Fracturas En Pediatria 1c6652

FRACTURAS EN PEDIATRÍA

CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnóstico, pronóstico y terapéutico. 1. Según el grado de compromiso óseo. 2. Según la dirección del rasgo. 3. Según la desviación de los fragmentos. 4. Según sea la ubicación del rasgo de fractura.

SEGÚN EL GRADO DE COMPROMISO ÓSEO 

Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño, fracturas "por cansancio o fatiga", constituidas por fisuras óseas, corticales, propias de huesos sometidos a exigencias de flexoextensión.

SEGÚN EL GRADO DE COMPROMISO ÓSEO  

Fracturas de rasgo único. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragmentos óseos: frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis,

SEGÚN EL GRADO DE COMPROMISO ÓSEO Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido.  Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura, constituida por los numerosos fragmentos óseos, determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis.

SEGÚN LA DIRECCIÓN DEL RASGO 

Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos, de fácil reducción y estable, lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable.

SEGÚN LA DIRECCIÓN DEL RASGO 

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Fracturas de rasgo oblícuo: provocadas por un mecanismo de flexión, presentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa). En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil.

SEGÚN LA DIRECCIÓN DEL RASGO 

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Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y húmero. Son de muy difícil reducción, notoriamente inestables, de rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos y arterias.

SEGÚN LA DESVIACIÓN DE LOS FRAGMENTOS Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal.  Con desviaciones: éstas pueden ser laterales, con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación, con impactación de los fragmentos (fractura de Colles).  Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular; frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. 

SEGÚN LA UBICACIÓN DEL RASGO DE FRACTURA. La distinta estructura del hueso largo, sea en su epífisis, metáfisis o diáfisis, hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes, lo que determina que la sintomatología, evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente.

FRACTURAS PEDIÁTRICAS 

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La fractura más frecuente es en el antebrazo en su parte distal, entre los 6 y los 11 años de edad. Antes de los 6 años de edad la localización más frecuente es en el codo debido a fracturas condíleas y supracondíleas.

FRACTURAS PEDIÁTRICAS Entre un 15% al 28% de las fracturas se trata de fracturas que afectan al cartílago fisario.  Un 3% son fracturas abiertas y un 4% son politraumatizados.  La localización más frecuente es el cráneo (41%) siguiéndole en frecuencia el miembro superior (21%), miembro inferior (16%) y el abdomen (8%). 

DIFERENCIAS ENTRE FRACTURAS PEDIÁTRICAS Y DE ADULTOS 

Las fracturas de los niños difieren de las de los adultos debido a que los huesos en aquéllos tienen diferencias anatómicas, fisiológicas y biomecánicas.

1. DIFERENCIAS ANATÓMICAS: 

a) Presencia de cartílagos de crecimiento o fisis que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel y posibles complicaciones de mal pronóstico por aparición de una deformidad progresiva.

DIFERENCIAS ANATÓMICAS: 

b) Periostio grueso, activo osteogénicamente y bien vascularizado, fácilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa.

DIFERENCIAS ANATÓMICAS: 

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c) Estructura ósea más porosa, especialmente en las metáfisis. d) Vascularización rica que hace posible la rápida consolidación de las fracturas y que sean raros los retardos y pseudoartrosis.

DIFERENCIAS ANATÓMICAS: 

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e) En niños pequeños y en determinadas localizaciones, pueden existir epífisis aún no osificadas y plantear problemas diagnósticos radiológicos ante una fractura. f) Mayor grosor del cartílago epifisario dando lugar a que se puedan producir fracturas osteocondrales.

2. DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS: a) Mayor vascularización que lleva a las siguientes consecuencias: Crecimiento

y remodelación ósea muy activos.

Mayor

reacción inflamatoria, posible presencia de fiebre tras la fractura. Posibilidad

de provocar estímulos de crecimiento fisario.

Consolidación

rápida de las fracturas con períodos de inmovilización más cortos que en el adulto. b) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente el cartílago de crecimiento c) Corrección espontánea de fracturas mal unidas con deformidades angulares y acortamientos que hace que cambien los criterios de tratamiento respecto al adulto.

