Referat Letak Sungsang 4u3op

PERSALINAN SUNGSANG BAB I PENDAHULUAN Distosia ialah keterlambatan atau kesulitan persalinan. Sebab – sebabnya dapat dibagi menjadi 3 golongan, yaitu:2 1. Kelainan tenaga (atau kelainan HIS) His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya dapat menyebabkan rintangan pada jalan lahir sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. 2. Kelainan janin Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin 3. Kelainan jalan Lahir Kelainan dalam ukuran dan bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin dapat dibagi menjadi :2 a. Kelainan letak, presentasi atau posisi b. Kelainan dalam bentuk janin Salah satu distosia karena kelainan letak adalah letak sungsang. Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Letak sungsang ditemukan pada 2 - 4 % kehamilan. 2,3 Beberapa literatur lainnya menyebutkan angka 3 – 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28 minggu kira – kira 25 % posisi bayi dalam keadaan letak sungsang,dan seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, insidens semakin berkurang.2 Di Indonesia angka kejadian letak sungsang dapat mencapai 4 %.2 Faktor – faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah prematuritas, multiparitas, kehamilan kembar, polihidramnion, hidrosefalus, panggul sempit, dan 0

kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus. Adanya kelainan letak implantasi plasenta (plasenta previa) dan panjang tali pusat yang terlalu pendek juga menyebabkan terjadinya kehamilan sungsang.2 Diagnosis untuk kasus letak sungsang ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa USG atau pun MRI.2 Mengingat bahaya – bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Bila pada pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar. Operasi seksio sesarea bukan merupakan satu – satunya terapi dalam menangani persalinan dengan letak sungsang. Untuk melakukan operasi seksio sesarea diperlukan indikasi yang kuat.2 Dalam persalinan, menolong bayi dengan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan normal. Apabila tidak terjadi kemajuan dalam persalinan maka kita dapat melakukan operasi seksio sesarea.2 Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan dengan letak kepala. Hal ini disebabkan oleh prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak.2

1

BAB II LETAK SUNGSANG Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada posisi aksis longitudinal dengan kepala di fundus uteri 2,3,4

Gambar II.1 Letak Sungsang Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni (frank breech), presentasi bokong kaki sempurna (completed breech presentation), presentasi bokong kaki tidak sempurna (incompleted breech presentation), dan presentasi kaki, baik berupa ekstensi satu kaki (single footling presentation) atau ekstensi kedua kaki (double footling presentation).2

2

Gambar II.2 Jenis-jenis letak Sungsang Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram: 40% adalah FrankBreech, 10% adalah Complete Breech, dan 50% adalah Foot ling Breech. Sedangkan presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin > 2500 gram: 65% adalah Frank Breech, 10% adalah Complete Breech dan 25% adalah Foot ling Breech. Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai denominator (fetal point of reference to the maternal pelvis) dan station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica. Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba sakrum. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada primipara. Pada presentasi bokong kaki sempurna di samping sakrum dapat diraba kedua kaki. Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas, sakrum tidak teraba.2,3,4 Pada presentasi kaki bagian paling rendah ialah satu atau dua kaki. Letak sungsang ditemukan pada 2 - 4,6 % kehamilan. 2,3,4 Beberapa literatur lainnya menyebutkan angka 3 – 5 %. Insiden terbanyak terdapat pada usia kehamilan 28 minggu,dan seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, insidens semakin berkurang. 2,11 Biasanya terjadi koreksi spontan pada usia kehamilan 34 minggu menjadi presentasi kepala. 2 Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal. Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia 3

kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala. II.1. ETIOLOGI2 Faktor – faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah 1. Prematuritas 2. Multiparitas Rahim ibu yang telah melahirkan banyak anak sudah sangat elastis dan akan membuat janin berpeluang besar untuk berputar hingga minggu ke-37 dan seterusnya. 3. Kehamilan kembar Adanya lebih dari satu janin dalam rahim menyebabkan terjadinya perebutan tempat. Setiap janin berusaha mencari tempat yang lebih nyaman, sehingga ada kemungkinan bagian tubuh yang lebih besar (yakni bokong janin) berada di bagian bawah rahim. 4. Polihidramnion Jumlah air ketuban yang melebihi normal menyebabkan janin lebih leluasa bergerak walau sudah memasuki trimester ketiga. 5. Hidrosefalus Besarnya ukuran kepala akibat kelebihan cairan (hidrosefalus) membuat janin mencari tempat yang lebih luas, yakni di bagian atas rahim (fundus uteri). 6. Panggul sempit Sempitnya ruang panggul mendorong janin mengubah posisinya menjadi sungsang (kepala bayi akan sulit berputar kearah bawah) 7. Kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi) seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus. Adanya kelainan letak implantasi plasenta (plasenta previa) juga menyebabkan terjadinya letak sungsang. Ini dikarenakan adanya plasenta yang menutupi jalan lahir sehingga mengurangi luas ruangan dalam rahim dan akibatnya, janin berusaha mencari tempat 4

