Historia Clinica 6a153e

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HISTORIA CLINICA  Es

el documento medico legal que contiene todos los datos psicolobiopatologicos de un paciente

 Es

la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual

 Es

el arma del medico

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Funciones

 Médico-legal:

 Gestión

Es la mas importante

y istración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.

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1. Ficha de identificación La ficha de identificación contiene datos personales del paciente como: • Nombre • Edad • Lugar de origen • Lugar de residencia • Escolaridad • Ocupación • Religión • Estado civil

+ 2.Antecedentes Heredofamiliares Registro de las enfermedades

presentes y

pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros de la familia del paciente. Los

antecedentes

familiares

revelan el patrón de ciertas enfermedades en una familia y ayudan

a

determinar

los

factores de riesgo para estas y otras enfermedades.

+ 3.Antecedentes personales no

patológicos Se ponen datos del paciente como: • Tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc. • Higiene personal • Escolaridad • Deportes • Pasatiempos • Inmunizaciones • Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía • Trabajo • Alimentación

+4. Antecedentes personales patológicos En esta sección se ponen datos del paciente como: • Enfermedades de la infancia • Enfermedades no quirúrgicas • Enfermedades quirúrgicas • Accidentes • Traumatismos • Fracturas • Transfusiones de sangre • Alergias • Incapacidades

+ 5.Antecedentes Ginecoobstétricos •

Edad de menarca

•

Edad de menopausia

•

Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.

•

Fecha de la última menstruación (FUM)

•

Información de los embarazos, abortos

•

Métodos anticonceptivos.

+ 6. Padecimiento actual Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado actual.

+ 7. Exploración física

Se realiza una exploración física general por medio

de

Inspección,

palpación y percusión.  estado

de nutricion

Hidratación  Signos vitales 

auscultación,

+ 8. Exploración neurologica

 Conciencia y examen mental.  Nervios craneales  El sistema motor  El sistema sensorial  Signos de irrigación meningea.

+ 9. Estudios de gabinete 

Radiografìas



Ultrasonido



Tomografìa



Resonancia magnetica



Mastografìa

10. Diagnostico 11. Tratamiento

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DISNEA 

Falta de aire, producida por un aumento de CO2

Parenquimatos a Intersticia l  Enfermedades

Tráquea, alveolo… Lesión en intersticio

que destruyen capilar aumenta presion hidrostatica de forma retrogada

+EPOC 

Es una enfermedad caracterizada por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible.



Habitualmente es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria inadecuada de pulmón a gases y partículas nocivas.

ENFISEMA *Se caracteriza por el agrandamiento de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis obvia (término de patología) En

el 15% de los EPOC

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EPOC. FISIOPATOLOGIA  Inflamación

de la vía aérea, el parénquima y la vasculatura pulmonar

 Obstrucción

en vía aérea menor de 2 mm de

diámetro  Hipersecreción  Disfunción  Pérdida

mucosa

ciliar

del retroceso elástico

 Limitación

al flujo aéreo y colapso de la vía aérea con prolongado tiempo espiratorio

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EPOC. FISIOPATOLOGIA  Hiperinflación

pulmonar dinámica

de espacio muerto y severa alteración de la relación ventilación –perfusión

 Aumento

 Hipertensión

 Cor

pulmonar (vasoconstrición hipóxica)

pulmonale

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TOS 

Síntoma muy frecuente en patología respiratoria y cardiaca. Es una acto voluntario o reflejo.

 SE

DEFINE COMO LA ESPIRACION EXPLOSIVA CON GLOTIS CERRADA.

+ FISIOPATOLOGIA DE LA TOS I FASE

II FASE

III FASE

Se efectúa una inspiración profunda y se cierra la glotis (abertura superior de la laringe).

Se contraen los músculos espiratorios , mientras la glotis se mantiene cerrada, lo que aumenta la presión del aire contenido en los pulmones

la glotis se abre y se expulsa el aire a una gran velocidad, produciendo un ruido característico y arrastrando al exterior el contenido de las vías respiratorias

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TIPOS DE TOS TOS SECA

Tos clara. En bronquitis catarral.

TOS CRASA O HÚMEDA

Timbre grave y burbujosa: Tos productiva. Esputo laríngeo necesita del garraspeo (glótico). Esputo de origen infraglótico: Con fuerza por la corriente espiratoria hasta la faringe.

CAUSAS DE LA TOS BRONCOPULMONARES

Laringitis. Bronquitis Cáncer Adenoma bronquial. Neumonía Bronconeumonía. Bronquiectasia. Absceso pulmonar. Infecciones pulmonares Afecciones pleurales

CARDIOVASCULARES

Estenosis mitral. Insuficiencia ventricular izquierda Cor pulmonale.

MEDIASTINICAS

Tumores primarios Bocio intratoráxico. Aneurisma del cayado de la aorta. Granulomas.

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EXPECTORACION



Acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y las secreciones que se depositan en la laringe, tráquea y bronquios.



El examen de esta secreción de valor clínico diagnóstico: ESPUTO.



Es transportada por los cilios de la mucosa bronquial en forma de película y proyectada al exterior por un golpe de tos cuando forma acumulaciones.

+ Expectoracion



CONSISTENCIA: Varía según la cantidad de mucus, fibrina y agua en su contenido. De ello deriva su viscosidad y adhesividad.



COLOR:   

Amarillo/verde: infeccion bacteriana Blanco/perlado: irritada, reaccion alergica, asma Rosada/asalmonada: edema agudo pulmonar

+ VOMICA 

Expulsión brusca y masiva por la boca o la nariz de gran cantidad de pus o líquido (Puede producir sofocación y asfixia). Es de aspecto homogéneo (Semejante al puré).



TIPOS: 

TORAXICA: Absceso o quiste del pulmon, mediastinitis, pleuresía purulenta.



EXTRATORAXICA: Absceso frénico y hepático abiertos a los bronquios.

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DOLOR TORÁCICO



En un sentido amplio el dolor torácico se define como toda sensación álgida localizada, en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello.



8.4% de los pacientes que acuden a urgencias lo hacen por dolor torácico

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DOLOR TORÁCICO De origen cardiaco ISQUEMICO

• Angina estable o inestable • Infarto aguo al miocardio • Aterosclerosis coronaria • Espasmos o embolias coronarias • Estenosis aortica • Insuficiencia aortica

NO ISQUEMICO

• Diseccion aortica • Pericarditis • Prolapso mitral • Ruptura de cuerdas tendinosas

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN NO CARDIACO Pleuropulmonar

•Tromboembolia pulmonar •Neumotórax, Neumonía •Pleuritis

Osteomuscular

•Costocondritis •Síndrome de Tietze •Punzada de Tiexer

Psicógeno

Gastrointestinal

•Depresión •Ansiedad •Simulación •Ataque de Pánico •Reflujo Gastroesofágico •Hernia Hiatal •Colecistitis Aguda •Úlcera Péptica