Enfoques De Terapia Ocupacional 5a2y2l

ENFOQUE ANALÍTICO ANTERIORMENTE LLAMADO PSICODINÁMICO Recopilación realizada por: T.O. María Lucía Santacruz

DEFINICIÓN Y CARACTERIZACIÓN Terapia Ocupacional es una disciplina que consta de unas teorías y unas técnicas cuyo valor en la salud mental es el de posibilitar la adquisición de nuevos recursos y habilidades al paciente que se encuentra en estado crítico, sufriendo, y cuyo síntoma o enfermedad se le presenta a si mismo como ajeno y extraño a su historia vital, limitando sus habilidades y posibilidades de relación (Movellan Guaza, 98). El enfoque psicodinámico al que llamaremos a lo largo de este trabajo ENFOQUE ANALÍTICO, parte de teorías que trabajan el origen de la personalidad del individuo y sus motivaciones e incluye métodos que ayudan al individuo a ganar autoconocimiento y crecimiento personal trata con las motivaciones inconscientes para la acción, las interacciones y creencias y el contenido simbólico de las imágenes y percepciones. Este enfoque establece elementos que influyen en el desempeño cotidiano del individuo, tales como los simbolismos, la expresión de sentimientos, las emociones, actitudes y relaciones objétales, que posibilitan su expresión y canalización a través de los medios terapéuticos utilizados por el Terapeuta Ocupacional y que son básicos para establecer el concepto y la propuesta ocupacional, los delineamientos para el manejo de los medios de intervención y de manera importante la relación terapéutica. Para una mayor comprensión de este enfoque se debe partir del marco de referencia psicodinámico el cual esta basado en las teorías apoyadas en los trabajos de Freud (1900-1949) creador del psicoanálisis: y la terapia psicoanalítica, El Psicoanálisis, es la ciencia del inconsciente que tiene sus propias leyes de funcionamiento: la condensación y el desplazamiento, vías por las que se produce la cadena asociativa que posibilita conocer al sujeto y orientar su recuperación. Estas fuerzas inconscientes son las que determinan el comportamiento.

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El Enfoque Analítico es importante para Terapia Ocupacional ya que con base en este identificar o detectar si un individuo tiene fijaciones en alguna de las etapas del desarrollo psicosexual que le estén alterando su conducta; además podemos observar a través del comportamiento de la persona la expresión de contenidos inconscientes lo que ayuda a explorar el conflicto primario del individuo. También es fundamental para detectar y trabajar la utilización de los diferentes mecanismos de defensa y por medio de la relación terapéutica contribuir para que la persona pueda darse cuenta de sus propias conductas a través de los señalamientos, contribuyendo así en el autoconocimiento y crecimiento yoico.

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El Analítico es un Enfoque teórico-práctico, el cual ve a las personas, los medios y las actividades como objetes investidos con energía psíquica. Dentro de este se toman los principios de la relación objetal que retoma la interacción con los objetos, y la que es necesaria para satisfacer las necesidades personales, promover el desarrollo psicosocial y alcanzar la autorealización.

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Las actividades son exploradas a través de los procesos de comunicación que estas facilitan y se manejan tanto para la evaluación como para tratamiento, ya que posibilitan entender el comportamiento sus problemas origen, mediante éstas se busca incrementar el autoconocimiento y el autoentendimiento. Dentro de este enfoque el paciente es motivado a realizar acciones y estructurar sus pensamientos a partir de las respuestas y el significado personal que le da a las actividades terapéuticas.

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El Terapeuta Ocupacional utiliza técnicas expresivoproyectivas para posibilitar la expresión de contenidos internos con el fin de disminuir la ansiedad, lograr conocimiento de sí mismo, aumentar autoestima, ofrecer elementos defensivos al yo, mejorar las relaciones objétales y que el adquiera mayores habilidades adaptativas a nivel emocional y por ende social. Se busca que el comprenda sus símbolos y logre un entendimiento dinámico de su comportamiento y sus dificultades, durante la relación terapéutica y la realización de la actividad el terapeuta ocupacional

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facilita que el paciente identifique el significado de su comportamiento. -

La base fundamental de la intervención es el logro de cambio llevando el contenido inconsciente productor del síntoma a la conciencia. El objetivo es resolver el conflicto para permitir la satisfacción de necesidades de manera aceptable para el ambiente social y para ayudar a la persona a aprender nuevos comportamientos, más satisfactorios con proyección consciente.

PRINCIPIOS DEL ENFOQUE 1. El comportamiento es gobernado por procesos inconscientes irracionales que están ligados a la gratificación de impulsos básicos. 2. Acorde con las teorías de Freud, el desarrollo del individuo durante la infancia sigue una serie de fases y estados a través de sus relaciones con personas y objetos (relación objetal), y la regresión o fijación de una de ellas limita el desarrollo de una personalidad integrada. 3. Los conflictos, la ansiedad, la culpa, la depresión o los problemas para establecer relaciones y mostrar una competencia psicosocial en la edad adulta, son síntomas de conflictos inconscientes irresueltos que tiene su origen en represiones infantiles. 4. El material inconsciente puede aparecer en forma de sueños, símbolos o los síntomas de la enfermedad que afectan la percepción, evaluación y manejo de la realidad. 5. Es posible a través de largos procesos de análisis, llegar a descubrir el origen del síntoma trayendo material del inconsciente, ganando insigth y así llegar a resolver los conflictos, las ansiedades y las relaciones inadecuadas. Los principios del Enfoque Analítico expuestos hasta aquí, han sido estructurados con base en las premisas teóricas del marco de referencia psicodinámico, que serán mencionadas a continuación:

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1. La forma en que el individuo piensa, siente y se comporta va relacionada con sus dificultades. 2. La persona no logra verbalizar o expresar sus sentimientos y experiencias ya que se conforman de contenidos que pueden ser displacenteros o que le producen ansiedad. 3. La exploración mental moviliza elementos internos que inicialmente se sentirán como anormales, displacenteros, censurables y caóticos en la medida que el adquiera confianza en la relación podrá expresar estos y así llegará a conocerse y aceptarse todo esto bajo un marco de seguridad y confianza. 4. La transferencia dentro de la relación terapéutica comprende la vivencia de relaciones tempranas con las cuales el terapeuta debe trabajar. 5. La contratrasferencia dentro de la relación terapéutica implica que el terapeuta este alerta sobre sus propios sentimientos hacía el paciente y se conozca con el fin de manejar las proyecciones del paciente. 6. El terapeuta puede sentir un enlace emocional con el paciente, pero guardando un grado de afecto dentro de los niveles apropiados de ayuda. 7. La asociación libre posibilita la conexión del inconsciente con el consciente a través de signos verbales y no verbales observables en sentimientos, palabras, imágenes, acciones o sueños, de manera que se llegue a conocer los deseos, necesidades, temores y conflictos del paciente que le pueden estar generando ansiedad, y que al ser expresados se tornan menos amenazantes. 8. Los procesos dinámicos se refieren a una constante actividad interna que es regulada por medio de los mecanismos de defensa, que son los procedimientos inconscientes de los cuales el yo se vale para mitigar las tendencias contradictorias, manejar la ansiedad resultante de los conflictos, disminuir frustraciones, preservar la autoestima y adaptarse a la realidad, lo que conforma la base de la personalidad y el comportamiento.

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9. El mecanismo de sublimación se refiere a una serie de maniobras inconscientes, adaptativas y creativas mediante las cuales la persona canaliza y refina la energía de sus impulsos prohibidos para el súper yo, hacia fines sociales y personalmente aceptables considerada como la base de la salud mental de la persona. 10. La capacidad para simbolizar es un mecanismo inconsciente mediante el cual el yo representa personas, imágenes de personas o situaciones a través de otras personas, imágenes o situaciones con fines defensivos, adaptativos y creativos que llegan a enriquecer la personalidad, pero también se encuentra en las disfunciones cuando los contenidos internos se representan por medio de los síntomas de la enfermedad. AUTORES Sigmund Freud Carl Gustav Jung Melanie Klein Donald W. Winicot Margareth Mahler Fidler and Fidler Ann Mosey Sigmund Freud: Originó la forma clásica del psicoanálisis hacía fines del siglo XIX y comienzos del XX. El creó los términos con los cuales se pronunció dentro del lenguaje del análisis como: El consciente, el inconsciente y el preconsciente; el yo, ello, súper yo y la libido, y propuso que la gratificación de impulsos especialmente sexuales crean las bases del comportamiento humano, esto relacionado con el desarrollo del individuo a partir de una serie de estadios (oral, anal, fálico, latencia y genital), donde la fijación o la regresión a uno de estos estadios tempranos determinan la disfunción o bien la limitación de la integración de la personalidad que va a llevar a dificultades en los roles productivos y sociales del adulto. En relación con lo anterior tenemos que Freud estableció dos aspectos principales de su teoría: 1. Los impulsos instintivos.

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2. Los conceptos del desarrollo del yo como un aparato mental para enfrentarse con esos impulsos. Afirmó que existen dos impulsos instintivos básicos que demandan gratificación: a) Sexual: se refiere a las necesidades de gratificación en el ser humano dentro de sus relaciones humanas y no humanas y que producen sensaciones placenteras. b) Agresivo: Se refiere a la necesidad adaptación y dominio del medio externo.

de

Freud, además desarrollo las diferentes teorías que explican el funcionamiento del aparato mental en la expresión y gratificación de los impulsos instintivos y además el comportamiento humano entre las cuales tenemos: 1. Teoría económica: Relacionada con el incremento de la tensión ante las demandas de los impulsos instintivos, deseos, fantasías y necesidades que llegan a perturbar el equilibrio emocional de la persona, aspecto que se torna displacenteros y lleva a su vez a que el individuo utilice diferentes mecanismos para disminuir la tensión y obtener gratificación, todo esto manifestado por medio de ciertos comportamientos. 2. Estructural: estructuras:

Define

la

mente

compuesta

por

tres

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Ello: funciona sobre el principio de placer, representa el centro de los impulsos instintivos y el inconsciente, es la fuente de las fantasías, deseos, necesidades que están cargados del afecto que se deriva de esas necesidades. El ello no tiene en cuenta la realidad externa para la satisfacción de las necesidades e implica la gratificación inmediata.

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Yo: funciona sobre el Principio de realidad, se desarrolla de la necesidad de discriminar entre los impulsos internos ( ello) y las coacciones de la realidad

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externa, funciona como mediador entre la realidad externa y las demandas y necesidades del ello. El yo debe controlar los impulsos, retrasándolos, inhibiéndolos o restringiéndolos con el interés de lograr propósitos de manera realista. Entre sus funciones tenemos: a) Prueba de realidad. b) Juicio. c) Sentido de realidad y de si mismo. d) Regulación y control de los impulsos, afectos e instintos. e) Relaciones objétales. f) Procesos de pensamiento. g) Regresión adaptativa al servicio del yo (RASY). h) Función defensiva. i) Barrera a los estímulos. j) Función autónoma. k) Función sintética e integrativa del yo. l) Función de dominio y competencia. - Súper yo: Representa la incorporación en el interior de la personalidad de los juicios, las restricciones, reglas, valores morales, ética y normas del mundo externo, corresponde al consciente y sirve para controlar los impulsos sexuales y agresivos. 3.

Teoría topográfica: Considera tres espacios virtuales: a) El consciente: Es el conocimiento simple y espontáneo de la realidad en el estado de vigilia. b) Preconsciente: Son los contenidos difíciles pero no imposibles de captar, allí es donde se crean los símbolos y las palabras con las cuales se liga la energía proveniente de lo inconsciente con lo consciente. c) Inconsciente: Corresponde a la parte más profunda del aparato psíquico, sus contenidos no llegan directamente a la conciencia y se conoce su existencia a través de sus actos fallidos, lapsus verbales, chistes, mitos, sueños,

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creación artística, o bien en los síntomas de la enfermedad mental. 4. Teoría psicosexual del desarrollo: Freud postuló que el ímpetu para el desarrollo por diferentes etapas de la vida, esta centrado en obtener sensaciones agradables en las zonas erógenas y en cada etapa prevalece la atención en una zona determinada aspecto que condiciona el tipo de desarrollo de la relación objetal y relación con el ambiente. En este se explica el desarrollo global y de la estructura de la personalidad del niño que está dividida por etapas: - Etapa oral: La relación básica de esta etapa es la lactancia donde el mundo del niño gira entorno a la relación con el pecho, sin ser este limitado al pecho anatómico sino que se refiere al conjunto de funciones de acunamiento, abrigo, tranquilización, alimentación. La zona erógena se establece en la mucosa de los labios y el paladar; así el niño relaciona lazos de amor con sus padres a través de asociaciones con la gratificación oral. Su objetivo es establecer una dependencia segura respecto a los objetos que proporcionan alimento y apoyo, establecer expresiones agradables y gratificar las necesidades de la libido oral, sin excesivo conflicto o ambivalencia respecto a los deseos orales sádicos. Etapa anal: Está determinada por la maduración y la mielinización, cuya complementaron alrededor de los dos años y medio conlleva a que el niño pueda regular sus esfínteres a nivel cortical. La zona erógena es básicamente la mucosa del ano y el placer instintivo central esta dado primeramente por la expulsión del bolo fecal a través del esfínter anal y posteriormente por su retención; así establece sus relaciones objétales a partir del control de dar y retener afecto. Este periodo es una lucha por la independencia y separación de los padres que lo controlan y de los que depende. Los intentos del niño por alcanzar la autonomía e independencia sin excesiva vergüenza o duda sobre su capacidad se manifiestan en los objetivos de control anal sin exceso (retención fecal) o de falta del mismo (suciedad). - Etapa fálica o edípica: comienza durante el tercer año de vida hasta aproximadamente el quinto año. Simultáneamente con los

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fenómenos de ubicación y centralización de la libido y de la agresividad, en continua interacción, se estudia el desarrollo yoico y la evolución del amor objetal la zona de sensación son los genitales externos. La zona erógena central es el pene en el niño y el clítoris en la niña, estos son los representantes narcisistas de la personalidad. En el niño el amor edipico precede a la angustia de castración, en la niña la secuencia se presenta en forma inversa, esa sensación de castración es la que hace poner en marcha el complejo de edipo, esto hace referencia a que tanto el niño o la niña empiezan a sentir una atracción por el padre o la madre del sexo opuesto, solucionando el conflicto edipico a través de la sublimación de este afecto y la identificación con el padre del mismo sexo. El propósito de esta etapa es enfocar el interés erótico en la zona genital, esta localización sienta los cimientos de la identidad sexual y de género y sirve para integrar los residuos de las etapas previas dentro de una orientación genito-sexual predominante. - Etapa de latencia: Etapa que corresponde a los años escolares y sus oscilaciones cronológicas pueden ser muy variadas, aquí la sexualidad pasa a un segundo plano, donde hay un dominio de la socialización, tanto la búsqueda de lo concreto como el comienzo de la abstracción; se subliman los impulsos sexuales hacía actividades productivas típicas de este periodo, todo lo anterior se haya muy bien representado por los cuentos infantiles. Se busca la completa integración de las identificaciones edipicas y la consolidación del rol sexual, se desarrollan los instrumentos del ego y las habilidades de control. - Etapa Genital: La fase genital o adolescente se extiende desde la aparición de la pubertad hasta que el individuo alcanza el estado del adulto joven, se da la madurez fisiológica de los sistemas de funcionamiento genital y los sistemas hormonales que producen !a intensificación de los impulsos sobre todo los libidinosos. Se produce una regresión en la organización de la personalidad, ya que se reabren conflictos propios de etapas previas y existe la posibilidad de una segunda resolución de

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conflictos adulta.

para

alcanzar

la

madurez

sexual

y

la

identidad

Se busca en esta etapa eliminar la dependencia y el vínculo con los padres y por otro lado, establecer las relaciones de objeto maduras y no incestuosas. Se adquiere un sentido de identidad y la aceptación e integración de un conjunto de roles y funciones adultas, que permitirán nuevas integraciones adaptativas con las expectativas sociales y los valores culturales. Carl Gustav Jung (1.875 -1.961): Psiquiatra suizo que fundó una escuela psicoanalítica conocida como psicología analítica, que recoge ideas freudianas básicas, pero va más allá en alcance. Fue discípulo de Freud, aunque más adelante se distanció de su maestro, debido al énfasis que éste hacía sobra la sexualidad infantil, amplio el concepto Freudiano del inconsciente acuñando el término del inconsciente colectivo, que recoge el pasado simbólico y mitológico compartido por toda la humanidad. Al inconsciente colectivo pertenecen los arquetipos, que son imágenes representativas y configuraciones con un significado simbólico universal. Existen figuras arquetípicas de la madre, el padre, el niño y el héroe entre otros. Distinguió dos tipos de organización de la personalidad: La introversión y la extroversión, afirma que cada individuo tiene una mezcla de los dos componentes. El objetivo del tratamiento Jungiano, es lograr una adaptación adecuada a la realidad, lo cual implica la satisfacción completa de las potencialidades creativas de cada individuo. El objetivo final es alcanzar la individualización, un proceso que dura toda la vida mediante el cual cada individuo desarrolla un sentido único de su propia identidad. Este proceso de desarrollo puede provocar que el individuo adopte nuevos caminos, diferentes de los que había iniciado en etapas anteriores de la vida. Melania klein (1882-1960): Nació en Viena, trabajó con Abraham y Ferencsi. Desarrolló una teoría según la cual las relaciones objétales internas están íntimamente ligadas a los impulsos. Su original perspectiva se deriva en gran medida de su trabajo psicoanalítico con niños, en el cual la sorprendió el papel de la fantasía intrapsíquica del inconsciente. Consideró que el yo

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se somete a un proceso de escisión con el fin de enfrentarse al terror de la aniquilación. Pensó también que el concepto Freudiano del instinto de muerte era esencial para comprender la agresividad, el odio, el sadismo y otras formas de la “maldad”, y las consideró como derivadas del instinto de muerte. Para Klein, la introyección y la proyección eran las dos operaciones defensivas primarias en los primeros meses de la vida, El bebé proyecta los derivados del instinto de muerte sobre la madre, y después teme que la madre mala lo ataque, un fenómeno que Klein llamó ansiedad persecutoria. Esta ansiedad se asocia íntimamente a la posición esquizoparanoide, el modo de organización de la experiencia de los niños, según el cual todos los aspectos del niño y de la madre se dividen en elementos buenos y malos. Cuando estas disposiciones dispares se integran, el niño empieza a preocuparse por haber dañado o destruido a la madre por medio de las fantasías sádicas y hostiles dirigidas contra ella. En ese momento del desarrollo, los niños alcanzan la posición depresiva, en la que la madre se ve de modo ambivalente, con aspectos positivos y negativos y con el objetivo de sentimientos encontrados de amor y odio. Klein, también aportó elementos instrumentales al desarrolló del análisis en el niño, partiendo de la técnica analítica de juego en la que le niño utiliza juguetes y juega de una manera simbólica que permite al analista interpretar su juego. Donald W. Winnicott (1897- 1971): Fue una de las figuras centrales de la escuela británica de la teoría de las relaciones objétales. Su teoría de las organizaciones múltiples del self, engloba el concepto del self verdadero, que se desarrolla en un contexto protector que proporciona una madre suficientemente buena. Sin embargo, cuando un niño experimenta una interrupción traumática en el desarrollo de su sentido de identidad, surge un falso yo que controla y adapta las necesidades maternas conscientes o inconscientes, proporcionando un entorno protegido tras el cual el self verdadero consigue la privacidad necesaria para conseguir mantener su integridad.

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Desarrolló la teoría de la noción y función del objeto transicional en el desarrollo de la conducta lúdica y social simbólica, Se trata normalmente de un chupete, una manta o un peluche, y es el objeto que funciona como sustituto de la madre cuando el niño hace sus primeros intentos de separarse y hacerse independiente. Proporciona un sentimiento delicado de protección en ausencia de la madre. Para Winnicott, la fuente de la que emana al arte, la creatividad, la religión es ese espacio en el que funciona el objeto transicional. Margaret Mahler (1897-1985): Propuso una teoría para describir el proceso mediante el cual los niños pequeños adquieren un sentido de identidad propio distinto del de su madre. Es la teoría de la separación-individualización basada en la observación de las interacciones madre-niño. Etapas: -

Autismo normal (de los O a 2 meses), el niño pasa más tiempo dormido que despierto, en un estado reminiscente de la vida uterina.

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Simbiosis (2 a 5 meses), las capacidades perceptivas se desarrollan gradualmente, permitiendo al niño distinguir entre el mundo interno y el externo, la entidad madre-hijo se percibe como única.

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Diferenciación (5 a 10 meses), el desarrollo neurológico progresivo y la mayor viveza del niño, dirigen su atención fuera de sí mismo; hacia el mundo exterior. Se aprecia gradualmente la diferenciación física, y psicológica de la madre.

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Práctica (10 a 18 meses), la capacidad para moverse con autonomía potencia la exploración del mundo exterior por el niño.

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Reencuentro (18 a 24 meses), al comprender gradualmente su desamparo y dependencia, se produce una alternancia entre la necesidad de independencia y la necesidad de ser

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protegido. El niño se separa de la madre y vuelve a ella buscando reafirmarse. -

Constancia (2 a 5 años), el niño va comprendiendo gradualmente y se reafirma por la permanencia de la madre y otras personas, importantes incluso cuando no están presentes.

