Hnp 2av22

LAPORAN KASUS PADA NY.L DENGAN DIAGNOSA MEDIS HNP L3,4,5 DI RUANG OK RSUD CIAMIS

Nama Klien

: Ny. Latifah Siregar

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 51 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

RM

: 01 22 36 17

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa medis

: HNP L3,4,5

Tindakan

: Laminectomi

Alamat

: Pamalayan

Penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hub. dengan klien

: : : : : :

Tn. C 53 tahun SMA Buruh Pamalayan Suami klien

DI RUANG PERSIAPAN OPERASI: (TAHAP PRE OPERASI) Data Fokus:

Keluhan utama saat masuk RS: Nyeri boyok. RPS: ± 3 bulan yang lalu klien mengalami nyeri boyok menjalar ketungkai kiri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu. Nyeri akan bertambah berat bila klien batuk, bersin, mengejan, kesemutan pada pada kaki kiri. Riwayat trauma (-), trauma kronis (-), riwayat batuk lama (-), BAB (+), BAK (+). Tanggal 23-01-2006 klien berobat ke RSS dan dianjurkan untuk mondok di RSS dengan DX medis HNP L3,4,5. RPD: klien mengatakan tidak ada riwayat trauma ataupun sakit kronis, tahu-tahu boyok pegel dan nyeri terus kesemutan.

Data subyektif: 

Klien mengatakan terasa nyeri pada boyok dan menjalar ketungkai kiri seperti ditusuk-tusuk, dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu.



Klien mengatakan nyerinya akan bertambah berat bila untuk batuk, bersin, dan mengejan.



Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi karena sudah tidak tahan dengan sakitnya, tetapi masih merasa takut.

Data obyektif: 

Klien dengan HNP L3, 4, 5 dan dijadwalkan operasi jam 09.30 WIB.



Kesadaran: compos mentis, Wajah klien nampak tegang



TB: 157 cm, BB: 67 kg



TD 180/100 mmHg, Nadi 88 x/m, R 20 x/m, suhu: 36.60C.



Kemampuan penglihatan normal



Mulut: gigi palsu (-)



Berjalan dibantu



Dada : simetris, retraksi (-)



Jantung : S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)



Paru : simetris, sonor, ves (+), premitus +/+



Abd : supel, peristaltik (+), percusi timpani, H/L tak teraba



Ekstremitas : akral dingin, perfusi jaringan baik.



Hasil pemeriksaan MRI tanggal 25/01/06 : HNP Ringan L3,4,5-S1 dengan canal stenoid dan penyempitan ringan neural foramen L 3-4 kanan, L 5-S1 kanan kiri.



Hasil rongent thorax : besar cor normal, bronchitis kronik.



Hasil laboratorium tanggal 23 Januari 2006: WBC : 9,66, HGB : 14 gr/dl, Neut: 6,600, PLT: 273, HCT: 41,6, BUN : 12,8, CREAT: 1,02, URIC: 4,9, CHOLESEROL :294, TG : 139, GLU: 105.

ANALISA DATA

No

Data

Masalah Nyeri akut

Ds: Klien mengatakan terasa nyeri boyok, menjalar ketungkai kiri seperti ditusuktusuk, dirasakan sekitar 3 bulan yang lalu. Do:  Klien dengan HNP L3, 4, 5.  TD 180/100 mmHg, Nadi 88 x/m, R 20 x/m.  Berjalan dibantu Ds: Cemas  Klien menyatakan bahwa ia sudah mantap menjalani operasi, tetapi masih merasa takut. Do:  Wajah klien nampak tegang  TD 180/100 mmHg, Nadi 88 x/m, R : 20x/mnt

Penyebab Agen injuri fisik

Krisis situasional

ASUHAN KEPERAWATAN

Dx kep./ mslh kolaborasi Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri: fisik

