Laporan Pendahuluan Trauma Thorax 205858

LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA THORAX

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI THORAX 1. Anatomi Thorax

Rongga thorax dibatasi oleh iga-iga, yang bersatu di bagian belakang pada vertebra thoracalis dan di depan pada sternum. Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulatio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas clavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. Musculus latissimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan musculus gelang bahu lainnya membentuk lapisan musculus posterior dinding posterior

thorax.

Tepi

bawah

musculus

pectoralis

mayor

membentuk

lipatan/plika axillaris posterior. Dada berisi organ vital yaitu paru dan jantung. Pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu musculus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.

Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru – paru normal, hanya ruang potensial yang ada. Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru – paru selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%. 2. Fisiologi Thorax Rongga thorax dapat dibandingkan dengan suatu pompa tiup hisap yang memakai pegas, artinya bahwa gerakan inspirasi atau tarik napas yang bekerja aktif

karena

kontraksi

otot

intercostals

menyebabkan

rongga

thorax

mengembang, sedangkan tekanan negatif yang meningkat dalam rongga thorax menyebabkan mengalirnya udara melalui saluran napas atas ke dalam paru. Sebaliknya, mekanisme ekspirasi atau keluar napas, bekerja pasif karena elastisitas/daya lentur jaringan paru ditambah relaksasi otot intercostals, menekan rongga thorax hingga mengecilkan volumenya, mengakibatkan udara keluar melalui jalan napas. Adapun fungsi dari pernapasan adalah: a. Ventilasi: memasukkan/mengeluarkan udara melalui jalan napas ke dalam/dari paru dengan cara inspirasi dan ekspirasi tadi. b. Distribusi: menyebarkan/mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh sistem jalan napas sampai alveoli c. Difusi: oksigen dan CO2 bertukar melaluimembran semipermeabel pada dinding alveoli (pertukaran gas) d. Perfusi: Darah arterial di kapiler-kapiler meratakan pembagian muatan oksigennya dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen yang cukup untuk menghidupi jaringan tubuh. Setiap kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme tersebut akan menimbulkan gangguan pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya oksigenasi jaringan tubuh. Hal ini misalnya terdapat pada suatu trauma pada

thorax. Selain itu maka kelainan-kelainan dari dinding thorax menyebabkan terganggunya mekanisme inspirasi/ekspirasi, kelainan-kelainan dalam rongga thorax, terutama kelainan jaringan paru, selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, juga dapat menimbulkan gangguan pada salah satu/semua fungsi-fungsi pernapasan tersebut. B. DEFINISI Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Trauma thorax atau cedera dada dapat menyebabkan kerusakan dinding dada, paru, jantung, pembuluh darah besar serta organ disekitarnya termasuk viscera (berbagai organ dalam besar di dalam rongga dada). Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan system pernafasan. Trauma dada adalah masalah utama yang paling sering terjadi pada bagian emergency. Penyebab utama cidera pada dada adalah kecelakaan kendaraan bermotor missal, sepeda motor atau mobil. Pukulan benda-benda tumpul pada dada atau akibat terjatuh juga dapat menyebabkan cidera dada nonpenetrasi. Luka penetrasi umumnya diakibatkan oleh tusukan senjata tajam atau luka akibat tembakan. C. KLASIFIKASI Menurut Marijata (2006), berdasarkan penyebabnya trauma toraks dbagi menjadi 2, yaitu: 1. Trauma toraks terbuka Akibat luka tusuk atau luka yang menembus/membuat lubang. Patologi pembedahan : trauma yang menusuk pada dinding dada akibat pisau, tembakan pistol, atau luka lain besar kemungkinannya terjadi komplikasi berupa pneumotoraks, kerusakan organ visceral intratorakal, dan infeksi. 2. Trauma toraks tertutup Akibat trauma tumpul, deselerasi, atau luka remuk. Patologi pembedahan : trauma tumpul langsung pada dinding dada terjadi akibat luka tabrak, terkena dashboard dan kemudi setir yang dapat menyebabkan patah tulang iga, dada flail (flail chest) dengan gerakan paradoksal, ruptur diafragma, atau komplikasi kardiovaskuler yang serius.

