Ikterus Obstruktif 1f5812

Pendahuluan Ikterus diartikan sebagai peningkatan konsentrasi dari bilirubin serum yang terutama bermanifestasi berupa warna kuning pada kulit ataupun skera. Salah satu penyebab timbulnya ikterus yaitu adanya obstruksi baik parsial maupun total pada aliran cairan empedu yang meliputi komponen jalur dari hepar hingga menuju traktus GI. Obstruksi tersebut disebut juga dengan kolestasis. Kolestasis dapat terjadi di hepar yaitu pada duktus hepatik (kolestasis hepatik) ataupun pada duktus bilier ekstrahepatik yang disebabkan oleh obstruksi mekanik (kolestasis ekstrahepatik atau ikterus obstruktif). Ikterus obstruktif bukan merupakan suatu diagnosis definitif, sehingga penting untuk dilakukan investigasi (pemeriksaan) untuk menemukan penyebab kolestasis tersebut.1 Ikterus obstruktif merupakan ikterus yang disebabkan oleh kegagalan dari bilirubin (larut air) mencapai usus, yang biasanya diakibatkan oleh adanya batu pada duktus sistem bilier, defek kongenital, dan infeksi yang menyebabkan kerusakan duktus bilier. 1 Diagnosis dari ikterus obstruktif dapat dibuat berdasarkan anamnesis dan juga pemeriksaan fisik dan penunjang. Manifestasi klinis yang muncul tergantung pada etiologi dari penyakit dasarnya, meliputi ikterus, nyeri abdomen selama beberapa hari, diikuti oleh nyeri yang hilang timbul, ikterus dalam beberapa minggu tanpa remisi, urin berwarna gelap, kemudian anoreksia, penurunan berat badan, dan malaise dapat berhubungan dengan keganasan (malignancy). Selain itu, pemeriksaan seperti ultrasonogarfi berperan dalam menentukan diagnosis khususnya untuk menentukan sumber kelainanya. Ikterus obstruktif biasanya disebabkan oleh karsinoma sekunder dari hati, tumor sekunder dari pembuluh porta hepatis, karsinoma pada pankreas, batu empedu (gallstone), dan hepatoma. Bagaimanapun, penyakit penyebab yang paling sering dapat berbeda pada populasi yang berbeda pula. Morbiditas dan mortalitas pada obstruksi bilier tergantung pada penyebab obstruksi dan faktor-faktor yang dianggap berkontribusi terhadap morbiditas serta mortalitas paisen. Dengan mengenali faktor-faktor tersebut dapat memberikan petunjuk yang lebih baik dalam menentukan penatalaksanaan serta penting dalam membantu meningkatkan harapan hidup pasien. 1

Epidemiologi

1

Ikterus obstruksi dapat terjadi pada kedua jenis kelamin, dan distribusi umur dapat berbeda pada pria dan wanita. Insidensi pada kedua jenis kelamin tergantung pada etiologi dari penyakit dan dapat berbeda pada kelompok masyarakat yang bervariasi. Di Amerika Serikat, wanita lebih banyak menderita batu empedu dibandingkan dengan pria. Pada dekade ke enam, sekitar 25% wanita Amerika menderita batu empedu, serta 50% pada usia 75 tahun. Peningkatan resiko ini disebabkan oleh efek estrogen pada hati, dimana terjadi penurunan kolesterol di darah dan dialihkan ke dalam empedu. 1

