Nyeri Kepala 1ib55

Nyeri kepala Andre Departemen Neurologi FK Atma Jaya/ RS Atma Jaya Jakarta

Definisi Nyeri kepala à rasa sakit pada daerah kepala termasuk daerah wajah dan tengkuk.

Nyeri kepala harus dibedakan dengan vertigo (pusing) à Penting !!

Nyeri kepala à perangsangan bangunan/struktur peka nyeri di kepala dan leher.

BANGUNAN/STRUKTUR YANG PEKA TERHADAP NYERI Ekstrakranial Kulit kepala, periosteum, otot (m.frontalis superfisialis, m.oksipitalis), saraf (n. frontalis, n.aurikulo-temporalis, n. oksipitalis mayor, n.oksipitalis minor), pembuluh darah (a. frontalis, a. temporalis superfisialis, a. oksipitalis). Intrakranial Menigen sepanjang arteri-arteri meningeal yang besar pada dasar otak, sekitar sinus venosus, di basis kranii dan di tentorium serebeli. Pembuluh darah à bagian proksimal arteri serebri media dan serebri anterior dan bagian intrakranial arteri karotis interna. N. kranialis (n. trigeminus, n. glososparingeus, n. vagus , radik servikal satu, dua, dan tiga).

WHO ANALGESIC LADDER

RED FLAG (PEMERIKSAAN FISIK) Abnormal tanda-tanda vital, perubahan fungsi kognisi dan intelektual, perubahan kesadaran, tanda rangsangan meningen positif, papil edema, adanya defisit neurologi fokal.

Disingkirkan terlebih dahulu penyebab lainnya (Sekunder)

Nyeri kepala

Primer

Sekunder

Ada penyebab lain

Kejang, Demam, Val Pro IC Acid Valsava manuver (batuk, mengedan)

Unilateral

Progresif kronik

Bilateral

Tension Type Headache (TTH)

loss of consciousness

Kriteria diagnosis

30”-7 hari

Acute

2 dari 4 Tidak ada

Bilateral

Ringan-sedang

Menekan/mengikat

Aktivitas (-)

Mual / muntah > Foto / fono fobia

Defisit fokal neurologis

Nyeri kepala Frequent

1-15 hari/bulan 12-180 hari/tahun

Episodik

Primer

< 1 hari/bulan

Infrequent

Bilateral

Tension Type Headache (TTH) Kronik

Pericranial tenderness

M. frontalis M. temporal

M. masseter M. pterigoid

< 12 hari/ tahun

> 15 hari/ bulan > 180 hari/ tahun

M. sternokleidomastoideus M. splenius M. trapezius

Nyeri kepala Clusterioform Primer

Ggn lap.pandang Tipikal

Unilateral Migraine

Denyut

Sensoris

Aura 5-60”

Afasia

Hemiplegik

Sporadik Familial

Visus

> 4jam Foto/fono fobia Intensitas sedang-berat Mual-muntah Pencetus MATAHARI Panas

Siang

Cahaya

Lelah

Makanan

Haid

1 mata

2 mata

Retinal migraine

Basilar migraine

NYERI KEPALA

TIDAK

RED FLAG

NYERI KEPALA PRIMER

NK. PRIMER GEJALA ATIPIKAL ? TIDAK NYERI KEPALA PRIMER

YA

NYERI KEPALA SEKUNDER (PEM. PENUNJANG) YA

Terapi Tension Type Headache (TTH) Terapi farmakologis, non farmakologis dan preventif. Prinsip 1. Terapi TTH à modifikasi gaya hidup. 2. Tahap awal à edukasi mengenai faktor pencetus dan mencegah stress. 3. Pada dasarnya à membaik sendirinya jika dikelola dengan analgetik yang tepat. 4. Terapi non farmakologis à relaksasi, cognitive-behavioral therapy (CBT). 5. Terapi profilaksis à nyeri kepala frequent, berhubungan dengan pekerjaan, sekolah dan menganggu kualitas hidup, dan/atau penggunaan obat analgetik bebas (>10-15 hari/bulan)

Terapi Farmakologis Tension Type Headache (TTH) Analgetik : Aspirin 1000 mg/hari, Asetaminofen 1000 mg/hari, NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari, Asam mefenamat, Ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 50-100 mg/hari) Hati-hati : Ulkus peptikum, penyakit ginjal, hepar dan gangguan fungsi platelet.