Otto Kernberg (Nacido en 1.928), Es quizás el teórico más grande de tas relaciones objétales, más influyente en los estados Unidos. Influido por Melanie Klein y Edith Jacobson, la mayor parte de su teoría deriva de su trabajo clínico con pacientes con trastorno de personalidad límite. Kemberg, concedió gran importancia a la escisión del yo y a la elaboración de buenas o malas configuraciones del Sef y de los objetos. Aunque ha seguido utilizando el modela estructural, concibe el ello como un compuesto de imágenes del self, de imágenes objétales y de los afectos asociados, Los impulsos parecen manifestarse sólo en el contexto de la experiencia interpersonal internalizada. Las representaciones del self, buenas y malas y las relaciones objétales se asocian respectivamente con la libido y la agresividad. Las relaciones objétales no sólo son los elementos configurados básicos de la estructura, sino también la base constructiva de los impulsos. La bondad o la maldad de las experiencias relaciónales precede a la catexis de los impulsos, dicho de otro modo, los instintos duales de la libido y la agresividad surgen a partir de los estados afectivos de amor y de odio dirigidos al objeto. Kemberg, propuso el término organización de la personalidad límite, para referirse a un amplio espectro de pacientes que se caracterizan por la falta de un sentido de identidad integrado, debilidad del yo, ausencia de integración del superyó, uso de mecanismos de defensa primitivos como la dispersión o la identificación proyectiva, y una tendencia a caer en procesos de pensamiento primarios. Sugirió un tipo de psicoterapia psicoanalítica para este tipo de pacientes en la que aspectos relacionados con la transferencia se interpretan al comienzo del proceso. Heinz Kohut (1.913-1.981): Es conocido fundamentalmente por sus trabajos sobre el narcisismo y el desarrollo de la psicología

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del self. Desde su punto de vista el desarrollo y mantenimiento de la autoestima y de la coherencia personal, es más importante que la sexualidad y la agresividad. Criticó el concepto de narcisismo Freudiano porque partía de un prejuicio: se suponía que la dirección a la que se orienta el desarrollo es el de las relaciones de objeto, al tiempo que se va distanciando del narcisismo, Kohut, por su parte, propone dos líneas distintas del desarrollo: una que se dirige hacia las relaciones de objeto y otra dirigida a mayor crecimiento del self. Afirma que durante los primeros años de vida, el niño teme perder si paraíso madre-hijo y la protección que le da y elige uno de estos tres caminos como alternativa para recuperar lo perdido: el self grandioso, el alter ego o gemelo y la imagen parental idealizada. Estos tres polos de su identidad se manifiestan durante el tratamiento en forma de transferencias características, denominadas transferencias self-objeto. El self grandioso conduce a la transferencia en espejo, en la cual el paciente intenta lucirse ante los ojos del analista mediante la exhibición de su self. El alter ego produce la transferencia gemela, en la que el analizado percibe al analista como a su gemelo. La imagen parental idealizada produce la transferencia idealizadora, que permite que aumente la autoestima del paciente por estar en presencia de la figura exaltada del analista. Fidler and Fidler: Creó su teoría a partir de su trabajo en el área psiquiátrica y de la influencia de las teorías psicodinámicas de Freud, Jung, Sullivan, Kleins Arieti, Erikson y otros psicólogos del ego y de las relaciones objétales. Aportó de manera importante a la Terapia ocupacional su teoría que se basa en la importancia de las actividades con propósito refiriendo que la actividad es un proceso de comunicación y expresión verbal y no verbal de sentimientos y pensamientos, por lo tanto Terapia Ocupacional es un proceso de comunicación que tiene que ver con la acción, el significado de la acción, las relaciones con los objetos y personas y el significado del proceso y los resultados en términos simbólicos. Basa los procesos de intervención en las teorías psicoanalíticas mediante técnicas no verbales, manejo de objetos, simbolismos, relaciones interpersonales y propiedades expresivas y proyectivas de las actividades. Dentro de sus fundamentaciones tenemos el que las actividades son las intermediarias entre el

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mundo interno y externo del individuo y lo ayudan a adquirir un sentido de sí mismo. Su teoría también hace referencia a cinco áreas básicas en terapia ocupacional que se exploran y trabajan en el individuo desde el punto de vista dinámico: -

Concepto del yo: En esta se explora cómo se percibe a si mismo, como funciona dentro de este concepto su imagen corporal, su autoestima e identificación.

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El concepto de otros: Se explora como percibe a los demás y que expectativas tiene con respecto a sus relaciones, cómo perciba la autoridad y los pares similares a él, que dificultades interpersonales existen y cómo se comporta en relación a esto.

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Organización yoica: Explora la evaluación de la realidad la validez de sus percepciones, naturaleza y grado de capacidad para organizar y controlar, predecir, reconocer lo irreal de lo real, el yo-no yo, y la calidad de sus defensas.

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Conflictos inconscientes: Se explora la frustración de sus necesidades e impulsos básicos, conflictos y necesidades y las áreas de funcionamiento que generan ansiedad.

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Comunicación: Explora cómo comunica sus sentimientos, pensamientos, necesidades e ideas, tipo de comunicación verbal y no verbal uso de símbolos y comunicación afectiva.

Ann Mosey: Presentó tres marcos de referencia de visión profesional y estructuración del pensamiento en Terapia Ocupacional a partir de su trabajo en el área de salud mental, Mosey, afirma que el hombre es un ser que busca equilibrio físico, psicológico y el satisfacer las demandas ambientales. Postuló que las Terapeutas deben partir de marcos de referencia para la práctica psicosocial: Postulo el de desarrollo, el analítico y el adquisitivo. -

El de desarrollo o evolutivo se basa en teorías de la recapitulación de la ontogénesis donde se considera que las

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habilidades son interdependientes adquieren en etapas consecutivas.

y

cualitativas

y

se

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El analítico, estudia lo relacionado con la satisfacción de necesidades, expresión y canalización de impulsos y su control, crecimiento yoico y transferenciacontratransferencia.

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El adquisitivo se refiere a cómo el individuo adquiere diferentes habilidades que se requieren para un funcionamiento adaptativo y para la satisfacción de necesidades y cuyo aprendizaje se adquiere a través de experiencias y manejo de objetos.

Trabajo los conceptos relacionados con la actividad y el análisis y síntesis de la misma, toda su carga simbólica y su manejo en Terapia Ocupacional, desarrolló los principios terapéuticos de los medios de intervención y ofrece aportes importantes en las teorías grupales, dinámicas y su .aplicación en Terapia Ocupacional, todo dentro del marco psicosocial de la profesión. PRINCIPIOS DEL CONTINUO O FUNCIÓN - DISFUNCIÓN Hace referencia a los estados afectivos subjetivos de la persona. Las áreas que reflejan disfunción se superponen aún cuando se derivan de conflictos relacionados con la expresión de impulsos instintivos. El concepto de continuom no es útil para determinar estados relativos de salud dentro del marco de referencia psicodinámico, porque ningún orden o lógica puede sobreponerse a los mecanismos del inconsciente. Los comportamientos indicadores de función-disfunción no pueden definirse específicamente porque cualquier conflicto inconsciente puede generar innumerables variaciones en los comportamientos. -

Disfunción: manifestación de un resultado desfavorable del conflicto intrapsíquico, es decir la persona no es capaz de encontrar medios para expresar y gratificar impulsos instintivos de manera que sean satisfactorios para si mismo

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y aceptables para las demandas del ambiente social, se puede definir como la presencia de ansiedad, señal de conflictos inconscientes sin resolver y que llegan a alterar el funcionamiento mental, social y ocupacional. -

Función: Es definida cuando la persona ha aprendido a equilibrar la expresión de impulsos de manera que sean autogratificantes y aceptables dentro de su ambiente social.

ELEMENTOS DEL ENFOQUE Los elementos básicos que se van a trabajar en este enfoque son: 1. CRECIMIENTO

YOICO

(Diferenciación,

Integración

e

Identificación

yoica)

Es la función que nos permite ir integrando la personalidad, la cual hace que el yo funcione desde del principio de realidad, integre lo físico y lo psíquico y adquiera una identidad propia para poder adecuar su funcionamiento al medio ambiente, mantener la armonía y el equilibrio. El yo es la parte de sí mismo que evalúa la realidad y establece las relaciones con el mundo mediante sus funciones las cuales posibilitan al ser la integración de la personalidad y la funcionalidad. El Yo funciona con el principio de realidad, este hace que la persona adecué su funcionamiento al medio ambiente y así poder mantener la armonía y el equilibrio. Al perderse la armonía se determinan procesos de desintegración en el yo, esta desintegración se puede dar en diferentes fases dependiendo de la regresión a la que llegue el individuo, a mayor regresión mayor desintegración de su yo. El proceso incluye tres etapas: Diferenciación, Integración e Identificación -

DIFERENCIACIÓN: Esta sucede a partir de la relación con el mundo externo, al nacer la persona no tiene la capacidad de diferenciar su yo del mundo externo, ni entiende de donde provienen las sensaciones, por esto mismo no maneja los

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diferentes niveles de tensión y consecuentemente unir displacer con un estímulo específico. La tensión posibilita elementos de integración, cuando sucede importante y adecuada, por el contrario si apoya desintegración es nociva.

el si es la

El manejo en Terapia Ocupacional de esta fase tiene como finalidad el mostrarle a la persona hasta donde llega su yo o determinar los límites de su yo. La actividad debe ser corta de un solo paso para gratificación inmediata, por su disociación necesita de límites y concretud, debe ser material rígido, técnica simple, no hacer exigencias de calidad, se maneja la realidad concreta sobre la actividad, debe disminuir ansiedad, ser desarrollada en poco espacio físico. En esta fase se busca que el paciente adquiera la diferenciación yo-mundo y acepte los límites espaciales y de la relación, disminuyendo estados de ansiedad, de identificación proyectiva y para que se establezca la relación terapéutica. Se debe trabajar esquema corporal mediante estímulos de tipo sensorial, corporal y de movimiento, promoviendo respuestas corporales y sensoriales para trabajar o con realidad, estado de alerta, orientación autopsíquica y hatopsíquíca y control de impulsos, mediante actividades psicomotoras y de estimulación sensorial, dichas actividades deben ofrecer límites, deben ser cortas, sencillas, concretas estructuradas, con modelo. También se pueden utilizar actividades expresivas con una estructura externa. La relación trabajará la función de contenido-contiene (diádica), donde se acepta tal como es, no ser amable, se acepta dependencia absoluta, se da ambiente de confianza para permitir volcamientos masivos, relación gratificante para que introyecte objetos buenos, ser objeto permanente y estable, se deben evitar los metamensajes, dentro de la relación se debe centrar y orientar en el aquí y ahora, relacionarle el afuera con lo que sucede adentro, en conclusión el terapeuta es el yo auxiliar del paciente.

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INTEGRACIÓN YOICA: Cuando en la etapa oral dos ya se diferencia más la persona o YO del mundo externo, se unifica la relación yo físico y yo psíquico, aunque el segundo nunca se acaba de integrar. El Yo físico, descubrimiento de esto se le adiciona medio y la piel, la límites concretos a los 7 u 8 años.

se reconoce a partir del sus potencialidades de movimiento, a las sensaciones táctiles que recibe del cual separa al ser de su medio y le da las persona, se termina de integrar a

El Yo psíquico, aunque no se integra totalmente, provee elementos necesarios para la adaptación en cada una de las fases que se viven, al integrarse la persona se da cuenta de que existen cosas buenas y cosas malas al mismo tiempo, esto implica poder sentir culpa y reparar al hacer algún daño a una persona u objeto. En esta fase se busca que el integre su yo físico con su yo psíquico, de manera que responda a la lógica del pensamiento con sentido de realidad y de sí mismo como un objeto separador de los demás (relacionar esquema-imagenconcepto). Se trabaja el yo real, el yo actuante el yo percibido y el yo ideal. Se trabajan actividades concretas trabajando paralelamente otras áreas de desempeño ocupacional, se debe trabajar que establezca sus propios limites para esto se le dan límites externos claros y se deben mantener de manera que se integre su interior, se trabaja el componente de imagen corporal, se debe gratificar sobre logros reales promoviendo la evaluación de la realidad, se trabaja el cumplimiento de rutinas mediante actividades estructuradas y constructivas, aquí las actividades cortas en pasos y tiempo, serán simples con repetición de unidades, tipo proyectivas (no trabajar cerámica), que generen descarga progresiva de agresividad, que enfaticen en la figura humana o similares, que ofrezcan gratificación inmediata. También se trabajan actividades psicomotoras y de autocuidado.

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Se mantiene una relación de función contenido-continente tratando de integrarle aspectos visuales, gestuales y verbales, se pasa a un nivel de dependencia relativa donde haya mayor tolerancia a la separación, ya se manejan límites claros dentro de la relación y estables para integrar y organizar lo interno, se inicia la tolerancia a otros dentro del mismo espacio y mediante señalamientos en el aquí y ahora se promueve la evaluación de la realidad. - IDENTIFICACIÓN YOICA: Dentro de esta etapa se busca que el adquiera un autoconocimiento básico, que logre percibir sus habilidades y limitaciones y responda al o con otros. Se trabaja la toma de decisiones sentido de pertenencia, de posesión, de rol grupal, se fomenta el arreglo personal para individualizarlo, se trabaja imagen corporal, identificación de habilidades y limitaciones, autoconocimiento, autoconcepto, comunicación verbal y gestual, expresión de necesidades, ideas y sentimientos, integración social, introyección de cosas buenas mediante gratificación por el logro en la actividad, se individualiza mediante actividades grupales, se trabajan actividades expresivo-proyectivas, de compartir, productivas y de trabajo. Debe realizar objetos para él y tener un sitio propio. La relación se maneja llevando a la independencia progresiva, manteniendo el apoyo, la confrontación y la afirmación. 2. TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN: Es lo que nos permite observar que lo que se piensa no corresponde a la realidad externa, sino a los objetos externos y está directamente relacionada con la cantidad de autoestima del individuo; la tolerancia nos permite seguir actuando, buscar otros medios para lograr el objetivo. Además se considera como un elemento de madurez y fortalecimiento yoico ya que el individuo tiene la capacidad de posponer la gratificación. Esta relacionada con la integración y la liberación de culpa. Se trabaja mediante la progresiva dificultad de las actividades, el individuo se puede frustrar en cualquier paso de la actividad, en la planeación, elaboración o finalización, mediante límites externos dados por la actividad, los procesos y los materiales y los establecidos

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de manera gradual desde actividades que no ofrezcan frustración y se va incrementando se deben manejar materiales reparables, desde técnica conocida a una desconocida, desde técnica sencilla y simple hacia una más compleja y compuesta, dentro de la relación terapéutica se van incrementando los límites, como la tolerancia a la separación, el esperar y el postergar controlados mediante el concepto de tiempo, se deben verbalizar sus acciones e ir señalando capacidades y potencialidades. 3. NECESIDAD DE GRATIFICACIÓN: Es organizada a partir del sentimiento de gratitud, y parte de la relación madre hijo a través de la capacidad de amar y ser amado, que a su vez le permite la integración del yo y la integración con los objetos. La gratificación nos permite ser generosos y determinar una riqueza interna de los objetos. En relación con los otros la gratificación nos permite dar y recibir, aceptar, criticar, asimilar y preservar el objeto. Mediante una relación terapéutica estable, segura, flexible que posibilite volcamientos masivos, identificación con objetos buenos, control de ansiedad, satisfacer necesidades de afecto, estima y pertenencia y que ofrezca retroalimentación constante. Mediante actividades que posibiliten el control, el logro, que satisfagan intereses, posibiliten procesos de identificación y proyección y que tengan un significado y propósito para el . 4. NECESIDAD DE SOBRESALIR: Esta muy relacionada con el narcisismo, necesidad de gratificación, y necesidad de reparación. Es un elemento que se da a nivel de dependencia negada por el individuo como consecuencia de la falta de afecto en determinada etapa de la vida, es una necesidad negativa basada en la falta de autoestima, sentimientos de minusvalía e inferioridad, se presenta en individuos dependientes y que buscan ganancia secundaria, además esta necesidad se considera como la negación del sentimiento de minusvalía y culpa, se presenta en dos tipos de personas los que sobresalen por exceso como los maníacos y histéricos y los que no desean sobresalir. Se trabaja el fortalecimiento yoico, la capacidad de dar y recibir, percibir y respetar a los demás, se parte de actividades de gratificación inmediata, actividades de

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recibir y gratificar sobre resultados concretos. Se gradúa de la dependencia absoluta a la Independencia, promoviendo el que perciba logros dentro de situaciones grupales. Unificando la relación interpersonal para que la persona reconozca sus habilidades y la aceptación de las conductas para lograr la aprobación de los demás y de sí mismo. La actividad debe ser similar al tratamiento para la liberación de culpa para generar autoaprecio. 5. NIVELES DE AUTOESTIMA: Es un elemento que da seguridad, confianza y autocrítica, se presenta cuando hay imposibilidad de nivelar el objeto bueno sobre el malo y no se puede hacer autocrítica de los objetos parciales. Se trabaja mediante el logro en las actividades, el reconocimiento de habilidades y limitaciones, la gratificación dada por la relación, la satisfacción de necesidades de afecto, estima, pertenencia y seguridad. 6. DESCARGA DE AGRESIVIDAD: Agresión-acción hostilidadsentimiento la agresión hace parte de! potencial instintivo y esta posibilita elementos de supervivencia. Es normal cuando está dirigida hacía un objetivo determinado, hay razón para esa agresión, se maneja el potencial agresivo y es patológica cuando la agresión no es focalizada. Existen cuatro niveles de agresión en la escuela del yo: (Lowestein, Hartman, Cris) 1) Desplazamiento de la agresión a otros objetos. 2) Sublimación de la energía agresiva e implicación de esta energía con la libido. 3) Agresión activa. 4) Agresión control.

pasiva,

no

se

siente

es

una

forma

de

Lo anterior nos determina que la agresión siempre se origina en elementos de displacer y consecuentemente de frustraciones, por lo tanto tiene elementos narcisisticos.

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Canalizar agresividad: Se trabaja la expresión y canalización de la agresión o sentimientos de hostilidad abierta o franca, mediante actividades de tipo constructivo que impliquen movimientos rítmicos, materiales que ofrezcan resistencia (cerámica, madera) y que promuevan el lenguaje verbal. Movimientos amplios, herramientas de brazo de palanca largos, uso de la fuerza física, descarga de energía psicomotora, límites amplios de la actividad, tiempo amplio. Si se daña el proyecto el T.O. debe actuar como yo auxiliar y se busca la reparación en términos de relación, equipo, material. En niños se descarga por medio de la relación objetal e interpersonal, mediante el juego. A medida que los elementos de agresividad van disminuyendo se debe trabajar la atención, la concentración, tolerancia al tiempo y al espacio pero sin exigir, se van integrando más partes en la actividad, más personas, más técnica y calidad siempre y cuando la autocrítica se vaya dando. Generar agresión: la agresividad pasiva o reprimida debe manejarse utilizando símbolos agresivos indirectos, se estimula la comunicación gestual y se utilizan actividades creativas y expresivas, para que la actúe y así se pueda señalar. Las actividades deben ir aumentando los límites gradualmente, movimientos segmentados de corta a mediana amplitud, manejo fácil de la técnica, simples, exigencia de atención, concentración y tolerancia, técnica conocida, límites pequeños del proyecto según el espacio del individuo, abolición de detalles, herramientas livianas inicialmente y gratificación inmediata inicialmente. 7. RELACIÓN DEPENDENCIA INDEPENDENCIA: se da en tres fases: -

Dependencia absoluta: Dada en el bebé en el sentido de te dependencia que tiene de los cuidados maternos (satisfacción de necesidades). La dependencia es la

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necesidad de apoyo o de guía que requiere una persona para llegar a un fin, a mayor regresión mayor dependencia. -

Relativa: Fase de adaptación. Se da en la medida que la madre aporta al bebé un desapego gradual que va directamente relacionado con el desarrollo físico y psicológico del niño.

-

Independencia: El bebé se siente capaz de enfrentarse al mundo y de tomar decisiones. Al ampliar sus relaciones van ampliando su capacidad de independencia; es decir puede ampliar y mantener una relación. Para lograrla es necesaria la autoestima y la seguridad básica.