Tujuan

Intervensi

NOC: Kontrol nyeri, NIC: Setelah diberi penjelasan a. Manajement nyeri selama 5 - 8 menit diharapkan Aktifitas: kenyamanan pasien meningkat 1. Lakukan penilaian Indikator: terhadap nyeri,  Menggunakan skala lokasi, karakteristik nyeri untuk dan faktor-faktor mengidentifikasi yang dapat tingkat nyeri menambah nyeri  Klien menyatakan 2. Amati isyarat non verbal tentang nyeri berkurang  Klien mampu istirahat kegelisaan  Menggunakan tekhnik 3. Fasilitasi lingkungan nyaman non farmakologi 4. Berikan obat anti sakit 5. Bantu pasien menemukan posisi

Implementasi

Evaluasi

Tgl 02 – 11- 2015 Jam 09.15 S: 3. Menganjurka n klien untuk nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan perlahan-lahan melalui mulut. 4. Membantu klien untuk mengatur posisi tidur O: yang nyaman

Jam 9.25 Klien mengatakan merasa enak bila untuk tiduran, tetapi kalau untuk bergerak boyok terasa nyeri. Tetapi kesemutannya tetap terasa Kalau sedang tidak beraktifitas seperti ini skala 3 Klien tampak agak tenang

A

Masalah teratasi sebagain

P:

Amati isyarat non verbal tentang kegelisahan klien

6.

7. 8. 9.

Cemas berhubungan dengan krisis situasional

nyaman Anjurkan klien penggunaan tehnik relaksasi Kelola analgetik Terapi relaksasi Manajemen lingkungan

NOC: kontrol kecemasan dan NIC: Penurunan coping, kecemasan setelah diberi penjelasan Aktifitas: selama 5 menit 1. Bina Hub. Saling diharapkancemas berkurang percaya Indikator: 2. Jelaskan prosedur Ps mampu: 3. Hargai pengetahuan  Mengungkapkan cara pasien tentang mengatasi cemas penyakitnya  Mampu menggunakan 4. Bantu pasien untuk mengefektifkan coping  Klien tidak tampak sumber tegang dan ketakutan

Tgl 02 – 11- 2015 Jam 09.15 1. Mend ampingi klien sebelum masuk kamar operasi 2. Menj elaskan prosedur tindakan kepada klien 3. Meng anjurkan klien untuk berdzikir/berdoa agar klien merasa lebih tenang dan pelaksanaan operasi juga berjalan dengan lancar.

S:

Jam 09.25 Klien mengatakan merasa senang ditemani, dan dibimbing berdoa.

O: Klien terlihat lebih santai. Klien tampak berdoa. A: Masalah teratasi sebagian P:

Pindahkan klien ke OK untuk dilakukan GA

DI RUANG OPERASI: (TAHAP INTRA OPERASI) Laporan intra operasi: 

Persiapan:



Alat-alat disiapkan



Klien telah terpasang infus dari ruangan



Klien dilakukan anestesi general



Klien diintubasi dengan ET No 7,5.



Klien Dipasang DC



Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi



Dipasang negatif plate pada kaki kanan



Klien dipasang monitor: TD 137/76 mmHg, nadi 88 x/m, RR 20 x/m, SaO2 97%



Pasien diposisikan tengkurap



Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakan jas operasi dan sarung tangan. 



Pelaksanaan operasi mulai jam 09.30,

Klien nafas spontan, RR 28 x/m, pemeliharaan dipasang O2 nasal kanul 4 liter/menit



Dalam stadium anastesi dilakukan aseptik dan antiseptik medan operasi: diolesi aseton → hibitan 0,5 % → alkohol 79 % → betadin 10 % → diberikan anestesi lokal dengan lidokain 3 ampul + adrenalin Uuntuk mencegah perdarahan) →medan di garis dengan pisau mess untuk memberikan tanda yang akan dilakukan insisi.



Dipasang doek biasa pada 4 sisi, difiksasi dengan doek klem selanjutnya ditutup/dipasang doek lubang besar.



Operasi dimulai dengan melakukan insisi pada daerah L 3, 4, 5



Otot – otot pro spinal disisihkan kelateral sambil dlakukan suction dan dicouter, prog spinalis L4-5 dipotong dilakukan laminectomi (memotong daerah tepi lumbal 4-5).



