Laporan Pendahuluan Letak Sungsang 38556d

LAPORAN PENDAHULUAN LETAK SUNGSANG A.

DEFINISI Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang (membujur) di

dalam rahim dan kepala berada pada fundus. Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di bawah kauvum uteri. B.

ETIOLOGI a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih banyak dan b. c. d. e.

kepala anak relatif besar. Hydramnion karena anak mudah bergerak. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih

disangsikan oleh berbagai penulis. f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. g. Sudut Ibu 1. Keadaan Rahim  Rahim arkuatus  Septum pada rahim  Uterus dupleks  Mioma bersama kehamilan 2. Keadaan Plasenta  Plasenta letak rendah  Plasenta previa 3. Keadaan Jalan Lahir  Kesempitan rahim  Deformitas tulang panggul  Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala

h. Sudut Janin 

Tali pusat pendek/lilitan tali pusat



Hidrosefalus / anesefalus



Kehamilan gemelli (kembar)

 C.

Hidramnion atau oligohidramnion

PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

D.

PATHWAY Hidramion, janin kecil (prematur), multipara

Plasenta previa, tumor pelvis

Panggul sempit, hidrosefalus

Gimeli (kehamilan ganda)

Anak mudah bergerak karena mobilisasi

Menghalangi kepala turun ke panggul

Kepala susah menyesuaikan kejalan lahir

Posisi tubuh menyesuaikan anatomi uterus

Lilitan tali pusat/ tali pusat pendek

Letak Sungsang Sectio Caesarea Perubahan fisiologis Sistem Integumen

Sistem saraf dan eliminasi bowel Post Anastesi Penurunan medula Penurunan refleksi batuk Akumulasi MK : Ketidakefektifan bersihan Jalan Nafas

Penurunan Kerja Penurunan kerja otot eliminasi Gangguan MK : Perubahan pola eliminasi BAB, Konstipasi

Jaringan terputus Merngsang area sensoris MK : Nyeri

Jaringan terbuka Proteksi berkurang Invasi bakteri MK : Resiko Infeksi

Sistem kardiovaskuler Perdaraha Perubahan n laju aliran akibat Volume hilangnya darah hasil MK : Defisit vol. cairan Syok

Aliran melalui uteroplasent Curah jantung meningkat

Perubahan fisiologis Sistem Eliminasi Urin

Sistem Endokrin

Distensi kandung kemih

Penurunan progesteron dan peningkatan

Penurunan sensivitas dan sensasi kandung

Kontraksi uterus meningkat Involunsi tidak adekuat

Perubahan fisiologis

Perdarahan

MK : gangguan eliminasi urin MK : Defisit perawatan diri

Hb turun Kekurangan oksigen Kelemahan MK : intoleransi aktivitas

Perubahan psikologis Penambahan anggota baru

Merangsang pembentukan kelenjar susu Rangasangan H. Anterior meningkatkan hormon prolaktin Isapan bayi merangsang H. posterior mengeluarkan

MK : Kekurangt an vol cairan dan elektrolit Nutrisi bayi terpenuhi

Masa krisis MK : Perubahan pola peran Gangguan

Merangssang laktasi oksitosin Pengeluaran ASI

Efektif

Tidak efektif Kurang informasi perawatan payudara

MK : Gangguan laktasi MK : Defisit pengetahuan

Pada Bayi : Letak sungsang

MK : Resiko cedera pada janin

Melalui Persalinan normal Persalinan lama

Gangguan suplai O2 + nutrisi ke plasenta menurun Hipoksia intra uteri

MK : Resiko gawat janin

Fetal distress Kematian janin

Sectio cesaerea

E.

MANIFESTASI KLINIS Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadangkadang sulit untuk

membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi. F.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga

harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak. G.

PENATALAKSANAAN

a. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi). Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.

Gambar 2. Versi luar Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score). Tabel 1. Skor Bishop Skor Pembukaan serviks Panjang serviks (cm) Station Konsistensi Position

0 0 3 -3 Kaku posterio

1 1-2 2 -2 Sedang Mid

2 3-4 1 -1 Lunak anterior

3 5+ 0 +1,+2

r Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar. b. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya

ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi D, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu : 

Persalinan bokong  Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.  Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.  Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.  Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.  Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.  Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut



ibu.  Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir. Persalinan bahu  Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.  Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.  Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.  Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.  Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.  Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau



miring.  Bahu melakukan putaran paksi dalam. Persalinan kepala janin  Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.  Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.

 Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.9  Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.  Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit. H.

JENIS PERSALINAN SUNGSANG a. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. 2. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. 3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. b. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

I.

KOMPLIKASI a. Dari faktor ibu: 1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. 2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) 3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis. b. Dari faktor bayi: 1. Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alatalat vital intra-abdominal. 2. Infeksi karena manipulasi 3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian Tanggal : tanggal dilakukan pengkajian Jam : waktu dilakukan pengkajian Tempat: tempat dilakukan pengkajian No. : nomor urut yang ada di tempat pengkajian. 1. Data Subyektif  Biodata - Nama perlu dikaji sehubungan dengan membedakan pasien atau supaya -

tidak terjadi kesalahan pasien. Umur perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu termasuk dalam usia

-

resiko tinggi untuk hamil. Agama perlu dikaji untuk mempermudah dalam melakukan pendekatan

-

di dalam asuhan kebidanan. Pendidikan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat penangkapan ibu terhadap pertanyaan yang diajukan, dan kie yang diberikan oleh

-

petugas. Pekerjaan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat aktifitas ibu dan

-

social ekonominya. Penghasilan untuk mengetahui tingkat social ekonomi yang dapat

-

berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi. Alamat untuk mempermudah jika melakukan kunjungan rumah. Biodata suami untuk mengetahui tingkat social ekonomi sehubungan



dengan pemberian obat atau terapi. Keluhan utama Ditanyakan untuk mengetahui masalah yang dihadapi ibu yang dapat



mempengaruhi jalannya persalinan, membuat intervensi. Riwayat haid Untuk mengetahui HPHT dan TP, meliputi umur menarche, siklus, jumlah darah serta adakah gangguan waktu haid, misalnya: dismenorhe, siklus yang

 

tidak teratur. Riwayat pernikahan Untuk mengetahui riwayat pernikahan Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Perlu dikaji untuk mengetahui kehamilan yang keberapa dan bagaimana dengan persalinan yang lalu, ditolong siapa, jenis persalinannya, tempat persalinan, bagaimana keadaan setelah persalin, bagaimana keadaan bayi





dan KB apa yang digunakan setelah persalinan yang lalu. Riwayat kehamilan sekarang Untuk mengetahui berapa kali ANC selama hamil ini dan apa saja yang diperoleh dari ANC. Riwayat kesehatan yang lalu

Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit kroinis atau penyakit menular  

misalnya DM, hipertensi yang dapat berpengaruh pada kehamilannya. Riwayat kesehatan sekarang Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit yang sedang diderita saat ini. Riwayat psikososial dan budaya Untuk mengetahui keadaan kondisi klien dalam keluarga dan lingkungan keluarga, mengetahui tradisi yang dianut klien yang berpengaruh pada



kehailan, persalinan, nifas, dan pertumbuhan dan perkembangan janinnya. Riwayat spiritual Untuk mengetahui kepecayaan dan agama yang dianut klien agar lebih

mudah melakukan pendekatan pada klien.  Pola kebiasaan sehari-hari -

-

Pola nutrisi Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada pantangan apa tidak. Pola eliminasi Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK Pola istirahat Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam Pola aktivitas Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak

-

terhadap kehamilannya Pola kebersihan (personal Hygiene) Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi,

-

ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehari. Pola hubungan seksual Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat

-

berpengaruh apa tidak pada kehamilannya. Kebiasaan lain Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan

jamu-jamuan. 2. Data Objektif 

Pemeriksaan umum Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum K/U : Baik/cukup/lemah Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda vital Tekanan darah : Normal 110/70 mmHg-120/80 mmHg Kenaikan systole batasnya 15 mmHg Kenaikan diastole batasnya 30 mmHg Nadi : Normal 70-90 mmHg Pernafasan : Normal 16-24 x/menit Suhu Tubuh : Normal 36 oC-37 oC

BB

: Pertambahan BB lebih dari ½ kg perminggu diwaspadai kemungkinan PE, hingga akhir kehamilan pertambahan BB normal 9-10 kg. : Kurang dari 145 waspadai D