Se trabaja a partir de la relación terapéutica y la actividad, trabajando ya sea por medio de la técnica o por la relación en la transferencia-contratransferencia, se gradúa desde una dependencia absoluta (os permanentes y largos), a la dependencia relativa (os cortos y permanentes), a independencia (os cortos y periódicos). Se inicia con actividades con guía y dirección, pasos precisos, estructuradas, que no exijan toma de decisiones y no sean competitivas. Se gradúa la toma de decisiones de menor a mayor. El proceso debe ir de lo simple a lo complejo, de lo concreto a lo abstracto, de lo dado a lo decidido y de corta hacia larga. 8. RELACIONES OBJETALES: Se refiere a los tipos de interacción que ocurren entre un individuo y el mundo externo. Los objetos son humanos y no humanos. También se refiere a la interacción con objetos que es necesaria para satisfacer las necesidades personales y promover el crecimiento psicosocial y fundamentalmente llevar a la autorealización. Las primeras relaciones objetales son con el precursor indiferenciado del odio y el amor. Las relacionas objétales maduras no son solamente amor y odio; sino además relaciones de menos intensidad como la simpatía y antipatía básicas para los llamados sentimientos sociales, favoreciendo la formación de grupos. Le da la misma relación terapéutica con sus características de estabilidad, seguridad, confianza, permisividad e

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Identificación proyectiva, partiendo de situaciones diádicas a grupales promoviendo el compromiso con la actividad partiendo de acciones de su interés, Estimulando la calidad y atención a detalles y facilitando la exploración, manipulación y construcción de objetos significativos para el y que satisfagan sus necesidades. 9. NECESIDADES REGRESIVAS: Estas necesidades parten de la relación con el objeto y busca que se implemente una relación con objetos, alfa según Bion, los cuales son buenos, positivos y gratificantes. Si se aumentan los componentes narcisistas al aumentar la catexis de estos elementos, se controla por medio de reacciones defensivas y elementos de despersonalización, focalizándose en relaciones parciales, al aumentar la catexis se puede dar la ruptura del yo, en lo regresivo se ve el temor y el deseo de las partes narcisisticas, se esta pseudodeprirnido, apático, inseguro y temeroso. Al realizar un proyecto la persona coloca cargas afectivas en el, por lo cual, cualquier ayuda que la terapeuta realice contamina el objeto, el material debe permanecer sin transformarse, que no desaparezca (trabajo en cuero, telar, carpintería), se debe evitar que se dañe en el intermedio entre las sesiones de tratamiento. Dentro de la relación se debe tener en cuenta que estos individuos son dependientes, ansiosos, no tienen manejo adecuado de los objetos, ellos necesitan incorporar o establecer relaciones para nivelar, se manejan los núcleos regresivos a lo largo del proceso del individuo, a mayor regresión más primitiva es la persona y actúa más por mecanismos primarios, más extraverbalmente y por instinto, se debe ser un objeto constante, mantener el principio de realidad. Se trabaja lo simbólico mediante actividades expresivo – proyectivas. 10. LIBERACIÓN DE CULPA: La ansiedad se transforma paulatinamente en sentimiento de culpa ya que al perder un objeto lo que se pierde es el representante interno del mismo y esto determina un riesgo para al mundo interno. El sentimiento de pérdida le representa una angustia del yo

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ante el superyo y consecuentemente la materialización de una amenaza, le dan sentimientos de aniquilación que es la pérdida de los elementos narcisisticos. Dentro de la relación se trabaja con os cortos y frecuentes para disminuir la ansiedad de destrucción y destruir la omnipotencia. La actividad debe tener materiales reparables, estructurada, repetitiva, pequeña, de técnica conocida, corta, estática, dar modelo o molde, rápida y simple. Herramientas no agresivas. No usar cerámica. 11. NECESIDADES OBSESIVAS: En la etapa anal se da una relación entre el impulso y el control del mismo lo que lleva a intentar constante y continuamente controlar lo externo tanto en tiempo como espacio. En espacio hay control del mismo limitado logrando así una supuesta adaptación y la posibilidad de integrarse, al control es obligatorio por el súper yo sádico que presenta. Aparentemente el estar tranquilo disminuye la ansiedad, los elementos de inseguridad, duda, el uso de las reglas rígidamente sin tomar de decisiones hace que la persona sea rígida y dependiente. Actividad limpia, inicialmente técnica conocida, de dependencia inicial, herramientas de fácil manejo, en lo posible destructivas, graduada de peso de medio a mayor, al principio para canalizar los núcleos obsesivos se ofrecen elementos de seguridad y autoestima, la terapeuta da la actividad para evitar la angustia ante la toma de decisiones, usar modelo para reforzar la estructura, la dependencia, disminuir la duda y el temor a tomar decisiones y para mantener los límites espaciales. Técnica rígida, limites pequeños para control de espacio, disminuye el temor a actuar y ayuda a controlar la agresión. 12. MECANISMOS DE DEFENSA: Se definen como procedimientos inconscientes de los se vale el yo para mitigar las tendencias contradictorias; manejar la angustia resultante da los conflictos; disminuir frustraciones; preservar la autoestima y adaptarse a la realidad e incluso modificada y hacerla mas tolerable. Se trata de procedimientos

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inconscientes destinados a resolver un conflicto emocional entre los mecanismos de defensa tenemos: Regresión - Proyección - Racionalización - Compensación Formación reactiva Sublimación Desplazamiento Conversión - Disociación - Simbolización Negación Identificación - Idealización - Fijación - Regresión Fantasía - Transferencia.

-

Trabajando los señalamientos, posibilitando experiencias nuevas donde debe utilizar nuevas estrategias de acción, mediante actividades expresivo proyectivas, imitación, modelamiento, juego de roles, retroalimentación de otros y a otros. Vaillant clasifica los mecanismos de defensa en 4 tipos: Defensas narcisistas: - Negación - Distorsión - Proyección - Identificación - Idealización Defensas inmaduras: - Actuación acting-out - Bloqueo - Hipocondría - Introyección - Conducía pasiva – agresiva - Somatización - Regresión - Fantasía esquizoide Defensas neuróticas: - Control - Desplazamiento - Externalización - Inhibición - Intelectualización - Aislamiento - Racionalización

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-

Disociación Formación reactiva Represión Sexualización

Defensas maduras: - Altruismo - Anticipación - Ascetismo - Humor - Sublimación - Supresión Simbolización TÉCNICAS EXPRESIVO-PROYECTIVAS La creatividad en terapia ocupacional se contempla desde la vida cotidiana, como las estrategias para resolver lo básico; pero también desde la perspectiva psicodinámica se considera lo creativo como una necesidad interna de expresión del hombre, como un canalizador de sus contenidos internos, tales como sus conflictos, deseos y necesidades. Su potencial, curativo y terapéutico ha sido potencializado desde los comienzos de la terapia ocupacional, específicamente en el área de la salud mental, partiendo siempre desde la premisa que el arte en si mismo actúa como un catalizador de los síntomas que estén presentes en el paciente, por medio de la expresión y liberación del ego en el objeto o situación creada. El arte, es un descubrimiento de la realidad el cual se comunica en forma simbólica y produce efectos terapéuticos ya que la expresión plástica, corporal, musical permite actuar al ser interior que es sensible en oposición al exterior muchas veces inhibido y bloqueado. Favorece la autenticidad como la toma de coincidencia de la propia personalidad, como la aceptación de sí mismo y refuerza el interés por relacionarse con ese sí mismo. Durante el siglo XX se ha vivido una interacción reciproca entre tos estudios acerca de la creatividad y el arte por un lado y los desarrollados por los teóricos clínicos en los campos del

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análisis y la psicoterapia. Los pioneros como Freud y Jung, fueron los primeros en llamar la atención sobre ciertas raíces inconscientes en el arte y ayudaron a descifrar algunos de los códigos simbólicos allí incluidos; estudios realizados a partir del análisis de los sueños y su significación simbólica. Según Nise de Silveira, la creatividad de los enfermos mentales expresa no sólo sus vivencias angustiantes, delirios, alucinaciones y transformaciones del mundo, sino también sus esfuerzos instintivos de defensa y su lucha por la reconquista de la libertad y estructuración de una realidad. En Terapia Ocupacional se han estructurado las diferentes manifestaciones artísticas y creativas del hombre dentro de las llamadas técnicas expresivo proyectivas, y así mismo en actividades creativas y expresivas que ofrecen herramientas tanto para evaluación como para el tratamiento, cuyo fin es conocer o trabajar la dinámica intrapsíquica del ser, específicamente los componentes de las funciones yoicas ( Creek, 1.990). Estas pueden ser aplicadas a nivel individual y grupal, las más conocidas son el juego libre, la dactilopintura, el dibujo o expresión gráfica, el modelado de arcilla y plastilina, el collage, la poesía, la pintura, la escritura creativa, la imaginación y la fantasía guiada, la expresión corporal, la musicoterapia, el sociodrama, el psicodrama y la danzoterapia entre otros medios expresivos y creativos. Como medios de evaluación se utilizan los test proyectivos y dentro de los criterios generales de evaluación se trata de determinar el nivel y calidad de las funciones del yo del , como su estado afectivo, manejo de realidad, identificación de sí mismo, imagen corporal, grado de maduración emocional, relaciones objetales, modo primario de comunicación, necesidades infantiles, reconocimiento de sus necesidades y sentimientos así como hacerlo en los demás, funciones psíquicas, sentimientos de ira y frustración, autoestima, conflictos básicos, mecanismos de defensa y en general la percepción de sí mismo, los demás y el ambiente. Las técnicas proyectivas han sido desarrolladas como método para medir y trabajar emociones, motivaciones y valores. Consideran

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la dinámica de la personalidad como un proceso de organización de la experiencia y de estructuración del espacio vital como un campo, la forma como el individuo organiza la experiencia le permite aumentar insight y acceder al mundo de los sentidos, significaciones, valores y sentimientos. Se utilizan objetos, materiales y experiencias con mínima estructura para que el paciente proyecte su personalidad, su forma de ver la vida, su propio sentido, significaciones, estructuraciones y sentimientos; ya que debe organizar el campo, interpretarlo y reaccionar afectivamente ante él. Las técnicas proyectivas son instrumentos del método proyectivo y se utilizan para facilitar la proyección y manifestación de la personalidad. ARNOLD EYSENCK, Define las técnicas proyectivas corno el grupo de técnicas y procedimientos psicológicos que pretenden descubrir la estructura fundamental de la personalidad y los motivos inconscientes del paciente. Se le presenta al individuo un material ambiguo y a partir de este el paciente, organiza libremente su respuesta, esto dependerá en mayor medida de las condiciones internas del sujeto y en parte de las características intrínsecas del estímulo. FRANK en 1939,

las clasifico según el tipo de acción:

-

Constitutivas: Donde el sujeto impone la estructura, forma o configuración sobre una sustancia amorfa como la arcilla, o sobre un campo parcialmente estructurado como láminas.

-

Interpretativas: Lo que el sujeto dice o expresa sobre el significado de un estímulo o situación para él (pintura, grabado).

Según el significado de la acción: -

Catárticas: Cuando el sujeto descarga afectos o sentimientos sobre la situación estímulo, como el juego o manipulación libre de materiales.

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-

Constructivas: Cuando a través de las construcciones realizadas con el material ofrecido, revela alguna de las construcciones organizadoras de su vida (bloques).

BELL (1960) da cuatro categorías: -

Asociación de palabras y técnicas afines. Estimulación visual. Movimiento expresivo Juego y dramatizados

AGUIRRE GLORIA (1989) los clasifica en tres grandes grupos: -

Evocación mediante asociación perceptiva respuesta es evocada mediante asociación partir del aislamiento visual o auditivo.

-

Evocación y reproducción mediante expresión gráfica : El paciente debe condensar las características definitorias desde el punto de vista guestáltico o de contenido de un objeto o situación, evocado en función de la consigna y representarlo gráficamente mediante el dibujo libre o por consigna.

-

Elaboración de una situación percibida: A partir de una situación presente o sugerida en el estimulo, una lámina. El sujeto debe construir un relato que implica la movilidad del pensamiento.

: Donde la perceptiva a

Según BECK (1.990), en Terapia Ocupacional estas técnicas son usadas como medio de evaluación y tratamiento por que envuelven el hacer y la comunicación. Estas implican una fase de creación que puede ser o no estructurada y una fase de comunicación sobre el objeto creado ó la ubre asociación sobre este. La terapeuta ocupacional ayuda al paciente a aceptar el material proyectado como propio y que adquiera insight sobre cómo se percibe. Básicamente se utilizan usarse en tres tipos:

las

artes

y

las

actividades

pueden

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-

Las que utilizan significantes verbales Incluyendo un medio adicional como la poesía, cuento, música (musicoterapia) y escritura creativa.

-

Las que utilizan la práctica y el diseño dé objetos y elementos como la pintura, escultura, collage, construcción y juego.

-

Las que incluyen un elemento de movimiento como: expresión corporal, psicodrama, danzoterapia, sociodrama, juego.

Según FIDLER (1963), Las técnicas proyectivas buscan el desarrollo de las relaciones objétales, de las funciones del yo y de sus defensas e incrementan el conocimiento consciente de la dinámica de los síntomas. De acuerdo con BRUCE y BORGH, 1.987, la función de !as actividades que se utilizan dentro de las técnicas expresivoproyectivas son : 1. Ofrecer o facilitar que el individuo aprenda más sobre si mismo y se vivencia de manera más amplia. Es más importante el proceso de creación que el producto final. 2. Posibilitan la adecuada expresión de sentimientos, aspecto que según Mosey (1.970), el Terapeuta Se dice al paciente que el propósito de usar un medio expresivo o artístico es ayudarlo a descubrirse a si mismo y aspectos desconocidos de sí mismo y no convertido en artista. 3. La actividad funciona como un catalizador y facilita la interacción entre terapeuta y paciente o entre pacientes. Puede utilizarse para ayudar al paciente a relacionar experiencias presentes, pasadas o situaciones futuras. 4. El beneficio de las actividades expresivas es que estimulan la fantasía porque movilizan contenidos inconscientes. 5. Posibilitan adquirir un sentido de control, donde el terapeuta se interesa por las funciones del ego reflejadas en la capacidad del individuo para solucionar problemas, para tolerar la frustración, terminar tareas, confiar en sus capacidades y para integrar nuevo autoconocimiento y convertirlo en acción.

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6. Para mejorar las funciones del YO, aquí se incluyen actividades más estructuradas, con pasos determinados y pueden incluir un modelo, la gratificación puede ser dada al completar cada paso. El terapeuta lleva a que el compare e identifique sus propios errores ofreciendo una atmósfera de tolerancia y aceptación, esto lleva a que el individuo reconozca sus logros y limitaciones mejorando así el manejo de la realidad, el autoconocimiento y la autoconfianza. 7. Posibilitan el verse a sí mismo de una nueva forma, la actividad actúa como medio para explorar habilidades ocultas en el individuo o verse a sí mismo en nuevos roles. 8. Posibilitan aprender más de sí mismo y de sus relaciones con los otros. Según C. Guaza Movellán, 98, Las funciones del Terapeuta ocupacional desde el enfoque analítico (psicodinámico) son: 1. A partir del nivel de desarrollo psicosexual en que se encuentra el , la calidad de sus funciones yoicas y con base en las necesidades y dificultades detectadas en la evaluación se establecerán los objetivos y al proceso a seguir donde las actividades deben responder a los intereses, habilidades, motivaciones y necesidades internas de! . 2. Una relación terapéutica que parta de la empatía y se maneje dentro de los procesos de transferencia y contratransferencia. Donde, aunque no se está funcionando como un analista el terapeuta debe conocer e identificar sus propios mecanismos de defensa y necesidades internas para lograr insight, detectar y manejar los cambios en las relaciones y comportamiento del . 3. Es mediante el diálogo y la relación terapéutica que se aborda lo que insiste y hace obstáculo al tratamiento, la comunicación verbal es la manera de abordar la resistencia, motivando a que el paciente hable sobre lo que le ocurre, lo que desea, lo que le falta y así el terapeuta señala lo que le ocurre al paciente, por ejemplo el ponerse agresivo, repetir una y otra vez la misma actividad, no acudir a terapia, hechos que tienen un sentido y que se deben relacionar.

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4. El terapeuta debe escuchar, esto implica: -

Escuchar al paciente, sin prejuicios ni preconcepciones.

-

Tratar de señalarte sobre la relación de su conducta y sus verbalizaciones.

-

Situarse en el lugar de la pregunta, interrogando al paciente sobre aquello que presenta como evidente en su discurso, la pregunta tiene como fin abrir nuevos sentidos en el discurso del paciente.

-

La escucha comporta preguntas no respuestas.

5. Promover y facilitar las relaciones objétales a través de actividades lúdicas, artísticas y creativas, de acuerdo con un programa y objetivos determinados, trabajando dentro del marco de los ideales científicos de las actividades. Ofrecer materiales con una extensa posibilidad de uso y sin objetivos determinados, que serian estímulos ambiguos mediante los que el nos va a informar sobre la dinámica de su personalidad convirtiendo las actividades como significativas. Ya que la interacción con objetos es necesaria para satisfacer las necesidades personales y promover el crecimiento psicosocial y la autoactualización.

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ENFOQUE BIOMECÁNICO DEFINICIÓN Este enfoque parte de principios filosóficos reduccionistas y mecanicistas y de teorías fisiológicas, combina principios neuromúsculares, fisiológicos, músculo-esqueléticos, anatómicos y biomecánicos. Referentes a la potencialidad para el movimiento, la fuerza o la habilidad del músculo para producir tensión, mantener un control postural y mover el cuerpo; la resistencia la cual es la habilidad para mantener un esfuerzo durante un tiempo determinado de acuerdo a una actividad, esto lleva a que tenga implícitos los principios mecánicos de kinética las fuerzas que producen, modifican o detienen el movimiento de los cuerpos y la kinemática como el estudio del movimiento en sus condiciones de espacio y tiempo. Se basa en creencias que la musculatura voluntaria y su control dan como resultado la fuerza y la función, la integridad y amplitud de las articulaciones y la resistencia o tolerancia física; por tanto la disfunción del sistema esquelético neuromúscular puede ser corregida o restaurada a través del fortalecimiento muscular, el aumento de la amplitud articular, el mejoramiento de la coordinación y el incremento de la resistencia. Dentro de esto se estudia la anatomía en relación con el sistema músculo-esquelético y la fisiología en relación con el hueso, el músculo y el tejido conectivo, lo que se aplica a la salud del tejido, su elasticidad, la fuerza muscular y la resistencia, elementos que ofrecen la energía para realizar actividades, donde también interviene el sistema cardiopulmonar el cual apoya el funcionamiento del sistema músculo esquelético y se relaciona con la resistencia. De esta manera las capacidades músculo esqueléticas son la base del movimiento funcional diario dentro de la ejecución ocupacional, ya que el cuerpo esta diseñado para lograr movimientos, para manipular objetos, para la comunicación gestual, la orientación corporal y todo comportamiento con propósito en las ocupaciones diarias. En el

Terapia Ocupacional éste enfoque está basado en presupuesto de que el movimiento voluntario y su,

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control son el resultado de la fuerza y función muscular, articulación, rango de movimiento, tolerancia o duración; y el conocimiento acerca de la función de los músculos durante la ejecución de la actividad, el tipo de contracción muscular, la influencia de la gravedad y la resistencia al movimiento posibilitan la comprensión y el manejo de una disfunción que altere la función músculo-esquelética. De ahí que la disfunción del sistema esquelético y neuromúscular pueda ser corregida o restaurada a través del fortalecimiento del músculo, el incremento del rango de movimiento, de la coordinación y la tolerancia. Estos aspectos corresponden a la aplicación de los principios biomecánicos en el análisis del movimiento humano, en el diseño de férulas, de equipo especial y de adaptaciones que faciliten al individuo la ejecución de las actividades de la vida diaria y de autocuidado incluyendo, desplazamientos. El Terapeuta Ocupacional usa la ocupación para influenciar cambios en la amplitud articular, la fuerza y la resistencia, mejorando así la calidad del movimiento y de esta manera incrementa la funcionalidad del individuo y su independencia en las actividades de la vida diaria. Ha sido utilizada de manera desde los inicios de la terapia ocupacional en el tratamiento o intervención de personas con disfunción física. (Spackman Terapia Ocupacional 1.968) la suposición básica que los movimientos humanos y las actividades físicas permiten la función ocupacional. (Kielfofner, 1992). Este enfoque es aplicado a daños del sistema músculo esquelético, cardiopulmonar tegumentario y sistema nervioso excepto el cerebro; en niveles de discapacidad de la función física, ya que trata el incremento de la fuerza, resistencia y rango de movimiento en personas que tienen una disfunción del SNP o del sistema músculo esquelético, tegumentario o cardiopulmonar. También se aplica en personas que sufren golpes o un mayor déficit de movimientos voluntarios y debilidad (Bourbonnais y noven, 1989), donde los objetivos están dirigidos a: ¹ reducción del edema, ² rango de movimiento articular, ³ resistencia y fortalecimiento. Es importante conocer que éste enfoque se aplica siempre con pacientes que tengan problemas por alteraciones en el sistema osteomúscular por ejemplo, algunas patologías más frecuentes:

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-

Síndromes de sobre uso Artritis reumatoidea Osteoartritis Fracturas Fibromialgia Plexo braquial Lesiones por arma de fuego a nivel de mano, antebrazo, brazo ocasionando lesiones de nervios periférico (Radial, Mediano, Cubital).

También se aplica a personas que tienen alguna limitación en sus movimientos, en su fuerza, o resistencia bien sea por problemas en el sistema músculo-esquelético, en el SNP, en el sistema cardiopulmonar o en e! tejido integrativo, lesiones de mano, fracturas, lesiones de nervios periféricos, amputaciones y patologías cardiacas. PRINCIPIOS DEL ORDEN O FUNCIÓN Parten de la concepción que el movimiento es la base para la realización de tareas y consta de tres componentes: -

Amplitud articular o rango de movimiento: capacidad para mover un segmento o articulación determinada, tiene unos límites que dependen de los tejidos adyacentes piel y tendones. El potencial para mover las articulaciones depende de la estructura e integridad del tejido ya que en el movimiento participan el tejido, el músculo, la elasticidad de la piel. La capacidad de movimiento dinámico depende de la anatomía de las articulaciones y del tejido blando que las recubre.

-

Fuerza: es la habilidad de los músculos para producir tensión, para el mantenimiento de postura, control postural y el movimiento de las diferentes partes del cuerpo; es una función del número y tamaño de las fibras musculares, a mayor cantidad, mayor fuerza y a su vez mayor resistencia. Dentro de este tenemos la estabilidad y el movimiento que son resultado de la acción del sistema músculo esquelético sobre las articulaciones ya que la tensión producida en el músculo puede estabilizar o mover las articulaciones y esto seria la base para la realización de las actividades.

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-

Resistencia: habilidad que tiene el sistema músculo esquelético para mantener una actividad muscular dependiendo de la disponibilidad energética y de su oxigeno. Comprende la habilidad para tolerar y resistir una actividad lo que depende de la función de la fisiología muscular donde también interviene la energía y el oxigeno provenientes: del sistema cardiopulmonar.

PRINCIPIOS DE LA

DISFUNCION

Parten de la base que si se altera la amplitud articular, la fuerza y la resistencia, se altera el movimiento y por ende el funcionamiento ocupacional diario. Estas alteraciones que pueden ocurrir por un daño en la articulación, edema en los tejidos que cubren la articulación, dolor, retracción de la piel, retracción o acortamiento de los tendones por pérdida de la fuerza en una lesión de la neurona motora de la médula espinal, de los nervios periféricos o por patología vascular o respiratoria. La disfunción del sistema esquelético y neuromúscular puede ser corregida o restaurada a través del fortalecimiento del músculo, el incremento del rango de movimiento, de la coordinación y tolerancia. Existen seis continuidades de función – disfunción que se deben manejar en el enfoque biomecánico: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Estabilidad. Bajo nivel de resistencia. Control de edema. Arco de movimiento pasivo. Fuerza. Resistencia.

