Hnp 2av22

PRESENTASI KASUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh: dr. Endang Susilowati Ningsih

RSUD SALATIGA

DATA ISTRASI PASIEN Nama: Tn. B Umur : 30th No RM : 12-132XXXXX Status : Peserta BPJS

DATA DEMOGRAFIS Alamat

: Salatiga

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan : Karyawan Bank Bahasa Ibu

: Indonesia

Jenis Kelamin: Laki-laki

DATA BIOLOGIK Tinggi badan : 173cm Berat badan: 85kg Habitus

:

• Merokok : • Alkohol : -

ANAMNESIS

ANAMNESIS Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pinggang di bagian bawah. Nyeri dirasakan sejak 8 tahun yang lalu dan memberat satu hari yang lalu, terasa panas dan kemeng menjalar sampai kaki. Nyeri yang dirasakan membaik saat dipakai untuk istirahat dengan berbaring telentang dan diberikan bantal dibagian punggung sampai pantat. Memburuk saat beraktivitas banyak dan duduk lama.

Pasien juga mengeluh kaki kiri kesemutan mulai dari pinggang dirasakan hilang timbul dan memberat sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh nyeri perut di ulu hati sejak kemarin, selit BAB dan BAK sejak beberapa tahun belakangan ini. Pasien mengaku pernah jatuh dengan posisi terduduk pada tahun 2008.

RIWAYAT PENGOBATAN Pada tahun 2012 pasien didiagnosis HNP Lumbal serta disarankan operasi akan tetapi pasien menolak dan hanya mendapat fisioterapi di RSO Solo

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi (-) Riwayat sakit gula (-) Riwayat kolesterol tinggi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa (-) Riwayat HT (-)

PEMERIKSAAN FISIK

VITAL SIGN TD 150/100 mmHg

HR 84 x/menit

Suhu 36,6oC

RR 20 x/menit

NRS : 5

Leher : JVP tdk ↑, KGB tdk teraba

Thoraks: Retraksi sela iga (-), Jejas (-) Jantung I : IC tdk tampak P: IC tdk kuat angkat P: Batas jantung melebar caudolateral A: BJ I-II normal, int regular, bising (-), gallop (-) et Paru Anterior posterior: I : PD kanan=kiri P: Fremitus raba kanan=kiri P: Sonor/sonor A: SDV (+/+), Ronkhi (-/-), ST (-/-)

Mata : CA (-/-), SI (-/-) Hidung : secret (-) Mulut : papil lidah atrofi (-) Abdomen I : dinding perut >↑ dinding dada A : BU (+) normal P : timpani, NT(+) ulu hati P : supel, hepar/lien/ren tidak membesar

Ext superior Udem (-/-), akral dingin (-/-) Ext inferior Udem (-/-), akral dingin (-/-), ulkus (-/+) di regio plantar

Pemeriksaan Neurologis Fungsi Luhur Fungsi Sensorik Fungsi Motorik

• Dalam Batas Normal N

N

N



Pemeriksaan Neurologis Nervus Cranialis

• N. I-XII: Dalam Batas Normal

Meninge al Sign

• Kaku kuduk (-) • Brudzinki I,II: (-) • Kernig (-)

Tes Provokasi

• • • •

Laseque : (-/+) Patrict : (-/-) Contra Patrick :( (-/-) Vasalva : (+)

HASIL LABORATORIUM Tanggal : 4 Oktober 2016 Pemeriksaa n

Hasil

Satuan

Standart normal

hemoglobin

16.3

gr/dL

13.0-16.0

leukosit

13.48

rb/ul

5.0-10.0

trombosit

211

rb/ul

150-400

hematokrit

47,7

vol%

40.0-48.0

eritrosit

5.05

jt/ul

4.50-5.50

HASIL LABORATORIUM Tanggal : 4 Oktober 2016 Kimia Klinik Gula

Darah

Hasil

Satuan

Standart normal

123

80-100

Puasa Ureum

19

10 – 50

Creatinin

1.0

0.6 – 1.1

Cholesterol

206

<150

total Trigleserid

39

<200

HASIL LABORATORIUM Tanggal : 4 Oktober 2016 Kimia Klinik

Hasil

Satuan

Standart normal

HDL

53

>45

LDL

177

<100

Asam urat

6.2

3.4-7.0

SGOT

23

<37

SGPT

14

<42

MRI Terdapat Gambaran Herniasi pada radiks L5

RESUME

Nyeri punggung bawah, BAK dan BAB terganggu

Hasil pemeriksaan fisik dan neurologis

Hasil MRI

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS Klinis: Low Back Pain Topis: Radiks L5 Etiologi: Hernia Nukleus Pulposus

Penatalaksanaan  Infus RL 20 tpm  Injeksi Metilprednisolon 2x125  Injeksi Ranitidin 2x5  Injeksi Ketolorolac 2x1  Injeksi mecobalamin 3x1 dip  Po. Omeprazole 2x150 mg  Rehab Medik

Pemeriksaan Penunjang Lain • MRI ulang

PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad Ad fungsionam sanationam : dubia et : dubia et bonam bonam

PENJELASAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

Menurunk an faktor risiko

PERAN PASIEN DAN KELUARGA • Pasien diharapkan segera menghubungi dokter bila mengalami keluhan serupa • Kontrol ke dokter sesuai jadwal yang telah diberikan

IDENTIFIKASI RISIKO DAN PENCEGAHAN • Penyakit dapat kambuh kembali sewaktu-waktu • Perubahan gaya hidup menjadi kunci utama

TERIMA KASIH