Tampak Medulla spinalis tertekan dilakukan pembebasan lamina ke lateral dan medulla spinalis tampak lebar. Kemudian dicuci dengan cairan Nacl 0,9 % setelah bersih baru kemudian diberikan injeksi dexametason 2 cc, serta ditaburi serbuk kemicitin 1 gr.



Pasang drainase dan difiksasi.



Luka operasi dijahit lapis demi lapis



Instrumen, kassa dan jarum bekas pakai dihitung untuk memastikan tidak ada yang tertinggal dalam tubuh klien.



Control perdarahan → perdarahan disuction, jumlah perdarahan sekitar 150 cc.



Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%



Doek lubang diangkat, doek klem dilepaskan, 4 doek biasa diangkat.



Luka bekas operasi diolesi betadin → diberi sufratul → ditutup dengan kasa steril → diplester.



Mengontrol v/s setelah selesai operasi ;TD 110/60 mmHg, Nadi 84 x/m, R: 28 x/m, Sao2 98 % 

Jam 11.30 WIB



Operasi selesai, mesin anestesi dimatikan dan ET dilepaskan



Klien dipindahkan ke brancard dan dipindahkan ke RR

ANALISA DATA No 1 Ds: Do:    

2

3

Ds: Do: 

Ds: Do:  

4

5

Ds: Do: 

Ds: Do: 

Data

Masalah Resiko infeksi

Penyebab Prosedur invasif, dan pembedahan

Resiko cedera

Gangguan persepsi sensori karena anestesi

PK: perdarahan

-

Resiko hipotermi

Berada diruangan yang dingin

Pk: Syok

-

Dilakukan insisi di darah L 3,4,5 (laminectomi) Dipasang infuse pada lengan kanan Dipasang DC dipasang ET

Dilakukan anestesi general

Dilakukan insisi pada L 3, 4, 5 Perdarahan sekitar 150 cc

Suhu ruang 20-240 C

Keadaan intra operas

ASUHAN KEPERAWATAN

Dx kep./ mslh kolaborasi Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasive, pembedahan.

Tujuan

Intervensi

Implementasi

Evaluasi

NOC: Kontrol infeksi Tgl 02 – 11- 2015 Selama dilakukan NIC: kontrol infeksi intra Jam 09.25 tindakan operasi tidak 1. Mencuci tangan secara steril, operasi terjadi transmisi agent mengenakan gaun steril dan infeksi. sarung tangan steril Aktifitas: Indikator: 2. Memastikan daerah operasi 1. Gunakan pakaian 5. Alat dan bahan telah dilakukan disinfektan khusus ruang operasi yang dipakai 3. menjaga area steril tetap steril 2. Pertahankan tidak 4. Menampung cairan sisa dan prinsip aseptic dan terkontaminasi darah pada tempatnya antiseptik

Resiko cedera NOC: control resiko NIC: surgical precousen dengan faktor Indicator: tidak terjadi Aktifitas: resiko:Ganggua injuri 1. Tidurkan klien pada n persepsi meja operasi dengan

1.

Mengamankan pada meja operasi kebutuhan 2. Menghitungdan

S: O: prinsip steril dipertahankan masalah tidak terjadi A: Lakukan perawatan luka operasi dan tindakan invasive lain P: secara steril

klien S: sesuai O: instrumen, jarum dan kassa yang digunakan berjumlah sama dengan

sensori karena anestesi

2.

3.

PK: perdarahan

Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari perdarahan

1.

2.

posisi sesuai kebutuhan Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa Pastikan tidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien Pantau jumlah perdarahan yang keluar melalui daerah pembedahan Pantau TTV secara teratur terutama TD dan nadi

Resiko NOC: control NIC: pengaturan temperature: hipotermidengan temperature intraoperatif faktor Criteria: Aktivitas: resiko:Berada 6. Temperature 1. Atur suhu diruangan yang ruangan ruangan yang nyaman dingin nyaman 2. Lindungi area 7. Tidak terjadi diluar wilayah operasi hipotermi

memonitor instrumen, jarum yang dipersiapkan dan kassa yang digunakan dengan teliti A: Tidak terjadi injuri. P:

1.