AUTORES: 1. Pedretty 2. Trombly 3. Baldwin 4. Licth 5. Kapundi

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Baldwin: analizó la utilización de los músculos y articulaciones durante la actividad con sentido, también desarrolle métodos: para evaluar si las actividades lograban el objetivo de incrementar el arco y la fuerza. Fue director de educación en una de las escuelas de Terapia Ocupacional establecidas por el gobierno Americano en la primera guerra mundial. De inmediato, él organiza los departamentos de Terapia Ocupacional y los talleres curativos. Se interesó en desarrollar una prescripción individual para los problemas de cada y registrar los progresos que estos realizaban en el uso de los brazos y piernas con mediciones sistemáticas del incremento de un arco de movimiento y en su fuerza muscular. Los esfuerzos que el registró se publicaron en Terapia Ocupacional aplicada en la recuperación de la función en las discapacidades articulares de 1919 y aunque sus métodos no resultaron muy complicados e imprecisos a la luz de las normas actuales, su objetivo de registrar regularmente los progresos de cada paciente no pueden ser dejados a un lado. Licth: agregó el interés por la tolerancia al trabajo lo que se conoce corno resistencia. Duntton: se basa en cuatro suposiciones: 1. Cree que la actividad con objetivo puede utilizarse para tratar de movimiento, fuerza y resistencia. 2. itir que luego de la recuperación, de la fuerza y la resistencia el paciente automáticamente recupera la función. 3. El principio de reposo y estrés, dice que primero e! cuerpo descansa para recuperarse, luego las estructuras periféricas deben estar en estrés para recuperar el arco de movimiento, la fuerza y resistencia. 4. Cree que pacientes

el enfoque biomecánico beneficia con alteración del SNP (Pedretty).

a

aquellos

PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA Dentro del proceso de evaluación se tiene en cuenta:

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1. Rango de movimientos goniómetro, observación de movimientos activos y realización de movimientos pasivos por el T.O. 2. Fuerza mediante el examen muscular y evaluando la capacidad para producirresistencia y realizar movimientos sostenidos contra gravedad. 3. Resistencia se evalúa determinando la duración por número de repeticiones antes de que la fatiga ocurra. La meta de tratamiento se orienta a preservar o cambiar capacidad para el movimiento y se centra en tres áreas:

la

1. Prevenir la deformidad y mantener la capacidad de movimiento existente. Trabajando contracciones musculares y los movimientos articulares, la deformidad se trabaja mediante el adecuado posicionamiento de segmentos corporales y articulaciones. 2. Restaurar o mejorar la capacidad de movimiento. Se trabaja el aumento del movimiento disponible llevando al movimiento normal, la fuerza, la resistencia. Se diseñan programas en los cuales los movimientos articulares y la tensión muscular producida son gradualmente incrementadas llegando hasta cierto nivel de funcionamiento. 3. Compensación del movimiento limitado, cuando hay lesión permanente. Involucra el uso de férulas, adaptaciones y equipo especial, adaptados al cuerpo, objetos que se necesitan manipular y modificaciones al entorno físico, o bien cambiar los procesos de las tareas. En Terapia Ocupacional se cree que el participar en ocupaciones con propósito aumenta el grado de esfuerzo, disminuye la fatiga y aleja la atención del dolor o el miedo al movimiento. Se diseñan actividades para producir movimientos específicos y donde los elementos de la ejecución deben ser controlados y graduados de manera cuidadosa, también se diseñan ayudas para la vida diaria o adaptaciones terapéuticas.

40

La ocupación ofrece una forma de condicionamiento cercano a lo real en las demandas de movimiento diario. Se parte de que la aplicación de un programa secuenciado de ejercicios basado sobre principios kinesiológicos puede llegar a restaurar la función normal o aproximarse a ella, ya que el participar en tareas graduadas en movimientos requeridos y nivel resistencia aumenta el rango de movimiento, la fuerza y la resistencia. Los principios biomecánicos pueden ser usados para diseñar ayudas, órtesis o equipo adaptativo para lograr ir más allá de la discapacidad residual. La actividad seleccionada debe ser interesante para el paciente y debe en sí misma demandar el movimiento correcto. Para esto se debe identificar los grupos musculares que participan en los movimientos involucrados durante la actividad. TÉCNICAS 1. CONSUMO DE ENERGÍA El consumo de energía es cuando el individuo gasta energía a distintos niveles al desarrollar determinadas actividades. Dicha actividad llamada trabajo ocasiona pérdidas o consumo de calorías, además de la fatiga, y el cansancio la energía que consume al realizar cualquier esfuerzo físico se mide en kilo calorías (K/CAL) dentro de este tenemos: -

Consumo basal: es la energía usada organismo al estar en reposo absoluto.

-

Calorías gastadas en el tiempo libre: es aquella que varía desde el tiempo que invertimos, desde actividades de autocuidado como higiene diaria hasta la práctica de un deporte. Calorías útiles de trabajo: estas son relativas al desempeño de la actividad laboral.

-

por

nuestro

2. CONDICIONAMIENTO FÍSICO

41

Es la determinación de las características del individuo de acuerdo a: la edad, estatura, contextura y sexo. Se incluyen en este ítems los aspectos relacionados con la presencia de contracciones prolongadas de grupos musculares, trabajo estático (durante la jornada laboral); tales como: la postura de pie, la ejecución de movimientos con los MMSS ( superiores), el sostenimiento de peso y sin tener apoyo, las posturas incómodas como agachado, acurrucado. Se tiene en cuenta el levantamiento y transporte de peso en forma inadecuada.

3. CONDICIONAMIENTO OCUPACIONAL Es la producción selectiva de los diferentes tipos de actividades según hábitos y rutinas de la persona, graduando frecuencia, tiempo, velocidad en cada una de estas actividades: -

Actividades de autocuidado (ABC) a) Higiene mayor y menor b) Alimentación c) Vestido d) Control de esfínteres

-

Actividades instrumentales de la vida diaria (AVD) a) Manipulaciones varías b) Actividades del hogar c) Traslados d) Actividades que implican comunicación

-

Actividades productivas a) Juego b) estudio c) trabajo

-

Actividades de tiempo libre a) Deportivas b) Religiosas c) Artísticas d) culturales e) Hogar

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f) Actividades de sueño y descanso 4. CONSERVACIÓN DE ENERGÍA Es el método por el cual la persona puede conservar su energía personal durante algunas tareas para usarlas en algunas actividades, para esto se determina los niveles de METS (unidad calórica). La clasificación de actividades por METS ayuda a hacer una elección apropiada de la actividad y al diseño diario de las tareas productivas según el nivel de gasto energético del paciente. Las técnicas de conservación de energía, se utilizan para disminuir el impacto de las actividades a nivel del centro de la lesión. Estas técnicas incluyen la planeación de las actividades, el control postural en todo momento, la organización del medio ambiente graduando planos de trabajo, ejecución de actividades involucrando grupos musculares grandes, equilibrar la actividad y el reposo; todo esto bajo una evaluación ocupacional de base. El nivel de MENS ante alguna actividad nunca debe exceder al 90% de capacidad máxima; para esto el paciente deberá trabajar a un nivel promedio del 70%. El promedio que algunas actividades requieren menos del 50% y algunas más. Se le debe enseñar al paciente a tomar las cosas con calma incluyendo periodos de descaso los cuales pueden ir entre 10 y 15 minutos al principio. El hacer las cosas con calma ayuda a ampliar la función incluso del paciente con limitación graveal tener periodos de trabajo dentro de los límites aceptables. Para graduar una actividad no solo por la intensidad de (METS) sino por la duración a la frecuencia todas estas variables se encuentran interrelacionadas y cada una puede graduarse dentro de la siguiente clasificación:. ACTIVIDAD

POSICIÓN

MTS

NIVEL 1 - Armando cinturones de cuero

Sentado la mesa

en 1.25

NIVEL 2 - Escribir

Sentado

2.00

43

NIVEL 3 De pie - Preparar alimento NIVEL 4 sentado - Defecación en el inodoro (excusado) NIVEL 5 De pie - Bajar escaleras NIVEL 6 - Levantar pesos (de 4.4 a 9.8 Kg.) Arrodillado levantados a 90 cm. durante 15 minutos. NIVEL 7 De pie - Comer NIVEL 9 De pie - Subir escaleras

3.00 4.70 5.20

6.50 7.40 9.00 |

5. ESTIRAMIENTO Teniendo en cuenta la gama de movimientos de un segmento, es importante que ante el estiramiento este se efectué hasta el punto máximo siendo definido el estiramiento como el movimiento que debe ir unos cuantos grados más allá del punto de incomodidad y sosteniéndose durante unos cuantos segundos, este puede ser de dos tipos: -

Estiramiento activo: El paciente controla la cantidad de estiramiento y la fuerza en el estiramiento mientras que las disposiciones para la actividad o el equipo para el ejercicio solamente controlan la dirección de la fuerza.

-

Estiramiento pasivo: Este estiramiento no dispone de un sistema interno de retroalimentación, de modo que la fuerza aplicada externamente no puede ser ajustada inmediatamente por el paciente o la terapeuta para adecuarla a las pequeñas señales de dolor experimentadas por el paciente.

6. MANIPULACIONES: Se define como un movimiento súbito ó un empujón de pequeña amplitud, pero con velocidad demasiado rápida para evitar que el paciente lo impida, o bien un estiramiento constante y controlado para romper adherencias.

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En el campo ergonómico la manipulación es tomada como carga de manipulación lo cual es evaluada con dos indicadores: a) Esfuerzo de manipulación: Son los esfuerzos ejercidos para la alimentación y evacuación de las piezas desde el lugar del tope de producción hasta el plano de trabajo. Se debe considerar el peso de la pieza en kilogramos la distancia del desplazamiento y la frecuencia de manipulación, los cuales determinan el componente de la carga de manipulación. b) Carga postural de manipulación: Para determinarla se tienen en cuenta dos indicadores: La postura de coger y dejar y la frecuencia de repetición. Determinando así, la carga postural específica. También la manipulación se refiere al movimiento de un objeto dentro de la mano de una persona corno sacar monedas de un monedero, moverlas desde los dedos hasta la palma y de la palma a los dedos para insertarlos en la hendidura de una máquina de una en una. 7. EJERCICIO: Es aquel movimiento que permite incrementa la fuerza muscular, puede llevarse a cabo por medio de la contracción isotónica e isométrica. a) Contracción isotónica: Es aquella en la cual el cambia de longitud, mientras mantiene aproximadamente la misma tensión. b) Contracción isométrica: Es aquella en la cual el músculo mantiene aproximadamente la misma longitud pero cambia su tensión. Ejercicios para rango de movimiento: Se aplican en pacientes, en los cuales la terapia busca completar u obtener rango de movimiento en una parte del cuerpo. Estos ejercicios son utilizados para mantener la movilidad de la articulación y prevenir las limitaciones. Hay cinco consideraciones ejercicios para ROM:

necesarias

cuando

se

perciben

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a) Efectos de la enfermedad sobre la articulación. b) Tipos de ejercicios usados. c) Número mínimo de repeticiones necesarias para mantener o incrementar la movilidad. d) Tiempo durante el día de ejercicios completos. e) Garantizar continuidad intentando la cooperación de un paciente. 8. SIMPLIFICACIÓN DEL TRABAJO: E s una técnica que elimina los pasos de un trabajo o trabajos los cuales no son esenciales para la forma de vida. El paciente debe determinar por si mismo que es lo necesario, si el trabajo vale la cantidad de energía que se; requiere gastar y que sucedería si el trabajo dejara de hacerse. Existen seis tipos de simplificación de energía:  





 

Planear por adelantado: Donde se debe planear y distribuir las actividades de la semana en diferentes días. Organizar el almacenamiento: los suministros y el equipo deben almacenarse según se les vaya a usar primero y conde sean de fácil . Sentarse a trabajar: Se deben arreglar las áreas de trabajo de modo que los implementos estén, al alcance de la mano en la postura normalmente asumida para cada tarea. Utilizar el equipo correcto: Se simplifica trabajo si las herramientas se ajustan a la tarea y se encuentran en buenas condiciones. Usar métodos eficientes: Usar los dos brazos siempre que sea posible, en movimientos simétricos y suaves. Reposo: En este se deben tener en cuenta la incorporación de períodos regulares de reposo dentro del plan de trabajo diario.

9. PROTECCIÓN ARTICULAR: Es una técnica para reducir el estrés externo aplicado en las articulaciones que presentan alguna alteración (deformidades, nodulos) durante las actividades de la vida diana. Principios:

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

     



Evitar posiciones que generen deformidad: Utilización de pinzas, utilización de agarres, evitar ejercicios o constante presión sobre las articulaciones, posiciones estáticas prolongadas. Uso apropiado de la mecánica del cuerpo. Uso de articulaciones grandes y estables para realizar tareas. Organización y reducción en el esfuerzo del trabajo. Respetar el dolor y reconocer la fatiga. Priorizar actividades. Plan frecuente de periodos de descanso y eliminación de actividades que no pueda suspender si tiene fatiga en las articulaciones. Seguir un programa de protección con inmovilización sí es recomendada por el doctor.

CARACTERIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE INTERVENCIÓN ACTIVIDAD En el análisis de actividad aspectos; partiendo de:

se tendrá en cuenta los siguientes

1. Determinar primero, que tipo de limitación periférica presenta el paciente y sus implicaciones. A demás que tan funcional es y disfuncional. 2. Determinar que segmentos corporales están comprometidos y cuales no para enfocar el tipo de actividad a seguir. 3. Determinar que segmentos corporales requieren la aplicación de la actividad. 4. Determinar que grupos musculares se van a trabajar como estabilizadores, cuales como agonistas y cuales corno antagonistas dentro de la actividad.

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ENFOQUE SISTEMICO Realizado por la terapeuta Ocupacional Maria Lucía Santacruz 2002. DEFINICIÓN El modelo familiar sistémico se concentra en la influencia de la familia sobre la conducta individual, sostiene que todos los de una familia están fusionados en una red de papeles, posiciones, valores y normas interdependientes, lo que hace que un individuo afecte de manera directa al sistema familiar entero y de manera correspondiente, las personas se comportan típicamente de manera que reflejan las influencias familiares.

Se identifican tres características (Foley, 1989, Robinson, 1975):

del

enfoque

sistémico.

1. El desarrollo de la personalidad está regido en gran parte por los atributos de la familia, sobre todo la manera en que los padres se comportan hacia los niños y entorno a ellos. 2. La conducta anormal en el individuo por lo general es un reflejo o síntoma de una dinámica familiar enferma y de manera específica, de una comunicación deficiente entre los de la familia. 3. El terapeuta debe enfocarse en el sistema familiar, no sólo en el individuo enfermo, y luchar para involucrar a toda la familia en la terapia. La terapia familiar es una forma de terapia de grupo que comenzó a utilizarse en los años 50 al mismo tiempo que surgen otros acontecimientos en las ciencias sociales, comienzan a plantearse los problemas sobre la base de sistemas complejos, los hospitales mentales se estudian como instituciones totales, la ecología se desarrolla como un campo especial y los terapeutas se orientaron hasta la observación directa de la familia y su abordaje dentro de la problemática de un individuo enfermo. Este tipo de aproximación terapéutica en lugar de centrarse en las dificultades individuales de los de una familia se trabaja en grupo para mejorar las interacciones grupales y así

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contribuir al mejor funcionamiento de sus ; puede definirse como una terapia de grupo que busca modificar las relaciones dentro de una la familia para lograr la armonía. Según la teoría familiar sistémica, todo ser humano nace, crece, se desarrolla y vive sumergido en un mundo de relaciones, lo cual hace de especial importancia el entendimiento y la comprensión del mundo relacional de las personas y la unidad familiar, la que actúa en función de una homeostasis de interacción propia que se mantiene a cualquier precio. Su objetivo es esclarecer los patrones, a menudo ocultos, que mantienen el equilibrio grupal y ayudan a la comprensión grupal de los propósitos de dicho patrón y a conocer las pautas que conectan, el vínculo o la conexión entre los individuos. En general los terapeutas sistémicos piensan que se etiqueta y se identifica como paciente a un miembro de la familia que ésta identificada como el que tiene el problema, el culpable, el que necesita ayuda, el objetivo del terapeuta es ayudar a los a que entiendan que los síntomas del paciente, de hecho, están naciendo la función crucial de mantener la homeostasis familiar, dentro de esto, el proceso terapéutico ayuda a revelar unos patrones repetitivos y, en último término, predecibles de comunicación que sostienen y reflejan la conducta del paciente identificado. Se tiene entonces que la terapia de familia, parte de la concepción de que los síntomas patológicos que afectan aún paciente están en relación con su contexto vital. Los síntomas mentales aparecen en el paciente, pero su origen, desarrollo y evolución están ligados a su círculo de relaciones, de modo que el paciente es el portador del síntoma y con ello esta manifestando la disfuncionalidad del contexto de relaciones donde vive. Se tiene entonces que la terapia familiar sistémica postula que se relaciona como una unidad que posee su propia homeostasis que se mantiene aun cuando el funcionamiento; es maladaptativo; Además plantea que los problemas familiares se deben a reglas veladas de conducta, a desacuerdos sobre quien las define y a distorsiones en la comunicación, se busca reconocer el patrón, a menudo encubierto, que mantiene el balance, ayudar a la familia a comprender el significado de estos patrones y estimular el cambio que dé lugar a un funcionamiento más adaptativo.

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Watson and Skinner, 1975, presentaron tres tipos de patrón de comunicación disfuncional dentro de la familia: 1. Bloque: Se observan periodos de silencio, aislamiento y separación o medios de comunicación bizarros a través de mensajes escritos. Se observa cuando existen secretos entre los . 2. Desorden: Puede ocurrir cuando aparecen los síntomas, los que adquieren una alta significación de la calidad en la comunicación dentro de la familia y se abordan más corno mensajes de esencia interpersonal. Aquí prevalece la comunicación no verbal y gestual. 3. Deteriorados o lesionados: Se da cuando existen procesos de comunicación de doble vínculo, no hay correlación entre el mensaje verbal y el no verbal, lo que produce inmovilidad, confusión e insatisfacción entre los . El concepto de doble vínculo se refiere a una norma de pares o juegos de mensajes de diferentes niveles, los cuales están íntimamente relacionados pero son ligeramente incongruentes, que por ocultamiento o negación, entorpecen seriamente la visión clara de esta incongruencia y su manejo efectivo. CONCEPTOS FUNDAMENTALES 1. Una familia es un sistema, es decir, una unidad de un todo constituido por partes que se relacionan entre si, dispone de cualidades propias que no pueden reducirse a sus partes. Posee una estructura y organización que emergen de la relación de sus elementos y depende de ellos. Es una unidad individual pero no indivisible, es decir, se puede descomponer en elementos separados, pero esto afecta su existencia, se descompone y desaparece como tal. 2. En este abordaje el concepto de homeostasis se adscribe al de autoorganización, que se relaciona con la capacidad que tienen los sistemas de modificar sus estructuras cuando se producen cambios en su medio, ya que por lo habitual alcanzan una mayor complejidad y con ello potencian las probabilidades de supervivencia. Los cambios estructurales

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que suceden mantienen la estabilidad del sistema, y al mismo tiempo, generan la posibilidad de desarrollar modos de organización más complejos. 3. Los sistemas son capaces de cambiar de dos formas: los aspectos individuales de las partes se modifican de manera constante, pero la estructura del sistema no se altera. Por otro lado, el sistema se modifica de forma cualitativa y discontinua, lo que se llama cambio de segundo orden, en al que existen cambios en el conjunto de las reglas y parámetros. TENDENCIAS TERAPÉUTICAS Y AUTORES MODELOS PSICODINAMICOS-EXPERIENGIALES: Se centran en la maduración individual en el contexto del sistema familiar y no están sujetos a los patrones inconscientes de ansiedad y la proyección originados en el pasado. El terapeuta trata de establecer un vínculo íntimo con cada miembro de la familia y las sesiones alternan intercambios del terapeuta con los e intercambios entre los . Recibe prioridad la comunicación clara y los sentimientos honestamente itidos, al final se animan a los a cambiarse de silla, a tocarse y mantener o visual, se utiliza la metáfora el lenguaje corporal y la paráfrasis para revelar el patrón inconsciente de las relaciones. En momentos adecuados el terapeuta expone respuesta a la familia para formar otro lazo de retroalimentación de autoobservación y cambio. ENFOQUE ESTRUCTURAL NATHAN ACKERMAN Quien se considera el pionero de la terapia de familia, surgió de la escuela psicodinámica y poco a poco fue creando el modelo estructural de la terapia de familia, potencializado por su alumno Salvador Minuchin. Este modelo es un enfoque directivo que se fundamenta en el concepto normativo de familia sana. Se basa en el estudio de los límites y las jerarquías dentro del sistema familiar, es decir, es necesario que existan limites entre los diferentes subsistemas, como entre el parental y el filial y hace patente que en todo grupo familiar debe establecerse y mantenerse una jerarquía clara basada en la

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competencia parental para decidir los asuntos relacionados con la familia y de las relaciones de poder en el contexto familiar. El trastorno es visto como resultado de un sistema de relaciones que necesita ser cambiado o reestructurado, donde la mayor parte de los problemas familiares surge debido a que los están demasiado involucrados o muy poco involucrados entre sí. CARL WHITAKER Su estilo se ha llamado la terapia del absurdo o modelo experiencial-simbólico. Refiere mi táctica es una especie de broma, de farsa, un caos inducido, llamado hoy una retroalimentación positiva, es decir, se aumenta la patología hasta que los síntomas se destruyan por sí solos. Se trata de un estilo terapéutico orientado al crecimiento, que utiliza métodos directivos, con fuerte influencia psicodinámica. Se basa en el análisis infantil y en la terapia de juego, sus metas son crear un sentimiento de unión entre los de la familia, establecer un sentido de libertad personal, promover la creatividad individual y colectiva y lograr la aceptación de la idea de que la locura personal puede ser vista como un recurso positivo. MURRAY BOWEN Llamo su modelo sistemas de familia, aporta al concepto de la masa indiferenciada del ego familiar, lo describe como una unidad emocional conglomerada que existe en todos los grados de intensidad de la vida familiar. De modo que cada individuo de la familia funciona en cierto ámbito con autonomía, pero en uno de mayor profundidad el grupo familiar es como una unidad indisoluble, adsorbente que impide la adecuada diferenciación del individuo. La expresión proceso emocional hace referencia a la capacidad de respuesta emocional de un miembro de la familia ante el estado emocional de otro miembro familiar y la terapia por su parte se orienta a facilitar los procesos de diferenciación, la capacidad de ser ellos mismos a pesar de las presiones de la familia u otras presiones que amenazan con la pérdida del amor o de la posición social. Dentro de los problemas se analizan los triángulos emocionales que se forman, el rol del terapeuta consiste en estabilizar o desplazar el triángulo conflictivo (el que provoca síntomas observables), y luego trabajar con el miembro de la familia más accesible psicológicamente, de manera individual, para conseguir una

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diferenciación personal suficiente como para que no se repita el triángulo conflictivo. ESCUELA DE PALO ALTO Esta escuela desarrollo lo que se conoce como la terapia de la comunicación. Sus fundadores son G. Bateson y M. Erickson, parten de una idea central: la sintomatología o locura de un paciente no depende sólo de las características de su personalidad, sino que está influida y determinada por las estructuras de comunicación existentes en su familia y otros contextos sociales en donde se desenvuelve. De esta escuela han surgido: la hipnoterapia, la programación neurolinguistica, la terapia estratégica y la terapia sistémica. LA TERAPIA ESTRATEGICA Desarrollada por Haley, es una tendencia en la que los problemas familiares son vistos como la consecuencia de patrones de organización disfuncionales de la familia y perturbaciones de adaptación en el contexto, el terapeuta negocia las metas con la familia y luego desarrolla estrategias para lograrla. Dentro de esto la terapia es concebida como una lucha de poder entre cliente y terapeuta, la cuestión crucial es el control; aquí el paciente está en control, haciendo que los otros se sientan desamparados. El papel del terapeuta es reestablecer los límites y reestructurar el sistema familiar. Para cambiar el equilibrio del poder el terapeuta debe diseñar estrategias para efectuar el cambio: se define el problema familiar, determinar lo que la familia ha hecho al respecto, establecer objetivos familiares y construir intervenciones estratégicas que rompan los problemas que mantienen el problema. LA TERAPIA SISTEMICA Desarrollada por el grupo de Milán a partir de las ideas de Bateson, en este modelo la familia se ve como un sistema cibernético, autoorganizativo, de modo que todos los componentes se relacionan entre sí y los problemas cumplen una función específica para el sistema familiar. La atención se centra en la captación y modificación de los mecanismos de retroalimentación que mantienen la disfuncionalidad y perpetúan los síntomas, para desbloquear a la familia y permitir una organización que se definiera independientemente del sistema en sí.

