Icter Mecanic Curs 6b5v39

PRELEGERE ICTERUL MECANIC Conferenţiar, d.ş.m. Gheorghe Musteaţă Catedra 2 Chirurgie

Structura prelegerei: I. Generalităţi II. Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului biliar III.Etiopatogenia icterului mecanic IV. Manifestările clinice şi complicaţiile icterului mecanic V. Diagnosticul pozitiv şi diagnosticul diferenţial al icterului mecanic VI. Tratament. Pregătirea preoperatorie. Tratamentul chirurgical tradiţional, laparoscopic şi endoscopic.

Definiţie. Icterul este un sindrom, care se dezvoltă ca urmare a perturbării metabolismului bilirubinei şi se manifestă prin coloraţia galbenă a tegumentelor, mucoasei şi sclerelor provocată de depunerea de bilirubină, consecinţă a creşterii concentraţiei plasmatice peste valoarea 30-35 mmol/l.

Din punct de vedere clinic şi fiziopatologic deosebim trei sindroame: Icterul hemolitic – se produce prin depăşirea capacităţii de eliminare a bilirubinei de ficat, ca o consecinţă a supraproducţiei de bilirubină indirectă. Se manifestă ca ictere cu hiperbilirubinemie indirectă; se întâlnesc şi în îndificiente enzimatice hepatice, care interesează captarea sau conjugarea bilirubinei. Icterul hepatocelular – se produce din cauza perturbărilor de captare, conjugare şi eliminare a bilirubinei de ficat. Icterul holestatic se produce prin perturbarea mecanismelor de formate şi excreţie (sau numai excreţiei) bilei cu acumularea componentelor ei în ficat şi ser. Defectul de eliminare poate fi la nivelul hepatocitului, canaliculelor, canalelor intra- sau extrahepatice. Colestaza poate fi totală, parţiala sau disociată. Mecanismul dezvoltării colestazei intrahepatice constă în perturbările formării micelului biliar în hepatocite şi a bilei la nivelului canalelor biliare.

Problema icterului mecanic este actuală din următoarele considerente: 1.Cancerul zonei hepato-pancreato-duodenale şi litiaza biliară, ca factori etiologici principali ai icterului mecanic, sunt în creştere catostrofală. Pe globul pământesc suferă de colelitiază 10 – 38% din populaţie, 10-15% au calculi în CBP. Cancerul pancreasului constituie 10% din tumorile tractului digestiv, ocupă locul 4 între cauzele de deces la bărbaţi şi locul 5 la femei. 2. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial al cancerului zonei pancreatoduodenale este dificil în perioada asimptomatică şi de debut. În perioada de stare aduce în discuţie diagnosticul diferenţial al icterelor mecanice. 3. Diagnosticul este tardiv. Din această cauză tratamentul chirurgical de exereză nu este posibil. 80-90% din bolnavi sunt depistaţi în stadiul avansat – ca consecinţă a lipsei într-o oarecare măsura a unei strategii bine conturate de diagnostic. În majoritatea cazurilor intervenţia chirurgicală se limitează la o operaţie paliativă care urmăreşte înlăturarea stazei biliare.

Cunoaşterea anatomiei chirurgicale a căilor biliare intra- şi extrahepatice este necesară pentru identificarea lor şi montarea corectă a anastomozelor bilio-biliare şi biliodigestive în dependenţa de nivelul şi cauza obstrucţiei lor.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

pancreasul; duodenul; vezica biliară; canalul cistic (colecistului); calea biliară principală; canalul hepatic drept; canalul hepatic stâng; artera hepatică proprie; artera hepatică dreaptă; artera hepatică stângă; vena portă; porţiunea ampulară a sfincterului Oddi; porţiunea coledociană a sfincterului Oddi; porţiunea Wirsungiană a sfincterului Oddi; Orificiul papilei duodenale mari

.

