Historia Clinica- Despertares o6l63

Historia clínica Leonard Lowe Identificación Historia No. 12.435.657 Nombre

Leonard Lowe

Edad

41 años

Estado civil

Soltero

Natural de

Nueva York

Procedente de

Nueva York

Profesión

N/A

Religión

Católico

Médico tratante

Malcom Sayer

Fecha de ingreso

21 de mayo de 1969

Informantes

Madre

Persona responsable Madre Dirección

62-62 112th St. Forest Hills

Teléfono

589324569

Fecha de elaboración 6 de Marzo del 2017 Elaborado por Laura Daniela Andrade, Laura Castro, Jessica Molano, Lina Quintero, Paula Angelica Rojas, Alejandra Rojas y Natalia Vargas Motivo de consulta o de la hospitalización A la edad de 20 años, el señor Lowe presenta constantes movimientos involuntarios en las extremidades superiores, que producen una rigidez de la musculatura axial, es decir, un deterioro general de los reflejos posturales (disfunción del sistema nervioso autónomo) rigidez que proviene del tronco cerebral. Además de, afasia anómica y/o sedestación.

Enfermedad actual La enfermedad inició 30 años atrás, cuando el señor Lowe tenía 11 años de edad, según el relato de la Sra. Lowe, madre del paciente “los profesores dijeron que le pasaba algo en las manos, ya no podía escribir, no podía hacer los deberes, y me recomendaron retirarlo de la escuela”. “Pero poco a poco y con el paso del tiempo empeoraba, estaba en un estado de trance, le duraba una hora o dos y luego retornaba a un estado de normalidad, pero un día jamás volvió a hablar, como si hubiera desaparecido, lo encontré en la cama con uno de sus

brazos rígidos y las últimas palabras que pronunció fueron: Mamá”. Durante 9 años, la madre del paciente es quien cuida de él en casa, y según dice “lo único que podía hacer era leer durante horas”. Hasta los 20 años de edad, el paciente fue internado en el Hospital Bainbridge en Nueva York para enfermos crónicos. Cabe resaltar que aún después de 30 años de ser internado, no se han evidenciado cambios en el estado del paciente. En el año 1969, el Dr. Sayer ingresa al hospital, es él quien quien toma a su cargo el paciente. Es gracias al compromiso del Dr. Sayer y sus colaboradores, que se da inicio a una investigación minuciosa acerca de los posibles tratamientos que puedan ser benéficos para el estado del paciente. Así pues, inicia la estimulación de éste por medio de lanzamientos de una pelota de ping-pong, dándose cuenta que el señor Lowe responde a estos estímulos por medio de reflejos y empieza a usar estos como forma de comunicación. Debido a esto se realiza al paciente un encefalograma, en donde son presentados destellos de luz de forma simultánea; a esto la actividad cerebral es baja; sin embargo cuando el Dr. Sayer menciona su nombre, la actividad eléctrica cerebral aumenta; es decir ante este estímulo la respuesta es diferente. A pesar de esto, el doctor considera necesario la istración de un fármaco con el fin de mejorar las condiciones de vida del paciente; es aquí en donde su búsqueda lo lleva a un nuevo fármaco que tiene como población objetivo pacientes con parkinson: La L-Dopa, que es dopamina sintética. Una vez aprobado por el director del hospital y contando con la autorización escrita de la madre y responsable del paciente, se da inicio al uso del medicamento en el señor Lowe; siendo el primer sujeto de experimentación a quien se le suministra L-Dopa, para tratar una enfermedad diferente al Parkinson. Inicialmente al paciente se le suministró 200mg de L-Dopa, no produjo ningún cambio. Se incrementó la dosis a 500mg sin evidenciar algún efecto significativo. Posteriormente la dosis dada aumentó a 1.000mg por día durante varios días con resolución progresiva y completa de los síntomas. Durante esta mejora continua el Dr. Sayer realizó evaluaciones constantes del estado del paciente, que muestran evidentes avances de su estado: mejora en el habla, la comunicación y movimientos y respuestas corporales, sin dejar de lado el medicamento también recurre a otras alternativas de tratamiento como paseos alrededor de la ciudad y muestras de música que resultan del agrado del paciente, es decir, presenta y permite experiencias externas al centro hospitalario, lo que conlleva el deseo de independencia y libertad del paciente, además de intereses por el sexo opuesto y las relaciones interpersonales.

Durante el transcurso del tiempo el señor Lowe, a pesar de su evidente cambio y mejora, empieza a presentar comportamiento “anormales” como agresividad, aparición de discinesias y rigidez mínima, esto perteneciente a sintomatología parkinsoniana. Es necesario explicar al paciente que esta conducta y respuestas motoras anómalas son efectos secundarios del medicamento L-Dopa, por tal razón fue necesario disminuir la dosis del medicamento; así pues empieza a suministrarse 425mg/día pero, a pesar de esto existe un continuo deterioro sensorial, es decir, el paciente iniciaba un estado de retroceso a los síntomas de su enfermedad. El señor Lowe expresa a su doctor frases como: “No es una sensación desagradable, solo es la nada, no siento nada, como si estuviera muerto”. “A veces es como si ya no fuera una persona, solo un montón de tics”. Debido a lo expresado por su paciente, el Dr. Sayer decide aumentar nuevamente la dosis del medicamento desde 500mg/día hasta 625mg/día, no obstante las respuestas permanecieron negativas. El señor Lowe estaba, poco a poco, perdiendo el control de su cuerpo, los temblores se vieron en aumento significativo, aparecieron estallidos de agresividad aún más fuertes, ataques y la imposibilidad de realizar actividades motoras como escribir, leer y cuidar su imagen

e higiene corporal. Finalmente, el paciente regresa a un estado de mínima

consciencia, nulo control de esfínteres, incapacidad de generar respuestas verbales, apatía y rigidez generalizada.