yang lebih luas yakni di bagian atas rahim. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus. Panjang tali pusat yang terlalu pendek juga akan menyebabkan terjadinya kehamilan sungsang.2 Kelainan pada janin atau fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang seperti malformasi CNS, massa di leher, aneuploidi. Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih luas di daerah fundus uteri sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Tetapi dengan adanya gangguan hubungan akomodasi janin dengan akomodasi uterus akibat faktor – faktor tersebut di atas, maka terjadilah kehamilan letak sungsang. 2,3,4 Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.2 II.2. DIAGNOSIS Diagnosis letak sungsang umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.2 Seringkali wanita menyatakan lebih terasa penuh di sebelah atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba kepala janin, kepala teraba di fundus uteri. Kadang – kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. 2 Pada palpasi abdomen dengan menggunakan manuver Leopold I ditemukan kepala pada fundus uteri. Leopold II ditemukan punggung pada salah satu sisi abdomen dan bagian-bagian kecil janin pada sisi yang lain. Leopold III menunjukkan tidak terjadinya engagement. Denyut jantung umumnya terdapat setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.2 5

Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat, misalnya karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan dalam.2 Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuberositas iskii dan jika janin telah turun dan memasuki rongga pelvis kemungkinan alat kelamin janin dapat diraba.2 Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong tidak sempurna hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Sebagai pemeriksaan penunjang, penggunaan USG dan MRI dapat dipertimbangkan. Pemeriksaan ultrasonografik yang dilakukan oleh operator yang berpengalaman dapat menentukan presentasi janin, sikap, ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi janin, adanya anomali janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, adanya kehamilan ganda atau jumlah kehamilan, malformasi jaringan lunak atau tulang janin, abnormalitas uterus, serta berat janin dan usia gestasi. Selain itu USG juga dapat untuk mencari kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher janin. Sedangkan MRI merupakan jenis pemeriksaan radiologis yang relatif tidak membahayakan untuk janin maupun ibu. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak. 6

Gambar II.3 Foto pemeriksaan penunjang pada letak lintang II.3. MEKANISME PERSALINAN Banyak dokter memilih untuk melakukan seksio sesarea elektif untuk kehamilan letak sungsang. Indikasi yang tepat untuk dilakukannya seksio sesarea pada kehamilan sungsang antara lain adalah plasenta previa, serta panggul sempit. 2,3,4 Namun demikian di negara – negara maju, seksio sesarea menjadi metode persalinan terpilih dengan tujuan untuk menurunkan angka mortalitas dan morbiditas perinatal. Keputusan melakukan seksio sesarea elektif terutama untuk pasien dengan kehamilan kurang dari 34 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2000 g, janin dengan kepala hiperekstensi, suspek lilitan tali pusat, adanya kelainan bentuk panggul, primigravida tua, janin dengan nilai sosial tinggi, makrosomia, dan presentasi kaki.2,3,4 Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada posisi bokong murni, janin dalam keadaan fleksi dan tidak ada tangan yang menjungkit, usia kehamilan 36 – 42 minggu, panggul normal, tidak ada gawat janin, serta adanya ruang operasi yang cepat tersedia dan operator yang terampil.2,3,4 Mekanisme persalinan letak sungsang yang terbagi atas 3 tahap yaitu persalinan bokong, persalinan bahum dan persalinan kepala dapat dilihat dalam gambar berikut:

7

Tipe dari presentasi bokong: a) a) Presentasi bokong (frank breech b) b) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c) c) Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling) Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi atau dengan garis paha melintang atau miring. Setelah

trokanter

mencapai

dasar

belakang panggul,

terjadi putaran paksi dalam sehingga

trokanter

depan

berada di bawah simfisis. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika

janin

berada di pintu bawah panggul.