TB 

Pemeriksaan fisik Inspeksi rambut

: warna, bersih/tidak, rontok/tidak,

kepala

lurus/ikal/keriting : tampak ada luka/tidak,

tampak

ada

muka

: benjolan/tidak pucat/tidak, bengkak/tidak, adakah cloasma

mata

: gravidarum, ekspresi wajah simetris/tidak, konjungtiva ka/ki pucat/tidak, : sclera ka/ki kuning/tidak adakah pernafasan cuping hidung, adakah

hidung mulut

: pengeluaran scret/tidak, adakah pembesaran

leher dada

: polip pucat/tidak, kering/lembab, : bibir stomatitis/tidak, caries/tidak apakah ada pembesaran kelenjar tyiroid adakah retraksi dinding dada, payudara : simetris/tidak, bersih/kotor, tegang/lembek

perut genetalia

: putting susu menonjol/mendatar/tenggelam,

anus : ada benjolan atau tidak, hiperpigmentasi ekstermitas : aerola/tidak, adanya pembesaran perut sesuai atas dan kehamilan, ada strie/tidak, ada bekas bawah operasi/tidak bersih/tidak, adakah jaringan parut pada perineum, oedem/tidak adakah hemoroid simetris/tidak, oedem/tidak Palpasi Leher

:

teraba pembesaran kelenjar tyroid/tidak,

Payudara

:

teraba bendungan vena jugularis/tidak. kolostrum keluar/tidak, ada nyeri

Abdomen

:

tekan/tidak, ada benjolan abnormal/tidak sesuai usia kehamilan Leopold I : menentukan TFU Leopold II : menentukan letak janin puka/puki Leopold III : menentukan bagian terbawah

janin Leopold IV : menentukan seberapa jauh bagian terbawah, masuk PAP Auskultasi DJJ : berapa kali per menit, menentukan kesejahteraan janin Frekuensi : teratur/tidak/bagaimana kekuatannya 

Pemeriksaan penunjang USG : untuk mengetahui kondisi janin  Pemeriksaan khusus VT : untuk mengetahui kemajuan persalinan. b. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas 2. Konstipasai 3. Nyeri akut 4. Resiko infeksi 5. Defisit volume cairan 6. Defisit perawatan diri 7. Intoleransi aktivitas 8. Defisit pengetahuan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan

Jalan

Nafas

tidak

efektif NOC: NIC:  Respiratory status : Ventilation  P berhubungan dengan:  B - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control  A dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, dalam Setelah dilakukan tindakan keperawatan trauma  Posisika - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, selama …………..pasien menunjukkan  Lakukan sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan Keluark  Auskult jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya kriteria hasil :  Berikan eksudat di alveolus, adanya benda asing di  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada - …… jalan nafas. - …… sianosis dan dyspneu (mampu - …… DS: mengeluarkan sputum, bernafas dengan Monitor - Dispneu DO: mudah, tidak ada pursed lips)  Berikan - Penurunan suara nafas  Menunjukkan jalan nafas yang paten Berikan - Orthopneu …… (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, - Cyanosis …… - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) frekuensi pernafasan dalam rentang Atur - Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara nafas abnormal) - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada keseim  Mampu mengidentifikasikan dan Monitor - Produksi sputum - Gelisah  Pertahan mencegah faktor yang penyebab. - Perubahan frekuensi dan irama nafas  Saturasi O2 dalam batas normal menge  Foto thorak dalam batas normal  Jelaskan

penggu

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper Tujuan dan Kriteria Hasil

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC : o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas  Bowl Elimination Manajem  Hidration - Ide fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur kon Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Perubahan lingkungan - Mo o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, selama …. konstipasi pasien teratasi dengan - Jel kriteria hasil: privasi pad o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan  Pola BAB dalam batas normal - Ko  Feses lunak mental pen  Cairan dan serat adekuat o Farmakologi: antasid, antikolinergis, - Ko  Aktivitas adekuat antikonvulsan, antidepresan, kalsium  Hidrasi adekuat yan Jel karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. o Mekanis: ketidakseimbangan

elektrolit,

hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - Muntah

-

ser Jel

-

lax Ko

-

cai Do Sed

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),   kerusakan jaringan 

Pain Level, pain control, comfort level



termas

DS: Setelah dilakukan tinfakan keperawatan - Laporan secara verbal  DO: selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, - Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil: - Tingkah laku berhati-hati  - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab -

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi -

dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui

orang

lain

dan/atau

aktivitas,

 

-

aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti

-

perubahan tekanan darah, perubahan nafas,   nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot

-

(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

diaphoresis,

merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas -

panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum



kualita Observ Bantu

menem Kontro

tehnik  nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

seperti Kurang Kaji t

mencari bantuan) Melaporkan bahwa

interve Ajarka

nyeri,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

NIC : Lakuka

mampu

menggunakan

nyeri

berkurang

dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

relaksa Berika Tingka Berika nyeri,



antisip Monito

analge

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: -Kehilangan volume cairan secara aktif -Kegagalan mekanisme pengaturan

NIC : NOC:  Fluid balance  Per  Hydration aku  Nutritional Status : Food and Fluid  Mo Intake mu Setelah dilakukan tindakan keperawatan jika selama….. defisit volume cairan teratasi  Mo

DS : -Haus DO: -Penurunan turgor kulit/lidah -Membran mukosa/kulit kering -Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan dengan kriteria hasil:  Mempertahankan urine output sesuai darah, penurunan volume/tekanan nadi dengan usia dan BB, BJ urine normal, -Pengisian vena menurun  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam -Perubahan status mental -Konsentrasi urine meningkat batas normal -Temperatur tubuh meningkat  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, -Kehilangan berat badan secara tiba-tiba -Penurunan urine output Elastisitas turgor kulit baik, membran -HMT meningkat mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang -Kelemahan berlebihan  Orientasi terhadap waktu dan tempat baik  Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal  pH urin dalam batas normal  Intake oral dan intravena adekuat

cair     

tota Mo Kol Mo Ber Ber

 

(50 Dor Kol

   

mu Atu Per Pas Mo

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper Tujuan dan Kriteria Hasil

Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi

NIC :  Perta  Batas  Cuci 

dengan kriteria hasil:   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk  mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal   Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal,   genitourinaria dalam batas normal

keper Guna

pelind Ganti

petun Guna

infek Tingk Berik Moni

 

lokal Perta Inspe

   

keme Moni Doro Doro Ajark



infek Kaji jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper Tujuan dan Kriteria Hasil

Defisit perawatan diri Berhubungan dengan

NOC : NIC : atau  Self care : Activity of Daily Living Self Ca  Mo kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, (ADLs) yan kerusakan muskuloskeletal, kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Mo neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ selama …. Defisit perawatan diri teratas unt kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. dengan kriteria hasil: toil  Klien terbebas dari bau badan  Sed DO :  Menyatakan kenyamanan terhadap ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan utu kemampuan untuk melakukan ADLs  Dor untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan har makan, ketidakmampuan untuk toileting :

penurunan



dim Dor

ber 

mel Aja

kem 

jika Ber



kem Per

pela

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper Tujuan dan Kriteria Hasil

Intoleransi aktivitas NOC : NIC : Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Obs  Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas mel  Konservasi energi  Kelemahan menyeluruh  Kaj  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Mon dengan kebutuhan  Mon selama …. Pasien bertoleransi terhadap emo Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Mon DS:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan (tak disertai peningkatan tekanan darah, nadi atau kelemahan. puc dan RR  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan  Mon  Mampu melakukan aktivitas sehari hari saat beraktivitas. pasi (ADLs) secara mandiri DO :  Keseimbangan aktivitas dan istirahat  Kol  Respon abnormal dari tekanan darah atau Med 

nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

tepa  Ban

yan  Ban

sesu

sosi  Ban

sum

diin  Ban

sepe  Ban

disu  Ban

diw  Ban

kek  Sed

bera  Ban

diri  Mon

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keper Tujuan dan Kriteria Hasil

Kurang Pengetahuan NOC: Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,  Kowlwdge : disease process interpretasi terhadap informasi yang salah,  Kowledge : health Behavior

NIC :  

Kaji Jelas

kurangnya keinginan untuk mencari informasi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan

baga

tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

pengetahuan tentang proses penyakit dengan 

dan f Gam

menyatakan 

pada Gam

selama

….

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, kriteria hasil:  Pasien dan perilaku tidak sesuai

pasien

keluarga

menunjukkan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan



tepat Iden



yang Sedi

secara benar   Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

 

deng Sedi

kema Disk Duku

mend 

tepat Eksp

deng

DAFTAR PUSTAKA Carpenito L. J. 2005. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Doenges, M E. 2000. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokmentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Mansjoe, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Manuaba, Ida, Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Prawiroharjo, Sarwono. 2001. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBSSP. Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.