Aparatul sfincterian şi presiunea în căile biliare

Cauzele benigne – icter benign Cauze benigne cu evoluţie malignă:  Litiaza hepatocoledociană: • • •

de migrare; autohtonă; postoperatorie:  

 



 

 

calculi reziduali; calculi neoformaţi

Stenoze oddiene benigne Compresiuni extrinseci

• • •

colecist litiazic pseudochist de pancreas pancreatită cronică

• • •

chist hidatic rupt în CBP ascarizi fasciola hepatică

   

Colangita sclerozantă primară Colangita obliterantă secundară Colangită proliferativă Dilataţia chistică a canalelor intrahepatice – boala Caroli

Cauze maligne 

Parazitoze digestive:

Stenoze postoperatorii ale CBP  Malformaţii congenitale – atrezia şi hipoplazia căilor biliare, chistul de coledoc Tumori benigne intraluminale de CBP – rare Coledocita, pediculita hepatică

Intraluminale:

• cancerul de coledoc • cancerul de joncţiune a hepaticelor – tumora Klatskin (Klaţchin) • ampulomul vaterian • cancerul primar şi metastatic hepatic

Extraluminale:

• cancerul de cap de pancreas • adenopatie metastatică în hil • cancerul de cistic, veziculă biliară, extins la CBP • cancerul gastric antropilorice

Frecvenţa icterului mecanic în dependenţa de localizarea tumorii Afectarea neoplazică 1.Cancerul cefalului pancreatic 2. Cancerul metastatic hepatic 3. Cancerul veziculei biliare

Frecvenţa icterului mecanic (%) 40 – 45 %

15 – 20 % 8–9%

4. Cancerul ampulei Vater

8 – 10 %

5. Colangiocarcinomul

8 – 12 %

6. Cancerul hepatic primar

6–9%

Schema localizării obstrucţiei a căilor biliare Cancer Hepatic Litiază intrahepatică

Chist hidatic erupt

Coledocolitiază Colecistită calculoasă

Ampulom Vaterian Stenoza PDM

Pancreatită cronică Cancerul pancreatic

Mecanismele patogeniei a icterului mecanic sunt următoarele. Iniţial după obstrucţia căilor biliare excreţia bilei din hepatocite continue. Dar la o presiune intracaniculară de peste 25 – 30 cm H2O apare refluxul colangiovenos şi colangiolimfatic cu pătrunderea componentelor bilei în circulaţia sanguină de sistem. Pe măsura creşterei presiunei în căile biliare funcţia excretorie a hepatocitelor scade şi apare paracolia.







Obstrucţia completă a pasajului biliar face lipsă stercobiliniei în masele fecale, urubilinei şi urubinogenului, creşterea bilirubiniei (preponderent directe), fosfotazei alcaline, acizilor biliari, fosfolipidelor, colesterolului în sânge şi scăderea protrombinei. La obstrucţie bruscă poate surveni citoliza hepatocitelor cu creşterea aldolazelor în sânge. Încălcarea fluxului de bilă şi sucuri pancreatice în intestin necesare procesului de hidroliza a grăsimelor şi proteinelor duce la schimbări dezastruoase asupra metabolismului proteic, glucidic, lipidic, vitaminic; au loc dezordini în sistemul de coagulare a sângelui. Pigmenţii biliari, produsele de degradare a hepatocitelor, toxinele microbiene în caz de dezvoltare a angiocolitei acute duc la afectarea canaliculilor distale renale (nefroza toxică) cu oligoanurie şi azoztemie. În sfârşit se dezvoltă o insuficienţa poliorganică cu predominarea sindromului hepatorenal major.

Manifestările clinice şi complicaţiile icterului mecanic Semnele clinice în primul rând sunt condiţionate deobstrucţia căilor biliare manifestându-se prin următoarele simptoame şi sindroame: sindromul dispepsiei biliare, durere, prurit cutanat, semne generale de intoxicaţie canceroasă, colurie, scaun acolic. Dacă icterul se asociază cu angiocolita acută purulentă apare triada lui Vilard –Chareot sau pentada DarganRaynold. De menţionat faptul, că majoritatea manifestărilor clinice sunt identice indiferent de cauza obstrucţiei, însă intensitatea constantă şi frecvenţa lor diferă.

Semnele fizice. Culoarea icterului intensa, uneori cu nuanţă verzuie (icter verdin) sau cenuşie murdară (icter melas). La examinarea abdomenului se pot depista următoarele: hepatomegalie la colestază îndelungată, palparea unei formaţiuni tumorale, ficat cu suprafaţa neregulată la afectarea metastatică, semnul Courvoisier – Terrier în majoritatea cazurilor caracteristic în cancerul de cap de pancreas.