Kekerasan deselerasi, yang dapat terjadi pada kecelakaan pesawat dan mobil besar kemungkinannya menyebabkan ruptur aorta descenden distal arteri subclavia dan ruptur diafragma. Luka yang remuk/hancur menyebabkan perdarahan intraalveolar, hematom pulmo dan hipoksia. D. ETIOLOGI Trauma pada toraks dapat dibagi 2 yaitu oleh karena trauma tumpul dan trauma tajam. Penyebab trauma toraks tersering adalah oleh karena kecelakaan kendaraan bermotor (63-78%). Dalam trauma akibat kecelakaan, ada lima jenis tabrakan (impact) yang berbeda, yaitu depan, samping, belakang, berputar dan terguling. Oleh karena itu harus dipertimbangkan untuk mendapatkan riwayat yang lengkap karena setiap orang memiliki pola trauma yang berbeda. Penyebab trauma toraks oleh karena trauma tajam dibedakan menjadi 3, berdasarkan tingkat energinya yaitu: trauma tusuk atau tembak dengan energi rendah, berenergi sedang dengan kecepatan kurang dari 1500 kaki per detik (seperti pistol) dan trauma toraks oleh karena proyektil berenergi tinggi (senjata militer) dengan kecepatan melebihi 3000 kaki per detik. Penyebab trauma toraks yang lain oleh karena adanya tekanan yang berlebihan pada paru-paru bisa menimbulkan pecah atau pneumotoraks (seperti pada scuba) (David.A, 2005; Sjamsoehidajat, 2003).

E. MEKANISME TRAUMA THORAX 1. Mekanisme Tauma a. Akselerasi Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut). Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru b. Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thoraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut. c. Torsio dan Rotasi Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau porosnya. d. Blast Injury Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

Faktor yang memengaruhi trauma a.

Sifat jaringan tubuh Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

b.

Lokasi Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial.

c.

Arah trauma Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi. Perlu diingat adanya efek “ricochet” atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.

2. Mekanisme Trauma Thorax a. Trauma Tumpul Tiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi, robekan, dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi tekanan yang menumpu dada melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada yang paling lemah ditemukan didaerah 60° dari sternum, dimana iga – iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang. Seringkali kompresi tulang iga akan mengalami fraktur di dua tempat; satu di daerah 60° dari sternum dan bagian posterior. Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan gangguan costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail. Robekan akan menyebabkan cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadap percepatan dan perlambatan, jaringan dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh gabungan anatomi dan perkembangannya. Oleh sebab itu, jika kekuatan regang dari keseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi robekan atau ruptur. Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab atas satu-satunya cedera toraks yang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung yang membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden menjadi lokasi tersering yang mengalami gangguan. Robekan yang terjadi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi, hematoma, kontusio, atau pneumatocele. Cedera ledakan paru primer terjadi ketika tekanan gelombang yang meghantam dinding dada dan menciptakan suatu perbedaan tekanan antara udara-jaringan sekitarnya. Semakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin besarnya kekuatan tekanan yang

akan ditransmisikan ke paru – paru. Berat ringannya cedera paru adalah bergantung jarak jauh dekatnya korban dari sumber ledakan. Ledakan dalam ruang tertutup lebih parah, karena tekanan gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang malah memperhebat stimulus aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru adalah suatu kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli. Cedera ledakan sekunder dihasilkan dari beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudian mengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. Cedera yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi, dan yang berhubungan dengan tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder. b. Trauma Tajam/ Tembus Mayoritas adalah luka tusuk atau luka tembak. 85% luka tembus dada dapat ditanggulangi dengan tube thoracostomy dan terapi if. Luka yang masuk atau keluar dari putting atau bagian bawah skapula akan menyebabkan perforasi dari kubah diafragma. Jenis luka tembus yang seperti ini harus dipikirkan adanya kemungkinan keterlibatan organ-organ di abdomen. Mekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah, sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan (misalnya, luka tusuk karena pisau), yang hanya mengenai struktur jaringan sekitar yang ditusuk. Kecepatan sedang, seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar jenis pistol dan senapan angin yang mana ditandai dengan gambaran dekstruksi jaringan yang lebih ringan jika dibandingkan cedera karena kecepatan tinggi. Cedera akibat kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yang diakibatkan oleh rifle dan dari senjata api militer.

