Instrumen Audit Internal Gizi.docx 6f6p5n

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS KUTA SELATAN Nama Unit yang Diaudit : Gizi. Auditor : 1. Ni Wayan Julianti, 2. Made Sudarwati. Waktu Pelaksanaan : 28-30 Agustus 2017. Instrumen Audit: INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BAB IV & V. No. KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN 1. Instrumen Akreditasi Apakah Kepala Puskesmas Ada Indikator dan target Puskesmas. menetapkan indikator dan target pencapaian kinerja gizi 4.3.1. pencapaian Program .......berdasarkan pedoman/ acuan? (Lihat SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja ………………). 2. 4.3.1. Apakah penanggung jawab dan Ada Kumpulan data Pelaksana ……………… berdasarkan indikator yang Puskesmas mengumpulkan data ditetapkan berdasarkan indikator yang ditetapkan? (Lihat Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan). 3. 4.3.1. Apakah Kepala Puskesmas, Ada hasil analisis Penanggung jawab dan Pelaksana pencapaian indikator ……………… Puskesmas pencapaian kegiatan gizi melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan? (Lihat Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan ………………). 4. 4.3.1. Apakah Kepala Puskesmas, Ada bukti pelaksanaan

TEMUAN AUDIT Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

REKOMENDASI AUDIT

5.

4.3.1.

6.

Instrumen Akreditasi Puskesmas. 5.2.1.

7.

5.2.1.

8.

5.2.1.

9.

5.2.1.

10.

5.2.1.

Penanggung jawab dan Pelaksana ……………… Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan? (Lihat Bukti pelaksanaan tindak lanjut). Apakah hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan? (Lihat Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut). Apakah rencana ……………… untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas? (Lihat RUK Puskesmas dengan kejelasan tiap kegiatan ………………). Apakah rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas? (Lihat RPK Puskesmas, dengan kejelasan tiap kegiatan ………………). Apakah ada kejelasan sumber pembiayaan Program ……………… baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat? (Lihat RUK dan RPK). Apakah sudah dibuat KAK program ………………? (Lihat Kerangka acuan kegiatan ………………). Apakah jadwal kegiatan disusun

tindak lanjut gizi

Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut gizi

Tidak ada

Ada RUK gizi

Tidak ada

Ada RPK gizi

Tidak ada

Ada sumber biaya di RUK dan RPK gizi

Tidak ada

Ada KAK gizi

Tidak ada

Tersusun jadwal kegiatan

Tidak ada

11.

Instrumen Akreditasi Puskesmas. 5.2.3

12.

5.2.3

13.

5.2.3

14.

5.2.3

15.

5.2.3

oleh pelaksana ……………… Puskesmas? (Lihat Jadwal kegiatan ………………). Apakah penanggung jawab ……………… Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan? (Lihat Hasil monitoring). Apakah pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas? (Lihat SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring). Apakah dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana……………… Puskesmas? (Lihat SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan). Apakah dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab ……………… Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran? (Lihat Hasil penyesuaian Rencana). Apakah pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan

gizi

Ada buku monitoring gizi

Tidak ada

Ada SOP, jadwal dan pelaksana monitoring gizi

Tidak ada

Ada SOP ,pembahasan hasil monitoring ,bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan gizi

Tidak ada

Ada Hasil Penyesuaian Rencana gizi

Tidak ada

Ada SOP perubahan rencana kegiatan gizi

Tidak ada

16.

5.2.3

17.

5.2.3

dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas? (Lihat SOP perubahan rencana kegiatan). Apakah keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan? (Lihat Dokumentasi hasil Monitoring). Apakah keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan? (Lihat Dokumentasi proses dan hasil pembahasan).

Ada dokumentasi dan hasil monitoring gizi

Tidak ada

Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan gizi

Tidak ada

Auditor I,

Auditor II,

Auditee,

(Ni Wayan Julianti)

(Made Sudarwati)

(Listiana)