Terjadi

persalinan

bokong,

dengan trokanter depan sebagai hipomoklion. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan

trokanter

depan,

sehingga seluruh bokong janin 8

lahir.

Jika bokong tidak mengalami kemajuan berikutnya,

selama

kontraksi

episiotomi

dapat

dilakukan dan bokong dilahirkan dengan traksi ke bawah perut.

Terjadi putaran paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

 Jika kaki janin telah keluar, penolong dapat

menyusupkan

tangan sepanjang kaki anterior dan melahirkan kaki dengan flexi dan abduksi sehingga bagian badan lainnya dapat dilahirkan.

9

 Bahu janin mencapai pelvic 'gutter' (jalan sempit) dan melakukan putar

paksi

dalam

sehingga

diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvic bagian luar.  Secara

simultan,

bokong

melakukan rotasi anterior

90o.

Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis berada pada tepi diameter transversal. Penurunan ke dalam pelvic terjadi dengan flexi dari kepala. (Professor Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 20057 Singkatnya: Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahir seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu sehingga bahu depan berada di bawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.2,3,4

10

Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin dengan letak sungsang. Pada presentasi kepala, yang lahir lebih dahulu adalah bagian janin yang terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya pada letak sungsang, berturut-turut lahir bagian – bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahirnya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan lancar.2,3,4

Gambar II.4 Persalinan Letak Sungsang 11

II.4. PENANGANAN A.

Dalam kehamilan: 1,2,4,5 Mengingat bahaya – bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu bila pada pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang, terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi). Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah 38 minggu versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.2,3,4,5

Gambar II.5 Versi luar pada letak sungsang Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dulu dari rongga panggul. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari rongga panggul, usaha versi luar tidak ada gunanya.2

12

Gambar II.6 Versi luar pada letak sungsang Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin harus selalu diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan USG. Sesudah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam rongga panggul.2 Kontraindikasi versi luar :2,3,4 1. Panggul sempit 2. Perdarahan antepartum 3. Hipertensi 4. Kehamilan kembar 5. Plasenta previa Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score). 13

Skor

0

1

2

3

Pembukaan serviks

0

1-2

3-4

5+

Panjang serviks (cm)

3

2

1

0

Station

-3

-2

-1

+1,+2

Konsistensi

Kaku

Sedang

Lunak

Position

posterior

Mid

anterior

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Bila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan otot – otot perutnya, maka dapat dilakukan dengan narkose. Namun demikian karena narkose harus cukup dalam, sehingga bahaya yang timbul adalah karena penderita tidak dapat merasa sakit ada kemungkinan terjadi lepasnya plasenta akibat penggunaan tenaga berlebihan. 2 Versi luar dihentikan bila dijumpai keadaan adanya hambatan, nyeri, dan gangguan denyut jantung janin, baik berupa peningkatan atau penurunan yang nyata maupun berupa iregularitas.2,3,4 Versi luar dapat mengalami kegagalan akibat jumlah air ketuban sedikit, presentasi bokong murni (akibat pergeseran letak kaki saat diputar), kelainan bentuk uterus, kontraksi otot perut berlebihan, kehamilan ganda dan tali pusat pendek. Resiko yang terjadi akibat versi luar adalah persalinan prematur, ketuban pecah dini, solusio plasenta, perdarahan, dan lilitan tali pusat.2 B.

Dalam persalinan :1,2,3,4 Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi sectio caesar, seperti panggul yang sempit, plasenta previa, atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada persalinan sungsang, bila dicurigai adanya kesempitan panggul sedangkan versi luar tidak berhasil, maka tidak boleh dilakukan partus percobaan. Dalam keadaan ini mungkin timbul kesulitan dalam melahirkan kepala. 14

Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu persalinan pervaginam atau perabdominal (sectio caesar). Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel dibawah dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam atau per abdominal (sectio caesar) : Persalinan pervaginam

Sectio caesar

Presentasi “Frank Breech” Usia kehamilan ≥ 34 minggu TBJ 2000-3500 gram Kepala fleksi Ukuran panggul adekuat (berdasarkan

Presentasi “footling” Janin preterm (25-34 minggu) TBJ > 3500 gr atau < 1500 gr Kepala janin defleksi atau hiperekstensi Panggul sempit atau ukuran dalam nilai

X-ray pelvimetry)