Historia familiar El núcleo familiar de Leonard Lowe está conformado por su madre, la señora Lowe, quien es madre cabeza de familia, desarrolla actividades del hogar, dedicada al cuidado de su único hijo brindando todo lo necesario para su desarrollo y crecimiento óptimo. Aún cuando la enfermedad toma inicio presta atención completa a sus cuidados en el hogar y de forma posterior en el hospital en donde es internado.

Historia personal El señor Lowe presentó un desarrollo neonatal adecuado, nació completamente sano, sin complicación alguna en el embarazo y/o en el parto. En cuanto a su crecimiento intelectual y social, hasta la edad de los 11 años fue sociable, empático, inteligente, a quien le gustaba leer, dibujar y compartir con otros niños de su edad.

En lo que respecta a su rendimiento académico fue sobresaliente, hasta el inicio de las manifestaciones sintomáticas que corresponden a una enfermedad desconocida; esto condujo a ser retirado de sus actividades académicas y sociales; por ello su desarrollo adolescente, sexual y matrimonial se vio detenido. Se detuvo la vida “normal” que hasta el momento había estado llevando.

Antecedentes -Patológicos: Niñez: Temblores en su mano derecha, seguidos por una gran dificultad motriz que se vió rápidamente en incremento. En su vida adulta: Alteraciones del sueño, desórdenes de movimiento por secuelas motoras crónicas presentes en forma de Parkinson, además de alteraciones cognitivas, ello producto de la encefalitis letárgica. -Quirúrgicos: No se ha realizado ninguna intervención quirúrgica al paciente. -Tóxicos: L-Dopa: Dosis de 200mg, seguida de 1.000mg y luego una dosis menor para pacientes con Parkinson. -Alérgicos: No se evidenciaron. -Enfermedades de transmisión sexual: No se evidenciaron. -Familiares: La información no fue evidenciada. -Aspecto social: Antes del desarrollo de la enfermedad, el paciente presentaba conductas acordes y adecuadas para su edad.

Personalidad premórbida Leonard siempre mostró ser un niño normal, que le gustaba el estudio, estar con sus amigos y su madre, no tenía ningún problema con la autoridad y le iba muy bien en el colegio. No presentó problemas en el colegio ni con su familia, tampoco presentó ningún tipo de trastorno diagnosticado.

Exámenes físicos y neurológicos Leonard llegó al hospital Bainbridge con gran inhibición psicomotriz. Se le hicieron varios exámenes de entrada, entre los cuales se encontró un examen físico, el cual no tuvo respuesta alguna, Leonard no respondió a ningún estímulo pues se encontraba en estado catatónico, entre sus enfermedades anteriores, se encontró que sufría de encefalopatía y su diagnóstico

fue desconocido. Cuando el doctor Sayer entra a dicha institución, se le realizan varios exámenes de rutina como un encefalograma, varias pruebas físicas y de estimulación.

Examen mental El paciente se encuentra totalmente catatónico, es decir, no presenta movimiento alguno a menos que se le lance algún objeto o se ponga su música favorita, esto, desata una respuesta motora. Después de recibir la medicina L-dopa muestra una mejora progresiva de su condición motora, puede moverse de nuevo y realizar todas las actividades que realiza un ser humano saludable, sin embargo, después de un tiempo, los síntomas vuelven y su condición motora empieza a empeorar, volviéndolo a dejar sin movimiento.

Resumen del problema Paciente de 41 años, sin ninguna profesión, llegó al hospital a los 20 años en estado vegetal, su diagnóstico fue desconocido con un rastro anterior de encefalopatía y movimientos involuntarios parecidos a los de la enfermedad de Parkinson. Después de 30 años en estado vegetal, recupera su movimiento por algunos meses, gracias a un medicamento suministrado por el doctor Sayer, sin embargo, dicho medicamento no hace una mejora completa y los síntomas vuelven como movimientos involuntarios hasta perder de nuevo el movimiento completamente.

Diagnóstico 1. Encefalopatía letárgica Empezó a afectar a Leonard, dejándolo sin movimiento alguno, en estado vegetativo, desde su infancia, empezó por quitarle sus mayores placeres hasta dejarlo catatónico.

Pronóstico Ya que Leonard nunca mostró mejora alguna después de la istración del medicamento L-dopa, no hay historia de mejoría antes de dicha istración, se sabe ahora, que su mejora fue momentánea, lo cual conlleva a afirmar que Leonard no volverá a tener una vida normal como lo hacía antes de sus 11 años. Leonard goza de momentos de lucidez, en los que puede caminar, sonreír e interactuar, pero siempre vuelve a su estado natural.

Postulación del tratamiento Se concluye que el paciente estará recibiendo una dosis de L-dopa, la cual le ayudará a tener una “lucidez” momentánea en algunos casos, ya que no se encuentra una cura para su enfermedad.