Anamneză, examenul clinic, teste biologice Icter colestatic

USG, TC, RMN a zonei hepatopancreatoduodenale Căile biliare dilatate prezenţa s-

Căile biliare nedilatate, lipsa formaţiunilor

au lipsa de formaţiune tumorale

tumorale

Investigaţii imunologice T

GRE

Cu s-au fără decompresia preoperatorie

Scintigrafia dinamică hepatică

a arborelui biliar

Biopsia hepatică

USG

RMN

Tomografie computerizată

Scintigrafia secvenţială hepato-biliară(SSHB)

5min.

25 min

60min

ficat

intestin

general

Ecoendoscopie

PDM

CBP

Colangiografia percutan transhepatic cu drenarea arborelui biliar

GRE stenoza papilei lui Vater

Coledocolitiaza secundară

Obiectivul ideal în tratamentul icterului mecanic are două componentele principale: I. Ridicarea cauzei obstrucţiei de dorit într-o singură şedinţă. II. Restabilirea adecvată a fluxului biliar în tractul digestiv.

Însă la o bună parte de pacienţi aceste două componente nu pot fi realizate din cauza avansată a tumorii cu invazia masivă a structurilor învecinate s-au din cauza complicaţiilor severe (sindrom de insuficienţă hepato-renală, sindrom hemoragic, angiocolită acută purulentă etc.). Fără o pregătire preoperatorie la această categorie de bolnavi până şi operaţiile paliative constituie un risc major.

Pregătirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv în termeni restrânşi şi include următoarele măsuri:   

  

corecţia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic, restabilirea volumului sanguin, corecţia microcirculaţiei; corecţia sistemului de coagulare a sângelui (transfuzie de plasmă congelată este obligatorie); ameliorarea proceselor metabolice în hepatocite prin istrarea de vitamine, antioxidantelor, hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor; terapia antimicrobiana; terapia de dezintoxicarea osmotică, diureza forţată, dezintoxicare extracorporală şi enterală; decompresia căilor biliare: sfincretopapilitomia şi coledoco-duodenostomia suprapapilară endoscopică, colangiohepatostomia percutană, colecistostomia laparoscopică sau percutan-transhepatică, drenarea nazobiliară procedeul Bailey, forajul transtumoral endoscopic cu stentarea căilor biliare extrahepatice.

În caz de eficacitate buna a metodei de decompresie a căilor biliare operaţia definitivă va fi executată peste 2-6 săptămâni după restabilirea funcţiei ficatului şi corecţiei compartimentelor homeostazei. În caz contrar intervenţia chirurgicală se va efectua de urgenta majoră după o pregătire în termeni restrânşi. Volumul operaţiei va fi adaptat stării generale a bolnavului.

ICTERUL MECANIC

Icter mecanic benign

Icter mecanic malign Chirurgia clasică Operaţii radicale

1.Rezecţia pancreatoduodenală în caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic. 2. Rezecţia de papilă 3. Rezecţia pancreatoduodenală economă 4. Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală 5. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului + anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau cu ambele canale hepatice

Operaţii paliative

1. Colecistojejunostomie, colecistoduodeno- stomie, colecisto-gastrostomie în caz de obstrucţie distală a CBP. 2. Coledocohepaticocolangiostomie supra tumorala. 3. Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea externă cu montarea microjejuno-stomiei. 4. Bay-pasul intern bilio-biliar

Chirurgia laparoscopică

1. Colecistojejunostomie. 2. Colecistostomie + microjejunostomie sau microgastrostomie (Bay-pasul extern biliodigestiv).

Endoscopia şi imagistica intervenţională

Montarea endoprotezelor transtumorale (calea retrogradă sau anterogradă)

Chirurgia clasică

1. Coledocolitotomia 2. Papilosfinctero-tomia trans-duodenală 3. Hepaticocoledocojejunostomia. 4. Bihepaticocoledocojejunostomia. 5. Colangiohepatojejunostomie. 6.Exereză de coledoc + coledocojejunostomie. 7. Colecistojejunostomie. 8. Anastomoze biliobiliare în stricturi limitate.