Etiologi Penyebab dari ikterus obstruktif dapat dilihat pada tabel berikut : 1,2

2

Patofisiologi Cairan empedu yang disekresikan memiliki beberapa fungsi meliputi untuk pencernaan makanan dan absorpsi lipid, mengeliminasi toksin, karsinogen, obat-obatan dan hasil metabolisme, merupakan jalur primer dari ekskresi berbagai komponen endogen dan produk metabolik seperti kolesterol, bilirubin, dan hormon. 3 Pada ikterus obstruktif, efek patofisiologi berupa tidak adanya konstituen empedu (terutama bilirubin, garam empedu dan lipid) pada GI (usus). Komponen tersebut mengalami backup menuju sirkulasi sitemik. 3 Feses tampak menjadi pucat karena sedikit atau tidak adanya bilirubin pada usus. Tidak adaya garam empedu yang disekresikan ke dalam usus halus dapat menyebabkan malabsorpsi (terutama lemak) sehingga timbul steatorea dan juga dapat terjadi defisiensi vitamin yang larut lemak. Defisiensi vitamin K dapat menurunkan level protrombin. Colestasis yang berlangsung lama diikuti oleh defisiensi vitamin D dan malabsorbsi kalsium dapat menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia. 3 Retensi bilirubin menimbulkan hiperbilirubinemia campuran ( bilirubin terkonjugasi maupun bilirubin tak terkonjugasi). Adanya peningkatan bilirubin terkonjugasi yang menuju urin menyebabkan urin berwarna lebih gelap. Tingginya level garam empedu di sirkulasi mungkin dapat berhubungan dengan pruritus. Retensi kolesterol dan fosfolipid menimbulkan hiperlipidemia walaupun terjadi malabsorpsi lemak. 3 Penyakit colestasis liver dicirikan dengan adanya akumulasi substansi hepatotoksik, disfungsi mitokondria, dan adanya gangguan pertahanan antioksidan hepar. Penumpukan 3

garam empedu yang bersifat hidrofobik menjadi penyebab utama terjadinya hepatotoksik yang berefek pada fungsi penting dari sel hepar (terutama berefek buruk pada fungsi motokondria). Gangguan proses metabolisme oleh mitokondria serta adanya akumulasi dari garam empedu yang hidrofobik dapat meningkatkan produksi radikal bebas serta menimbulkan kerusakan proses oksidatif. 3 Manifestasi klinis Ditemukan bahwa gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien ikterus obstruktif yaitu nyeri abdomen, sedangkan tanda yang paling sering berupa nyeri pada kuadran kanan atas abdomen. 1,3 Selain itu, dapat juga timbul ikterus, pruritus, anoreksia, penurunan berat badan, ataupun massa pada abdomen kanan atas. Tanda dan gejala utama dari obstruksi bilier dapat disebabkan secara langsung oleh kegagalan empedu untuk mencapai tempat yang dituju yaitu usus. Obstruksi bilier memiliki arti bahwa adanya hambatan pada duktus bilier yang menghubungkan hati dengan kandung empedu serta yang menghubungkan kandung empedu dengan traktus GI (usus halus). 1,3

Pemeriksaan Pemeriksaan hematologi/ biokimia Peningkatan level bilirubin serum terutama fraksi bilirubin terkonjugasi merupakan petunjuk ikterus obstruksi. Level gamma glutamyl transpeptidase (GGT) serum meningkat 4

