71753582 Historia Clinica Urologia i6d4r

HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: Chavarreda Briceño Adolfo

Sexo: Masculino

Edad:61 años

Fecha de nacimiento: 22/agosto/1949 Lugar de origen: Chmayel, Yucatán

Reside en: Mérida, Yucatán

Escolaridad: primaria Incompleta Ocupación: Pintor de Casas Estado civil: casado Religión: católica Entrevista: directa

Realizada: 01/04/11 Lugar: HGR 1

Elaboró HC: Erika Paola Uc Montero ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Niega enfermedades crónico-degenerativas, cardiopatías y neoplasias ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGOCOS Habita casa propia de concreto, piso de recubrimiento, con todos los servicios de urbanización, con 3 recámaras, patio de tierra, baño tipo inglés, cohabita con tres personas, no convive con animales. Alimentación: carne 4/7, frutas 5/7, verduras 6/7, no consume refrescos embotellados. Baño y cambio de ropa diario, cepillado dental tres veces al día. Refiere esquema de vacunación incompleto, Niega transfusiones y alergias. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Refiere dislipidemia mixta, no recuerda fecha de diagnóstico, controlada con Bezafibrato, HTA diagnosticada hace 3 años controlada con Captopril 10mg 1 por la mañana y una por la tarde. Refiere apendicetomía hace 41 años sin ninguna complicación, extirpación de quiste en la garganta hace aproximadamente 31 años y Resección Transuretral de Próstata hace 10 años. MOTIVO DE CONSULTA Sangre en la orina. PADECIMIENTO ACTUAL Inicia hace un mes con hematuria total, intensa y sin dolor , disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario, goteo , intermitencia, pujo, retención urinaria por lo cual acude a servicios de urgencias.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Generales: Refiere febrícula cuantificada de 38°C, niega astenia, adinamia y pérdida de peso.

Respiratorio: sin alteraciones aparentes Cardiovascular: sin alteraciones aparentes Digestivo: refiere estreñimiento desde hace aproximadamente un mes. Genitourinario: refiere hematuria, disminución de chorro urinario, goteo, intermitencia, pujo y retención urinaria. Neurológico: sin alteraciones aparentes Musculoesquelético: sin alteraciones aparentes EXPLORACION FISICA Paciente Masculino que aparenta su edad cronológica, conciente, orientado en las tres esferas neurológicas, con adecuada hidratación, de constitución endomórfica, posición en decúbito supino, actitud libremente escogida , sin fascies características, colaborador y con vestimenta hospitalaria. Signos vitales : Pulso 72x´

TA 140/80

Temp 36.5 °C

FR 22 x min Fc: 72x´

Cabeza: cabello de adecuada implantación con presencia de canas; conductos auditivos externos permeables, pupilas isocóricas, normorreflexicas, ambas narinas permeables y con adecuada hidratación mucosa, piezas dentales completas, con presencia de caries en molares superiores, faringe sin presencia de hiperemia o secreciones retro nasales. Cuello: Corto, cilíndrico con tráquea central, móvil, no desplazada sin presencia de Adenomegalias ni masas, pulsos carotideos presentes en ambos lados sin presencia de soplos agregados o datos de ingurgitación yugular. Tórax: Normolíneo, simétrico, adecuados movimientos de amplexión y amplexación, frémito vocal presenta , sin crepitantes, roncus o sibilancias . Ruidos cardiacos de ritmo, intensidad y frecuencia adecuados, sin presencia audible de soplos. Abdomen: Plano, blando y depresible, con herida quirúrgica en flanco derecho, presencia de cistoclisis, peristalsis normo activa, no presenta dolor a la palpación tanto superficial como profunda, no se logran palpar megalias ni masas, no hay datos de irritación peritoneal. Extremidades: Integras y funcionales, pulsos distales palpables, rítmicos, sin compromiso neurovascular distal, fuerza en extremidades superiores e inferiores adecuados, tono conservado, llenado capilar < 2 segundos. Neurológico: Reflejos braquiales, tricipitales, rotulianos y alquíleos presentes y sin alteraciones, Babinsky negativo, - Pares craneales sin alteraciones aparentes. Marcha no valorada.

DX: PO Resección Transuretral de Próstata