ineficaz

r/c

proceso

patológico

e/p

6. riesgo a infeccion nosocomial r/c procesos invasivos





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DOMINIO 1 Deterioro del mantenimiento de la salud R/C estilo de vida inadecuado E/P falta de prácticas generaciones de salud.

OBJETIVO

INTERVENCIONES

El paciente lograra Reforzar la importancia de los mantener cuidados en el régimen terapéutico. efectivamente el régimen terapéutico

FUNDAMENTO

EVALUACIÓN

La retroalimentación en el El paciente mantiene paciente, la importancia de un régimen cuidado de su salud a través del terapéutico adecuado. cumplimiento del régimen terapéutico permitió que el paciente fortalezca las conductas generadoras para su salud.

Explicar sobre su enfermedad y las cumplimiento de las medidas necesarias para mejor su El indicaciones respecto a su salud. tratamiento permitirá mejorar progresivamente s u salud.

Coordinar con los familiares para que colaboren en la recuperación de la salud (alimentación – limitar los esfuerzos).

El apoyo y participación de la familia es un factor importante para el mejoramiento de la salud.

Proporcionar información completa sobre la enfermedad y el plan de tratamiento. Reforzar información que el paciente a recibido del médico.

Para que se inicie el proceso de solución de problemas. El paciente debe tener información exacta sobre los cuidados y riesgos de su enfermedad.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO 2 Exceso de volumen de líquidos intravasculares R/C Proceso Patológico E/P ascitis, edema de M.I

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HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN la deshidratación Paciente logra mantener Paciente logrará 1. istración de líquidos por 1. Previene generalizada. estable exceso de mantener exceso de vía oral. 2. La temperatura es la medida volumen de liquidos volumen de líquidos relativa de calor o frio asociado estable 2. Control de signos vitales. al metabolismo del cuerpo (Temperatura corporal)

3.

3. Balance hídrico estricto.

4.

4. Control de diuresis.

5.

5. Valoración del estado de piel y mucosas. 6. 6. Asegurar

la ventilación espontanea del paciente


ENF.EN SALUD DEL ADULTO I

humano, Cuando la temperatura aumenta excesivamente se produce hipertermia o choque de calor. Mediante el balance valoramos los ingresos y egresos que conforman el equilibrio líquido y electrolítico dentro del organismo, así podremos valorar los compartimientos de liquido intracelular y extracelular. Nos permitirá valorar la función de los riñones. Porque constituyen los signos más comunes tras la variación de los electrolitos y solutos en el organismo se da una disminución del líquido intravascular, intersticial y intracelular. Permite por los mecanismos de convección y evaporación la hidratación adecuada de la piel.

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DOMINIO 2: DIAGNÓSTICO

DETERIORO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA R/C AUMENTO DE LOS NIVELES DE BILIRRUBINA, DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE LA ALBÚMINA E/P ICTERICIA EN LA PIEL, EDEMAS EN M.I

OBJETIVO

El señor V. J. C. disminuirá los daños de la integridad cutánea con ayuda del profesional de la salud y el tratamiento farmacológico.

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

EVALUACIÓN

1. 2. 3. 4. 5. 6.

istración de lactulosa. istración de tratamiento suplementario con vitaminas liposolubles. Valoración de las características de la piel y mucosas. istración de tratamiento farmacológico. Balance hídrico estricto. Valoración de niveles de bilirrubina.

1. Ayuda en la absorción de toxinas y acelerar su eliminación a través de los intestinos. Ictericia o coloración amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos, debido a la acumulación de la sangre cuando el hígado no es capaz de eliminar bien la bilis. 2. Las vitaminas liposolubles (que se disuelven en grasas y aceites) A, D, E y K, se consumen junto con alimentos que contienen grasa. Son almacenadas en el hígado y en los tejidos grasos y por esto no es necesario tomarlas todos los días por lo que es posible, tras un consumo suficiente, subsistir una época sin su aporte.La vitamina A es necesaria para la liberación del hierro del hígado.La vitamina D estimula la formación de proteínas fijadoras de calcio a nivel intestinal. La vitamina E desempeña un papel fundamental en el metabolismo normal de todas las células. 3. Llevar a cabo un control de todos los signos de la historia natural de la enfermedad. 4. Fortalecer los cuidados del paciente. 5. Mediante el balance valoramos los ingresos y egresos que conforman el equilibrio líquido y electrolítico dentro del organismo, así podremos valorar los compartimientos de liquido intracelular y extracelular. 6. La bilis o bilirrubina ayuda a eliminar los productos de desecho del hígado, toda la sangre que sale del estómago y los intestinos pasa a través del hígado, el hígado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas más fáciles de usar por el resto del cuerpo, otra función de la bilirrubina es la desintegración de las grasas. El paciente logra disminuir los daños causados a partir del daño hepático.



