Fraturas Da Escapula E Clavicula 1m4h2d

Fraturas da |Escápula e Clavícula

Fraturas da Escápula e Clavícula ESCÁPULA • Introdução • - Fraturas de Escápula – pouco frequentes – correspondem a 1% de todas as fraturas • Isto se deve a grande proteção anatômica: -anteriormente: cavidade torácica -posteriormente: grossa camada de tecidos moles • Escápula – gd mobilidade – permite considerável dissipação de energia

Fraturas de Escápula • ANATOMIA FUNCIONAL: • Função Primária- conectar o membro superior ao tórax, fornecendo uma plataforma estável p/ seu movimento • Fixada: ao esqueleto axial pela extremidade da clavícula, pelos lig. Coracoclaviculares e acromioclaviculares – rígida fixação da escápula ao esqueleto • GOSS – descreveu: Complexo suspensório superior do ombro (CSSO), que consiste em um anel osseoligamentar. • Este anel é formado pela glenóide, processo coracóide, lig. Coracoclaviculares, clavícula distal, articulação acromioclavicular e o acrômio.

Fraturas de Escápula • O e superior é o 1/3 médio da clavícla e o inferior é a parte lateral do corpo da escápula e a espinha. Este complexo (CSSO) mantém a relação estável entre a escápula e o esqueleto axial. • Lig. Coracoacromial – importante estabilizador da glenóide nas fraturas do colo. • O ombro flutuante é a resposta de uma fratura do colo da escápula que perde sua fixação o fragmento proximal do esqueleto axial da clavícula, ou seja, há ruptura do CSSO.

Epidemiologia • As fraturas de escápula são infrequentes e correspondem a 1% de todas as fraturas, 3% das lesões da cintura escapular e 5% de todas as fraturas do ombro. • Usualmente provocadas por trauma de alta energia, com forças agindo diretamente na escápula, sendo que 80% a 95% dessas fraturas estão associadas a outras lesões, que podem ser múltiplas e com risco iminente de vida.

Fraturas de Escápula • Elas podem ser causadas por trauma indiretos, nos locais de inserção musculotendíneas e ligamentares (fraturas – avulsão) sendo provocadas por contração muscular, associadas a convulsão, eletrochoques e acidentes elétricos. • Distribuição Topográfica das fraturas: - 35% a 43% - corpo - 26% - colo - 10% - cavidade glenóide - 8% a 10% - acrômio - 6% a 11% - espinha - 5% a 7% - processo coracóide

Fraturas da Escápula • CLASSIFICAÇÃO: • De acordo com localização anatômica: -corpo, colo, cavidade glenóide, acrômio, espinha e processo coracóide. Há uma classificação fornecida pela Associação de Trauma da Academia Americana de Ortopedia, que se baseia no grau de desvio e localização da fratura. Há ,portanto, uma classificação específica para cada sítio anatômico :

Fraturas da Escápula • CAVIDADE GLENÓIDEA: • 10% das frat. Da escápula – apenas 10% são desviadas de maneira expressiva. • Segundo Ideberg: -tipo Ia e Ib – frat. da borda anterior e posterior da glenóide -tipo II – frat. da glenóide c/ traço em direção à borda lateral da escápula -tipo III – frat. c/ traço em direção à borda superior da escápula -tipo IV – frat. c/ traço em direção à borda medial da escápula -tipo Va – combinação dos tipos II e IV Vb – combinação dos tipos III e IV Vc – combinação dos tipos II, III e IV -tipo VI – frat. cominuta

Fraturas da Escápula • • • • • •

FRATURAS DO COLO DA GLENÓIDE 26% das frat. da escápula - 10% desviadas Classificadas em: Tipo I – sem desvio Tipo II – com desvio Consideradas desviadas, se houver translação de 1 cm ou mais e uma angulação igual ou maior que 40 graus no plano transversal ou coronal

Fraturas da Escápula – FRATURAS DO PROCESSO CORACÓIDE: – Dois tipos, baseados na relação entre o local de frat. e o lig. Coracoclavicular. – Tipo I – a frat. está proximal à inserção ligamentar e freq. está associada c/ outras lesões como luxação acromioclavicular, frat. da espinha da escápula ou do acrômio e frat. do 1/3 distal da clavícula. – Tipo II – é distal a este ligamento; são consideradas estáveis.

Fraturas da Escápula • FRATURAS DO ACRÔMIO E DA ESPINHA DA ESCÁPULA: • Tipo I – área anatômica do acrômio e da extremidade lateral da espinha • Tipo II – mais medial na espinha e podem se estender ao sulco espinoglenoidal • Fraturas tipo I ocorrem em função de forças indiretas da cabeça umeral e glenóide e produzem força de cisalhamento, atuando horizontalmente entre a clavícula e a escápula. Nas frat. do tipo II, a ação da força é direta.

