Historia Clínica Urologia 1.docx 1u3ma

Historia Clínica Instituto Politécnico Nacional Escuela Superior de Medicina

Hospital General Juárez Norte

Urología

Cárdenas Nava Isaac Gilberto Martínez Desiderio Aaron Jonathan

Historia Clínica Ficha de identificación Nombre: Martínez Flores Elena Edad: 39 años Sexo: Femenino No. De expediente: 901141 No. De cama:302???? Servicio: Urología Fecha de nacimiento: 18-08-73 Fecha de ingreso: 30-10-12 Medico tratante: Dr Hernández León Omar Lugar de nacimiento: ¿?? Residencia: Calle5, #63B Col. Profesor Cristobal Higeras, Atizapan de Zaragoza. Edo Méx. Religión: Católico Escolaridad: ¿?? Ocupación: Despachadora de un sitio de taxis Respónsale: ¿?? Fecha de realización: miércoles 31de octubre de 2012. Antecedentes heredo-familiares: Padre: con buen estado de salud. ¿?? Madre: Refiere tener un hermano con diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2. Abuelos paternos: ambos finados, se desconoce la edad y causa. ¿?? Abuelos maternos: ambos finados, se desconoce la edad y causa. ¿?? Hermanos: 1 hermana que actualmente gozan de buen estado de salud. ¿?? Hijos: 4 hijos que actualmente gozan de buen estado de salud. Antecedentes no patológicos: Casa-Habitación: Casa prestada que cuenta con 1 recamara, 1 estancia, 1 cocina y 1 baño, que cuenta con 1 ventana por habitación, la casa está hecha de ladrillo, con piso de cemento y techo de lamina de asbesto, cuenta con los servicios de (agua, drenaje y luz). Refiere que vive con 4 personas. Higiene Personal: Refiere ducha diaria únicamente con jabón y cambio de ropa a diario, con higiene bucal de practica de 2 veces por día con pasta de dientes. La paciente refiere lavado de manos, antes de comer y después de ir al baño. Alimentación: Refiere alimentación con horarios fijos, basada en frecuencia de dos veces al día, con una disposición semanal de carne roja: 2/7, carne blanca: ocasionalmente, frutas y verduras: 3/7, leguminosas 4/7, lácteos: 4/7, agua: más de medio litro al día y refrescos: cada tercer día. Sus alimentos son preparados y consumidos en casa. Hábitos: ninguno. Inmunizaciones: negadas. Tabaquismo: negado Alcoholismo: si, en situaciones sociales con un periodo aproximado de 1 vez al mes. Toxicomanías: Negadas

Antecedentes patológicos: Enfermedades previas: Diabetes Mellitus 2 de 3 años en tratamiento con Metformina Glibenclamida. Hepatitis: Negada Quirúrgicos: Cesárea hace 8 años Traumáticos: Negativos Transfusiones: Alergias: Negado Enf. Venereas: Negadas Diagnóstico de litiasis renal izquierda hace 3 años en medio particular sin manejo ni instrucciones. Antecedentes Ginecológicos:

JENNY Padecimiento Actual (Previo a Cirugía)

JENNY INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato Digestivo El paciente refiere, dificultad al defecar, sin alteraciones en forma, color, olor y tamaño de sus heces. Otros signos y síntomas interrogados y negados. Aparato Respiratorio Actualmente sin alteraciones patológicas. Aparato Genitourinario

JENNY Aparato Circulatorio Sin alteraciones patológicas. Sistema Nervioso y órganos de los sentidos Signos y síntomas patológicos explorados, interrogados y negados. Sistema Osteomuscular Actualmente sin alteraciones patológicas. Sistema Linfático Actualmente sin alteraciones patológicas. Sistema Endocrino Actualmente sin alteraciones patológicas. Piel y anexos

Actualmente sin alteraciones patológicas.

EXPLORACIÓN FÍSICA (Signos Vitales y habitus exterior) Tensión Arterial: 130/90 mmHg Pulso periférico: 80 lpm Frecuencia Respiratoria: 18 rpm Frecuencia cardiaca: 80 lpm Temperatura: 37.2°C Peso Corporal y Estatura: No cuantificados, por condición postoperatoria. Habitus exterior. Paciente encamado, femenino de una edad aparente que cronológicamente correspondiente a la edad que dice tener, caracterizado como mesomorfico, en actitud en decúbito dorsal, con restricción del movimiento por sonda vesical.. Sin facies de dolor; bien orientada en tiempo, lugar y espacio. Se encuentra afebril y canalizando gases. Y cooperando al interrogatorio y exploración. Sin movimientos anormales. EXPLORACIÓN FÍSICA Cráneo: Cabello corto, de color castaño claro, opaco con buena implantación, volumen normal sin alteraciones en la superficie, sin exostosis, siendo la paciente normocefalo. Cara: Forma, Volumen y Tamaño Normales, sin alteraciones en superficie. Frente de tamaño y forma normales, sin alteraciones en la superficie; cejas de color castaño claro, con buena implantación de forma, tamaño y numero normales; Ojos, con reflejo pupilar, consensual, y de acomodación normales, con campimetría aproximadamente 90° a la lateralidad, sin alteraciones en capacidad, ni calidad visual. La esclerótica se observa eritematosa solo en ojo izquierdo. Pestañas de escaso número, de color castaño sin alteraciones en raíz; Parpados sin alteraciones patológicas. Conductos lagrimales sin alteraciones patológicas. Boca saburreica a expensas de una higiene deficiente, sin alteraciones en forma, tamaño y color de labios. La paciente cuenta con todos sus dientes, presenta alitosis. Piel y anexos de cara sin alteraciones patológicas. Pabellones auriculares con forma, tamaño y aspecto normal. Cuello: De forma, aspecto y tamaños normales; la Glándula Tiroides se encuentra centrada y de tamaño normal; no se observan alteraciones de la superficie; la paciente cuenta con nevó de color café obscuro de tamaño aproximado de .5 cm de diámetro, sin pilosidad y sin abultaciones, el pulso carotideo es de 78 lpm. Torax:

JENNY

General: De forma y tamaño normal, sin alteraciones. Columna: No se puede explorar debido a la condición postoperatoria. Aparato Circulatorio: Auscultación de Focos Cardiacos: sin alteraciones patológicas. Aparato Respiratorio: Aplexion y Amplexación normales, Vibraciones Vocales sin alteraciones en los 6 campos, Auscultación normal en los 6 campos. La paciente cuenta con movimientos diafragmáticos normales y rítmicos.

Abdomen:

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Osteomuscular: De forma y tamaño normal, sin alteraciones. Pruebas de fuerza 4/4. Reflejos: Explorados y normales. Urogenital:

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Endocrino: Sin alteraciones patológicas. Piel y Anexos: Sin alteraciones Patológicas. . Estudios Realizados: KRISTAL

Diagnostico: KRISTAL