Kafein (analgetik adjuvan) 65 mg. Kombinasi 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein

Ibuprofen (400 mg) + Kafein (200 mg) Ibuprofen (400 mg) = Ketoprofen (50 mg)

Ibuprofen (400 mg) = Ketoprofen (25 mg) = Naproxen (275 mg) Aspirin/ Paracetamol (500-1000 mg) + Caffeine Aspirin (500-1000 mg) = Paracetamol (500-1000 mg)

Terapi Farmakologis Tension Type Headache (TTH), EFNS 2010 Obat

Dosis

Level Rekomendasi

Keterangan

Iburofen

200-800 mg

A

Efek samping gatrointestinal, risiko perdarahan

Ketoprofen

25 mg

A

Efek samping gatrointestinal, risiko perdarahan

Aspirin

500-1000 mg

A

Efek samping gatrointestinal, risiko perdarahan

Naproxen

375-550 mg

A

Efek samping gatrointestinal, risiko perdarahan

Diklofenak

12,5-100 mg

A

Efek samping gatrointestinal, risiko perdarahan

Paracetamol

1000 mg (oral)

A

Efek samping gatrointestinal, risiko perdarahan

Kombinasi Kafein

65-200 mg

B

Risiko medication-overuse headache

Terapi Preventif Tension Type Headache (TTH) Indikasi àdiberikan pada kasus disabilitas yang sering mendapat serangan nyeri kepala pada TTH episodik dan serangan yang lebih dari 15 hari/bulan. 1. Nyeri kepala >= 4 hari/bulan atau tidak ada respon terhadap terapi simtomatis, bahkan bila frekuensi nyeri kepalanya rendah. 2. Terapi dikatakan efektif bila mengurangi frekuensi serangan dan/atau derajat keparahan minimal 50%. 3. Identifikasi faktor pencetus dan yang mengurangi nyeri kepala, jika memungkinkan juga berperan dalam mengurangi frekuensi serangan. 4. Penyakit komorbid yang lain ikut menjadi penentuan dalam pemilihan terapi (misal : Amitriptilin dikontraindikasi pada BPH dan glaukoma).

Terapi Preventif Tension Type Headache (TTH)

5. Perhatian khusus terhadap adanya interaksi obat. 6. Terapi preventif à berbasis obat tunggal yang dititrasi pada dosis rendah yang efektif dan ditoleransi dengan baik. 7. Pasien dilibatkan dalam pemilihan terapi dan sedapat mungkin dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi obat dalam jumlah banyak. 8. Pasien diinformasikan mengenai kapan obat harus diminum, efikasi dan efek sampingnya.

Prinsip-prinsip pemilihan pengobatan 1. Obat berdasarkan efektifitas lini pertama, efek samping dan komorbid penderita. 2. Mual dengan dosis rendah, dinaikkan sampai efektif atau tercapai dosis maksimal. 3. Obat diberikan dalam jangka waktu seminggu/lebih. 4. Bisa diganti dengan obat lain bila obat pertama gagal. 5. Sedapat mungkin monoterapi.

Terapi Profilaksis Tension Type Headache (TTH) Obat

Dosis

Level Rekomendasi

Obat lini pertama Amitriptilin

30-75 mg

A

Obat lini kedua Mirtazapin

30 mg

B

Venafaxine

150 mg

B

Obat lini ketiga Clomipramin

75-150 mg

B

Maprotilin

75 mg

B

Mianserin

30-60 mg

B

Migren

PATOFIOLOGI MIGREN

PENATALAKSANAAN MIGRAIN Tata laksana Umum : Hindari faktor pencetus à makanan, stress, rutinitas, perubahan cuaca, pola tidur.

