Laporan Pendahuluan Bblr 1v12k

LAPORAN PENDAHULUAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) A.

DEFINISI Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari

2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. B.

KLASIFIKASI Bayi BBLR dapat di bagi menjadi 2 golongan, yaitu : a. Prematuritas murni. Bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB- SMK). Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Melalui pengelolaan yang optimal dan dengan cara yang kompleks serta menggunakan alat-alat yang canggih, beberapa sangguan yang berhubungan dengan prematuritas dan dapat diobati, sehingga ejala sisa yang mungkin diderita dikemudian hari dapat dicegah atau dikurangi. Bayi prematuritas murni digolongkan dalam tiga kelompok, yaitu: 1. Bayi yang sangat prematur (extremely premature): 24-30 minggu. Bayi dengan masa gestasi 24-27 minggu masih sangat sukar hidup terutama di negara yang belum atau sedang berkembang. Bayi dengan masa gestasi 28-30 minggu masih mungkin dapat hidup dengan perawatan yang sangat intensif. 2. Bayi pada derajat prematur yang sedang (moderately premature) : 31-36 minggu. Pada golongan ini kesanggupan untuk hidup jauh lebih baik dari pada golongan pertama dan gejala sisa yang dihadapinya di kemudian hari juga lebih ringan, asal saja pengelolaan terhadap bayi ini benar-benar intensif. 3. Borderline premature: masa gestasi 37-38 minggu. Bayi ini mempunyai sifat-sifat prematur dan matur. Biasanya beratnya seperti bayi matur dan dikelola seperti bayi matur, akan tetapi

sering timbul problematika seperti yang dialami bayi prematur, misalnya sindrom gangguan pernapasan, hiperbilirunemia, daya hisap yang lemah dan sebagainya, sehingga bayi harus diawasi dengan seksama. b. Dismaturitas. Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan, dismatur dapat terjadi dalam preterm, term, dan post term. Dismatur ini dapat juga: Neonatus Kurang Bulan – Kecil untuk Masa Kehamilan (NKB- KMK)

Neonatus Cukup Bulan-Kecil Masa

Kehamilan (NCB-KMK), Neonatus Lebih Bulan-Kecil Masa Kehamilan (NLB- KMK). C.

ETIOLOGI a. Faktor Ibu. 1. Penyakit : Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya :perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, DM,toksemia gravidarum, dan nefritis akut. 2. Usia ibu : Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia < 20 tahun, dan multi gravida yang jarak kelahiran terlalu dekat.Kejadian terendah ialah pada usia antara 26 – 35 tahun 3. Keadaan sosial ekonomi : Keadaan ini sangat berperanan terhadap timbulnya prematuritas. Kejadian tertinggi terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini disebabkan oleh keadaan gizi yang kurang baik dan pengawasanantenatal

yang

kurang.

Demikian

pula

kejadian

prematuritas pada bayi yang lahir dari perkawinan yang tidak sah.ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi yang lahir dari perkawinan yang sah. 4. Sebab lain : ibu perokok, ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik. b. Faktor janin. Hidramion, kehamilan ganda dan kelainan kromosom. c. Faktor lingkungan Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun.

D.

PATOFISIOLOGI Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada

masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkan asfiksia hingga yang bersifat sementara pada bayi, proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor yang kemduian akan berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguan pertukaran gas / penyangkutan O 2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian, kerusakan dan gangguan fungsi ini apat reversibel / tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode APNU (primany apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur pada pendirita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah. Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidosis respriratorik, bila gangguan berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anderobik yang berupa glikosis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkurang.

E.

PATHWAY

FAKTOR IBU

FAKTOR JANIN

FAKTOR PLACENTA

- Penyakit genetik

- Kehamilan ganda

- Tumor

- Infeksi akut

- Gangguan

- Infark

- Nefritis akut

- Kormosom

- Pelepasan plasenta

BBLR Pre Matur

Dia Matur Alat tubuh belum berfungsi

Fungsi pernafasan yang imatur

Fungsi fisik menurun

Pusat panas imatur

Reflek isap atau semouna

Membran hialin yang belum sempurna

Apnoe

Suhu meningkat

Gangguan nutrisi

Gangguan pernafasan

hipotermi BBL < 2500 gr

Ketebalan lemak berkurang Proses pertukaran udara Kurangnya daya tahan tubuh Resiko infeksi

F.