Fraturas da Escápula • EXAME FÍSICO: • Geralmente as frat. da escápula vem associadas a outras lesões (80% a 95%) dos casos, dessa forma, o exame fica comprometido. • As mais comuns são: Frat. de costelas (27% a 50%), contusões pulmonares e hemopneumotórax (16% a 40%), frat. Ipsilateralda clavícula (23% a 26%) e lesões do plexo braquial e da a. subclávia (12%). • A queixa mais freq. é dor na cintura escapular e os achados físicos são edema local, equimose e crepitação na mobilização. Deve-se fazerr uma avaliação de déficit neurovascular e procura por lesões associadas.

Fraturas da Escápula • MÉTODOS DE IMAGEM: • Radiografia nas incidências em AP verdadeira, perfil da escápula e incidência axilar. Se uma frat. Do processo coracóide está sendo avaliada, a incidência de Stryker deve ser solicitada. Por causa da complexidade anatômica da escápula muitas vezes a TC é necessária p/ esclarecer a extensão da frat., e a reconstrução tridimensional ajuda a planejar o tratamento.

Fraturas da Escápula • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • Praticamente não há diagnóstico diferencial nas frat. da escápula. A preocupação maior deveria estar no diag. das lesões associadas, como tb na detecção precoce da fratura, para que se possa planejar adequadamente o tratamento.

Fraturas da Escápula • TRATAMENTO: • A maioria das fraturas da escápula (90%) é minimamente desviada ou c/ desvios aceitáveis, podendo ser tratadas conservadoramente na tipóia, seguindo-se de reabilitação. O tempo médio de consolidação é de seis semanas. A mobilização iva do pode ser iniciada na segunda semana, fazendo-se ganho de iva e exercícios de pêndulo. A partir da sexta semana, inicia-se a mobilização ativa, esperando-se um resultado final entre o sexto e 12° mês. O resultado do tratamento conservador das fraturas da escápula sem desvio ou minimamente desviadas é bom.

Fraturas da Escápula • INDICAÇÕES CIRÚRGICAS: • 1- Fraturas do acrômio e espinha lateral da escápula c/ desvio inferior do fragmento, levando a uma diminuição do espaço subacromial • 2- Fraturas do processo coracóide: as fraturas do tipo I, q/ são proximais à inserção do ligamento coracoclavicular • 3- Fraturas da cavidade glenóidea c/ desvio • 4- Fraturas do colo da glenóide : as fraturas do tipo II ( c/ desvio rotacional > ou igual a 40 graus ou translação maior que 1 cm no plano coronal ou transversal) • 5- Lesões do complexo suspensório superior do ombro

Fraturas da Escápula • COMPLICAÇÕES: • Artrose pós traumática nas fraturas da cavidade glenóidea, q/ apresentam degraus > q/ 5 mm e nas fraturas cominutivas do tipo VI • A instabilidade • Consolidação viciosa das fraturas do colo desviadas • Crepitação dolorosa escapulotorácica nas fraturas do corpo viciosamente consolidadas e pseudo-artrose dolorosa do corpo da escápula • Neuropatia do supra-escapular.

Fraturas da Clavícula • ANATOMIA E BIOMECÂNICA: • Primeiro osso a se ossificar ( quinta semana de vida intrauterina), é o único osso longo a se ossificar por ossificação intramenbranosa sem ar por um estágio cartilaginoso e a única conexão óssea entre a cintura escapular e o esqueleto axial. A forma da clavícula tem importantes implicações anatômicas e funcionais. Vista de cima é sigmóide, c/ convexidades dirigidas anteromedialmente e póstero-lateralmente. Vista de frente é quase reta. Lateralmente é alargada no plano súperoinferior, medialmente é prismática e seu terço médio é tubuliforme

Fraturas da Clavícula • A vascularização da clavícula é feita primariamente através de vasos periostais. Os nervos supraclaviculares cruzam a clavícula sob a pele. • Funções – força e estabilidade ao membro superior e à cintura escapular, participas da elevação do membro superior, é ponto de origem e inserção de vários músculos, protege eficazmente as estruturas neurovasculares e o ápice do pulmão subjacentes e tem função cosmética e auxiliar na inspiração.

Fraturas da Clavícula: • EPIDEMIOLOGIA: • Representam 4% a 16% de todas as fraturas e 35% de todas as fraturas da cintura escapular. Causadas por trauma direto, indiretos, axiais ou repetitivos e são mais comuns no gênero masculino; 80% ocorrem no terço médio, 12 a 15% no terço lateral e 5 a 6% no terço medial.

Fraturas da Clavícula • CLASSIFICAÇÃO: • Em 3 gds grupos: I- fraturas diafisárias ou do terço médio II- Fraturas do terço lateral – classificadas de acordo c/ o traço de fratura em relação aos ligamentos coracoclaviculares. Ocorrem entre os lig. trapezóide e conóide ou entre estes e a articulação acromioclavicular e são intrisicamente estáveis. Subtipos – IIa – traço medial aos ligamentos coracoclaviculares, ambos íntegros, e IIbfratura entre os ligamentos trapezóide e conóide, este último rompido III- fratura envolve superfície articular IV- ocorrem em crianças e adolescentes, q apresentam o periósteo mais frouxamente aderido ao osso V- ocorrem em adultos e se caracterizam pela cominuição.