3. DIFERENCIAS BIOMECÁNICAS: Posible aparición de deformidades plásticas si la fuerza traumática continúa y no es excesivamente violenta.  Los ligamentos suelen tener más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimiento. 

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Es más frecuente la fractura fisaria que el esguince o la luxación.

FRACTURAS ESPECÍFICAS DE LA INFANCIA 

A. Fracturas que no afectan a la fisis:

- Fracturas específicas de la infancia:  1) Fracturas en rodete, toro o caña de bambú  2) Fracturas en tallo verde  3) Incurvación plástica diafisaria

FRACTURAS ESPECÍFICAS DE LA INFANCIA 

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1. FRACTURA EN RODETE, TORO o CAÑA DE BAMBÚ: Su localización predilecta son las metáfisis o más concretamente la unión metafiso-diafisaria. Son más frecuentes a nivel del tercio distal del radio y proximal del húmero con menor frecuencia.

FRACTURA EN RODETE, TORO O CAÑA DE BAMBÚ 

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mecanismo de producción: Es una compresión axial sobre el hueso ante una caída. Dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la región metafisaria afectada. No existirá deformidad ostensible puesto que no hay desplazamiento entre los fragmentos.

FRACTURA EN RODETE, TORO O CAÑA DE BAMBÚ 

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tratamiento: Es muy simple y únicamente requiere inmovilización del miembro Durante 2 a 3 semanas puesto que al no existir desplazamiento tampoco requieren reducción.

FRACTURA EN TALLO VERDE Localización 

Son siempre huesos diafisarios finos y con corticales delgadas, tales como son el radio, cúbito y clavícula.

FRACTURA EN TALLO VERDE 

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mecanismo de producción: Por inflexión, fracturándose de este modo la cortical, comenzando por el lado convexo y agotándose la energía traumática al llegar al lado cóncavo, pero siendo suficiente para ocasionar una deformidad plástica. Deformidad grotesca e intensa del miembro, haciendo fácil el diagnóstico puesto que es de las fracturas de la infancia cuya deformidad es llamativa.

FRACTURA EN TALLO VERDE 

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Tratamiento: Consistirá en la reducción del desplazamiento entre los fragmentos. Para ello deberá convertirse la fractura en completa, fracturando la cortical que ha integra. Esto se consigue acentuando la incurvación o invirtiéndola de forma suave hasta notar un crujido que indica la fractura de la cortical. Posteriormente se inmoviliza la extremidad en un vendaje enyesado durante un período de 4 a 6 semanas.

3. INCURVACIÓN PLÁSTICA DIAFISARIA 

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Localización: típica son huesos diafisarios finos con corticales delgadas como son el radio, cúbito y peroné.

INCURVACIÓN PLÁSTICA DIAFISARIA Mecanismo:  Es por inflexión creando una deformidad elástica primero y luego plástica sin llegar a producirse trazo de fractura macroscópico, 

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Puesto que se trata en realidad de un deslizamiento a nivel osteonal.

INCURVACIÓN PLÁSTICA DIAFISARIA 

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Tratamiento: dependerá de la intensidad de la deformidad Cuando es una deformidad cosméticamente inaceptable, será necesaria la reducción.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO 

INDICACIONES GENERALES:

1.- Precisas o absolutas: - Todas las fracturas articulares desplazadas, considerando desplazada toda fractura articular con desplazamiento mayor de 2 mm.  - Fracturas que afectan a la fisis y cuyo trazo afecta a la articulación requiriendo una reducción anatómica (Tipos III-IV) o bien tras varios intentos no se ha obtenido una reducción adecuada. 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO 

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2.- Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador - Polifracturados - Traumatismos craneoencefálicos graves o abdominales que requieran cuidados especiales.

- Anomalías óseas congénitas  - Interposición de tejidos blandos en el foco de fractura 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO 

3.- Todas aquéllas fracturas cuyo tratamiento quirúrgico representa una ventaja sobre el tratamiento cerrado, como por ejemplo las fracturas diafisarias de huesos largos en niños mayores de 5-6 años.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO 

Las osteosíntesis no rígidaz:

provocan menor inhibición en la proliferación del callo perióstico.  Siempre hay que tener presente que este es muy activo en los niños. 