53

TERAPIA NARRATIVA Se sustenta en el constructivismo, de Heinz Von Foester postula la idea de que los síntomas, problemas y disfuncionalidades de una familia son producto de las narrativas construidas en las relaciones, la familia y el contexto social y cultural. La terapia familiar o sistémica vista desde la perspectiva de la terapia ocupacional adquiere importancia para este profesional en la medida que el manejo de un con discapacidad física, sensorial, mental o cognitiva ocasiona repercusiones en la estructura y organización interna del núcleo familiar y reclama en esta medida un cambio y reorganización de los patrones de convivencia como respuesta adaptativa a lo que dicha situación genera dentro del contexto. Es así como estudioso del ser humano desde una visión holística, el terapeuta ocupacional orienta su abordaje desde una concepción ecléctica y proyecta su intervención al entorno del y a su mundo de relaciones, es decir a su familia; comprendiendo su dinámica y los conflictos que estén determinando la calidad de sus interacciones y comunicaciones y desde allí junto con la familia determinar objetives inmediatos y ofrecer estrategias de solución a problemas de orden habituacional, de desempeño de roles y funcionamiento independiente del de manera que posibilite una mejor calidad vida de la familia. En relación con lo anterior el Terapeuta Ocupacional que trabaje con s con discapacidad física, sensorial o mental, como parte del equipo interdisciplinario está en capacidad de abordar la dinámica familiar, a partir de: 1. Trabaja los aspectos psicosociales que dicha situación desencadena en el ámbito familiar referente a elementos de rechazo, negligencia, sentimientos de vergüenza, frustración, culpa e impotencia, conductas de abandono, maltrato o bien el posible rompimiento de la estructura familiar. 2. Promover en la familia el proceso de duelo, de comprensión, aceptación y toma de conciencia de la problemática de su miembro y de la situación familiar que ello haya generado.

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3. Prepararlos para asumir los cambios necesarios a nivel del ambiente físico relacionados con las adaptaciones ambientales que las características de la discapacidad exijan y recomendar las adaptaciones y compensaciones convenientes. 4. Asesorar y contener a la familia para asumir los cambios en la estructura organizacional interna de sus patrones de convivencia en relación con la redistribución de roles entre los sanos como medida de apoyo a las necesidades del . 5. Reforzar los procesos de comunicación, entre ellos cuidando de no obviar la participación del enfermo o bien aprender nuevos esquemas de comunicación que ayuden a superar el estrés generado por la situación. 6. Diseñar estrategias en relación con el manejo de rutinas de la familia que minimicen las sobrecarga en los de manera que no se convierta en fuente de conflictos relaciónales. 7. Educar a la familia en estrategias, para la motivación del hacia su independencia funcional y su aprendizaje de técnicas para lograrlo. 8. En s con limitaciones cognoscitivas el Terapeuta además de trabajar los aspectos psicosociales que dicha situación desencadena en el contexto relacional, capacita a la familia sobre estrategias y métodos de estimulación en el de habilidades en atención, concentración y solución de problemas básicos que minimicen la dependencia funcional de éste y logre asumir rutinas diarias.

9. En s con enfermedad mental se trabaja dentro del núcleo familiar la reorganización de roles y rutinas del , el conocimiento de la enfermedad y sus repercusiones en el desempeño ocupacional del enfermo, toma conciencia de la importancia de la medicación, beneficios de un proceso terapéutico para la prevención de crisis, manejo del tiempo libre y productivo en el como

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parte de su recuperación y mantenimiento y de manera importante la aceptación de la condición del . Dentro del abordaje del Terapeuta ocupacional en el campo de la terapia de familia se encuentran aproximaciones que responden a lo que plantean las corrientes de manejo estratégicas, donde a partir de la percepción e identificación del problema se plantean soluciones, es así como el terapeuta debe mostrarse como quien tiene las habilidades para la solución de problemas, y de manera gradual incrementar la participación de la familia en relación con el planteamiento de posibles soluciones a los conflictos actuales que, acompañados por el terapeuta han llegado a identificar; de esta forma la terapeuta y el cliente ( y familia), entran en un contexto de exploración, creatividad y descubrimiento donde el terapeuta se convierte en el facilitador de procesos de cambio y educador. Feaver, 1995, conceptualiza para Terapia Ocupacional el contexto familiar dentro de lo que propone el modelo de la ocupación Humana, donde describe a la familia como un sistema dinámico que cambia constantemente influenciada y que a su vez afecta al ambiente, la familia es el todo y sus los componentes que lo conforman. El carácter de la familia es el resultado de las características de sus y cómo interactúan y reaccionan con otros. TÉCNICAS ENTREVISTA EVALUATIVA Y DE SEGUIMIENTO Se utiliza para la evaluación de la dinámica familiar, sobre cómo está influyendo en ella la situación actual, cómo la perciben, cómo manejan y afrontan el estrés resultante de la situación y la visión que tienen del enfermo con el fin de responder los siguientes cuestionamientos: 1.

Conciencia del problema o requieren comprometerse?

2. Cuánto tiempo tiene el estrés que la situación actual ha generado? 3. Qué cambios dinámica familiar?

significativos

han

sucedido

dentro

de

la

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4. Qué tan manifiesto y abierto está el problema dentro de sus y extraños? 5.

Que tan usual ve dicha problemática la familia?

6. Sistema de creencias, valores, intereses y motivaciones de la familia 7.

Sistema de rutinas y hábitos

8. Roles de sus y de la familia dentro de la comunidad. 9. Habilidades de competencia de sus en diaria y en cuanto al afrontamiento del problema.

su

vida

10. Recursos y redes de apoyo con que cuenta la familia 11. Calidad de las relaciones entre los , de la pareja y de cada miembro con el . 12. Expectativas, interés y compromiso que tienen con el tratamiento.

PSICOEDUCACION EN SESIONES DE TRABAJO CON FAMILIA Comprende la terapia familiar educativa cuyo objetivo son mejorar la habilidad de la familia para conocer y manejar la enfermedad del paciente lo que parece evitar a largo plazo un mayor número de recaídas. Las sesiones educacionales pueden realizarse con familias o grupos de familias. En ellas se hace una- detallada exposición sobre los síntomas o problemáticas, diagnóstico, los problemas de! paciente y los ambientales y lo relacionado con el tratamiento. Por otra parte se analizan las concepciones sobre la enfermedad, se intenta aliviar las tensiones familiares, enseñando !a adecuada expresión de sentimientos positivos o negativos y estrategias para resolver problemas o conflictos y finalmente se dan tareas para realizar en el hogar. Dentro de esto la terapeuta asume el rol de facilitador para la comprensión de la problemática y de las reacciones de los

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ante esta. Llevando a la aceptación de sentimientos, afirmación de las fortalezas de sus y promoviendo procesos de comunicación abierta con el fin de lograr la cohesión y el apoyo necesario entre sus para superar la crisis. Se trabaja el ordenar los problemas por prioridades y de manera gradual se van asignando tareas. Se utilizan las siguientes estrategias: 1. Se establece una lista de las actividades diarias y que cada cual va determinando cuáles puede asumir. 2. Para minimizar los conflictos que la división de labores y roles pueda ocasionar, se pueden realizar rotaciones o dividirlas de manera equitativa, mientras el terapeuta va trabajando sentimientos de cooperación y enseñando estrategias para el manejo del hogar. 3. Se debe entrenar en habilidades de comunicación, promover la intimidad y asumir compromisos para cambios de comportamiento. 4. Se trabaja la negociación de poder dentro de la familia para la toma de decisiones. PLANES CASEROS Aunque no es una estrategia exclusiva de la terapia familiar, si se contempla en Terapia Ocupacional dentro de esta aproximación ya que involucra la participación de los de la familia como apoyo que motiva al para realizar la tarea que el terapeuta le ha dejado y se convierte en la proyección y fortalecimiento de su tratamiento o bien, implica tareas que debe realizar la familia como parte del proceso de recuperación y superación de la crisis. El plan casero se define como el instrumento terapéutico diseñado de manera clara y detallada por el terapeuta ocupacional sobre aspectos ocupacionales para la independencia funcional, personal y social del ; plan que consta de tareas específicas establecidas a partir de la identificación de prioridades en conjunto con el o su familia y establece objetivos acordados con los mismos que son acompañados de estrategias y actividades que puede realizar el cliente dentro de su entorno, sobre las que es entrenado

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previamente y sobre las que será retroalimentado en la sesión de tratamiento posterior ( Santacruz,2002). ADAPTACIONES AMBIENTALES El objetivo fundamental da esta técnica es ayudar al a vivir lo más independientemente posible, mejorando así la calidad de vida de ély su familia y de manera directa favoreciendo las relaciones y minimizando los posibles conflictos de convivencia. Abarca los cambios en el espacio físico o ambiente que facilitan el y la movilidad a los que tienen una discapacidad física. Ya sea que la discapacidad. Ya sea que la discapacidad abarque necesidades de movilidad, que exija el uso de una silla de ruedas, o bien un déficit del sistema sensorial, como en el caso de una persona anciana o de deterioro visual o auditivo. Cuando se evalúa el ambiente para efectuar adaptaciones potenciales el terapeuta ocupacional debe considerar ¡a condición psicosocial del cliente y su familia para dichos cambios y las modificaciones que son factibles dentro del entorno físico y relacional. Dichos cambios deben ser discutidos en primera instancia con el lo que favorecerá su sentimiento de control y por ende su motivación, en caso de que el paciente tenga limitaciones cognitivas se debe trabajar con su familia o cuidador, explicando el porqué se realizan y para qué son necesarias, teniendo en cuenta la participación activa del cliente y su familia dentro de estas decisiones y por ende dentro del proceso de entrenamiento en el manejo de las adaptaciones. VISITA DOMICILIARIA Y ASISTENCIA DOMICILIARIA Se trata de una herramienta definida como una entrevista efectuada en el domicilio del para profundizar la comprensión del diagnóstico y su situación actual y como estudio y observación del ambiente familiar, con el fin de determinar la importancia del contexto para la comprensión de los procesos comunicativos y su influencia en la conducía. Posibilita también poner en evidencia aspectos de adaptación e inadaptación entre el individuo y el ambiente donde vive, su organización habituacional, espacio físico y el sistema de relaciones. El propósito de una visita domiciliaria es evaluar el nivel de independencia funcional o de autonomía personal social del

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paciente, la seguridad, contención y el sentido de pertenencia que le ofrece su ambiente y sus y proporcionar al y su familia recomendaciones-sobre accesibilidad, seguridad y modificaciones, en el hogar o bien en casos de patología mental se asesora acerca de asignación de roles y manejo de ¡os síntomas y comportamientos resultantes del desorden. Es importante explicar el propósito de la visita al paciente y a la familia, discutir con ellos los resultados y educar sobre estrategias de manejo y calidad de vida, es importante que las recomendaciones queden por escrito, en especial cuando el caso es de índole física o sensorial.

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ENFOQUE PSICOSOCIAL Recopilación realizada por la Terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz. Este enfoque surge de las teorías y marco de referencia Psicodinámico. Se considera Holístico, en la medida que se interesa por las percepciones de la realidad del individuo y sus reacciones a ella, así como de la capacidad de comunicarse con otros y toma al individuo como un ser biopsicosocial que interactúa dentro de un medio, el cual a su vez esta conformado por grupos como la familia, lo laboral y lo social, dentro de los cuales el individuo desempeña diferentes roles que le permiten aprehender los valores, creencias y normas adquiriendo una posición dentro de sus grupos y su cultura. Este enfoque da prioridad a la respuesta adaptativa del EGO, en el desarrollo del individuo y es importante para Terapia Ocupacional ya que siempre que se vaya a elegir una actividad para cierto se debe tener en cuenta a que cultura pertenece, sus creencias, valores, roles y expectativas para de esta manera lograr una adecuada adaptación del individuo al medio. También es importante conocer cuales son las características de la personalidad en cada etapa de la vida para legrar establecer una mejor relación con el y encontrar el área de desempeño más adecuada para la persona. Toma dos aspectos: 1. La habilidad del individuo para establecer y mantener relaciones interpersonales y para funcionar como miembro de un grupo. 2. El conocimiento que tenga el individuo de si mismo que le posibilite proyectarse, actuar, crear, pertenecer a un ambiente dado y adaptarse a las circunstancias cambiantes de este. Se aplica cuando el individuo no logra asumir e identificarse con los roles propios de su edad o bien estos están alterados como consecuencias de un proceso de enfermedad, encontrándose un ego débil y con escalas herramientas y mecanismos para adaptarse, funcionar y producir, cuando el individuo no muestra la capacidad para expresar sus necesidades y deseos para

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establecer relaciones y comunicarse con otros y reconocer en estos sus necesidades y deseos. Además toma elementos teóricos de los planteamientos dados por los tratamientos de rehabilitación psicosocial, la cual nació a finales de los años cuarenta, cuando los ex-pacientes empezaron a reunirse en clubes sociales para satisfacer sus necesidades de aceptación y de apoyo emocional, aparecieron entonces a lo largo de Estados Unidos grupos dedicados al trabajo en autoayuda, interdependencia mutua y confianza en los recursos. En lugar de verse como pacientes, se han convertido en y han formado grupos y equipos que desarrollan tareas, planean actividades y resuelven problemas y mediante esto se mejora su calidad de vida. Este tipo de recursos terapéuticos implican la utilización de varios métodos que permiten a las personas que tienen una enfermedad mental desarrollar habilidades sociales y laborales para llevar a cabo una vida independiente y poder convivir en su comunidad y pertenecer a grupos o clubes de autoayuda disminuyendo así la frecuencia de las crisis. Se parte de las Teorías de ERIK HOMBURGER ERIKSON (psicoanalista neofreudiano), nacido en Alemania en 1.902, emigro a estados Unidos en 1.933 y desarrollo investigaciones sobre la influencia de la cultura en el desarrollo infantil, en su libro Infancia y Sociedad (1.950), expone la teoría psicosocial del desarrollo que describe las etapas cruciales de la relación entre el individuo y el mundo social, que se basa en la interacción de la biología y la sociedad. Se concentró en el desarrollo del yo durante todo el! ciclo vital y las demandas de la sociedad sobre el niño, estableciendo los ESTADIOS PSICOSOCIALES DEL DESARROLLO, el afirma que el transcurrir humano tiene momentos críticos en los cuales se plasman las metas, los logros y las dificultades de una etapa de la vida y que suceden desde el nacimiento hasta la muerte. Erikson, itió gran parte de las teorías Freudianas sobre la sexualidad infantil centrándose en el desarrollo posterior a la pubertad. Concluyó que la personalidad humana no sólo está determinada por las experiencias de la infancia sino también por las que se experimentan en la vida adulta.

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Las formulaciones de Erikson están basadas en el concepto de la Epigénesis, término tomado de la embriología, este principio mantiene que el desarrollo se produce a través de etapas secuenciadas donde cada etapa es precursora necesaria de la etapa posterior, en cada una surgen conflictos psicológicos específicos de la edad y alcanzan prioridad de acuerdo a la madurez fisiológica y la conciencia psicológica normales. No siempre el conflicto propio de la etapa se resuelve, la resolución se va dando en un proceso continuo que lleva diferentes ritmos en cada persona en respuesta a circunstancias ambientales cambiantes. No obstante, los conflictos propios de cada etapa deben ser solucionados en cierto grado para que se posibilite la madurez psicológica, ya que se van integrando dentro de la personalidad, si una etapa no se resuelve de manera satisfactoria, todas las etapas sucesivas reflejarán ese fracaso, en forma de un desajuste físico, cognoscitivo, social o emocional. Si las tareas del desarrollo psicológico de Erikson, se dan satisfactoriamente, se produce la madurez emocional, integración y satisfacción; la madurez se refleja en una persona autónoma que puede valorarse mientras logra relación y proximidad con los otros, que puede mirar de forma realista los éxitos y los fracasos, que siente que su vida ha sido útil y que va logrando un sentido de paz con la perspectiva de la muerte. Erikson describe en su libro ocho etapas que denomina las ocho edades del hombre", estudiadas como una lista de cualidades yoicas, que emergen de los periodos críticos del desarrollo, criterios mediante los cuales el individuo demuestra que su yo, en una etapa dada, es lo suficientemente fuerte como para integrar su desarrollo con la estructura de las instituciones sociales, en cada etapa se presenta una crisis personal - social que da fuerza al crecimiento del ego (ver anexo). HARRY STACK SULLIVAN (1.892 - 1.949): Sullivan Terminó sus estudios de psiquiatría durante las décadas de los veinte y los treinta, cuando había gran influencia de Freud sobre la psiquiatría americana, pero Sullivan decidió estudiar y definir sus propios conceptos a partir de datos observables.

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Describió tres modos de experimentar y pensar sobre el mundo: 1. El Modo prototáxico, tipo de pensamiento indiferenciado incapaz de separar un conjunto en sus partes o de utilizar símbolos, suele producirse durante los primeros años de la infancia y también aparece en pacientes esquizofrénicos. 2. El modo paratáxico, permite establecer relaciones causales entre los acontecimientos, a partir de conexiones temporales o seriadas, sin embargo todavía no se perciben las relaciones lógicas. 3. El modo sintáctico, es el tipo de pensamiento cognoscitivo lógico, racional y más maduro del que un individuo es capaz. Estos tres modos de pensamiento y de experimentación se producen simultáneamente en todos los individuos, es raro que una persona funcione exclusivamente en el modo sintáctico. La configuración global de los rasgos de personalidad es lo que se conoce como el sistema propio (Self - sistem), que se desarrolla atravesando diversas etapas y es el resultado de las experiencias interpersonales, más que de un despliegue de fuerzas intrapsiquícas. Durante los primeros años de vida, la ansiedad se produce por primera vez cuando alguna necesidad primaria del niño no se satisface. Entre los dos y cinco años, la tarea básica del niño es educarse de acuerdo con los requerimientos culturales y aprender a manejarse con los adultos. Entre los cinco y ocho años, el niño necesita tener amigos y debe aprender a desenvolverse con ellos. En la preadolescencia, entre los ocho y doce años, se produce el desarrollo de la capacidad de amar y de colaborar con otras personas de su mismo sexo. Esta etapa es el prototipo del sentimiento de intimidad, durante la adolescencia la tarea fundamental es la separación de los padres, de la familia, el desarrollo de los valores y las reglas y la transición hacia la heterosexualidad.

PRINCIPIOS TEÓRICOS

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1. La habilidad para interactuar con otros se adquiere por la experiencia y el juego de roles. La limitación y el modelamiento propicia el desarrollo de habilidades sociales. 2. La habilidad para establecer y mantener relaciones interpersonales y sexuales y pertenecer a determinados grupos está relacionada con la resolución de los conflictos propios de cada etapa del desarrollo. 3. La interacción con otros en grupos terapéuticos ofrece sentido de logro personal, crecimiento personal autoconocimiento y desarrollo de habilidades sociales. 4.

El participar dentro de una relación terapéutica y en actividades terapéuticas, le posibilita al individuo el conocimiento de sus conflictos y la resolución de estos, en la medida que los procesos terapéuticos le ofrecen retroalimentación permanente de sus interacciones ambientales, de manera que alcance niveles mayores de desarrollo emocional y por lo tanto de adaptación.