pada kolestasis. Pada umunya, pasien batu empedu memiliki hiperbilirubinemia yang lebih rendah dibandingkan dengan obstruksi maligna ektrahepatik. Bilirubin serum biasanya <20 mg/dL. Alkali fosfatase mungkin dapat meningkat sampai 10 kali nilai normal. Transaminase dapat meningkat tiba-tiba hingga 10 kali dari nilai normal dan menurun dengan cepat ketika obstruksi dihilangkan. 4,5 Peningkatan WBC dapat mempresentasikan adanya kolangitis. Pada kanker pankreas dan kanker lain yang menyebabkan obstruksi, bilirubin serum dapat meningkat samapi 35 sampai 40 mg/dL, alkali fosfatase meningkat hingga 10 kali, namun transaminasenya normal. Penanda tumor seperti CA 19-9, CEA dan CA-125 biasanya meningkat pada kanker pankreas, kolangiokarsinoma dan kanker peri ampulari. Namun penanda tersebut tidak spesifik dan mungkin dapat meningkat pada penyakit benigna pada saluran hepatobilier. 4,5 Pemeriksaan pencitraan (imaging)  USG  Dapat memperlihatkan ukuran dari duktus bilier  Dapat menemukan level obstruksi  Dapat mengidentifikasi penyebab obstruksi (pada beberapa kasus)  Memberikan informasi mengenai penyakit penyebab (matastase dari hepar, batu saluran empedu, perubahan parenkim hepatik) .4 Level dari obstruksi bilier dapat membantu sebagai petunjuk untuk melakukan tindakan selanjutnya. Pembagian letak obstruksi meliputi :4 1. Obstruksi bagian distal : adanya dilatasi pada intra dan ekstrahepatik dari duktus bilier. Sebagian besar pasien dengan batu saluran empedu atau karsinoma pankreas dapat diketahui dengan menggunakan USG, namun biasanya bagian distal duktus bilier tidak terlalu jelas terlihat pada USG karena adanya gas pada usus. Obstruksi bagian distal ini juga dapat disebabkan oleh lesi pada duodenum maupun pada daerah ampula. Keadaan tersebut dapat diperiksa menggunakan duodenoskopi dan dapat dilakukan biopsi.4 2. Obstruksi bagian proksimal : dilatasi pada duktus bilier proksimal biasanya disebabkan oleh obstruksi dari pembuluh darah porta hepatis dan biasanya diketahui dengan adanya dilatasi pada duktus intrahepatik tanpa pelebaran pada duktus bilier distal.

Meskipun

jarang

ditemukan,

hal

tersebut

bersifat

klasik

untuk

kolangiokarsinoma (Klatskim tumor). Pada penyakit lain juga mungkin tampak 5

tampilan yang serupa. Infiltrasi lokal dari tumor kandung empedu menyebabkan kompresi pada percabangan duktus ektrahepatik bilier (sindrom Mirizzi), metastasis dari keganasan pada atau disekitar porta hepatis dapat menimbulkan obstruksi bilier. 4 3. Dilatasi terbatas pada duktus bilier : dilatasi yang terbatas (terisolasi) pada duktus bilier mungkin disebabkan oleh fungsi hati yang abnormal pada beberapa kasus. Pada umumnya batu pada duktus bilier menyebabkan ikterus intermiten dan dilatasi pada duktus bilier seperti efek “ball valve”. Fluktuasi dari tes fungsi hati juga perlu diobservasi. Perubahan tekanan pada duktus bilier dapat terjadi intermiten dan tidak cukkup

untuk

menyebabkan

dilatasi

intrahepatik.

Magnetic

resonance

cholangiopancreatography (MR) diindikasikan jika batu tidak terlihat dengan menggunakan USG. 4 Pada penyakit parenkim hati (sirosis) dapat mencegah dilatasi duktus bilier intrahepatik, sehingga dilatasi hanya terbatas pada duktus bilier ekstrahepatik. Hal yang perlu dipertanyakan selanjutnya yaitu apakah fungsi hati berhubungan dengan penyakit hati atau penyakit ekstrahepatik. 4 Diameter normal dari duktus bilier yaitu < 7 mm. Dilatasi ringan jika diameternya < 10 mm, namun nilai tersebut tidak signifikan jika tes fungsi hati normal, hal tersebut mungkin akibat post kolesistektomi. 4 4. Tidak terdapat dilatasi duktus bilier : penyebab ikterus diasumsikan bukan karena kolestasis ektrahepatik. Metastasis penyakit (keganasan) hepar merupakan salah satu kategori. Pasien ikterus dengan metastasis penyakit hepar memiliki obstruksi hepar karena infiltrasi dan obstruksi duktus bilier di dekat pembuluh porta hepatis. 4

 Computed tomography (CT) CT scan abdomen dapat memberikan visualisasi yang sangat baik untuk hati, kandung empedu, pankreas, ginjal dan retroperitoneum. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara obstruksi intrahepatik dan ekstrahepatik dengan akurasi sekitar 95%. Bagaimanapun, CT scan mungkin tidak dapat menegakan adanya obstruksi inkomplit yang disebabkan oleh batu saluran empedu yang kecil, tumor atau striktur. 4,5  ER and PTC (Percutaneous transhepatic cholangiography)