Memantau jumlah S: perdarahanyang keluar melalui O: pembedahan/ yang disuction 2. dilakukan couter bila terjadi perdarahan A: 3. Memantau TTV secara teratur P:

Cegah operasi

jumlah ±150 cc.

injuri

post

perdarahan

Tidak terjadi komplikasi perdarahan

Lanjutkan pemantauan perdarahan post operasi 1. Melindungi tubuh klien di luar S: wilayah operasi dengan selimut. O: Klien tidak menggigil. 2. Memantau kondisi klien dari kedinginan. A: Hipotermi tidak terjadi 3. Menggantikan selimut yang basah setelah operasi selesai P: Lanjutkan pemantauan post operasi

PK: syok

Perawat menangani dan meminimalkan terjadinnya syok

1.

Pantau

pemasukan dan pengeluaran cairan 2. Pantau tanda dan gejala syok seperti peningkatan nadi disertai TD atau sedikitnya menurun, peningkatan RR, sianosis, penurunan SaO2 3. Pantau tempat pembedahan terhadap perdarahan

1. Bersama anestesi memantau S: aliran infuse O: 2. Memantau TTV secara teratur. 3. Memantau keluarnya perdarahan melalui luka operasi. A:

TD 110/60 mmHg, Nadi 84 x/m, R: 28 x/m, Sao2 98 %

P:

Lanjutkan pemantauan post operasi

Tidak ada tanda-tanda syok.

DI RUANG ULIH SADAR (RR): (TAHAP POST OPERASI) Data Fokus: Klien tiba di RR jam 11.40. klien masih dalam pengaruh anestesi, belum sadar penuh GCS: E3 V3 M6. klien dapat menggerakkan tangan atas perintah, bisa bernafas dalam, tensi stabil, kesadaran mulai pulih (dapat dibangunkan), TD : 123/77 mmHg, N: 92 x/mnt, R: 18 x/mnt, SaO2 : 100%, warna kulit pucat, score post anestesi 7. Score Post Operasi: 7 ANALISA DATA

No 1 Ds: Do:  2 Ds: Do: 

Data

Masalah Resiko cedera

Penyebab Gangguan persepsi sensori karena anestesi

Resiko hipotermi

Berada diruangan yang dingin

Klien belum sadar penuh, GCS: 12

Suhu ruang 20-240 C

ASUHAN KEPERAWATAN

Dx kep./ mslh Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi kolaborasi Resiko cedera NOC: control resiko NIC: surgical precousen Tgl 02 – 11- 2015 Tgl 02 – 11- 2015 dengan faktor Indicator: tidak terjadi Aktifitas: Jam 11.40 Jam 12.10 resiko:Gangguan injuri 1. Tempatkan klien pada 1. Menempatkan klien persepsi sensori brancard dengan posisi pada brancard dengan S: karena anestesi yang nyaman posisi yang nyaman O: TD:123/77mmHg, 2. Pasang restrain di sisi 2. Memasang restrain di N 92x/m, kanan kiri klien untuk sisi kanan kiri klien RR 18x/m, SaO2 98% menjaga keamanan untuk menjaga klien keamanan klien A: Tidak terjadi injuri

Resiko NOC: control NIC: pengaturan temperature: hipotermidengan temperature intraoperatif faktor Criteria: Aktivitas: resiko:Berada 8. Temperature 1. Atur suhu diruangan yang ruangan nyaman ruangan yang nyaman

P: Lanjutkan pemantauan pasien sampai pengaruh anestesi hilang 1. Menyelimuti tubuh S: klien O: Klien tidak menggigil. 2. Memantau kondisi klien dari kedinginan. A: Hipotermi tidak terjadi

dingin

9. Tidak terjadi hipotermi

2.

Lindungi tubuh kliendari kedinginan / diselimuti

P: Lanjutkan post operasi

pemantauan