5. El crecimiento personal pede ser un proceso doloroso por tanto se requiere de un ambiente grupal, seguro, de libertad, flexible, de confianza, estable y de apoyo. 6. Los procesos grupales son en si mismos un medio terapéutico dinámico y potente. 7. Los trabajos grupales pueden facilitar la comunicación y cohesión entre los del grupo y ofrece un significado trabajo de los conflictos. Partiendo de las teorías de Erikson y Mosey y los conceptos teóricos de este enfoque, el Terapeuta Ocupacional evalúa: 1. El nivel de funcionamiento emocional y social del individuo, para determinar en que etapa de desarrollo psicosocial se encuentra y que predomina y está influenciado su desempeño ocupacional. 2. Capacidad de comunicación verbal y no verbal. 3. Apariencia personal, si esta acorde con edad, ambiente y situación.

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4. 5. 6. 7.

Valores culturales, familiares y personales. Intereses, metas y expectativas. Roles. Funcionamiento grupal de acuerdo a la clasificación dada por Mosey. 8. Historia personal Dentro de los procesos; de tratamiento el Terapeuta debe tener en cuenta el diseñar y manejar los medios de intervención partiendo del nivel en que se encuentra el , mediante experiencias que satisfagan necesidades básicas de acuerdo al conflicto presente y que a su vez promuevan elementos de maduración, como el facilitar conductas de la etapa posterior, de manera que el paciente vivencie acciones nuevas sin temor a los cambios y demandas ambientales. Como meta el Terapeuta Ocupacional puede establecer el mejorar el autoconocirniento del individuo, la percepción que tiene de los demás para incrementar sus posibilidades de comunicación e interacción con estos, identificando y asumiendo los roles propios de su edad de manera que logre apropiarse de su medio. Partiendo del promover el autocrecimiento, la habilidad del paciente para iniciar y mantener una apropiada interacción con otros, reconocer y expresar sus deseos y sentimientos, y así mismo tener en cuenta los de los demás, mejorar sus habilidades sociales y su funcionamiento grupal. Para el logro de estas metas en Terapia Ocupacional, se enfatiza dentro del enfoque psicosocial el abordaje de las problemáticas y objetivos terapéuticos a través del manejo de las diversa técnicas que se encuentran a nivel del concepto de grupos terapéuticos, los cuales se utilizan cuando existe una disfunción psicosocial debido en parte a un desorden en el funcionamiento interpersonal o reacción adaptativa ante un cambio situacional importante en el individuo que ha afectado su capacidad de convivencia. El Terapeuta Ocupacional se basa en los siguientes principios propuestos por Ann Mosey para sustentar su manejo de técnicas grupales:

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1. El grupo ofrece todos los elementos necesarios para el cambio, lo promueve para reducir ansiedad, para evaluar realidad, para dar retroalimentación beneficiando el comportamiento y ofrece nuevas experiencias para adquirir competencias sociales. 2. Cada individuo trae su propia idiosincrasia, necesidades, características y su sentido de realidad, entonces se debe promover la aceptación de las diferencias individuales y el aprendizaje que da la interacción con otros. 3. Todo grupo se mueve en tres planos, contenido manifiesto de lo que sucede, las diversas formas de expresar los sentimientos y el aprendizaje a través de las relaciones. 4. Facilitan que el individuo perciba su situación. 5. Los individuos tienen una capacidad innata para tratar con sus propios problemas al ofrecérseles un espacio seguro para examinar su situación. 6. Mientras un individuo se sienta seguro puede ver su problema dentro de una perspectiva más amplia y solucionar su problema satisfaciendo sus necesidades a través de otros. 7. Un cambio en un área del individuo afecta las otras áreas de su existencia. 8. La meta del .

grupo

es

el

desarrollo

personal

de

sus

Dentro de las técnicas utilizadas tenemos: Para la aplicación de las diferentes técnicas que ofrece este enfoque, se debe partir de que el terapeuta ocupacional debe conocer y manejar los principios de la psicoterapia de grupo: 1. Técnicas de grupo creativo de grupos de trabajo 2. Dinámicas grupales de conocimiento, interacción, integración, comunicación, trabajo grupal, autoconocimiento y crecimiento personal. 3. Juego de roles

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4. Técnicas recreativas 5. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad. PSICOTERAPIA DE GRUPO El terapeuta Ocupacional debe conocer y manejar los conceptos y procedimientos relacionados con la psicoterapia de grupo ya que por medio de este recurso se trabajan los componentes dinámicos y sociales del individuo que estén interfiriendo en su desempeño familiar, social y comunitario, elementos básicos en el desempeño ocupacional del sujeto. De ahí que los procesos de intervención grupal partan de este tipo de acercamientos, espacios terapéuticos diseñados desde los principios de interacción y de los componentes sociales de la ocupación. Teniendo en cuenta que la actividad sería el medio que posibilita el inter-juego del mundo interno del sujeto con las demandas provenientes del mundo de los otros y de su realidad ocupacional. La psicoterapia de grupo se define como el tratamiento en el que personas emocionalmente enfermas o con alguna dificultad de adaptación se reúnen en un grupo dirigido por un terapeuta y se ayudan unas a otras a llevar a cabo cambios de personalidad o minimización de las dificultades presentes. Mediante la utilización de una variedad de maniobras técnicas y constructor teóricos, el líder dirige las interacciones de los del grupo para que logren sus cambios. La psicoterapia de grupo abarca el amplio espectro teórico de las terapias de apoyo psiquiátricas: de apoyo, estructuradas, de marco limitado a una patología, cognitivo-comportamentales, interpersonales, familiares y de orientación analítica. Las ventajas de este tipo de terapias reside básicamente en la oportunidad de retroalimentación inmediata de los pacientes participantes y tanto para el paciente como para el terapeuta de observar las respuestas psicológicas, emocionales y conductuales de una variedad de personas que evocan una transferencia diversa. Los objetivos van encaminados a:

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1. Incrementar la conciencia de si mismo a través interacciones. 2. Mejorar habilidades interpersonales y sociales 3. Mejorar habilidades de comunicación 4. Promover la identificación de la problemática 5. Disminuir la ansiedad 6. Disminuir el aislamiento 7. Promover el compromiso con el tratamiento.

de

las

Clasificación de las psicoterapias grupales: DE APOYO: Se trabajan contenidos sobre factores ambientales, se fomenta la transferencia positiva y negativa que promueva mejoría en el funcionamiento, se fomenta la dependencia del líder, el terapeuta refuerza defensas, debe ser activo y orientar al sujeto y se busca la mejoría en la adaptación y funcionamiento en el ambiente. DE ORIENTACIÓN ANALÍTICA: se trabajan contenidos sobre situaciones pasadas y presentes y las relaciones intra y extragrupales, se fomenta la evocación y el análisis de las transferencias positivas y negativas, se fomenta la dependencia entre el grupo y hacia el líder es variable, si la terapeuta cuestiona las defensas y orienta hacia respuestas personales se busca la reconstrucción de la dinámica de la personalidad. TRANSACCIONAL: se trabaja sobre relaciones dentro del grupo haciendo énfasis en el aquí-ahora, se fomenta las relaciones positivas y análisis de los sentimientos negativos, se fomenta la dependencia dentro del grupo y no hacia el líder, el terapeuta cuestiona las defensas, es pasivo, da respuestas personales más que orientación y se busca el cambio del comportamiento a través del mecanismo del control consciente. CONDUCTUAL: Se trabaja sobre síntomas específicos sin tomar en cuenta la causalidad, fomenta las relaciones positivas y no se evalúa la transferencia, no se fomenta la dependencia dentro del grupo y si una elevada confianza en el líder, el terapeuta es activo, directivo y crea nuevas defensas y se busca el alivio de los síntomas específicos. ROL DEL TERAPEUTA : Aunque existen diversas opiniones sobre lo activo o pasivo del terapeuta, básicamente es facilitador,

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teniendo en cuenta que los del grupo son los agentes del cambio y curación, dentro de esto el clima producido por la personalidad del terapeuta es un potente de cambio, ejerce una influencia personal que promueve la empatía, la cordialidad y el respeto. Dentro de los criterios de inclusión tenemos que el sujeto muestre capacidad para desempeñar tareas en el grupo, que exista un área problemática compatible y que el paciente muestre una motivación para el cambio. Dentro de los criterios de exclusión tenemos que debe presentarse una alta incompatibilidad con las normas de comportamiento dentro del grupo, que se observe en el paciente la incapacidad para tolerar el marco grupal y tendencia a asumir un rol desviado. 1. TECNICAS

DE GRUPO CREATIVO Y GRUPOS DE TRABAJO

Constituyen procedimientos o medios sistematizados de organizar y desarrollar la actividad del grupo, en este sentido involucra procedimientos fundamentados científicamente con base en diversas experiencias. Se basan en un trabajo voluntario y su finalidad es: 1. Desarrollar un sentido de pertenencia al grupo 2. Desarrollar la capacidad responsabilidad y autonomía

de

3. Desarrollar inhibiciones.

seguridad,

sentimientos

de

cooperación,

intercambio,

superar

temores

e

Para lograr una selección de la técnica más conveniente, se deben tener en cuenta los objetivos planteados, enfoque desde el que se esta trabajando, nivel de funcionamiento del grupo y características de sus , tamaño del grupo y ambiente. Secuencia: 1. Presentación

-

para

facilitar

el

conocimiento

entre

les

2. Comunicación - fomentar las interacciones y el diálogo 3. Integración - mantener la unión y cohesión del grupo

70

4. Manejo de contenidos discutir temas.

-

presentar

información,

analizar

y

5. Creatividad - promover la iniciativa 6. Evaluación - Dar retroalimentación al proceso grupal 7. Solución de problemas encontrar soluciones.

-

aplicar

métodos

diferentes

para

2. DINÁMICAS GRUPALES Fundadas por Kurt Lewin (psicólogo social, 1.936), Creó la teoría del campo, donde el campo es el conjunto de partes coexistentes y mutuamente interdependientes. La conducta se convierte en una función de la persona y su entorno, lo que constituye el espacio vital, este es un campo en flujo constante en el que existen valencias o necesidades que necesitan ser satisfechas. Lewin aplicó la teoría de campo a los grupos, la dinámica de grupo se refiere a la interacción que se produce entre los de un grupo, en el cual cada uno de ellos depende de los demás. El grupo puede ejercer una presión sobre el individuo que provoque un cambio en su conducta, pero a la vez influye en el grupo con su cambio de conducta. Se basó en la teoría de la Gestalt (percepción social de las personas) donde se da mayor importancia al fenómeno total del grupo y se refiere a las fuerzas que actúan en cada grupo a lo largo de su existencia y que lo hacen comportarse de cierta forma. Las fuerzas constituyen lo dinámico del grupo como el movimiento, la acción, la reacción y la interacción. Como disciplina estudia las fuerzas que efectúan la conducta del grupo teniendo en cuenta que el grupo es una estructura que emerge de la interacción de los individuos y que induce cambios en ellos. Se utilizan las dinámicas para entrenar a la gente en el funcionamiento grupal, para facilitar la comunicación interpersonal y el desempeño de los distintos roles y liderazgos. Se utilizan para exponer temas, para discutirlos,

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para profundizar en el contenido de los mismos, para percibir la realidad, para analizarla y para planear. Un buen uso de las dinámicas de concientización llevan a ¡os participantes a profundizar, a pensar a reflexionar sobre hechos y realidades, a analizar sus causas y las consecuencias de éstos. Para Ann Mosey las dinámicas grupales son eventos que ocurren en los pequeños grupos y se dividen en tres partes: ESTRUCTURA, PROCESO Y CONTENIDO. La estructura son los modelos que permanecen como las metas, normas y roles. El proceso son los intercambios entre diferentes partes del sistema social, se relaciona con los cambios internos que ocurren en un grupo y el amplío sistema social al que pertenece. El contenido es la esencia del grupo y lo que lo caracteriza. En un contexto grupal de trabajo todos los deben interactuar, se involucran en un proceso continuo de acción, reacción y adaptación con los otros. Como consecuencia su comportamiento interpersonal se moldea, se desarrollan roles diferenciales, se dividen cargas y responsabilidades, se sistematizan las normas y los valores y emerge la jerarquía de metas. La metodología de las dinámicas es aprender haciendo, cada una empieza con un objetivo y termina con una retroalimentación o evaluación, cada dinámica se divide en tres partes: - Objetivo: Es lo que se pretende lograr. - Desarrollo de la dinámica: Se refiere a los pasos, pautas y posibilidades y dependen de la creatividad del orientador. Hay tres tipos de pasos - el personal cuando la tarea la realizan individualmente, grupal si la realiza el grupo pequeño en conjunto y el plenario si la realizan todos los grupos juntos, reunidos en asamblea. - La retroalimentación o evaluación: pretende revisar lo realizado por los grupos, viendo preferentemente tres cosas: el

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logro del objetivo, su utilidad en ésta y otras oportunidades y que se aprendió. Las dinámicas se clasifican responden a cinco temáticas: -

-

-

en

cinco

grandes

grupos

que

De presentación, pretenden que los se conozcan. De formación de grupos, conformar grupos de trabajo. De integración, pretenden el incremento en las interacciones de los de manera que se unifiquen hacia una misma acción y propósito. De conocimiento de sí mismo, pretenden ayudar a los participantes a conocerse más a sí mismos y el mismo grupo debe ayudar. De estudio y trabajo, tales como elaborar un documento, un trabajo, planear proyectos y acciones o la elaboración de cronogramas.

Los talleres para el crecimiento en grupo según Oscar Suárez: son aquellos que propician la reflexión y la introspección, cuya intención va más allá de lo anecdótico o lúdico, busca generar cambio y propiciar el crecimiento, orientado por un facilitador que, con el deseo de construir también se auto-construya en la interacción con el grupo. No se trata de simples dinámicas o juegos, se debe crear un ambiente adecuado de seguridad, confianza y respeto al iniciar los trabajos colectivos. El líder debe inducir a la reflexión y a la discusión, ya que carece de un fondo fijo desde el cual se defina el análisis, se puede utilizar elementos jocosos y material de lectura. 3. JUEGO DE ROLES Uno de los elementos de planificación en el grupo es asignar a algunos de sus integrantes roles o funciones, que deben cumplir para el desarrollo de los procesos. Existen otras clasificaciones en relación a juego de roles además de la presentada aquí. o

El coordinador general - su misión es hacer y dar para hacer acompaña al grupo orientando hacia el cumplimiento del propósito, hace trabajar indicando los métodos. Explica el objetivo, los pasos y orienta la retroalimentación.

73

o

Los asesores - acompañan en los trabajos, ayudan a reflexionar a responder, consultar visitando los grupos.

o

El coordinador del pequeño grupo - distribuye la tarea, motiva a la participación de todos, regula participaciones y promueve el desarrollo de la tarea.

o

El secretario - realiza el acta mediante la síntesis de lo hablado y trabajado en el grupo y presenta conclusiones al grupo.

o

El cronometrista - controla el tiempo asignado para la tarea y los pasos de la misma.

4. TÉCNICAS RECREATIVAS Aquí se incluyen toda la serie de actividades que involucran el placer y la gratificación dentro de un contexto grupal lúdico, guiadas por un coordinador que debe caracterizarse por alto nivel de energía de manera que sea un motivador y cohesionador del grupo en forma permanente. El objetivo terapéutico de este tipo de actividades se centra en el trabajo de habilidades de interacción grupal, como la capacidad para compartir, cooperar y competir, posibilitar la deshinibición psíquica y física de sus participantes, el autoconocimiento, la tolerancia hacia otros, el desarrollo de intereses y estrategias para él manejo de su tiempo libre de manera que el individuo adquiera las competencias para vivir en comunidad (Santacruz, 00).

5. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Las habilidades sociales son las conductas interpersonales necesarias para sobrevivir en la comunidad, para la independencia, el establecimiento y mantenimiento de relaciones de apoyo y sociales gratificantes. Se utiliza el juego de roles para evaluar la competencia social del paciente previa al tratamiento y entrenar los excesos o déficit conductuales identificados durante el mismo. Los espacios de entrenamiento son seleccionados en función de las dificultades del individuo mediante la modalidad grupal posibilitando el aprender a través de la observación y el refuerzo.

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Se debe partir de la influencia que la cultura ofrece sobre los parámetros de normalidad en relación a las habilidades sociales, de ahí que la definición se tome más en la medida de las consecuencias del comportamiento de la persona. Las habilidades comportamientos: - Complejos que fisiológicos.

sociales

incluyen

se

caracterizan

componentes

motores,

por

ser

cognitivos

- Manifiestos ya que son las respuestas a situaciones interacción social y sujetos a procesos de aprendizaje.

y

de

- Heterogéneos por las diversas dimensiones que implica un mismo comportamiento. - Orientados a objetivos. - Específicos ya que se dan en relación al contexto como el ambiente, la cultura y las normas. - Integrados por una secuencia de conductas a saber: objetivo que es la motivación social, percepción, traducción, respuesta y retroalimentación y la corrección de la respuesta. Desde el punto de vista de Terapia Ocupacional, se consideran las habilidades sociales como aquel conjunto de comportamientos, tanto verbales como no verbales, que posibilitan al individuo, en un contexto interpersonal determinado, una adecuada interacción social que resulte adaptativa y funcional para la adquisición y ejecución de sus roles ocupacionales ( personales, familiares y laborales ), ( P. Moruno Millares, 98). Por lo tanto el entrenamiento en habilidades sociales desde el punto de vista de Terapia Ocupacional, es la técnica de aprendizaje sistemático de aquellas habilidades relaciónales implicadas en el desempeño funcional y satisfactorio de los comportamientos ligados a la adquisición y mantenimiento de un puesto de trabajo u ocupación remunerada, de una autonomía personal adecuada a la edad y posición social de un individuo y a la satisfacción y disfrute del tiempo libre y de ocio (P. Moruno Millares/ 98).

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PROCEDIMIENTO: 

Evaluación de la competencia social - se realiza por medio de la observación de comportamientos y entrevistas y debe registrarse una descripción detallada de las conductas problema, la descripción del contexto donde se presente la conducta y describir el proceso de ejecución de las conductas y las dificultades ligadas a éste.



Determinar la estrategia y el proceso a seguir en el entrenamiento:

- Entrenamiento conductual: Es el aprendizaje de conducías específicas e integración de éstas en el repertorio conductual del sujeto. - Reducción de niveles de ansiedad: Si la interfiriendo en la ejecución adecuada del incluye entrenamiento en relajación.

ansiedad está comportamiento

- Reestructuración cognitiva: Modificación de las cogniciones que dificultan la ejecución del comportamiento del sujeto. Entrenamiento situacional: Trabajo específico para la resolución de situaciones sociales concretas en el puesto de trabajo, en las relaciones familiares, de pareja, amistosas y en las actividades de la vida diaria. Incluye el trabajar el modelamiento, el entrenamiento en la mirada, la expresión, la postura, la orientación y el o físico, la conducta verbal. - Tareas para la casa.

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ENFOQUE REHABILITATIVO Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz - 2002.

OBJETIVO DE LA REHABILITACIÓN: - Es el entorno al seno de la familia, al trabajo y a la comunidad. - La independencia en el desempeño de tareas ocupacionales. DEFINICIÓN Es un enfoque compensador apropiado para necesitan vivir con una incapacidad en permanente.

los pacientes que forma temporal o

La teoría de este enfoque se centra en el uso de habilidades remanentes de una persona para lograr el nivel más alto de independencia posible en el desempeño de sus tareas ocupacionales. EVALUACIÓN EN EL DESEMPEÑO DE TAREAS a. EN QUE CONSISTE LA EVALUACIÓN: En una evaluación sistemática y/o la entrevista para determinar que tareas no pueden ser efectuadas y cuáles son los factores limitantes. Con excepción en el caso de la autoatención, no existen evaluaciones estandarizadas para el desempeño de las tareas ocupacionales. Las evaluaciones de autoatención se utilizan también en investigación y/o para medir el resultado del programa de rehabilitación en términos de nivel de independencia lograda durante la hospitalización. La observación se prefiere para mayor precisión, detección de métodos defectuosos. La entrevista se utiliza cuando el paciente no permite la observación. b. QUE PARAMETROS SE EVALUAN:

77

-

Movilidad y locomoción

            

Voltearse en la cama, sentarse en la cama Tomar objetos de la mesita junto a la cama Pasar de la cama al cuarto de baño Pasar del cuarto de baño al inodoro Sentarse y pararse de la silla Entrar y salir del automóvil Hacer avanzar la silla de ruedas 10 m, 30 m. Sentarse y levantarse del suelo. Levantar un objeto del suelo Dar pasos de 17.5 cm. con pasamanos Cruzar la calle con semáforo Caminar hacia atrás, hacia los lados Caminar cargando algún objeto.

-

Comidas

     

Comer con los dedos Comer con tenedor Comer con cuchara Cortar con el cuchillo Beber de un vaso Beber de una taza

-

Higiene

         

Utiliza el pañuelo Lavarse las manos Lavarse la cara Cepillarse los dientes Peinarse, cortarse la uñas Rasurarse o maquillarse Utilizar el papel higiénico Bañarse Lavarse el pelo Atender su periodo menstrual

-

Vestido

 

Ponerse o quitarse la chaqueta Ponerse o quitarse una sudadera

78

     

Ponerse o quitarse los pantalones Ponerse o quitarse los calcetines Ponerse o quitarse los zapatos Ponerse o quitarse la ropa interior Ponerse o quitarse férulas de las manos Atar o desatar correas

-

servicios

      

Operar interruptores electrónicos Abrir y cerrar llaves del agua Operar cerradura Enchufar Abrir y cerrar cajones Abrir y cerrar ventanas Usar tijeras

-

Comunicación

   

Escribir nombre Atender la correspondencia Manejar dinero Usar teléfono

ESCALA DE EVALUACIÓN Grado de independencia 4. Ejecución normal 3. Ejecución adecuada, pero dependiente de aparato especial o condiciones ambientales Grado de dependencia 2. Supervisión necesaria completa 1. Ayuda necesaria completa 0. Actividad imposible. Independiente, dependiente, necesitado de ayuda, necesitado de supervisión. LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

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Son aquellas tareas ocupacionales que una persona lleva acabo diariamente para prepararse, o como un auxiliar en las tareas propias de su papel. El término se refiere también a la habilidad para vestirse, alimentarse, atender sus funciones de excreción, baño y arreglo personal por sí mismo. También comprenden la movilidad. PAPEL DEL T.O EN LAS A.V.D.: Es la especialista de rehabilitación responsable de incrementar la independencia en las A.V.D. La terapia ocupacional enseña a las personas nuevos métodos para llevar a cabo dichas tareas o introduce o diseña equipo adaptado que le permita a la persona ser independiente de otras para efectuarlas. TRANSFERENCIA DE UNA PERSONA DEPENDIENTE Si la persona se encuentra tan débil que es incapaz de rodar y poder llegar a una posición sentada en la cama, tendrá que ser transferida cargándola. Se utiliza la transportación entre 3 personas, éstas se colocan del mismo lado del paciente, doblan sus rodillas y mantienen sus espaldas rectas. La persona cerca de la cabeza pone su mano bajo el cuello del paciente y la otra mano debajo de las escápulas. La persona en la parte media coloca una mano bajo las escápulas y la otra debajo de las caderas. La tercera persona coloca una mano bajo las caderas y la otra bajo las rodillas. A una señal de la primera persona las tres jalan y voltean al paciente hacia sí mismas para sostenerlo contra su pecho mientras se enderezan para colocarse en posición de pie.