6

Pemeriksaan ini dapat memberikan visualisasi secara langsung dari level obstruksi. Namun, pemeriksaan ini bersifat invasif dan dihubungkan dengan beberapa komplikasi seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan perdarahan. 4,5  Endoscopic ultrasound (EUS) Pemeriksaan ini memiliki beragam aplikasi seperti untuk staging dari keganasan pada gastrointestinal, evaluasi dari tumor submukosa, dan penting untuk mengevaluasi sistem pankreatobilier. Pada sistem bilier, EUS berfungsi untuk mendeteksi dan menentukan staging dari tumor ampula, mendeteksi mikrolitiasis, koledokolitiasis dan mengevaluasi striktur dari duktus bilier. EUS mungkin lebih baik dalam mengevaluasi struktur vaskular, yang dapat membantu untuk menemukan lesi jinak yang menyerupai kanker seperti sklerosing pankreatitis. 4,5  Magnetic resonance cholangiopancreatography (MR) Pemeriksaan ini bersifat noninfasif dan dapat menberikan visualisasi dari duktus bilier dan pankreas. Pemeriksaan ini khususnya berguna pada pasien yang dikontraindikasikan untuk pemeriksaan endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ER). 4,5

Penatalaksanaan Obstruksi bilier ekstrahepatik memerlukan tindakan dekompresi. Beberapa tujuan dari terapi adalah mengatasi penyakit dasarnya, gejala, serta komplikasi yang timbul. Tindakan dekompresi obstruksi bilier ekstrahepatik dapat dilakukan dengan tiga macam metode yaitu bedah by, reseksi dari lesi obstruktif, insersi stent perkutaneus, dan insersi stent endoskopi.4,5 Beberapa gejala yang cukup mengganggu seperti pruritus (gatal) pada kolestasis intrahepatik, pengobatan dasarnya biasanya sudah cukup memadai. Pruritus pada keadaan irreversibel (seperti sirosis bilier primer) biasanya responsif terhadap kolestiramin 4-16 mg/hari yang akan mengikat garam empedu di usus, kecuali jika terjadi kerusakan hati yang berat, hipoproteinemia biasanya akan membaik setelah pemberian fitonadion (vitamin K1). Pemberian suplemen kalsium dan vitamin D dalam keadaan kolestasis yang ireversibel. Jika penyebabnya adalah adalah obstruksi bilier ektrahepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu di duktus, atau insersi stent, dan drainase bilier paliatif 7

dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopi. 4,5,6 Terapi berdasarkan kausa Terdapat perbedaan tindakan terapi pada ikterus obstruktif yaitu berdasarkan pada penyakit dasarnya. Berikut beberapa penanganan berdasarkan kausa :  Choledocholithiasis (bile duct stones) Terdapat beberapa variasi pilihan terapi. Pilihan yang terbaik berdasarkan keadaan individual serta berdasarkan beberapa faktor seperti :4,5,7    

Kondisi fisik pasien termasuk riwayat penyakit serta pengobatannya Upaya intervensi sebelumya atau kolesistektomi sebelumnya Ketersediaan peralatan dan tenaga ahli Pilihan dari pasien Beberapa pilihan terapi Choledocholithiasis yaitu :

Eksplorasi saluran empedu terbuka yaitu melibatkan : 4,5,7    

Kolesistektomi, jika ada. Supraduodenal longitudinal choledochotomy Ekstraksi kalkuli dengan balon Fogarty, forsep Desjardins atau keranjang Dormia Konfirmasi clearance saluran superior dan inferior dengan choledochoscopy dan / atau kolangiografi. Jika fasilitas untuk choledochoscopy dan intraoperatif cholangiogram tidak tersedia,

untuk menghindari risiko pengangkatan batu saluran empedu, tabung T biasanya dimasukkan untuk mengkonfirmasi pembersihan saluran tersebut dengan cholangiogram pascaoperasi setelah setidaknya lima hari. Tabung T dilepas setelah dua minggu, ketika sebuah saluran epithelialzed telah dibentuk untuk menghindari empedu bocor ke rongga peritoneal. Namun beberapa percobaan telah menunjukkan bahwa penutupan primer dari saluran empedu tanpa tabung T seaman menggunakan tabung T dan berhubungan dengan komplikasi yang rendah seperti sepsis, tabung migrasi dan empedu peritonitis. 4,5,7 Prosedur lain dalam kasus-kasus yang sulit: 8