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DOMINIO Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c edema, ictericia, piel seca.

OBJETIVO El paciente no presentará lesiones en la piel

MEDICINA B

INTERVENCIONES -Valorar la piel del paciente y el grado de molestias causadas por prurito y edema.

-Dejar constancia escrita del grado de ictericia y la magnitud del edema. -Cambiar frecuentemente la posición del paciente. -Realizar ejercicios pasivos y elevar las extremidades edematosas. -Limpiar la piel con frecuencia sin utilizar jabones ni lociones a base de alcohol. -Recortar las uñas de los dedos del paciente para evitar que se rasque. -Colocar soporte de espuma debajo de los talones. -Mantener la cama limpia y sin arruga.



FUNDAMENTO -La valoración permite determinar cualquier alteración que se pueda producir en la piel y en el tejido edematoso, ya que reciben menos aporte de nutrientes y son muy vulnerables a la presión y al traumatismo. -Se aportan datos importantes para detectar cambios y valorar la eficacia de la intervención. -Los cambios de posición evitan al mínimo la presión duradera y escara y estimula la movilización de líquidos de edema. -estimula la movilización del liquido de edema -Se elimina productos de desecho depositados en la piel y al mismo tiempo se evita que este se seque y lleva al mínimo el prurito -Al rascarse se estimula las terminaciones nerviosas, intensificándose el prurito -Se evita excoriaciones e infecciones de la piel por rascado -Protegen la eminencia ósea y evitan traumatismos. -Se evita que las arrugas de la sabana puedan incomodar al paciente.


EVALUACIÓN Paciente no presenta lesiones en la piel

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DOMINIO 9 Ansiedad R/C crisis situacional (hospitalización) E/P refiere preocupación sobre su estado de salud.

OBJETIVO El paciente será capaz de disminuir su ansiedad

MEDICINA B

INTERVENCIONES 1. Valorar el nivel de ansiedad.

2. Establecer una relación de confianza con el paciente y familia en la asistencia que se le brinda, brindando trato amable y cordial (empatía).


FUNDAMENTO EVALUACIÓN 1. Esto promueve a iniciar el tratamiento El paciente para fomentar la tranquilidad en el después de la paciente. intervención de enfermería, no 2. La confianza es un factor importante presento signos para aliviar la ansiedad, el lograr de inquietud empatía con el paciente permitirá que indique la ganar confianza y que el pueda ansiedad verbalizar sus miedos, preocupaciones.

3. Brindar información oportuna sobre su 3. La información sobre el curso o estado de salud y el plan de cuidados a evaluación de su ansiedad y los realizar. cuidados que se le proporcionen mantendrá bien informado al paciente y permitirá que participe de manera adecuada en el progreso de su salud, así mismo disipar sus dudas y disminuirá su ansiedad. 4. Explicarle cada vez que se le istre 4. Esto permitirá que el paciente se un algún medicamento. sienta más tranquilo y seguro en su recuperación. 5. Las técnicas de relajación aminoran la 5. Enseñar técnicas de relajación. ansiedad y el estrés. Las emociones fuertes afectan la función respiratoria haciéndole más rápida.



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MEDICINA B


6. Reducir las situaciones que provoquen 6. Las emociones fuertes aumentan el ansiedad al paciente, ruido, limitar el nivel d ansiedad y afectan las número de visitas, noticias funciones vitales como aumento de a desagradables (televisión, leer el frecuencia respiratoria, es decir periódico). mayor consumo de oxigeno.

7. Aplicar ansiolíticos en caso fuera 7. Permiten mantener al paciente necesario. relajado por acciones de estos fármacos en el SNC y produce relajación muscular y disminución de la ansiedad.