MANIFESTASI KLINIK Menunjukkan belum sempurnanya fungsi organ tubuh dengan keadaannya

lemah: a. Fisik 1. Bayi kecil 2. Pergrakan kurang dan masih lemah 3. Kepala lebih besar dari pada badan 4. Berat badan < 2500 gram b. Kulit dan kelamin 1. Kulit tipis dan transparan 2. Lanugo banyak 3. Rambut halus dan tipis 4. Genitalia belum sempurna c. Sistem syaraf 1. Refleks moro 2. Refleks menghisap, menelan, batuk belum sempurna d. Sistem muskuloskeletal 1. Axifikasi tengkorak sedikit 2. Ubun-ubun dan satura lebar 3. Tulang rawan elastis kurang 4. Otot-otot masih hipotonik 5. Tungkai abduksi 6. Sendi lutut dan kaki fleksi 7. Kepala menghadap satu jurusan e. Sistem pernafasan 1. Pernafasan belum teratur sering apnoe 2. Frekwensi nafas bervariasi G. lain : a. b. c. d. e. f. g. h. i.

KOMPLIKASI Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara Hipotermia Gangguan cairan dan elektrolit Hiperbilirubbinemia Sindroma gawat nafas Paten duktus anteriocus Infeksi Perdarahan intraventrikuler Apnea of prematurity Anemia Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi – bayi dengan

berat lahir rendah (BBLR) antara lain : a. Gangguan perkembangan b. Gangguan pertumbuhan c. Gangguan penglihatan (retinopati) d. Gangguan pendengaran

e. f.

Penyakit paru kronis Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit

g. H.

Kenaikan frekuensi kelainan bawaan PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostik

a. Jumlah sel darah putih : 18.000/mm3, netrofil meningkat sampai 23.00024.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis ). b. Hematokrit ( Ht ) : 43%- 61 % ( peningkatan sampai 65 % atau lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragic prenatal/perinatal ). c. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan ). d. Bilirubin total : 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari, dan 12 mg/dl pada 3-5 hari. e. Destrosix : tetes glukosa pertama selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata 40-50 mg/dl meningkat 60-70 mg/dl pada hari ketiga. f. Pemantauan elektrolit ( Na, K, Cl ) : biasanya dalam batas normal pada awalnya. g. Pemeriksaan Analisa gas darah. I.

PENATALAKSANAAN a. Penatalaksanaan prematuritas murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan bila perlu oksigen, mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi 1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas/ BBLR Bayi prematuritas dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, metabolismenya rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat di dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim. Bila bayi dirawat dalam inkubator maka suhu bayi dengan berat

badan , 2 kg adalah 35 derajat celcius dan untuk bayi dengan berat badan 2-2,5 kg adalah 33-34 derajat celcius. Bila inkubator tidak ada bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol yang berisi air panas, sehingga panan badannya dapat dipertahankan. 2. Makanan bayi prematur Alat pencernaan bayi prematur masih belum sempurna, lambung kecil, enzim pencernaan belum matang, sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal/kg BB sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir dan didahului dengan menghisap cairan lambung. Refleks menghisap masih lemah,sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi frekwensi yang lebih sering. ASI merupakan makanan yang paling utama,sehingga ASI lah yang paling dahulu diberikan. Bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diminumkan dengan sendok perlahan-lahan atau dengan memasang sonde menuju lambung. Permulaan cairan diberikan sekitar 50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari. 3. Menghindari infeksi Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah,kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan anti bodi belum sempurna. Oleh karena itu, upaya preventif

sudah

dilakukan

sejak

pengawasan

antenatal

sehinggatidak terjadi persalinan prematuritas ( BBLR). Dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan terisolasi dengan baik. b. Penatalaksanaan dismaturitas (KMK) 1. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterina serta menemukan gangguan pertumbuhan misalnya dengan pemeriksaan ultra sonografi. 2. Memeriksa kadar gula darah ( true glukose ) dengan dextrostix atau laboratorium kalau hipoglikemia perlu diatasi. 3. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya.

4. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK. 5. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. 6. Sebaiknya setiap jam dihitung frekwensi pernafasan danbila frekwensi lebih dari 60 x/ menit dibuat foto thorax. J.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian 1. Identitas klien : nama, no MR. umur, alamat, penaggungjawab, tanggal masuk rumah sakit, 2. Riwayat kesehatan:  Riwayat kesehatan sekarang : berat badan bayi kurang dan 2500 gram, rambut tipis clan hams, penampilan rapuh, kulit merah sampai merah muda dengan vena dapat dilihat, rambut tipis dan halus, lanugo pada punggung dan wajah, sedikit atau tidak ada bukti lemak subkutan, kepala lebih besar dan tubuh, kartilago telingan berkembang buruk, sedikit keriput hams pada telapak tangan dan kaki. Pada wanita klitoris menonjol, pada 

laki-laki

skrotum

belum

berkembang,

tidak

menggantung, dan testis tidak menurun. Riwayat kesehatan dahulu : pada ibu didapat kekurangan nutrisi, kebiasaan merokok, mengkonsumsi alcohol atau narkoba, karena adanya penyakit kronis atau akut, dan atau



gangguan proses persalinan. Riwayat kesehatan keluarga : kemungkinan tidak banyak ditemukan

penyakit

keturunan

dan

keluarga

yang

membahayakan. 3. Pemeriksaan fisik bayi:  Pengukuran umum: Lingkar kepala < persentil ke-1 0 atau > persentil ke-90, Berat badan lahir < persentil ke-lO atau > persentil ke-90,  Tanda-tanda vital: Suhu: Flipotermia, Hipertermia Frekuensi : bradikardia-frekuensi istirahat dibawah 80 sampai 100 denyutlmenit, takikardi-frekuensi kira-kira 160 sampai 180 denyut/ menit, irama tidak teratur.