Pengangkatan batu saluran empedu yang sulit dilakukan dengan salah satu metode di atas, misalnya: 4,5,7   

dampak batu ketika semua upaya untuk menghapusnya telah gagal batu yang berukuran besar saluran yang tidak dapat diakses (misalnya operasi sebelumnya, pasien tidak layak).

Prosedur drainase bedah atau perkutan mungkin berguna. Choledochoduodenostomy dapat dilakukan dengan anastomosis dari duktus empedu yang berdilatasi hingga ke duodenum.cara lain yaitu terutama pada saluran yang

tidak berdilatasi, sebuah

sphincteroplasty transduodenal dilakukan dengan terlebih dahulu dengan melakukan suatu sfingterotomi terbuka dan ekstraksi batu, kemudian menjahit mukosa dari saluran dan duodenum bersama-sama untuk menjaga patensi ujung bawah (prosedur ini jarang dilakukan). Stent perkutaneus atau drainase naso-empedu dapat dilakukan pada pasien yang batu saluran empedunya tidak dapat dihilangkan dengan ER. 4,5,7

ER ± sfingterotomi : Sebuah cholangiogram dilakukan setelah ampula Vater telah diidentifikasi dan adanya kanulasi untuk mengkonfirmasi anatomi dan adanya batu. sfingterotomi yang memadai dapat dilakukan dan saluran dibersihkan menggunakan kateter balon atau Dormia keranjang. Konfirmasi clearance saluran harus didirikan dengan sebuah radiograf. Jika batu terlalu besar, mereka dapat dihancurkan di situ menggunakan lithotripter mekanis.Namun, perawatan harus dilakukan untuk menghindari kerusakan pada lapisan saluran. Teknik lain dijelaskan dalam literatur termasuk lithotripsy extracorporeal shockwave, kontak lithotripsy, Laser di bawah penglihatan langsung. Tindakan tersebut mungkin memakan waktu serta sumber daya intensif yang

terbatas pada pusat-pusat

khusus.

Pemasangan stent dengan endoskopi atau drainase naso-bilier stent dapat menjadi pilihan yang baik jika batu yang terlalu besar untuk ekstraksi. Hal ini mengurangi obstruksi dan mencegah impaksi batu di ampula Vater. 4,7 Tingkat keberhasilan setelah ER ± sfingterotomi adalah sekitar 90% dengan komplikasi rendah jika dilakukan oleh tangan yang berpengalaman. Komplikasi termasuk perforasi, pankreatitis akut, dan pendarahan dari kerusakan cabang dari arteri pankreatiko-duodenum superior. Kesulitan mungkin timbul sebagai akibat dari masalah teknis dalam kanulasi ampula Vater atau anomali anatomi seperti divertikulum duodenum. 4,5,7

9

Pelebaran balon Endoskopi : tindakan terapi diperkenalkan sekitar tiga dekade yang lalu untuk orang tua dan pasien yang rentan sebagai alternatif untuk sfingterotomi, karena keuntungan dari mempertahankan sfingter Oddi. Hal ini telah ditinggalkan di Amerika Utara karena risiko pankreatitis namun, ini masih dipraktekkan di beberapa bagian Asia dan Eropa. Sebuah tinjauan baru-baru ini menyimpulkan bahwa tindakan ini sedikit kurang berhasil dibandingkan endoskopi-sfingterotomi dalam ekstraksi batu dan lebih beresiko untuk terjadinya