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No hay riesgo de rigideces articulares a pesar de la inmovilización y además los periodos de inmovilización son más cortos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO 1) OSTEOSÍNTESIS INTERNAS:

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a) Agujas de Kirschner: indicadas en: - Fracturas que afectan al cartílago de crecimiento (fracturas condíleas humerales, epifisiolisis humeral superior, epifisiolisis femoral) - Fracturas de localización metafisaria cuya reducción es difícil de mantener.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO 

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b) Tornillos: no consigue una reducción estable y rígida, por tanto requiere un vendaje enyesado. Nunca deben atravesar la fisis Su utilización serán las fracturas epifisarias, fracturas del cuello femoral.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO 

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c) Placas atornilladas: Siendo su indicación en todo caso las fracturas diafisarias.

Ventajas: 

conseguir una reducción anatómica y estable, además de conseguir una rehabilitación precoz

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO 

d) Enclavado intramedular:

1) Clavos rígidos:  utilizado en fracturas de fémur en niños mayores de 13 años por la posibilidad de dañar el cartílago fisario. 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DEL NIÑO 

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2. OSTEOSÍNTESIS EXTERNAS: fijan los fragmentos una vez reducidos o alineados mediante dispositivos externos que utilizan clavos perforantes o transfixiantes unidos a dispositivos externos. llamados fijadores externos

FRACTURAS FISIARIAS 

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fracturas que asientan en la fisis o cartílagos de crecimiento. Las localizaciones de más a menos frecuencia son la parte distal del radio, falanges de los dedos y la tibia distal.

FRACTURAS FISIARIAS  

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1) Lesiones agudas:

a) Puede lesionarse por fuerzas de tracción, inflexión o torsión. 2) Lesiones crónicas: Fuerzas de estrés cíclico (cargas por segundo) pueden provocar microfisuras en la estructura del cartílago de crecimiento

CLASIFICACIÓN 

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Clasificación de SALTER y HARRIS: TIPO I. Se trata de un trazo de fractura que recorre toda la estructura del cartílago fisario. Provoca la separación de epífisis y metáfisis.

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Periostio conservado

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Desplazamientos escasos.

CLASIFICACIÓN 

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TIPO II. trazo de fractura será fisis metáfisis. Sería una fractura fisaria con un fragmento metafisario. Radiológicamente se conoce como “Signo de Thurston-Holland

CLASIFICACIÓN 

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TIPO III. Se trata de un trazo que en parte recorre la fisis y posteriormente se dirige hacia la epífisis hasta completar un trazo intraarticular. El trazo sería por tanto fisis- epífisis.

CLASIFICACIÓN 

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TIPO IV. Se trata de un trazo que desde la epífisis cruzaría el cartílago de crecimiento y continuaría fracturando la metáfisis. Sería pues un trazo epífisis-fisis –metáfisis. TIPO V. aplastamientos fisarios por compresión.

PRONÓSTICO 1) Tipo de lesión: los tipos I y II son de buen pronóstico, mientras el III, IV y V son de alto riesgo.  2) Edad  3) Aporte vascular epifisario  4) Gravedad de la lesión  5) Método de reducción  6) Lesiones abiertas 

TRATAMIENTO El tiempo de reducción debe ser lo más precoz posible. El método de reducción debe ser el apropiado para cada caso.  En los tipos I y II tratamiento cerrado 

Los tipos III y IV al requerir una reducción anatómica son susceptibles de tratamiento abierto.

TRATAMIENTO Período de inmovilización: 

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Hacia la 3era semana la reparación de la unión fiso-metafisaria es lo suficientemente consistente como para permitir la movilidad del miembro. La carga total hacia las 4-6 semanas.

COMPLICACIONES 

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1) Detención del crecimiento por lesión fisaria parcial o total. 2) Necrosis vasculares epifisarias. 3) Artrosis precoz por mala reducción en los tipos III y IV.