Pernafasan : takipnea-frekuensi dibawah 60 kali.menit, apnea >15-20 detik TD : tekanan sistolik pada manset 6 sampai 9 mmHg kurang 

dan tekanan diektremitas atas Kulit: Ikterik berlanjut khususnya pada 24 jam pertama, kulit memucat, sianosis umum, pucat, keabu-abuan, turgor kulit

 

buruk, ruam, pustule/lepuli, bereak coklat terang. Kepala: Sutura menyatu, pelebaran sutura dan fontanel,. Mata: Warna merah muda dan iris, rabas purulen, tidak ada reflek merah, pupil dilatasi atau kontniksi, tidak ada reflek pupil atau komea, ketidakmampuan mengikuti objek atau cahaya terang kegaris tengali, sciera biru dan kuning, katarak



congenital. Telingan: Penempatan telinga terlalu rndah, tidak adanya reflek kejut (moro) sebagai respon terhadap bunyi keras, abnormalitas



pinna minor dapat menjadi tanda dan berbagal sindrom. Hidung: Kanal tidak paten, rabas nasal kental dan berdarah, pelebaran cuping hidung, sekresi nasal berlebihan atan tersumbat, tidak



ada septum, batang hidung datar. Mulut dan tenggorokan: Bibir sumbing, palatutum terbelah, lidah besar;menjulur;atau kesalahan posisi posterior dan lidah, saliva berlebihan atau meneteskan air hun, ketidakmamupan untuk menelan selang



nasogastnik, dagu kecil dan tertarik kebelakang. Leher: Lipatan kulit yang berlebihan atau berselaput, tahanan



terhadap fleksi, tidak adanya leher tonik. Dada Depresi sternum, retraksi dada dan ruang interkontal selama pernafasan, kemerahan dank eras dsekitar putting, putting



berjarakjauh. Paru-paru:

Dada naik sementara abdomen turun, menetap mengi,  



penurunan bunyi nafas, takipnea. Jantung: Mumur, sianosis menetap. Abdomen: Distensi abdomen, penonjolan setempat, distensi vena, bising usus tidak ada, abdomen cekung, tali umbilicus hijau. Genitalia: Wanita: pembesaran klitoris dengan meatus uretra pada bagian ujung, labia menyatu, tidak berkemih dalam 24 jam, massa pada labia. Pria : hipospadia, epispadia, testis tidak dapat diraba dalam skrotum, tidak ada urinasi dalam 24 jam, massa dalam

skrotum. 4. Pengkajian Bayi 

Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam.



Pernafasan Takipnea

sementara

dapat

dilihat,

khususnya

setelali

kelahiran cesaria atau persentasi bokong. Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dan dada

dan

abdomen,

perhatikan

adanya

sekret

yang

mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung. 

Makanan cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram: kurang dan 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus, Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna, kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120 - 150m1/kg BB/hari.

 

Berat badan Kurang dati 2500 gram Suhu

BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan 

Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak

mengkilat dan kering b. Diagnosa Keperawatan 1. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan,

keterbatasan

perkembangan

otot,

penurunan

energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolic 2. Resiko tinggi tidak efektifnya thermoregulasi berhubungan dengan perkembangan SSP imatur (pusat regulasi suhu), penurunan rasio massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sub kutan. 3. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan immaturitas organ tubuh. 4. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kapiler rapuh dekat permukaan kulit. 5. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur. Diagnosa Keperawatan/

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Masalah Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif NOC:  Respiratory status : Ventilation berhubungan dengan :  Respiratory status : Airway patency - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan  Vital sign Status - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan

tekanan

NIC: Posisikan pasi Pasang mayo b Lakukan fisiot Keluarkan sek Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Auskultasi s ………..pasien menunjukkan keefektifan pola tambahan