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DOMINIO 11 riesgo a infeccion nosocomial r/c procesos invasivos

OBJETIVO El paciente no presentará signos de infección nosocomial durante su estancia hospitalaria

MEDICINA B

INTERVENCIONES -Monitorizar las funciones vitales.

-Mantener medidas de bioseguridad: .lavado de mano .uso de guantes y barreras de protección.


FUNDAMENTO -las funciones vitales son parámetros que ponen en alerta a la enfermera, una detección a tiempo permite indicar como prevenir la infección.

EVALUACIÓN Paciente no presentó signos de infección durante su estancia hospitalaria

-Son un conjunto de acciones universales que tienen como objetivo proteger al personal asistencial y al paciente de la exposición de los patógenos sobre todo si son por vía sanguínea y de esta manera se evitara una contaminación cruzada. -Para evitar la humedad ya que este es habitad de los microorganismos -la observación directa de la enfermera es de gran importancia para identificar y prevenir infecciones.

-Mantener la piel limpia y seca

-Observar si en la piel existe signos de infección sensibilidad, inflamación, enrojecimiento y dolor.

-El paciente hospitalizado fácilmente contrae infecciones dado que hay disminución de las defensas .El mantener una asepsia estricta disminuye el riesgo de exposición del paciente a microorganismo.

-Mantener una asepsia estricta en el -Evitara UNIVERSIDAD CESÁR VALLEJO ESCUELA DE ENFERMERÍA


la

colonización

de

los Página 30


MEDICINA B


cuidado de la zona del catéter.

microorganismos al ser una puerta de entrada para la infección.

-Cambiar la vía periférica cada tres días, desechar agujas y otros instrumentos cortantes.

-La obstrucción causaría molestias y se correría el riesgo de flebitis y extravasion en el área de inserción del catéter endovenoso.

-Vigilar la permeabilidad y fecha de colocación de la vía periférica.

-Permite conocer el nivel de anticuerpos que garanticen el sistema inmunitario en óptimas condiciones para protección celular y tisular.

-Valora las defensas de nuestro organismo.

-istrar antibióticos con previa prescripción médica


-Los mecanismos de acción de estos medicamentos es actuar inhibiendo el ADN-girasa bacteriana lo que causa interferencia evitando así la trascripción y replicación bacteriana el cual lleva a la lisis y elongación del microorganismo.


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La

ejecución

de

las

MEDICINA B

acciones

descritas

en

la

fase

de

planificación pudo ser ejecutada en día 24 de octubre del 2012 a las 2.00 pm am a 5:20 pm en el servicio de Medicina B del Hospital Belén EJECUCIÓN Garay.

de Trujillo con ayuda de la docente Milagros

EVALUACION

1. Valoración: Para la recolección de datos se utilizo la observación científica, la entrevista, examen físico y la guía de valoración, se conto con la colaboración directa de la paciente y su nuera, otras fuentes de la recolección de datos fueron la historia clínica y algunos análisis de laboratorio. 2. Diagnostico: Se priorizo los problemas reales y/o potenciales alterados de la paciente, luego se analizaron según referencias bibliográficas y se elaboraron los diagnosticas correspondientes. 3. Planificación: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los dominios alterados. 4. Ejecución:

Las

actividades

programadas

se

llevaron a cabo satisfactoriamente contando con UNIVERSIDAD CESÁR VALLEJO la participación ESCUELA DE ENFERMERÍA


activa de la paciente como Página de 33

familiares quienes

fueron informados sobre el

procedimiento a realizar y con lo cual quedaron


MEDICINA B

BIBLIOGRAFÍA

 NANDA (2009 - 2011). Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y

Clasificación. Editorial Elseiver. España.  BRUNNER S. (2005) Manual de enfermería médico Quirúrgico, 9ª ed.Edit. Mexicana.  Carpenito linda: diagnósticos de enfermería aplicados a la práctica clínica 9ªed.MgGraw Hill Interamericana. Madrid 2002.  http://www.slideshare.net/kerlinda/proceso-de-cirrosis-heptica  http://www.elmundo.es/elmundosalud/especiales/2003/12/cirrosis/coM



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