Fraturas da Clavícula • Os ligamentos coracoclaviculares permanecem aderidos a um terceiro fragmento inferior e separados dos fragmentos principais. Esta lesão, tb conhecida como fratura de Latarjet, é instável. As fraturas do tipo III (terço médio), são subdivididas em 5 tipos de acordo c/ o traço de fratura e a integridade dos ligamentos – tipo I – desvio mínimo, tipo II – desviadas c/ ligamentos rompidos, tipo III – intra-articular, tipo IV- fratura epifisiólise das crianças e adultos jovens e tipo Vcominutivas.

Fraturas da Clavícula • EXAME FÍSICO: • Edema, crepitação e equimose são facilmente percebidos. A importância da deformidade varia c/ a localização e o grau de desvio da fratura. Nas fraturas do terço médio as forças deformantes são o esternocleidomastóide, q traciona o fragmento medial superior e posteriormente, e o peso do membro superior e a cabeça clavicular do peitoral maior, q tracionam o fragmento lateral inferior e medialmente. As fraturas das extremidades podem simular luxações acromioclaviculares e esternoclaviculares.

Fraturas da Clavícula • MÉTODOS DE IMAGEM: • Radiografias em 3 incidências – AP em posição neutra (avaliar encurtamento), c/ inclinação cefálica de 45 graus (avaliar desvio no plano súpero-inferior) e c/ inclinação caudal de 45 graus ( desvio no plano ântero-posterior). Incidência de Zanca (AP da articulação acromioclavicular, c/ 15 graus de inclinação cefálica e voltagem reduzida), p/ avaliar fraturas articulares, e a incidência axilar lateral da série trauma, p/ avaliar a qtd de desvio no plano ântero-posterior. • Em fraturas complexas das extremidades, a TC pode ser útil. Nas fraturas associadas a outras lesões ósseas ou viscerais, as radiografias de tórax devem ser realizadas rotineiramente.

Fraturas da Clavícula • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • Nos adultos, somente as luxações acrômioclaviculares e esternoclaviculares podem ser confundidas c/ fraturas das extremidades da clavícula. O exame radiológico apropriado permite a diferenciação.

Fraturas da Clavícula • TRATAMENTO: • Fraturas pouco ou não desviadas quase sempre consolidam sem deixar sequelas. As fraturas desviadas podem ser tratadas c/ imobilização imediata c/ tipóia ou imobilizador tipo “oito”, ou ambos, ou c/ redução incruenta e imobilização. • Classicamente, as indicações p/ o tratamento cirúrgico de fraturas diafisárias agudas da clavícula incluem as fraturas expostas, as fraturas associadas às fraturas da escápula c/ lesão do complexo suspensor superior (ombro flutuante), as fraturas associadas a lesões neurovasculares ou c/ risco de perda da integridade do revestimento cutâneo, em alguns politraumatizados q necessitam de mobilização precoce e em portadores de certas dçs neurológicas (Parkinsonismo, epilepsia,etc)

Fraturas da Clavícula • Fraturas c/ muito desvio ou nas quais se suspeita de interposição de partes moles. • As fraturas do terço médio podem ser fixadas c/ fios intramedulares ou com placas e parafusos. É realizada através da técnica AO, utilizando-se placas D, LC-D ou de reconstrução e, no mínimo, 3 parafusos (6 corticais) em cada fragmento principal. • Na abordagem cirúrgica devem ser respeitadas as linhas de força da pele (linhas de Langer) p/ evitar cicatrizes inestésicas e identificar e proteger os nervos supraclaviculares p/ prevenir disestesias e neuromas dolorosos.

Fraturas da Clavícula • Em fraturas associadas a lesões neurovasculares que requeriam exploração cirúrgica, deve ser formalmente evitado o uso de fios intramedulares para a fixação pelo risco de quebra e migração do material de síntese para áreas vitais.

Fraturas da Clavícula • COMPLICAÇÕES: • O retardo de consolidação é definido como a ausência de sinais clínicos e ou radiológicos de consolidação a partir do terceiro mês após a fratura e, não consolidação, a partir do sexto mês. • Na literatura – incidência de fraturas diafisárias q/ evoluem p/ não consolidação após tratamento ortopédico varia de 0,9% a 4% • Qd sintomáticas podem ser tratadas c/ placas e parafusos ou fios intramedulares, c/ ou s/ enxerto ósseo, dependendo da sua característica biológica (atróficas, oligotróficas ou hipertróficas) e da sua localização

Fraturas da Clavícula • As clavulectomias parciais ou totais são reservadas como opções finais em alguns casos de insucesso do tratamento cirúrgico ( infecção crônica, persistência da não consolidação) • Fraturas viciosamente consolidadas podem, eventualmente, provocarcompressões neurovasculares, principalmente do fascículo medial do plexo braquial e sintomas do nervo ulnar, ou sinais de insuficiência dos vasos subclávios. O tratamento cirúrgico consiste de osteotomia, correção da deformidade e fixação c/ fios intramedulares ou placas e parafusos, c/ ou s/ enxerto ósseo.

Bibliografia • Sizínio • Traumatologia Ortopédica – SBOT • Internet