Curs Icter Mecanic 39q2u

Icterul mecanic Icter -> B crescuta 2-2.5mg% -> col.teg + urina Fiziopatologie.Clasificare Icter = anomalie pe traseul : productie de bila -> hepatocit -> canalicul biliar -> canal biliar -> tub digestiv. Bilirubina – 80% distrugerea hematiilor - 10% mioglobina + alte hemoproteine - 3% eritropoieza ineficienta. HB ->bilirubina – neconjugata - insolubila -> plasma -> hepatocit -> conjugare -> bilirubindigluconat = hidrosolubila ->canalicule biliare -> CBP -> dd ->I.S. -> urobilinogen (reducere) -> eliminare(resorbtiei) – hepatica 90% - urinara - fecale

Patogenia icterului A. Hiperproductie de bilirubina: -

-

Cresterea bilirubinei neconjugate Absenta bilirubinei urinare Nivel urinar crescut al urobilinogenului Stercobilinogen crescut ( fecale hipercolorate)

B. -

Deficitul de preluare al bilirubinei: Nivel plasmatic crescut al bilirubinei neconjugate Absenta bilirubinei urinare (bilirubina neconjugata ->hs) Nivel urinar scazut al urobilinogenului Scaun usor decolorat

C. -

Deficitul de conjugare al bilirubinei: Nivel plasmatic crescut al bilirubinei neconjugate Absenta bilirubinei neconjugate Nivel urinar scazut al urobilinogenului Scaun decolorat

D. Deficitul de excretie al bilirubinei se datoreaza: - Alterarii permeabilitatii membranei hepatocitare - Obstruarii canaliculelor biliare - Obstruarii canalelor I.H. - Obstacolelor pe CBEH

-> si se insoteste de : - nivel sanguin crescut de bilirubina directa - bilirubinurie - urobilinogen absent in urina - stercobilinogen absent – scaun decolorat

- Obstacol – creste presiunea intraluminala a CB-> refluarea -

brc la polul vascular al hepatocitului-> creste brc+sb+fa+colesterol Scade digestia lipidelor,scade vit A,D,E,K, scade urbl in urina Absenta br in fecale Afectarea conjugarii br Creste BRNC in plasma

Clasificarea didactica a icterelor - Icter prehepatic – creste Bl neconj – exces de hemoliza - scade preluarea Bl in hepatocit

- Icter hepatocelular – alterarea hepatocitului - scade preluarea, metab, excretia Bl - cresterea transaminazelor

- Icter posthepatic – capacitate de conjugare normala - obstacol in curgerea bilei in tubul digestiv - staza biliara -> reflux in circulatia sanguina - cresterea Bl conjugate

Caractere clinice ale icterului hepatic -

> 40ani Debut brusc/insidios Sind hipercolalemic( cresc sarurile biliare) Pruritul precede/insoteste icterul Sindrom dureros prezent/absent Sindrom icteric remitent/progresiv Sindrom dispeptic Sindrom de impregnare neoplazica Sindrom imunoalergic Triada Charcot ( durere, febra, icter)

Examen obiectiv

-

Colurie ( urini hipercrome) Scaune acolice ( albicioase) Icter verdinic Hepatomegalie Splenomegalie Semn Courvoisier – Terriei +/-

Explorari paraclinice Lab – H-L exclude hemoliza - VSH -> crescut in sepsa/neoplazie Teste de retentie biliara: - Bl – D - T + I crescute - Colesterol crescut - FA crescuta - 5 nucleotidaza crescuta - Teste de citoliza – transaminaze usor crescute ALT,AST - Teste de coagulare – alterate - Kaller + - Urina cresc pigmenti + saruri - Scaune acolice

Markeri tumorali -

ACE Alfa fetoproteine CA 19.9 CA 50 Elastaza crescuta CH

Markeri imunologici: - IDR – Cassoni - R. W-P. – RFC - Test Elisa Ciroza biliara – cresc fact.antinucleari - ac antimitocondriali

Explorari imagistice - Echo abdom - CT - colangioRMN - ER – CTP H - Punctie hepatica

Diagnostic pozitiv: - anamneza - APP - clinic - paraclinic

Diagnostic diferential Icter prehepatic : - Bl I crescuta - FA normala - TGP normal Icter hepatocelular: - Bl D si I crescute ->citoliza - hipercolurie - urobilinogenurie Icter colestatic: - Bilirubina Directa crescuta, B Indirecta normala - FA crescuta - Colesterol crescut - TGP normal/usor crescut - alterarea probelor de coagulare - Koller +

Diagnostic etiologic al icterului hepatic Colestaza I.H. Colestaza E.H.

- Obstructie I.L.: - calculi biliari - chist hidatic rupt in CB - paraziti - hemobilie spontan/traumatica Obstructie prin afectiuni parietale: - Stenoze biliare benigne - Tumori maligne ale CBP - Tumori benigne de CBP - Dilatatie chistica a CBP - Tumori ampulare - Papiloodite scleroase sau inflamatorii - P.o. - Colangita sclerozanta

Obstructii extrinseci: - Adenopatii - Tumori retroperitoneale - Pancreatita ac - Pseudochist de pancreas - Cancer de cap de pancreas - Alte cancere: artic, colonic, renal

Dg. Diferential icter litiazic si tumoral Icterul litiazic: - mai frecvent la femei - apare de obicei brusc dupa colica - prezinta remisiuni - Courvoisier – rar - analiza materiilor fecale -> deficit biliar fara afectarea digestiei Prin opozitie C.P.: - Icterul apare treptat - Este progresiv fara remisiuni - Nu se insoteste de colici - Febra lipseste - Este mai frecvent la barbati - Courvoisier + - Anemia apare precoce - Markeri tumorali +

Tratament Medical – preg.preop - corectarea coagulopatiei – vit K1 Factori de risc po: - Nivel crescut al bilirubinei - Gravitatea colangitei - Conditie biologica precara Obiectivele tratamentului: - Realizarea drenajului biliar - Tratarea obstacolului

Tratament non-chirurgical Drenajul biliar transparietohepatic Indicatii: - paleativ in neoplazii - tratamentul colangitei - drenaj extern ca pregatire preop - acces pt dilatarea stricturilor maligne

Tratament endoscopic Indicatii curative: - litiaza de coledoc ( dg si tratam) - stenoza benigna – dilatare - stenoza inflamatorie de papila ( papilosfincterotomie) - paleativ: foraj transtumoral ( stent ).

Tratament chirurgical Drenaj biliar extern Indicatii: - dupa coledocotomie - colangita supurata - paleativ in stenoze maligne inextirpabile Colecistostomie Drenaj – transcistic, tip Kehr Transhepatic Transligamentar Drenaj biliar intern: - stenoze maligne distale inextirpabile - coledoc defunctionalizat - leziune asociata papila ( oddita ) - litiaza IH

Modalitati - Derivatii – hepatico - coledoco-digestive - dd ,,Y,, ,, omega,, Daglioti

- Papilosfincterotomie transduodenala

Rezectii : - hepatectomii - segmentara de CBP - DPC - ampulectomie Transplantul hepatic – ciroza biliara primitiva