“borderline “

Diameter transversa PAP 11,5 cm dan diameter anteroposterior 10,5 ; Diameter tranversal panggul tengah 10 cm, dan diameter anteroposterior 11,5 cm. Tidak ada indikasi sectio caesar pada Bagian terendah janin belum engage ibu atau anak Partus lama Janin previable (usia kehamilan <25 Primi tua minggu & < 700 gr) Infertilitas atau Riw. Obstetric buruk Kelainan kongenital + Proses persalian berlangsung normal Letak kaki pada kehamilan 25 minggu mekipun sudah direncanakan section tanpa

disertai

kelainan

kongenital

Caesar (persalian per vaginam masih (mencegah prolaps tali pusat) merupakan pilihan dibandingkan SC )

Ketuban pecah dini

Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda – tanda bahaya yang mengancam janin, maka tidak diperlukan tindakan untuk mempercepat kelahiran janin. Setelah bokong lahir tidak boleh dilakukan tarikan pada bokong atau dorongan Kristeller, karena kedua tindakan tersebut dapat menyebabkan kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. 15

Pada saat kepala masuk rongga panggul, tali pusat tertekan di antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu terlalu lama dan harus diusahakan supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah umbilikus lahir, untuk mencegah kerusakan susunan saraf pusat akibat hipoksia janin. Setelah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul.2 Pada persalinan pervaginam, berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu: a. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht. b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. Prosedur pertolongan persalinan spontan (spontaneous breech) Tahapan: 1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (scapula depan) 2. Tahap kedua : fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut. Harus tercapai dalam waktu 8 menit. 3. Tahap ketiga : fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Teknik: 1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan, penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.

16

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. 3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul. 4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada bagian janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordosis, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan, lengan, dagu, mulut, dan akhirnya kepala.

Gambar II.7. Perasat Bracht 5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat tali pusat. Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin. 17

Kerugian : Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk. Prosedur Manual Aid (partial breech extraction; assisted breech delivery) Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Tahapan : 1,2,3,4,5 1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a)

Klasik (Deventer)

b)

Mueller

c)

Lovset

d)

Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara a)

Mauriceau (Veit-Smellie)

b)

Najouks

c)

Wigand Martin-Winckel

d)

Parague terbalik

e)

Cunam piper

Teknik : Tahap pertama persalinan secara Bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong yang dapat dilakukan dengan teknik: 1. Cara klasik 18

Gambar II.8. Perasat Klasik Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua tangan. Tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati simfisis, kemudian lengan yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relative tinggi didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi. 19

2. Cara Mueller Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

Gambar II.9. Perasat Mueller Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jarijari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 3. Cara Lovset Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Dasar pemikirannya adalah bahu belakang selalu lebih rendah dari bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir di bawah simfisis.

20

Gambar II.10. Perasat Loevset Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong, tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan terlihat di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di bawah simfisis. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin ke arah yang berlawanan sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.

21

Gambar II.11. Perasat Loevset Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi. Cara Lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit. 4. Cara Bickhenbach Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara klasik. Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head) 1. Cara Mauriceau (Veit-Smellie)

22

Gambar II.13. Perasat Mauriceau Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar II. 14. Perasat Mauriceau 23

Untuk melahirkan kepala. Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maksilla untuk mempertahankan kepala janin tetap pada keadaan fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas rambut di bawah simfisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala sehingga muka lahir melewati perineum disusul bagian kepala yang lain. 2. Cara Prague Terbalik

Gambar II.15 Perasat Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum

dan

muka

janin

menghadap

simpisis.

Satu

tangan

penolong

mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

24

3. Cara Cunam Piper Penggunaan cunam Piper dapat dilakukan bila terdapat kesulitan melahirkan kepala dengan cara Mauriceau. Cara ini dianggap lebih baik karena tarikan dilakukan pada kepala bukan leher.

Gambar II.16. Dengan Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. 4. Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat. Prosedur Ekstraksi Sungsang 25

1. Teknik ekstraksi kaki Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang dikuar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuropelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir.

Gambar II.17. Ekstraksi Kaki Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. 2. Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik 26

curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Parameter Paritas Pernah letak sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan

Skor Zachtuchni Andros Nilai 0 1 Primi multi Tidak 1 kali > 3650 g > 39 minggu < -3 2 cm

3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm

2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm

serviks Arti nilai: ≤ 3 : persalinan perabdominam 4

: evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam.