Berikan bronk nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara -………… ………… nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Berikan pelem (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas Atur intake

dg mudah, tidakada pursed lips) keseimbang  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Monitor respir merasa tercekik, irama nafas, frekuensi  Bersihkan m  Pertahankan pernafasan dalam rentang normal, tidak ada  Observasi a

inspirasi/ekspirasi suara nafas abnormal)  Monitor ad - Penurunan pertukaran udara  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan oksigenasi per menit darah, nadi, pernafasan)  Monitor vit - Menggunakan otot  Informasika pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

tehnik relak  Ajarkan bag  Monitor pol

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Hipertermia Berhubungan dengan : - penyakit/ trauma - peningkatan -

metabolisme aktivitas

yang

berlebih dehidrasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC:  Thermoregulasi Setelah

dilakukan

NIC : tindakan

keperawatan

selama………..pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria

hasil:  Suhu 36 – 37C  Nadi dan RR dalam rentang normal DO/DS:  kenaikan suhu tubuh  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman diatas rentang normal -



serangan atau konvulsi

   

(kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat

               

Monitor s Monitor w Monitor t Monitor p Monitor W Monitor i Berikan a Kelola An Selimuti Berikan c Kompres Tingkatka Tingkatka Monitor T Catat ada Monitor

kelembab

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi

kurang

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC: aNutritional status: Adequacy of nutrient dari b Nutritional Status : food and Fluid Intake cWeight Control

kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk Setelah

NIC:  Kaji adanya alerg  Kolaborasi deng

jumlah kalori da dilakukan tindakan keperawatan Yakinkan diet y memasukkan atau mencerna selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator: serat untuk men  Ajarkan pasien  Albumin serum nutrisi oleh karena faktor  Pre albumin serum makanan harian biologis, psikologis atau  Hematokrit  Monitor adanya p  Hemoglobin  Monitor lingkung ekonomi.  Total iron binding capacity  Jadwalkan pengo  Jumlah limfosit DS: jam makan -Nyeri abdomen  Monitor turgor k -Muntah  Monitor kekerin -Kejang perut -Rasa penuh tiba-tiba setelah Hb dan kadar H  Monitor mual da makan  Monitor pucat, DO: -Diare jaringan konjun -Rontok rambut yang  Monitor intake n berlebih -Kurang nafsu makan -Bising usus berlebih -Konjungtiva pucat -Denyut nadi lemah

 Informasikan pa

manfaat nutrisi  Kolaborasi den

suplemen maka

intake cairan ya  Atur posisi semi    

makan Kelola pemberan Anjurkan banyak Pertahankan tera Catat adanya ede

lidah dan cavita

Diagnosa Keperawatan/

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Masalah Kolaborasi Risiko gangguan integritas NOC : NIC: - Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Pressure Manag kulit - Status Nutrisi  Anjurkan pasien - Tissue Perfusion:perifer Faktor-faktor risiko: yang longgar - Dialiysis Access Integrity Eksternal :  Hindari kerutan p - Hipertermia atau Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Jaga kebersihan k  Mobilisasi pasie hipotermia selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi - Substansi kimia jam sekali - Kelembaban udara dengan kriteria hasil:  Monitor kulit aka - Faktor mekanik  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan  Oleskan lotion a (misalnya : alat yang  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau yang tertekan nyeri pada daerah kulit yang mengalami dapat menimbulkan  Monitor aktivitas  Monitor status nu gangguan luka, tekanan, restraint)  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Memandikan pas - Immobilitas fisik  Gunakan pengk - Radiasi perbaikan kulit dan mencegah terjadinya - Usia yang ekstrim faktor risiko sedera berulang - Kelembaban kulit  Mampu melindungi kulit dan Norton) - Obat-obatan  Inspeksi kulit te - Ekskresi dan sekresi mempertahankan kelembaban kulit dan Internal : menonjol dan perawatan alami - Perubahan status  Status nutrisi adekuat posisi pasien. metabolik  Sensasi dan warna kulit normal  Jaga kebersihan a - Tulang menonjol  Kolaborasi deng - Defisit imunologi - Berhubungan dengan tinggi protein,  Monitor serum a dengan perkembangan -

Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi

-

(obesitas, kekurusan) Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor

-

(elastisitas kulit) Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Setelah

dilakukan

tindakan

NIC :  Pertahankan te  Batasi pengun  Cuci tangan keperawatan

selama…… pasien tidak mengalami infeksi



dengan kriteria hasil:   Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah  timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal   Menunjukkan perilaku hidup sehat  Status imun, gastrointestinal, genitourinaria   dalam batas normal

tindakan kepe Gunakan baj pelindung Ganti letak

dengan petunj Gunakan kate

infeksi kandun Tingkatkan int Berikan terapi Monitor tanda

 

lokal Pertahankan te Inspeksi kulit

   

kemerahan, pa Monitor adany Dorong masuk Dorong istirah Ajarkan pasie



infeksi Kaji suhu bad 4 jam

DAFTAR PUSTAKA Doengoes, Marylinn. E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/ Bay., Jakarta: EGC. Muchtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC. Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1990. Ilmu Kesehatan Anak. III. Jakarta: FKUI. Wong, Dona. L. 2003. Pedoman Klinik Keperawatan Pediatrik. Jakarta: EGC.