Endoscopia intervenţională

1.Papilosfincterotomie cu sau fără litextracţie. 2. Coledocoduodenostomie suprapapilară. 3. Extirparea tumorilor benigne papilei şi a ampulei Vater. 4.Dilatarea stenozelor hepatico-coledocului şi anastomozelor biliodigestive.

Operaţii radicale 





1. Rezecţia pancreato-duodenală în caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic. 2. Rezecţie segmentară de hepaticocoledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală. 3. Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului + anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau cu ambele canale hepatice

Rezecţia pancreato-duodenală în caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic

Rezecţie segmentară de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunală

Coledocojejunoanastomoză Cu ansa jejunală Omega

Coledocojejunoanastomoză Cu ansa jejunală a la Roux

Operaţii paliative 







1. Colecisto-jejunostomie, colecistoduodeno- stomie, colecisto-gastrostomie în caz de obstrucţie distală a CBP. 2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala. 3. Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea externă cu montarea micro-jejuno-stomiei. 4. Bay-pasul intern bilio-biliar

Rezecţie îanltă (hilară) cu sau fără rezecţia ficatului + anastomoză colangio-jejunală stângă sau dreptă, sau cu ambele canale hepatice

Colecistojejunostomie 1)colecistojejunostomie 2) Clamparea ansei aferente 3)entero-enterostomie 4)Tumoarea CBP

Forajul transtumoral cu drenarea internă, sau drenarea externă cu montarea micro-jejuno-stomiei

Forajul transtumoral

Byul bilio-jejunal

Endoscopia şi imagistica intervenţională Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrogradă sau anterogradă)

Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrogradă sau anterogradă)

Chirurgia laparoscopică şi mini-invazivă  



1. Colecisto-jejunostomie. 2. Colecisto-stomie + microjejunostomie sau microgastrostomie (Bay-pasul extern biliodigestiv).

COLECISTOSTOMIE PERCUTANĂ ECHOGHIDATĂ

a) Întroducerea acului Chiba sub control sonografic b) Întroducerea firului-ghid în lumenul colecistului c) Întroducerea pe firul -ghid a drenului d) Fixarea colecistostomei

Chirurgia clasică        

1. Coledocolitotomia 2. Papilosfinctero-tomia transduodenală 3. Hepaticocoledoco-jejunostomia. 4. Bihepatico-coledocojejunostomia. 5. Colangiohepato-jejunostomie. 6.Exereză de coledoc + coledocojejunostomie. 7. Colecistojejuno-stomie. 8. Anastomoze bilio-biliare în stricturi limitate.

TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI

Litextracţie cu pensa Desjardine

Hepaticojejunostomie (schemă)

Hepaticojejunostomie prelungită pe ductul stâng (schemă)

Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux şi drenare pr.Voelcher (colangiofistulografie postoperatorie)

Hepaticojejunostomie

Hepaticojejunostomie prelungită pe ductul stâng

Bihepaticojejunostomie (schemă)

Bihepaticojejunostomie Fistulocolangiografie

Endoscopia intervenţională 







1.Papilosfincterotomie cu sau fără litextracţie. 2. Coledocoduodeno-stomie suprapapilară. 3. Extirparea tumorilor benigne papilei şi a ampulei Vater. 4.Dilatarea stenozelor hepaticocoledocului şi anastomozelor bilio-digestive.

Sfincterotomie endoscopică

Litextracţie endoscopică cu balonaşul

Litextracţie endoscopică

Litotriţie endoscopică

Complicaţiile postoperatorii 



Complicaţii legate de metodele de deconpresie biliară: pancreatita acută, bilioragie şi hemoragie în cavitatea peritoneală, angiocolită acută, hemoragie după papilosfincterotomie, perforaţia duodenului. Complicaţii legate de tratamentul chirurgical: hemoragie şi bilioragie în cavitatea peritoneală, desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare, bilio-digestive, gastro-intestinale, pancreatojejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita acută, hemoragii gastro.intestinale, supuraţia plăgii etc.