F. GEJALA KLINIS Gambaran klinis dari trauma toraks terdiri dari : Gejala trauma dada : 1. Nyeri – akibat fraktur costae atau komplikasi pulmo maupun kardivaskular 2. Dyspneu – akibat fraktur, pneumotoraks, hematotoraks, flail chest, ruptur diafragma, ruptur trakhea atau bronkhus utama atau kerusakan serius organ viseral; pernapasan yang tiba-tiba meningkat (sesak napas memburuk secara cepat) merupakan ciri khas terjadinya pneumotoraks desak (tension pneumothorax) Tanda trauma dada : 1. Syok – akan parah jika brhubungan dengan kerusakan organ dalam 2. Trauma dinding dada – akan tampak memar, suara menyedot dari dinding dada, gerakan dinding dada paradoksal, atau nyeri pada fraktur kosta. 3. Emfisema – ada sensasi krepitasi di bawah tangan pemeriksa akibat udara yang masuk ke subkutan, disebabkan fraktur kosta atau rupturnya trakhea daerah servikal/bronkhus. 4. Emfisema Mediastnum dengan Mediastinitis – ditandai dengan nyeri atau suara ngik-ngik dari laring dan suara klik parakardial yang terjadi

bersamaan dengan suara jantung dicurigai adanya rutur esofagus atau trakhea. 5. Deviasi trakhea – akibat pneumotoraks hebat atau hematoraks pada sisi sebelahnya, akibat kolapsnya paru pada sisi yang sama. 6. Peningkatan Tekanan Vena Jugularis (Jugular Vwenous Pressure/JVP) – terjadi pada tamponade kordis akibat hemoperikardiva 7. Paru – hipersonor menunjukkan pneumotoraks, dan suara napas yang menurun atau hilang menunukkan hemothoraks, pneumothoraks atau kolaps paru. Tabel gawat dada : PENYEBAB Obstruksi jalan napas

KLINIS -

sianosis, pucat, stridor otot napas bantuan + retraksi supraklavikula dan interkostal

-

anemia, syok hipovolemik sesak napas pekak pada perkusi suara napas berkurang tekanan vena sentral tidak meninggi

Tamponade jantung

-

syok kardiogenik tekanan vena meninggi (leher) bunyi jantung berkurang

Pneumotoraks desak

-

hemitoraks mengembang gerakan hemitoraks kurang suara napas berkurang emfisema subkutis trakea terdorong kesisi lateral

-

gerakan napas paradoksal sesak napas, sianosis

-

inpeksi luka

Hemotoraks masif

Toraks instabil

Pneumotoraks terbuka

-

Kebocoran trakea-bronkial -

kebocoran udra terdengar dan tampak

pneumotoraks emfisema infeksi

G. KELAINAN AKIBAT TRAUMA THORAX 1. PNEUMOTHORAX Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan salah satu dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada parenkim paru dan laserasi paru. Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat decelerasi atau barotrauma pada paru yang tanpa disertai adanya fraktur iga. Pasien akan melaporkan adanya nyeri atau dispnea dan nyeri pada daerah fraktur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya suara pernapasan. pneumothoraks terbagi atas tiga yaitu: simple, open, dan tension pneumothorax. Simple Pneumothorax Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif. Ciri:  Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)  Tidak ada mediastinal shift  PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓

Penatalaksanaan: WSD Tension Pneumothorax Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar). Ciri:

 Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total

paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea → venous return ↓ → hipotensi & respiratory distress berat.  Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu,

hipotensi, JVP ↑, asimetris statis & dinamis  Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro

Penatalaksanaan: a. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea midklavikula) b. WSD Open Pneumothorax Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks) Penatalaksanaan: a. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil) b. Pasang WSD dahulu baru tutup luka c. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain. 2.