pankreatitis dan mungkin memiliki peran klinis pada pasien yang memiliki

koagulopati, pasien yang berisiko terinfeksi, dan mungkin pada mereka yang lebih tua. 4,5,7 Eksplorasi laparoskopi saluran empedu : dapat dilakukan melalui duktus kistik atau saluran umum melalui choledochotomy. Batu diambil di bawah bimbingan fluoroscopic menggunakan balon kateter atau keranjang Dormia. Choledochoscopy dan lithotripsy juga dapat dilakukan untuk batu yang lebih besar. Teknik ini membutuhkan keahlian laparoskopi yang cukup besar dan serta memakan banyak waktu sehingga jarang dilakukan sebagai pengobatan lini pertama untuk batu saluran empedu umum. 4,5,7

 Cholangiocarcinoma Cholangiocarcinomas adalah kanker epitel kolangiosit dan mereka dapat terjadi pada setiap tingkat dari pohon (saluran) bilier. Mereka secara luas diklasifikasikan ke dalam intrahepatik tumor, (extrahepatic) hilus tumor dan (ekstra-hati) tumor empedu distal duktus. Mayoritas timbul tanpa adanya faktor risiko, Namun faktor resiko perlu diidentifikasi meliputi usia, cholangitis sclerosing primer, choledocholithiasis kronis, adenoma saluran empedu, papillomatosis empedu, penyakit Caroli, kista choledochal, merokok,dan infestasi parasit pada empedu. Cholangiocarcinoma hilus merupakan dua pertiga dari semua kasus cholangiocarcinoma ekstra-hepatik. Cholangiocarcinoma Intra hepatik

dan distal ekstra

hepatik lebih jarang terjadi, tetapi bedah reseksi merupakan kesempatan untuk sembuh yang terdiri dari reseksi hati dan pancreaticoduodenectomy. 4,5,8 Bedah adalah pilihan kuratif untuk cholangiocarcinoma. Keahlian bedah yang tersedia dan terkait co-morbiditas merupakan faktor penting yang akan menentukan pendekatan pengobatan. Meskipun seri bedah beberapa telah melaporkan, tren terbaru yang mendukung tindakan preoperative akurat dengan

onco-bedah agresif berupa

pendekatan yang

melibatkan en-blok reseksi hilus atau hati. 4,5,8

10

Sebagian besar pasien dengan cholangiocarcinoma datang pada stadium lanjut atau telah berhubungan dengan co-morbiditas yang menghalangi operasi. Untuk pasien ini, tujuan pengobatan

adalah

untuk

mendapatkan

terapi

paliatif

yang

memadai.

Endoprosthesis (stent) bilier adalah pilihan yang berguna. Pendekatan ini biasanya dengan ER tetapi untuk lesi proksimal rute transhepatik dapat digunakan. Terapi photodynamic, radiasi dan kemoterapi semua tersedia sebagai pilihan paliatif. Beberapa agen kemoterapi telah dievaluasi dengan hasil yang terbatas. Gemcitabine atau 5-Fluorouracil adalah dua agen yang umum digunakan sebagai agen tunggal atau dalam kombinasi dengan obat lain. 4,5,8  Tumor ampula Kanker Peri-ampullary dapat secara luas dianggap sebagai tumor yang timbul 1 cm dari ampula Vater dan termasuk saluran ampula, empedu distal, pankreas, dan duodenum. Namun, tanpa analisis histologis hati-hati, sulit untuk membedakan jenis tumor. Eksisi bedah adalah andalan pengobatan untuk peri-ampullary kanker. Jika tumor dioperasi, prosedur pilihan adalah sebuah pancreaticoduodenectomy. Pendekatan konservatif (pilorus reseksi Whipple atau ppWhipple) dijelaskan adalah teknik lain yang secara bertahap lebih banyak dilakukan. Pancreaticoduodenectomy dilaporkan merupakan operasi

yang lebih

mudah, memakan waktu lebih sedikit, serta dengan perdarahan yang minimal, juga masa tinggal di rumah sakit lebih pendek . 4,6,8 Untuk operasi tumor, perawatan paliatif akan tergantung pada faktor komorbiditas, dan