Terapi abortif Migren 1. Tanpa efek samping/minimal. 2. Efek cukup lama mencegah serangan ulang. 3. Khasiat obat demikian baik, sehingga penderita bisa bekerja lagi. 4. Mudah didapatkan mudah memakai dan tidak mahal.

ABORTIF MIGRAIN NON SPESIFIK Paracetamol 500-1000 mg/6-8 jam Aspirin 500-1000 mg/4-6 jam, dosis maksimal 4 gr/hari Ibuprofen 400-800 mg/6 jam, dosis maksimal 2,4 gr/hari Naproxen sodium 275-550 mg/2-6 jam/hari, dosis maksimal 1,5 gr/hari Metoclopramide 10 mg IV atau oral; 20-30 menit sebelum atau bersamaan dengan pemberika analgetik, NSAID, ergotamin derivate à memperbaiki motilitas gastrik, mempertinggi absorbsi usus. Ketorolac 60 mg IM/ 15-30 menit. Dosis maksimal 120 mg/hari, tidak lebih dari 5 hari.

ABORTIF MIGRAIN SPESIFIK Derifat ergotamin: Ergotamin tartrat, Dehydroergotamin

Golongan triptan NSAID

KRITERIA PENGOBATAN MIGRAIN BERHASIL Bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan. Perbaikan nyeri dari skala nyeri 2/3 à 0/1 Efikasi konsisten pada 2-3 x serangan. Tidak ada nyeri kepala rekuren dan tidak ada pemakaian obat lagi setelah 24 jam pengobatan.

TUJUAN DAN INDIKASI TERAPI PROFILAKSIS Mengurangi frekuensi, berat dan lamanya serangan Meningkatkan respons pasien terhadap pengobatan akut Meningkatkan fungsi aktivitas sehari-hari serta mengurangi disabilitas Mencegah penggunaan analgetik berlebihan à chronic daily headache Mengurangi biaya pengobatan.

INDIKASI PEMBERIAN PROFILAKSIS Apabila serangan migren mempunyai dampak sangat buruk pada kehidupan seharihari walaupun telah mendapat pengobatan akut/perubahan pola hidup dan menghindari faktor pencetus. Frekuensi serangan migran sering Serangan nyeri sedang-berat > 3 hari/bulan (pengobatan akut tidak berhasil). Serangan nyeri kepala migrain > 8x/hari

INDIKASI PEMBERIAN PROFILAKSIS Serangan berulang >2x/minggu yang menganggu aktifitas (pengobatan akut tidak berhasil). Nyeri kepala migren yang sering/ > 48 jam. Pengobatan akut gagal Ada kontraindikasi obat/ efek samping muncul Migraine basilar, hemiplegik, aura yang memanjang Keinginan permintaan pasien sendiri.

TERAPI PROFILAKSIS MIGRAIN Level A Sodium Valproat à 400 – 1000 mg/hari Metoprolol à 47,5 – 200 mg/hari Propranolol à 120 - 240 mg/hari Timolol à 10 -15 mg dua kali sehari Topiramat à 25 – 200 mg/hari Level B Amitriptilin à 25 - 150 mg/hari Ibuprofen à 2x 200 mg Naproxen sodium à 2x 550 mg Riboflavin à 400 mg/hari

MIGREN

- HINDARI FAKTOR PENCETUS - RELAKSASI. - TERAPI KONDISI YANG MENDASARI.

> 2 x / MINGGU

2 < / MINGGU TERAPI ABORTIF

FREK. SERANGAN MENINGKAT

-

SITUASI YANG MENCETUS. DEPRESI. KONTRASEPSI ORAL. ANALGETIC/ERGOTAMINE ABUSE.

< 1 HARI

> 1 HARI

FREK. SERANGAN TETAP

TERAPI PROFILAKSIS PERBAIKAN ( - )

- ANTI DEPRESI. - PSIKIATRI. - WITH DRAWL OF ALL MADICATION

CLUSTER HEADACHE Gejala klinis. 1. Nyeri kepala hebat/ sangat hebat di supra orbita dan/atau temporal unilateral, berlangsung 15-180 menit bila tak diobati. 2. Frekuensi 1-8 kali/hari. 3. Diikuti gejala salah satu : - Injeksi konjungtiva atau lakrimasi ipsilateral. - Kongesti nasal dan atau rhinorea ipsilateral. - Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral. - Miosis dan/atau ptosis ipsilateral. - Perasaan gelisah atau agitasi.