HEMATOTHORAX Adalah Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul

atau tembus pada dada. Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks. Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan depresi pernapasan Pemeriksaan -

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil) Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru

-

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD): -

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4

-

jam setelah kejadian trauma. Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD: -

≥ 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut ≥ 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut ≥ 500 cc dalam ≤ 1 jam

3. KONTUSIO PARU Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang tinggi dan luka tembakdengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma tumpul thoraks. Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan kematian. Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis. Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan → edema dan reaksi inflamasi → lung compliance ↓ → ventilation-perfusion mismatch → hypoxia & work of breathing ↑ Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ↓) Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma Penatalaksanaan Tujuan: -

Mempertahankan oksigenasi Mencegah/mengurangi edema

Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control, diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5) 4. LASERASI PARU

Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras yang disertai fraktur iga, sehingga dapat menimbulkan hemothoraks dan pneumothoraks. Mekanisme terjadinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya tekanan intraalveolar yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada thoraks dan robekan pada percabangan trakeobronchial atau esophagus. Perdarahan dari laserasi paru dapat berhenti, menetap, atau berulang. Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks Penatalaksanaan umum : WSD Indikasi operasi : -

Hematotoraks masif (lihat hematotoraks) Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas

5. RUPTUR DIAFRAGMA Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah toraks inferior atau abdomen atas. Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila diafragma tidak dapat menahan tekanan tersebut. Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah toraks inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain (intratoraks atau intraabdominal). Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral) ataupun dapat kita curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior, didaerahh ICS 6 lateral, didaerah ICS 8 posterior. Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan

Akan terjadi

herniasi organ viseral abdomen ke toraks Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock dan perdarahan pada cavum pleura kiri. Dapat terjadi ruptur ke intra perikardial Diagnostik: -

Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda

-

abdomen akut) Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral,

-

terlihat adanya organ viseral di toraks) CT scan toraks

Penatalaksanaan: Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi) 6. RUPTUR TRAKEA DAN BRONKUS Ruptur trakea dan bronkus utama dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun trauma tumpul dimana angka kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur terjadi pada saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini. Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul thoraks yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi tersering adalah pada daerah karina dan percabangan bronkus. Pneumothoraks, pneumomediatinum, emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis dapat merupakan gejala dari ruptur ini. 7. TRAUMA ESOFAGUS Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus. Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi pleura Diagnostik: Esofagografi Tindakan: Torakotomi eksplorasi 8. TRAUMA JANTUNG Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks yang berat, trauma tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade jantung dengan gejala trias Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung. Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat menjadi penyebab tamponade jantung. Kecurigaan trauma jantung : -

Trauma tumpul di daerah anterior Fraktur pada sternum Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri, grs mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri)

Diagnostik -

Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T)

-

Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada

-

mediastinum menunjukkan kecurigaan efusi perikardium Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atau tamponade

Penatalaksanaan a. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi emergency b. Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi dilakukannya torakotomi eksplorasi. c. Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan observasi ketat untuk mengetahui adanya tamponade Komplikasi Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma ventrikel beberapa bulan/tahun pasca trauma. 9. RUPTUR AORTA Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur tersering adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya kira-kira 15% dari penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta ini dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto thoraks bila didapatkan mediastinum yang melebar, fraktur iga 1 dan 2, trakea terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, penekanan bronkus utama kiri. H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Radiologi : X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral) 2. Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun. 3. Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. 4. Hemoglobin : mungkin menurun. 5. Pa Co2 kadang-kadang menurun. 6. Pa O2 normal / menurun. 7. Saturasi O2 menurun (biasanya). 8. Toraksentesis : menyatakan darah/cairan. 9. Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi. 10. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

11. Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi 12. Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi. I.