80

Para trasladar una persona que puede ser colocada en posición sedente reutiliza transportación entre 2 personas. Una de ellas se coloca a la cabeza del paciente, después de jalar a éste hacia el borde de la cama y colocarlo en posición semisentada, la persona que lo está levantando flexiona los codos del paciente de modo que los antebrazos de éste se apoyen a través de su cuerpo. Después la persona que esta efectuando el levantamiento empuja sus manos bajo las axilas del paciente, de atrás hacia delante, para agarrarle ambos antebrazos inmediatamente por debajo de los codos La otra persona ayuda moviendo las caderas del paciente sobre el borde de la cama sosteniéndolo firmemente bajo las rodillas. A una señal de la primera persona, ambos sacan al paciente de la cama. Transferencia mediante rodamiento: La efectúa una sola persona, la silla de ruedas se coloca frenada, en posición, viendo hacia los pies de la cama, con el asiento cerca de las caderas, habiéndose quitado el brazo removible, y colocado una almohada sobre la rueda. Se voltea el paciente de lado con su espalda hacia la silla y sus caderas al borde de la cama, y con los brazos y piernas flexionadas. Las caderas se desplazan dentro del asiento de la silla de ruedas mientras la parte superior del tronco y las piernas permanecen sobre la cama. Después la parte alta del tronco se pone en posición vertical en la silla y, finalmente, los pies se sacan de la cama y se les coloca sobre los soportes de la silla de ruedas. Transferencia mecánico.

con

ayuda

mecánica:

Se

utiliza

un

levantador

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ENFOQUE DE LA LOGOTERAPIA DIMENSIÓN ESPIRITUAL DESDE TERAPIA OCUPACIONAL Realizado por la Terapeuta Ocupacional Marta lucía Santacruz. 2001-2002

La LOGOPEDIA es una psicoterapia centrada en el sentido, terapia que va desde lo espiritual (logos) hacia lo espiritual (persona existencial). Su principio impulsor dice que el hombre es un ser que se encuentra en constante búsqueda del sentido. Pero esta búsqueda del sentido aparece en las circunstancias actuales de la sociedad como un empeño vano, frustración que se debe en buena parte a la tríada que se compone sufrimientos, culpa y muerte. Toda la realidad humana se caracteriza por su autotrascendencia, esto es, por su orientación hacia algo que no es el hombre mismo, hacia algo o hacia alguien, más no hacia sí mismo, en primera instancia. Si el hombre es un ser en busca de sentido, si la busca tiene efecto, se siente feliz; el sentido, tal como se le manifiesta, es lo que le da motivo de ser feliz, esta persecución de sentido no sólo lo hace feliz sino lo prepara para el sufrimiento. Aunque el sentimiento de la falta de sentido va en aumento y muchas personas lo buscan en vano, en los test logoterapéuticos se evidencia el incremento del sentimiento de absurdo de la vida en todo el mundo y ocurre así que el índice de frustración existencial o frustración de lo que se llama en las corrientes de la logoterapia “anhelo de sentido” es muy alto entre los jóvenes. Diversos estudios demuestran que el hombre puede encontrar el sentido independientemente de su sexo, edad, cociente de inteligencia, grado de formación, estructura caracterológica y medio ambiente, de que sea o no religioso y en su caso de la confesión religiosa a la que pertenezca.

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Frankl, afirma que la gente vive hoy un vació existencial y que este se manifiesta sobre todo en el aburrimiento, son numerosos los pacientes que acuden a la consulta con una sensación de vacío interior o “vacío existencial" con la sensación de un absurdo radical de su existencia, la perdida del sentido de vida. En cuanto a sus causas se enumeran dos: la pérdida del instinto y la pérdida de la tradición, en el primer caso aparece el primer caso aparece el conformismo y en el segundo con el totalitarismo. Existe una sentido:

posible

vía

por

la

que

se

puede

en

centrar

el

1. Realizando una acción o creando una obra. 2. ando con algo, con la naturaleza o el arte. 3. Tomar o con alguien hasta el fondo de su ser único y singular y significa amarle. No solo se encuentra el sentido en el amor y en el trabajo, sino también cuando somos víctimas impotentes de una situación desesperada, una situación que no podemos cambiar, en la que sólo podemos modificar nuestra propia actitud, cambiándonos a nosotros mismos, madurando, creciendo, trascendiéndonos y dando así testimonio de la facultad más humanadle hombre: la de transmutar una estrategia personal en triunfo. Es así como la logoterapia busca la potenciación del sentido de vida, lo que se cree podría ayudar al enfermo y al hombre de hoy, a superar el vacío existencial. La logoterapia, terapéutica del logos, es decir, partiendo del sentido, del sentido personal y concreto de la vida, cuyo cumplimiento se reclama a cada uno. Significa también la dimensión espiritual, que aborda al hombre como un ser corporal, anímico y el ser espiritual, ser espiritual que no está sujeto a la categoría del espacio, no está en el cuerpo, sino en todas partes y en ninguna, fuera del cuerpo está del mismo modo que dentro, esta presente en el mundo exterior en las cosas, el ser espiritual está en los otros seres, en sentido ontológico ambos están siempre implicados afuera y adentro, es

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conciencia, se hace presente a sí mismo al estar presente en otros, al hacerse consciente de otros. Por otra parte trabaja la tendencia del hombre a la autorrealización, que se da en la medida que el hombre cumple el sentido y realiza valores, y que se produce entonces espontáneamente, como un efecto de la realización de valores y del cumplimiento del sentido, y fracasa cuando se convierte en el fin. Partiendo de lo anterior y de los principios conceptuales y filosóficos de la Terapia ocupacional se estructura este enfoque con base en temáticas sobre la espiritualidad en la revistas canadiense de Terapia Ocupacional, desde comienzos de los años noventa, donde la dimensión espiritual del hombre y la ocupación, es incluida dentro de los cuatro componentes del desempeño ocupacional concepto trabajado desde la Asociación canadiense de Terapia Ocupacional (CAOT,91), que ha tratado de definirlo y estructurarlo dentro de un modelo del desempeño ocupacional, con referentes teóricos que parten de las teorías humanistas y del modelo de la terapia centrada en el cliente, o la persona, (Rogers, 1.951), el cual se puede decir es hijo de las corrientes humanistas y existencialista, tendencias acordes con los principios filosóficos de la profesión que la determinan visión holística del hombre, quien se considera tiene motivación intrínseca par la acción y derecho a una existencia con propósito y significativa. El concepto de la espiritualidad ha tomado un importante lugar en el modelo de práctica desarrollado por la Canadian Association of Occupational therapys, (CAOT, 1991); en 1.992, Towsend, Krefting & Burwash presentaron una definición de la espiritualidad perteneciente al desempeño ocupacional y la practica del terapeuta ocupacional, allí sugieren que la espiritualidad de la persona es su verdadera esencia y que esta se conecta con todas las cosas y experiencias de su vida. Afirman que para mantener el bienestar el individuo debe permanecer en conexión con el sí mismo, con los otros y con el resto de la creación, como también permitirse expresar su verdadera naturaleza. La espiritualidad es vista como uno de los cuatros componentes de ejecución dentro del modelo del desempeño ocupacional (CAOT,

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91), y ha sido definido como “una visión del yo futuro”, entendido el individuo como un todo, un ser holístico compuesto por la interacción compleja de factores que incluyen componentes físicos, mentales, socioculturales y espirituales; para determinar la existencia de este componente dentro de la persona, se requiere explorar el significado que le da a las experiencias diarias y las actividades que le ofrecen significado a su sí mismo y a su vida, aspectos que vistos desde la perspectiva de Terapia Ocupacional son centrales en los procesos de recuperación, siendo la espiritualidad la representación de la persona como un todo dentro de su contexto.

El concepto de la espiritualidad también se ha trabajado detro del modelo práctico de la atención centrada en el cliente, (CAOT, 91), donde se ve espiritualidad como un componente esencial del individuo quien está en una interacción dinámica entre mente y cuerpo, es la visión del propósito de vida en cada persona y se considera que dicha expresión se va configurando a través de los procesos de socialización de los sistemas de creencias y valores. En el modelo de la practica centrada en el cliente, la inclusión de lo espiritual ite la visión positivista del hombre, dándole importancia al sentido del yo de la persona, sus creencias sobre su poder y control y el significado que le da a la vida, componentes que se adquieren por la interacción con el ambiente y se estructuran internamente. Esta dimensión espiritual del componente de su ser, sino que persona es un ser y es espíritu universo y existe y permanece enfermedad o lesión.

individuo no es simplemente un implica al s! mismo, pues cada ,que lo hace parte integral del como un todo a pesar de una

Se cree que cada individuo tiene un mundo intrínseco que lo motiva a la acción, que lo expresa a través de su participación en actividades diarias, aspectos que desde la perspectiva de terapia ocupacional se agrupan en las áreas de esparcimiento, autocuidado y trabajo. En 1.995 la AOTA, presento una definición sobre la dimensión espiritual de la ocupación, la definió como los aspectos no físicos y no materiales de la existencia, que contribuye con el

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conocimiento profundo de la naturaleza y significado de la vida de la persona. Dimensión espiritual que se puede integrar tanto en estados de salud como de enfermedad, también ante una crisis _ espiritual donde la persona entra en el cuestionamiento de sus creencias, valores y propósitos, crisis que se puede ligar a los cambios implícitos en los procesos de rehabilitación. Tenemos entonces que la espiritualidad es un fenómeno metafísico, de difícil definición, donde su naturaleza se escoge a la quinta esencia o el quinto elemento más allá del agua, del fuego, la tierra y el aire, inmersos en los pensamientos y en las cosas. Egan A de Laat en 1.994, presentó la espiritualidad humana como la esencia de una persona expresada en sus acciones diarias influidas por su valores, su sistema de creencias y su contexto sociocultural. Todos somos espirituales, esto no está confinado a la religión o la teología, el espíritu ha sido llamado aliento de vida, aliento de inspiración y puede ser el impulso o bien la motivación para descubrir el significado y propósito de la vida. En Hebreo, Latín y otros lenguajes asiáticos la palabra espiritual significa literalmente a liento o aire en movimiento, Perry (1.986), menciona que en la antigüedad se consideraba al espiritu como impulsador de la vida, como la fuerza de motivación humana. Por otra parte la filosofía griega, la hindú y la tradición budista ven la espiritualidad como la esencia del individuo el cual reside en el cuerpo, Pagels, (1.979). Jung en el 57, definió como principal guía dentro de la vida psíquica que regula los pensamientos, llevando a una autoconciencia significativa y aun sentido de bienestar. Bellingham, Cohen, Jones, and Leroy en 1.989, definen la espiritualidad como la habilidad par vivir de manera integra, propósito que se requiere de la conexión de tres esferas: 1. La primera es la conexión con el sí mismo, que se logre por la permanente conciencia de nuestros propios sentimientos, cuando esto se pierde resulta la pérdida de la autodirección.

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2. La segunda esfera se refiere a nuestras relaciones con los otros, la falta en esto resulta en sociedad y aislamiento. 3. La tercera se conecta con el resto de la creación, incluyendo el creador, en esta esfera se encuentra el significado y propósito de vida de cada persona, la falla en esta resulta en la alineación de los principios que guiso la existencia y se genera un profundo sentimiento de aburrimiento, vacío y temor. Por su parte en 1.991 Muldo y King ampliaron el concepto de espiritualidad a la expresión del ser propio, refiriendo que la espiritualidad de la persona es la forma como maneja su vida; en este sentido cada ser humano es espiritual, en la dirección que le da a la vida, en la historia de vida de cada uno relata se encuentran las raíces y envuelve la forma de ver la vida. Esta visión se apoya en actividades individuales o grupales o bien prácticas organizadas sustentadas y expresadas, como con las diversas formas de reflexión, oración, conversación, de participación en rituales sociales y la asimilación de actitudes dadas por comunidad.

Hasta el momento se ha dificultado la aplicación de la dimensión espiritual a la práctica diaria del terapeuta ocupacional, decidido en parte por las limitaciones para definirlas ya que es un concepto abstracto y resulta difícil operacionalizarla dentro del desempeño del terapeuta, ya que no es un comportamiento observable que se pueda medir, además existe la tendencia a confundir el término con elementos religiosos que no deben ser incluidos dentro de la relación terapéutica (esta diferencia ya se explico anteriormente), también está el desconocimiento en general sobre lo que este concepto trabaja y sobre como puede ser involucrado en el proceso de intervención a través de nuevas estrategias que las actuales corrientes terapéuticas que se sustentan en principios espirituales aportan y que a mi manera de ver abordan aspectos internos del sujeto que determinan su comportamiento con el tratamiento y la superación de la crisis de vida que la discapacidad por si misma genera. En relación con lo anterior retorno a Peloquin (94), en sus planteamientos acerca de lo que es ser terapeuta ocupacional, donde la considera como la artista en la personas, que al

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ofrecer la experiencia a través de la ocupación potencializa en el sujeto su capacidad para descubrir el significado y el propósito de su vida. Afirma que la práctica se convierte arte cuando la capacidad empática del terapeuta logra transformar la experiencia del cliente desde una alienación hacia el autoentendimiento, la autorenovación y la trascendencia. En este sentido es a través de actividades estructuradas externamente que el terapeuta ocupacional crea, mantiene, altera y modifica el contexto del tratamiento para transformar la parte interna del cliente y sus experiencias de desorden y disfunción dentro de un orden significativo y con propósito. Es así como a través del arte de la práctica se potencializa en el individuo relaciones significativas con el sí mismo y el mundo, lo que actúa como medio transformador mediante lo que reconoce y aprende a aceptar sus propias fuerzas, sus limitaciones, a apreciarse como ser humano con identidad y descubrir el significado de su existencia (Mosey 86).

Dentro del modelo de desempeño ocupacional (CAOT.91), La espiritualidad ha estado ligada al significado de vida y a varios aspectos de la misma, lo que implica la reflexión filosófica de cómo la persona alcanza un conocimiento consciente del significado de su vida a través de su participación en actividades diarias, de como la significación que le de a los eventos diarios va a determinar en ella una existencia con propósito y trascendencia y sobre como es el hacer y la experiencia los participantes directos de está dimensión. Es hacernos conscientes de que somos profesionales quienes desde una formación humanista abordamos al corno un todo inmerso en un contexto que le demanda participación y pertenencia a través del desempeño de ocupaciones, que al tornarse en experiencias convierten el componente espiritual en un fenómeno que se da en el aquí y ahora. Además, si la meta del Terapeuta Ocupacional se dirige básicamente al bienestar de la persona y a una mejor calidad de vida, el ir más allá de un logro funcional está dado por la dimensión espiritual implícita en los niveles de logro y

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satisfacción personal, que a su vez deben desencadenar nuevas búsquedas, es así como el mismo hacer es el generador de la dinámica ocupación-propósito-bienestar, inmersos en una existencia significativa bien sea en estados de función o disfunción. El significado se va creando día a día y aquí el rol del Terapeuta Ocupacional está en ayudar al cliente a crear y afirmar su existencia (Peloquin, 95). Las actividades que se sustentan en principios relacionados con la dimensión espiritual de la ocupación, deben crear la oportunidad para construir significados, lo que es necesario para establecer una identidad, ganar sentido de control y conectarse con la historial personal, favoreciendo el logro de competencias para mejorar el estrés y las adversidades de la vida diaria de manera que se obtenga bienestar (Peloquin, 95). Brenda Howar y Jay R, Howard en el 96, sustentan la Ocupación como una actividad espiritual, afirmando que la ocupación es ea basa del bienestar, que ofrece significado a la vida y que a su vez la espiritualidad permea todas las áreas de la ocupación, de ahí la cadena entre estas. Refieren que los procesos terapéuticos pueden ser vistos corno " jornadas de reconciliación y transformación espiritual "r ya que el significante asociado a la ocupación ofrece una dimensión espiritual. Belligham Et. Col en 1.989, describieron una manera para establecer y mantener la dimensión espiritual, trabajando la conexión de las tres esferas espirituales, descritas anteriormente, y a partir de las cuales se pretende ligar estrategias desde la perspectiva de terapia ocupacional de manera que se logren aspectos de autonomía personal social en el cliente: 1. Primera esfera, para conectarse con sí mismo, se requiere de momentos de quietud y soledad, el individuo es guiado a explorar sus sentimientos, reconociendo y aceptado sus emociones y examinando como estas influyen sus acciones, se lo lleva a que explore sus valores y creencias y que se conecte consigo mismo actuando en congruencia con estos. Aquí el terapeuta ofrece experiencias de acción que posibiliten en el individuo cambiar

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sus pensamientos de incapacidad a capacidad a través del logro y el éxito en la actividad, de manera que se influya en sus sistemas de valores y creencias al encontrarse consigo mismo en acciones con propósito y creativas.

Mediante ejercicios que lo lleven a tomar autoconciencia y adquirir herramientas para manejar el estrés y síntomas de su enfermedad que alteren su desempeño ocupacional, educándolo sobre técnicas de relajación, meditación, visualización, imaginación, fantasía guiada y autodirección. Mediante experiencias artísticas y creativas el terapeuta acompaña al al encuentro con el sí mismo, al descubrimiento de nuevos valores y de nuevas relaciones con el mundo de los objetos, encontrando así nuevos símbolos y significados de su existencia. Crear actividades de carácter espiritual que ofrezcan oportunidades para crear significado, ganar un sentido de control y nutrir el alma como leer, el arte, la música, las caminatas, el encuentro con la naturaleza y escribir cartas. 2. Dentro de la segunda esfera, para trabajar la conexión con los otros se lleva a que la persona evalúe sus relaciones físicas, emocionales e intelectuales con los otros, participando con su propio yo en el establecimiento de conexiones compartiendo espacio, tiempo y sentimientos con otros. Lo anterior se dimensiona dentro de experiencias grupales donde se promueva el encuentro con el sí mismo a través del encuentro con el otro, donde el dar y recibir esté implícito en la estructura y organización de la actividad bien sea a nivel corporal, mental o emocional. Deben ser espacios de comunicación y expresión a través del silencio y la palabra manejados desde la capacidad empática del terapeuta. Son importantes los grupos de apoyo y la participación de la familia dentro de los procesos de rehabilitación y de reconstrucción de la realidad del sujeto. 3. La tercera esfera se construye llevando al sujeto a que encuentre o bien reencuentre un significado a su existencia y un propósito a su vida, que sea congruente con sus sentimientos, valores y creencias, descubriendo la importancia de una vida creativa.

90

Fox en 1.990, habló de ser cocreadores con el creador de nuestra propia existencia y del universo a través de la poesía, la prosa, la música, el arte, el deporte, en el mismo acto de cocinar, en las rutinas diarias y en la forma de gratificarse con la acción. El Terapeuta Ocupacional debe diseñar experiencias de acción que partan de los intereses, necesidades y del sistema de creencias y valores del cliente, teniendo presente que a pesar de la discapacidad existente la persona es consciente de su deber y derecho a tener una vida con propósito y significado, o bien de resignificar su dimensión espiritual. De todo lo anterior surge la siguiente pregunta, ¿cómo convertir la actividad terapéutica en una experiencia de crecimiento espiritual? aspecto dado en parte por la misma calidad de vida y significaciones internas que posea el terapeuta, por un componente espiritual que además de existir dentro de sí sea congruente con su mismo, por acciones que involucren al otro o bien al propio como ser en transformación y por su capacidad de llevar una existencia creativa, de lo contrario actuará como terapeuta desligada de su condición humana, negándose posibilidades de aprendizaje y crecimiento. El Terapeuta Ocupacional debe entender la espiritualidad del cliente (Urbanowski, Vargo, 94), para obtener logros en la intervención, entrar en su realidad, siendo esto el fundamento para establecer una relación de ayuda construida sobre la confianza, la apertura y la empatía, esto significa entender a la persona desde su perspectiva (Purtilo, 90)

Por su parte Millar en 1.990, describe la experiencia de transformación de individuos con enfermedades psiquiátricas crónicas, lo que refirió como crisis espiritual y la describió tomando a Oates, 78. Así: estado en el que la persona esta agudamente enferma y con gran significación e interpretación de caos a su existencia. Estos individuos se trabajan tratando de que resuelvan tales problemas liberando viejos patrones de vida y descubriendo nuevos patrones de existencia, sugiere la forma de llevar al individuo a través de estos procesos dentro de su rehabilitación:

91

-

Normalizar la crisis

-

Afirmar las fortalezas individuales

-

Reconocimiento subjetivas.

-

Balance de esas experiencias con su realidad externa.

-

Comunicación de esperanza y aceptación por medio de:



Una relación de confianza y honestidad mutua.



