Form Asesmen Pra Anastesi 5255i

Logo Rumah sakit

Nama

: ..........................................

TanggalLahir : .....................( No. RM

thn) L / P

: ..........................................

ASSESMEN PRA SEDASI/ANASTESI DIISI : OLEH PASIEN Umur________ Golongan Darah :

Jenis Kelamin L Rh :

P

KEBIASAAN Merokok Y T Sebanyak: _________ Alkohol: Y T Sebanyak: _________

Menikah :YT Hb : Kopi/teh/soda: YT Olahraga rutin:

Pekerjaan: ________ Ht :

YT

Sebanyak : __________ Sebanyak : __________

PENGOBATAN: Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari Obat resep : _______________________________ Obat bebas (Vitamin, herbal) : _______________________ PenggunaanAspirinrutin :YT Dosis dan frekuensi: _______________________________ Obat Anti sakit :YT Dosis dan frekuensi: _______________________________ Injeksisteroidtahun-tahunterakhir: YT Tanggal dan lokasiinjeksi: __________________________ Alergiobat : YT Daftarobat dan tipe reaksi: __________________________ Alergilateks. YT AlergiplesterYT Alergimakanan: YT RIWAYAT KELUARGA:Apakahkeluargamendapatpermasalahanseperti di bawahini Perdarahan yang tidak normal :YT Seranganjantung :YT Pembekuandarahtidak normal :YT Hipertensi :YT Permasalahandalampembiusan :YT Tuberkulosis : YT Operasi jantung koroner : YT Penyakit berat lainnya :YT Diabetes :YT Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab “Ya” KOMUNIKASI Bahasa Gangguan Penglihatan/Buta GangguanPendengaran/Tuli GangguanBicara YT

IndonesiaLainnya: ………………….. YT YT

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN:Apakahpasienpernahmenderitapenyakit di bawahini? Perdarahan yang tidak normal :YT Seranganjantung/Nyeri dada : YT Pembekuandarahtidak normal :YT Hepatitis/sakitkuning : YT Sakitmaag :YT Hipertensi : YT Anemia : YT Sumbatan jalan nafas saat Sesaknapas :YT Tidur/Mengorok :YT Asma :YT Penyakitberatlainnya : YT Diabetes :YT Pingsan :YT Jelaskanpenyakit yang dijawab “Ya” : Apakahpasienpernahmendapatkantranfusidarah? YT Bila ya, tahunberapa? __ Apakahpasienpernahdiperiksauntuk diagnosis HIV? YT Bila ya, tahunberapa? __ Hasilpemeriksaan HIV : PositifNegatif Apakahpasienmemakai : Lensakontak :Y T Kacamata: Y T Alatbantudengar:Y TGigi palsu: YT Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi: Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:  Anestesia local-komplikasi/reaksi:  Anestesia regional-komplikasi/reaksi:  Anestesiaumum-komplikasi/reaksi Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter: _____________________ dimana ____________________ Untuk penyakit gangguan apa: KHUSUS PASIEN PEREMPUAN: Jumlah kehamilan: Jumlah anak:

Menstruasi terakhir: Tanggal

Menyusui YT : __________________/ Jam________

(

)

DIISI : OLEH DOKTER KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi Masalahmobilisasileher Leherpendek Batuk Sesaknafas Barusajamenderitainfeksi salurannafasatas Periodemenstruasitidak normal Stroke Keterangan

: YT : YT : YT : YT : YT : YT : : Y T :Y T :

Sakit dada Denyutjantungtidak normal Muntah Susahkencing Kejang Sedanghamil Pingsan :

Obesitas

: : : : : : : Y

YT YT YT YT YT YT Y T T

KEADAAN UMUM Kesadaran: ______ Evaluasi Jalan Nafas - Bebas - Protusi Mandibula - Buka Mulut - Jarak Mentohyoid - Jarak Hyothyroid - Leher - Mallampathy - Gigi Palsu - Sulit Ventilasi Keterangan

Visus: ____

: Y T : Y T : Normal Tidak (............. cm) : Normal : Tidak (............. cm) : Normal Tidak (............. cm) : PendekTidak : I II III : YT : Y T :

IV

PEMERIKSAAN FISIK Tinggi Badan: _____cm Berat Badan _____kg Paru-paru : Jantung : Abdomen : Ekstrimitas : Neurologi (biladapatdiperiksa) : Keterangan :

TD: _____

Nadi: _____

Suhu: _____

LABORATORIUM (bila tersedia) PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi Hb : ______ Ht : ______

Leukosit : ______ Trombosit : ______

PTT : ______ APTT : ______

Serum Elektrolit Ca : ______

Na : ______

K : ______

SGOT / SGPT : ______ Albumin : ______

Fungsi Hati Bill Direct : ______ HbsAg : ______ Bill Indirect : ______

Cl :______

Fungsi Ginjal Ur : ______

Cr : ______ Endokrin

GDS : ______ GDP : ______ GD 2 Jam PP : ______

T3 T4 TSH

: ______ : ______ : ______

AGDA PH : ______

PCO2 : ______

PO2 : ______

BE : ______

SaO2 : ______

PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG X-RAY CT-SCAN FAAL PARU LAIN – LAIN

: ______ : ______ : ______ : ______ : ______

KESIMPULAN ASSEMENT PRASEDASI / ANESTESI I.

DIAGNOSIS :

II.

Klasifikasi berdasarkan ASA (* lingkari salah satu) : 1. 2. 3. 4.

III.

ASA 1 Pasien normal yang sehat ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan ASA 3 Pasiendenganpenyakitsistemikberat ASA 4 Pasiendenganpenyakitsistemikberat yang mengancamnyawa

PENYULIT :

RENCANA SEDASI / ANESTESI I. Anastesi AnestesiUmum : Regional Anestesi:

IntravenaSungkupMukaLaringeal Mask Airway PipaEndotrakeal Tube Spinal Anestesi Blok

Epidural

Combinasi Spinal Epidural

Peripheral Nerve Block

AnestesiUmum + Regional Anestesi

II. Sedasi -TIVA

Propofol Lain-lain

Ketamin

- INHALASI

Halothane Isaflurane Desflurane

Enfurane Sevoflurane

Puasa mulai Rencana tiba di OK Rencana operasi

: : :

Jam ____________ Jam ____________ Jam ____________

Tanggal____________ Tanggal____________ Tanggal____________

Diperiksa Oleh Tanggal / Jam

:______________________ : ______________________

(Dr.______________________)