Terapi 1. 2.

Oksigen 100%, 7 lt/menit (10-15 menit). Sumatriptan - Subkutan 6 mg (mengurangi nyeri dalam 5-15 menit)

3. 4. 5. 6.

Zolmatriptan 5 mg/ 10 mg Dihidroergotamin: 0,5-1,5 mg Anestesi lokal 1 ml Lidokain intranasal. Indometasin

PROFILAKSIS KLASTER HEADACHE 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Prednison 60-80 mg/hari selama 7-14 hari Verapamil 240 mg/hari Ergotamin 1-2 mg Metisergid 1-2 mg ( 3-4 kali sehari) Lithium Sodium valproat

TINDAKAN PREVENTIF 1. 2. 3. 4. 5.

Hindari alkohol Memperbaiki siklus tidur Hindari emosi tinggi dan kerja fisik yang melelahkan Hindari merokok Hindari sinar terang dan gaduh

NEURALGIA KRANIAL DAN PENYEBAB SENTRAL NYERI FASIAL

NEURALGIA TRIGEMINAL (TIC DOULOUREUX) Kriteria diagnostik Neuralgia trigeminal klasik : 1. Serangan nyeri paroksismal beberapa detik sampai dua menit melibatkan 1-2 cabang N. trigeminus. 2. Nyeri paling sedikit memenuhi salah satu karakteristik : • Kuat, tajam, superfisial atau rasa menikam. • Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus. 3. Jenis serangan stereotipik pada setiap individu. 4. Tidak ada defisit neurologis. 5. Tidak berkaitan dengan gangguan lainnya.

NEURALGIA TRIGEMINAL (TIC DOULOUREUX) Pemicu : sentuhan , berbicara, makan, minum, mengunyah, menyikat gigi, menyisir rambut, bercukur rambut. Trigger area àplica nasolabialis Biasanya berasal dari cabang kedua atau ketiga Nervus trigeminus yang mempersarafi pipi atau dagu. Kurang dari 5% pasien mengenai cabang pertama. Rasa nyeri tidak pernah menjalar ke sisi berlawanan. Sesudah serangan nyeri biasanya terdapat periode refrakter saat rasa nyeri tidak dapat dipicu. Biasanya disebabkan kompresi N.trigeminus, demielinisasi, kerusakan saraf akibat traksi gigi, genetik, tumor dan multipel sklerosis, stress dan imun.

TERAPI NEURALGIA TRIGEMINAL KLASIK Informasi dan edukasi Terapi farmakologis : Carbamazepin 100-600 mg/hari Pregabalin 150-300 mg/hari Baclofen 60-80 mg/hari Fenitoin 200-400 mg/hari Lamotrigine 100-400 mg/hari Topiramat 150-300 mg/hari Oxcarbazepine 300-2400 mg/hari Gabapentin 1200-3600 mg/hari Terapi bedah à Jika ada efek samping obat yang tidak dapat ditoleransi.

NEURALGIA TRIGEMINAL (TIC DOULOUREUX) Kriteria diagnostik Neuralgia trigeminal simptomatik : 1. Serangan nyeri paroksismal beberapa detik sampai dua menit melibatkan 1-2 cabang N. trigeminus. 2. Nyeri paling sedikit memenuhi salah satu karakteristik : • Kuat, tajam, superfisial atau rasa menikam. • Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus. 3. Jenis serangan stereotipik pada setiap individu. 4. Lesi penyebab adalah selain kompresi pembuluh darah juga melibatkan kelainan struktur yang nyata yang terlhat pada pemeriksaan canggih atau eksplorasi fossa posterior. Biasanya tidak didapatkan periode refrakter setelah serangan tiba-tiba, tidak seperti neuralgia trigeminal klasik.