ketersediaan sumber daya dan keahlian untuk pengobatan endoskopik. Prosedur

by bilier dapat dilakukan bedah, laparoskopi stenting, endoskopi atau dengan pendekatan transhepatik perkutan. Prosedur by lambung juga dapat diindikasikan pada pasien dengan obstruksi outlet lambung. 4,6,8  Kanker pankreas Adenokarsinoma pankreas duktal adalah salah satu keganasan GI paling mematikan dengan survival rate (5 tahun) kurang dari 4%. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis menjadi buruk adalah 1) gejala klinis pada tahap awal biasanya tidak ada atau non spesifik yang mengakibatkan keterlambatan diagnosis, dengan hanya 15-20% dari tumor yang dapat dipresentasi, 2) Secara klinis, pertumbuhan yang agresif, dengan infiltrasi retroperitoneal dan perineural, angioinvasi, pembentukan metastasis, dan 3) resistensi terhadap sebagian besar perawatan yang tersedia, membuat pasien manajemen tugas yang kompleks dan menantang. 11

Tindakan yang dapat dilakukan adalah operasi, tapi sayangnya kurang dari 20% yang berespon baik. 4,6,8 Pilihan pengobatan mirip dengan peri-ampullary kanker. Peran terapi adjuvant pada kanker pankreas stadium lanjut masih kontroversial karena sebagian besar percobaan menunjukkan manfaat yang terbatas. Gemcitabine, 5FU adalah agen yang menunjukkan beberapa janji. Pasien dengan nyeri yang parah harus menerima opioid, morfin adalah umumnya obat pilihan. Biasanya, rute oral lebih disukai dalam praktek rutin. Rute parenteral istrasi harus dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki gangguan menelan atau obstruksi gastrointestinal. Percutaneous celiac pleksus blokade dapat dipertimbangkan, terutama bagi pasien yang mengalami tidak dapat mentoleransi opiat analgesik. 4,6,8

 Striktur Bilier Striktur bilier bisa jinak atau ganas Mayoritas striktur jinak bersifat iatrogenik yaitu sebagai hasil dari operasi pada kandung empedu dan saluran bilier. Penyebab iatrogenik non striktur jinak meliputi kondisi peradangan dan selanjutnya fibrosis terkait dengan pankreatitis kronis, cholelithiasis, choledocholithiasis, sclerosing cholangitis, stenosis dari sfingter Oddi, atau infeksi pada saluran empedu. Tiga pilihan untuk pengelolaan striktur bilier jinak yang saat ini tersedia: stenting perkutan, dilatasi endoskopik dan stenting, dan drainase bedah empedu, hepaticojejunostomy Roux-en-Y merupakan yang sering dilakukan. Semua pilihan memiliki hasil yang sebanding, dengan tingkat kekambuhan striktur dilaporkan antara 15% -45%.4,5,8 Pilihan modalitas pengobatan harus individual dan harus didasarkan pada pertimbangan: lokasi dan keparahan dari penyempitan, kontinuitas empedu-enterik, derajat infeksi, jangka waktu diantisipasi untuk stenting, dan kebutuhan untuk pelebaran berulang. Sehingga dibutuhkan kerjasama erat antara ahli bedah dan intervensi radiologi. 4,5,8

Komplikasi Komplikasi ikterus obstruktif termasuk sepsis terutama cholangitis, sirosis, pankreatitis, koagulopati, gagal ginjal dan hati. Komplikasi lain yang terkait dengan penyakit yang mendasari dan prosedur yang digunakan dalam diagnosis dan pengelolaan penyakit individu. Cholangitis terutama jenis supuratif biasanya merupakan choledocholithiasis 12

sekunder. Hal ini juga dapat mempersulit prosedur seperti ER. Pengobatan harus mencakup koreksi anomali koagulopati, cairan / elektrolit, antibiotik dan drainase bilier dengan ER mana tersedia atau trans hepatik drainase atau operasi. 4,5,8

13