>5 : dilahirkan pervaginam. 2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. 3. Didapatkan distosia 4. Umur kehamilan: 27

-

Prematur (EFBW=2000 gram)

-

Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin tinggi. 6. Komplikasi kehamilan dan persalinan: -

Hipertensi dalam persalinan

-

Ketuban pecah dini

II.5. KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1. Dari faktor ibu: 1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta 2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis) 3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis 2. Dari faktor bayi: 1. Perdarahan

seperti

perdarahan

intracranial,

edema

intracranial,

perdarahan alat-alat vital intra-abdominal 2. Infeksi karena manipulasi 3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ekstremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fascialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati(1,5,6). II.6. PROGNOSIS 1,2,3 Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan dengan letak kepala. Sebab kematian utama adalah akibat prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak. Hipoksia akibat terjepitnya tali pusat antar kepala dan panggul dapat menyebabkan lepasnya plasenta.

28

Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus lahir dapat membahayakan janin. Di samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan sumbatan jalan napas akibat terhisapnya mukus. Laserasi jalan lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta pendataran serviks yang tidak sempurna, demikian juga perineum dapat mengalami robekan setelah kepala lahir. Pada janin dapat terjadi bahaya fraktur klavikula, humerus dan femur. Adanya anemia pada ibu juga harus diperhatikan mengingat rendahnya kadar hemoglobin dapat mempengaruhi kontraksi uterus. Pada persalinan dan post partum harus diperhatikan kemungkinan terjadinya inersia uteri dan perdarahan post partum.

29

BAB III PENUTUP Letak sungsang merupakan keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri, atau janin terletak pada posisi aksis longitudinal dengan kepala di fundus uteri 1,2,3 . Jenis - jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong murni (frank breech), presentasi bokong kaki sempurna (completed breech presentation), presentasi bokong kaki tidak sempurna (incompleted breech presentation), dan presentasi kaki, baik berupa ekstensi satu kaki (single footling presentation) atau ekstensi kedua kaki (double footling presentation).2 Faktor – faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah prematuritas, multiparitas, kehamilan kembar, polihidramnion, hidrosefalus, panggul sempit, dan kelainan bentuk uterus seperti uterus bikornus, uterus berseptum, kelemahan dinding uterus akibat multiparitas, dan adanya tumor uterus. Adanya kelainan letak implantasi plasenta (plasenta previa) dan panjang tali pusat yang terlalu pendek juga menyebabkan terjadinya kehamilan sungsang.2 Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik yang dapat kita lakukan adalah dengan pemeriksaan luar. Apabila tidak berhasil maka diagnosis letak sungsang ini dapat kita buat berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada keragu – raguan harus dipertimbangkan pemeriksaan penunjang berupa USG atau MRI.2 Penanganan letak sungsang ini dapat dilakukan versi luar bila masih dalam kehamilan. Bila dalam persalinan maka kita dapat menolong persalinan ini dengan menggunakan perasat – perasat Bracht, klasik, Müller, Loevset dan Mauriceau.1,2,3,4 Menolong persalinan dengan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan normal. Apabila tidak terjadi kemajuan dalam persalinan maka kita dapat

30

melakukan operasi seksio sesarea. Untuk melakukan operasi seksio sesarea diperlukan indikasi yang kuat.2 Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus lahir dapat membahayakan janin. Di samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir dapat menyebabkan sumbatan jalan napas akibat terhisapnya mukus.2,3 Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada persalinan dengan letak kepala. Hal ini disebabkan oleh prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan dalam tengkorak.2,3

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H prof, dr , Saifuddin AB, Rachimhadi T. Ilmu Bedah Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007 : 104 – 122 2. Wiknjosastro, H prof,dr, et all. Ilmu kebidanan Edisi Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2002 : 595 – 622 3. Cunningham FG et al. Dystocia due to Abnormalities in Presentation, Position or Development of the Fetus, Chapter 20. in William Obstetrics. 20 th ed. Connecticut : Appleton & Lange, 1993 : 493 – 500 4. Dutta DC, Malposition, malpresentation, cord prolapse. In Text Book of Obstetrics, Calcutta : New Central Book Agency, 1998 : 390 – 431 5. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem pregnancies.

3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

6. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:16948. 7. Jeremy Oats and Suzanne Abraham. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh: 168-171

32