PENATALAKSANAAN

Prinsip -

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey - secondary survey)

-

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)

-

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope.

Tidak

dibenarkan

melakukan

pemeriksaan

dengan

memindahkan pasien dari ruang emergency. -

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.

-

Pengambilan

anamnesis

(riwayat)

dan

pemeriksaan

fisik

dilakukan

bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma. -

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life ).

-

Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular. 1. Konservatif a. Pemberian analgetik b. Pemasangan plak/plester c. Jika perlu antibiotika Antibiotika yang digunakan disesuaikan dengan tes kepekaan dan kultur. Apabila belum jelas kuman penyebabnya, sedangkan keadaan penyakit gawat, maka penderita dapat diberi “broad spectrum antibiotic”, misalnya Ampisillin dengan dosis 250 mg 4 x sehari. d. Fisiotherapy

2. Operatif/invasive a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD). WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung. Pada trauma toraks, WSD dapat berarti : 1) Diagnostik : Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock. 2) Terapi : Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya. 3) Preventive : Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap baik. Indikasi pemasangan WSD - Pneumothoraks - Hemothoraks - Thorakotomy - Efusi pleura - Emfiema Tujuan pemasangan WSD - Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan -

rongga thorak Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura Mengembangkan kembali paru yang kolaps Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada

Tempat pemasangan WSD -

-

Bagian apex paru (apical) o anterolateral interkosta ke 1-2 o fungsi : untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura Bagian basal o postero lateral interkosta ke 8-9 o fungsi : untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura

Jenis-jenis WSD 1) WSD dengan sistem satu botol

-

Sistem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien

-

simple pneumothoraks Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai 2 lubang

-

selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang

-

menyebabkan kolaps paru Selang untuk ventilasi dalam

botol

dibiarkan

terbuka

untuk

memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan : o Inspirasi akan meningkat o Ekpirasi menurun 2) WSD dengan sistem 2 botol - Digunakan 2 botol ; 1 botol mengumpulkan cairan drainage dan botol -

-

ke-2 botol water seal Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan

-

selang di botol 2 yang berisi water seal Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari

-

rongga pleura masuk ke water seal botol 2 Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan

-

keluar melalui selang masuk ke WSD Biasanya digunakan untuk

mengatasi

hemothoraks,

hemopneumothoraks, efusi peural 3) WSD dengan sistem 3 botol - Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol -

jumlah hisapan yang digunakan Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang

-

tertanam dalam air botol WSD Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan Botol ke-3 mempunyai 3 selang : o Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada o o

botol ke dua Tube pendek lain dihubungkan dengan suction Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer

Perawatan WSD dan pedoman latihanya : - Mencegah infeksi di bagian masuknya slang. Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu -

menyeka tubuh pasien. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter. Dalam perawatan yang harus diperhatikan : o Penetapan slang. o Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga dimasukkan

-

tidak

terganggu

dengan

slang

bergeraknya

yang pasien,

sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi. Pergantian posisi badan. Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan,

-

-

atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera. Mendorong berkembangnya paru-paru. o Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang. o Latihan napas dalam. o Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem. o Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction. Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.

-

Suction harus berjalan efektif : o Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi o

dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi. Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien,

o

warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah. Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang

tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding -

-

paru-paru. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage. o Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan o

yang keluar kalau ada dicatat. Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan

o

adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage. Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk

o

yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher. Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas

o

botol dan slang harus tetap steril. Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-

o

sendiri, dengan memakai sarung tangan. Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga

dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll. Dinyatakan berhasil, bila : o Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan o o

radiologi. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage. Tidak ada pus dari selang WSD.

3. Terapi a. Chest tube / drainase udara (pneumothorax). b. WSD (hematotoraks). c. Pungsi. d. Torakotomi. e. Pemberian oksigen. f. Antibiotika. g. Analgetika. h. Expectorant.