Describirle y que identifique experiencias transpersonales



Recomendarle material de lectura



Facilitarle la autoconciencia a través de la afirmación, el o visual, la identificación de sus bondades y apoyando su expresión creativa.

por

parte

del

individuo

de

experiencias

Es importante que el terapeuta entienda la espiritualidad de la persona y qué y quienes de su ambiente le son importantes, establecer la forma como vive el sujeto su discapacidad, lesión o crisis y para esto debe: 1. Identificar el significado de futuro para el cliente a la luz de su experiencia diaria, elaborando preguntas como: ¿cómo podría ser diferente su vida?, ¿cómo se ve a sí mismo para cuando vuelva a su casa?, ¿si pudiera cambiar algo sobre si mismo, excepto; su actual condición que cambio haría? 2. Identificar el significado que le da a actividades futuras que pueda realizar con otras personas con base en experiencias corrientes, preguntándole por ejemplo ¿quién es la persona más importante en su vida? ¿cómo podrá variar su vida mediante diferentes actividades?

92

3.

Identificar la importancia que le da a participar en actividades diarias, preguntándole sobre ¿Cuáles son las tres cosas más importantes que es capaz de realizar en su casa?, ¿cuales cosas quisiera volver a hacer en la forma como las hacía?.

Para un proceso de rehabilitación con logros es importante que el esté en posibilidad de establecer metas de acuerdo s su escala de valores y que le ofrezcan significados de establecer metas de acuerdo a su escala de valores y que le ofrezcan significados reales desde su propia perspectiva, así su espiritualidad está siendo considerada en el servicio que se le ofrece. Esto implica la habilidad del terapeuta para interpretar la importancia de las actividades en concordancia con la realidad del cliente y consistentes con sus metas personales. Para Reed Y Sanderson, 1992, la meta del terapeuta debe centrarse en la salud y el bienestar de la persona dentro de su ambiente, esto incluye su espiritualidad y las metas para cada cliente, así, la terapeuta se convierte en parte integral del mundo del individuo y lo acompañan en la reconstrucción de su propia realidad, pero; también es importante que al diseñar el proceso de rehabilitación no lo haga desde sus propios valores y necesidades, sino desde una clara compresión del mundo interno del cliente. Este enfoque y sus aproximaciones terapéuticas cobran mayor relevancia gracias a las enfermedades terminales crónicas, donde según De lats, 94, la expresión espiritual se bloquea debido a la crisis existenciales que ocasiona, donde la persona es forzada a observar los aspectos significativos de su vida. Dentro del campo de las enfermedades terminales la espiritualidad comprende los factores físicos, emocionales y sociales que de manera importante ayudan a las persona a morir dignidad y tranquilidad (Grey, 94). Por otra parte Reed 86, establece que el enfermo terminal tiene una gran perspectiva en su espiritualidad y su salud, donde la Terapeuta Ocupacional debe motivar en el individuo para que se involucre en actividades y ocupaciones significativas conectándolo con su pasado, presente y futuro (Egan De Last) y mediante la relación terapéutica tomarlo como un individuo único, valioso, que da placer, que tiene ansiedad, tomar el suficiente tiempo para escucharlo, ofrecerle seguridad, un ambiente cálido y permisivo de manera que logre sentirse emocionalmente seguro. Dicha

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atención lleva al individuo a reflexionar sobre su vida y desarrollar un sentido de su historia y su narración personal (stanworth, 97) mediante la autobiografía y la aproximación individual descubre el último significado a su vida y los eventos, llevándolo a que encuentre el propósito de ser en el mundo y la importancia de las relaciones diarias, de lo sucesos y las metas (Moyers, 97), con el fin de que el enfermo viva intensamente la vida antes de la muerte (Grey, 94). Es así como el terapeuta en los procesos terminales debe conocer y acompañar al enfermo dentro de las fases que se presentan al darse una enfermedad terminal como son: fase de negación, fase de ira, fase de negociación, fase de depresión y fase de aceptación, trabajando desde las características de la relación terapéutica mencionadas anteriormente, y utilizando un amplio rango de actividades y técnicas como: -

Aproximación a la naturaleza y su contemplación La meditación y la oración Técnicas transpersonales: la fantasía guiada, imaginación activa, la visualización y los sueños. La música Las artes visuales El trabajo creativo La actividad física – técnica bioenergéticas La relajación Los masajes (Shiatsu) La acupresión La práctica del yoga La autobiografía – la autonarración El prospecto de muerte y su proceso de duelo La crisis en las relaciones personales Trabajo con familia

la

El proceso que se da dentro del ambiente terapéutico será: 1. LA INTENCIÓN: la motivación y el deseo que planea cliente. Influencias de actividades de trabajo y ocio.

el

2. LA EXPRESIÓN: la exploración y la causación actividades nuevas que hace el cliente y como lo hace influencias sociales y religiosas.

94

ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz 2002.

LA

TERAPIA COGNOSCITIVA CONDUCTUAL Y APLICACIONES EN TERAPIA OCUPACIONAL

SUS

La neuropsicología cognitiva atribuye los problemas de tipo comportamental al componente biológico, a déficit cognitivos y a evaluación es y creencias del individuo la neurociencia moderna empezó con la investigación y las teorías de Franz Jhoseph (1.753-1828), guíen concluyo que las diferentes funciones psicológicas están localizadas en órganos distintos del cerebro de acuerdo al tipo de experiencia particular de cada uno; y por su parte Jean Marie Flourens (1.794-1867), principal fisiólogo de la época, sostenía que la destrucción de partes del cerebro tenía como consecuencia la pérdida no de funciones específicas sino de una capacidad general del comportamiento adaptativo; por su parte la terapia cognoscitiva cree que el contenido de las ideas es el ejecutor de comportamientos. De manera directa la terapia cognoscitiva surge de la psicología cognitiva la que afirma que el sujeto es participante activo en la conformación de los actos de conducta y de la construcción de la realidad, resaltando su papel autónomo en la creación de su mundo inmediato; para esta los seres humanos tienen una capacidad autoprogramadora y anticipatoria en el procesamiento de la información la que a su vez asta determinada por la esfera

95

social, donde no solo procesamos parte de ella como constructores.

información

sino

formarnos

Existen tres metapropuestas básicas necesarias para entender el enfoque cognitivo de la psicología a saber: el mentalismo, el funcionalismo, y el computacionismo o analogía del ordenador. El mentalismo consiste en el supuesto de que el comportamiento humano no puede ser explicado científicamente sin referencia a fenómenos mentales, internos al organismo, es decir implica adscribir a los fenómenos mentales un papel causal en la generación de la conducta propone que lo que constituye la mente no es una sustancia distinta de lo físico, sino un tipo de organización peculiar de la materia, que confiere a ésta determinadas propiedades funcionales. No hay un único nivel verdadero de descripción sino que cada uno va a permitir explicar distintos tipos de regularidades, y la elección de uno u otro depende de cuáles dé estas nos interesen. El presupuesto ocupacional implica que una forma válida de describir fenómenos mércales con fines explicativos consiste en concebirles como procesos de computo, en el sentido mas general del término. El tipo de funciones que debe cumplir una mente se caracteriza como funciones de procesamiento de información, es decir lo que la mente debe hacer es tornar información del medio, manipularla combinándola con información ya poseída, y utilizar la información resultante de estos procesos para generar un comportamiento adaptativo. Se tienen entonces, que la terapia cognitiva esta basada en un modelo cognitivo cuya hipótesis sostiene que las emociones y las conductas de las personas están influenciadas por su percepción de los eventos. De tal manera, el pensamiento disfuncional o distorsionado influye al estado de ánimo y la conducta, lo que es común en todas las perturbaciones psicológicas. Plantea que no es la situación en si misma la que determina lo que las personas sienten, sino la manera en que construyen esa situación. Surgió en los años 70 cuando los creadores de la teoría de la terapia racional emotiva, los cognoscitivistas y algunos comportamentalistas se unieron para formar la teoría COGNOSCITIVO-COMPORTAMENTAL, entre estos Ellis, Beck, Bandura,

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Davidson, Kanfer Phillips, Lang, Lazarus, Mischel, Peterson, Mahoney y Wilson entre otros. Conformaron la teoría sobre el rol de los procesos cognitivos para la comprensión del comportamiento, el desarrollo del autocontrol y estrategias para la evaluación y tratamiento, dentro de lo que fortalecieron las estrategias de! tratamiento comportamental. Dentro de la literatura los términos de terapia cognoscitiva y cognoscitivocomportamental se utiliza indiferenciadamente, Mahoney y Arnkoff (78), identificaron tres formas de terapia cognitiva Psicoterapia racional, Terapia de desarrollo de habilidades competitivas y terapia para la solución de problemas. Otra clasificación es la siguiente: TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE) DE ELLIS, LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK Y EL ENTRENAMIENTO DE AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM, las tres parten de la premisa de que los humanos desarrollan conductas desadaptadas y patrones afectivos negativos a partir de procesos cognitivos. Consecuentemente la tarea del terapeuta es identificar los procesos cognitivos maladaptativas para utilizar posteriormente procedimientos que modifiquen las cogniciones, patrones afectivos y conductas relacionadas con ambos. La terapia Cognoscitivista (T.C.), es por lo tanto un tratamiento psicológico que busca cambiar patrones maladaptativas de pensamiento que se consideran característicos del trastorno. Sus pioneros han sido Aaron Beck y Meíchenbaum. Por otra parte la Terapia del comportamiento o conductual se refiere a un grupo de técnicas psicológicas basadas en la psicología experimental con el objetivo de cambiar ciertos comportamientos y síntomas. Sus pioneros han sido Pavlov, Watson, Skinner y Wolpe. Se afirma que todos los trastornos psiquiátricos tienen componentes cognoscitivos y conductuales y ambos deben cambiar para la recuperación del paciente. La combinación de estas dos es lo que se denomina TERAPIA COGNOSCITIVO –CONDUCTUAL (T.C.C.), la cual tiene como objetivo identificar y modificar las distorsiones cognoscitivas que mantienen los síntomas de tratamientos incluye técnicas verbales y comportamentales dirigidas a cambiar los pensamientos del paciente y así mejorar su funcionamiento. Su creador AARON BECK, basa esta terapia en un razonamiento teórico subyacente de que el afecta y la conducta del individuo

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están ampliamente determinados por la manera en que estructura al mundo. Dicha estructura se basa en cogniciones (ideas verbales o gráficas accesibles a la conciencia), fundadas en premisas (esquemas desarrollados a partir de experienciasprevias). Según Beck: Si una persona interpreta todas sus experiencias en función de si es competente y adecuado, su pensamiento estará dominado por el esquema a menos que lo haga todo perfectamente soy un fracasado, En consecuencia reacciona a las situaciones en adecuación incluso cuando no tienen que ver conque sea o no personalmente competente. De este modo Aaron Beck en la Universidad de Pensilvania a principios de los años setenta desarrollo la terapia cognitiva como una psicoterapia para la depresión, caracterizada por su estructura, breve y orientada hacia el presente del paciente y a la modificación de conductas y pensamientos disfuncionales. Ha mostrado su eficacia en los trastornos depresivos, de ansiedad, de pánico, fobia social, abuso de sustancia y problemas de pareja. Actualmente está siendo aplicada como tratamiento único y paralelo para el trastorno obsesivo compulsivo, de estrés postraumático, de personalidad, de depresión recurrente, dolor crónico, hipocondriasis, trastornos adaptativos producto de violaciones, trastornos adaptativos por abuso sexual a menores y videncia familiar y trastornos de la alimentación. Beck, dice que en los trastornos emocionales existe un sesgo sistemático en el procesamiento de información, representado por esquemas cognitivos maladaptativos que, cuando se activa, favorecen el procesamiento de la información coherente con el esquema cognitivo activado. Basa esta terapia en un razonamiento teórico subyacente de que el afecto y la conducta del individuo están ampliamente determinados por la manera en que estructura el mundo. Dicha estructura se basa en cogniciones (ideas verbales o gráficas accesibles a la conciencia), fundadas en premisas (esquemas desarrollados a partir de experiencias previas). Si una persona interpreta todas sus experiencias en función de si es competente y adecuado, su pensamiento estará dominado por el esquema a menos que lo haga todo perfectamente,

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soy un fracasado; en consecuencia reacciona a las situaciones en términos de adecuación, incluso cuando no tienen que ver conque sea o no personalmente competente. Según Beck: Existen tres niveles de organización del sistema cognitivo: Los pensamientos automáticos, las creencias intermedias (actitudes, reglas y suposiciones) y las creencias centrales. Los pensamientos automáticos son pensamientos evaluativos rápidos, que no son resultado de la deliberación o el razonamiento. Parecen surgir como producto de las creencias, en forma espontánea, de manera rápida y breve. Por lo tanto el individuo no es consciente de esto, pero si de la emoción que le sigue. De este modo lo acepta acráticamente como si fueran ciertos; Las creencias intermedias corresponden a actitudes, reglas y suposiciones que la persona ha ido construyendo a lo largo de su vida. Pueden ser positivas o negativas y aparecen enunciados en forma condicional (si yo trabajo duro, al final lo lograré). Las creencias centrales son las ideas mas centrales del YO, correspondiendo a su contenido específico. Las negativas caen en dos categorías las asociadas con la indefensión (competencia) y con la inamovilidad (vinculación afectiva). Con la terapia cognitiva se le enseña a la persona a identificar en principio los pensamientos automáticos, mediante la observación de los cambios en el afecto y el autocuestionamiento sobre el contenido del pensamiento y su validez de tal forma que pueda autodetectar si su interpretación es errónea y así decida corregirla, o que genera un mejoramiento perceptible en su estado de ánimo, de igual forma se precede con las creencias intermedias y centrales. De esta manera se le enseria a identificar sus pensamientos irracionales, observando cambies en al afecto a evaluar su validez. Si la persona neta que su interpretación es errónea y la corrige probablemente descubrirá que su ánimo mejora. Se basa en una recría unificada de la personalidad respaldada por el sentido de competencia y la vinculación afectiva, propias del ser humano, por la psicopatología y la evidencia empírica

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solida que representa de forma reorganizada un amplio conjunto de aplicaciones. Conductas desadaptadas y patrones afectivos negativos a partir de procesos cognitivos consecuentemente la tarea del terapeuta es identificar los procesos cognitivos maladaptativos para utilizar posteriormente procedimientos que modifiquen las cogniciones, patrones afectivos y conductas relacionadas con ambos.

PRINCIPIOS TEÓRICOS 1. Las emociones y comportamiento función cognitiva.

del



reflejan

su

2. El tratamiento no elimina los desórdenes, ofrece experiencias de aprendizaje a nivel cognitivo, afectivo y comportamental que le posibiliten la adquisición de habilidades, estrategias y. métodos de competencia al . 3. El desarrollo de ¡a persona es e! resultado de interacciones de los sistemas cognitivos, comportamientos aprendidos y el ambiente físico y social. 4. El tratamiento es más efectivo cuando se aprenden técnicas y habilidades específicas (tareas y experiencias psicoeducacionales), que cuando se utilizan métodos puramente verbales. 5. El se beneficia mediante tos programas psicoeducacionales que integran procesos educacionales y técnicas psicológicas. 6. El paciente aprende habilidades y estrategias que puede usar independientemente para afrontar los problemas y encontrar soluciones. 7. Un recurso para poder solucionar problemas, conocimiento de sí mismo y de los objetos.

es

al

100

8. Cuando un paciente aprende nuevas estrategias cognitivas para el presente, se está preparando para afrontar y solucionar futuros problemas. 9. Cuando el cambia su pensamiento y nivel de habilidades la anterior percepción de si mismo también cambia. 10. Los principios de cambio pueden ser entendidos por el como resultados de experiencias cognitivas y dados por la retroalimentación del T.O. 11. Las actividades ayudan al para actuar sobre su ambiente como también para monitorear sus pensamientos, sentimientos y comportamientos. 12. Los procesos de durante al tratamiento.

automonitoreo

los

puede

aprender

13. Durante las actividades al puede llegar a modificar sus pensamientos y sentimientos negativos nacía una autoimagen positiva. 14. El modificar el ambiente de aprendizaje influencia la función cognitiva facilitando el desarrollo cognitiva y la capacidad para solucionar problemas. 15. El se puede beneficiar de un sitio de tratamiento estructurado que controle las distracciones y ofrezca oportunidades repetitivas que le favorezcan en el aprendizaje de habilidades. 16. Las actividades pueden complejidad de manera que aprendizajes.

ser modificadas en favorezcan el logro

su de

17. Las tareas utilizadas durante las experiencias educacionales deben ser diseñadas según nivel cognitivo del , sus conocimientos e intereses. 18. Las tareas que presenten la probabilidad del logro facilitan al desarrollo cognitivo. 19. Se debe buscar que la persona experimente y mantenga un balance dentro de las actividades en relación con su

101

actual conocimiento, función cognitiva, nuevos aprendizajes y las modificaciones deben facilitar su crecimiento, función óptima y calidad de vida. 20. La terapia promueve un mayor grado de equilibrio, más no aumenta el nivel cognitivo. 21. La persona adquiere autocontrol cuando logra monitorear los datos relevantes de si mismo y del ambiente y utiliza datos para elegir o implementar un nuevo comportamiento y practicado hasta automatizarlo.

Este enfoque se basa en la premisa que la función cognitiva y el pensamiento influencian los afectos y el comportamiento, se cree que los cambios de pensamiento son el resultado o la causa de comportamientos específicos, como desarrollar un autoconocimiento básico para la solución de problemas y los procesos cognoscitivos y el autocontrol como la capacidad de influenciar el propio crecimiento y desarrollo y no atribuirlo a causas externas. Es así como ofrece una guía para orientar la evaluación sobre su función cognitiva, estado afectivo y comportamientos generales que nos informan sobre cómo el individuo participa a interactúa en el ambiente.

PARA TERAPIA OCUPACIONAL LOS PRINCIPALES APORTES SE TOMAN DE AUTORES 1. TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL DE BANDURA Esta teoría tiene múltiples aplicaciones en la práctica de T."O., como el reforzamiento interno y externó del rol de la cognición como mediador de las interacciones personaambiente. El rol de la cognición en el aprendizaje por modelamiento u observación, el rol del auto-control y autorregulación en las respuestas del aprendizaje social y principios del aprendizaje correctivo y de tratamiento. El paradigma del aprendizaje social: paradigma interdependiente e interactivo,

Es que ve

un el

102

aprendizaje como el resultado de la interacción persona, ambiente y comportamiento, afirma que el comportamiento no necesariamente es visto como la respuesta de la interacción de la persona y su ambiente, sino de como reacciona la persona y su propia percepción de la acción en el ambiente que se cree de si mismo. Definitivamente en esta etapa el tratamiento esta influenciado por lo que los demás piensan de él, las metas y expectativas que tienen sobre él, la ayuda que le ofrecen y sus reacciones ante los juicios que establecen a partir de comportamientos previos. Así, tanto el ambiente como las personas deben regular el comportamiento e influenciar al resultado de las interacciones, esta correlación de eventos es la que determina el comportamiento. LA IMPORTANCIA DE LA COGNICIÓN EN EL MODELAMIENTO: Los comportamentalistas reconocen que el aprendizaje ocurre cuando el individuo modela su acción luego de haber observado algunos de elfos. Afirman que la cognición tiene una importante intervención en el modelamiento de roles. No se imitan todos los comportamientos observados, se elige cuales se van a reproducir, pensando que tendrá consecuencias positivas luego de haberlas observado en otro. Es probable que una persona imite a quien considera que es similar a él. LA COGNICIÓN EN EL REFORZAMIENTO: Existen fuentes internas y externas de reforzamiento, ambos estimulan y mantienen los comportamientos y pensamientos. El valor del refuerzo depende de la interpretación individual y esta a su vez depende de sus habilidades cognitivas. El nivel de ejecución lograda durante las tareas lleva a un sentido de eficacia y competencia, esta significa que el ha internalizado comportamientos que se mantendrán aunque se retire el estímulo externo. Estos logros le dan al individuo un sentido de autocontrol, que indica que el puede juzgar su propio comportamiento a partir de parámetros normales, comparar su ejecución con otras anteriores y mantener ganancias internas. Las consecuencias de la autoproducción se relacionan con el sentido de autorrealización, de autocontrol y de competencia a partir del éxito. LA JERARQUÍA DEL REFORZAMIENTO: Esta jerarquía se basa sobre la premisa que el reforzamiento adquiere significado y cambia como

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resultado de las experiencias del desarrollo. Los primeros reforzadores son dados a nivel externo, como la sonrisa o la aprobación, la atención de personas significativas y comida. Dentro del desarrollo de la cognición, los reforzadores simbólicos juegan un papel importante en influenciar el comportamiento, como la memoria, la verbalización y las imágenes internalizadas. Por ejemplo se aprende la conducta social partiendo de los castigos y regaños paternos, de las leyes de Dios, de la naturaleza y la sociedad, aprendiendo a partir de estas las consecuencias de sus actos. La próxima jerarquía es el contrato social, es el sistema que identifica los pagos, privilegios, la censura y castigos que acompaña a comportamientos específicos. La satisfacción personal es el último reforzador de la escala, es intrínseco y la ganancia es autoproducida y se considera como el mejor reforzador del comportamiento, depende menos de los cambios y circunstancias externas, por lo tanto es difícil de extinguir La autosatisfacción es consecuencia de la autoevaluación y autoproducción. Por lo tanto la cognición influencia la motivación, el establecer metas y logros, el logro de ínsíght y la adquisición, retardo y expresión de comportamientos. Cuando la persona logra representar eventos de manera simbólica es capaz de identificar experiencias similares de sí mismo y de otros, recordar resultados anteriores y evaluar dichos eventos para poder anticipar posibles consecuencias de su comportamiento. El puede imaginar lo que podrá suceder no tiene necesidad de aprender a partir del ensayo y error porque puede solucionar problemas a partir de normas simbólicas logrando así la toma de decisiones (estos comportamientos, que se dan desde normas generales de conducta que regulan el comportamiento y modifican el Sef como guía para la autorregulación del mismo, estas metas sirven para evaluar la ejecución y logros de la persona. La cognición promueve en la persona la exacta interpretación de la realidad y desarrollo de ínsight, esto le posibilita reconocer las blasfemias entre las contingencias, los avénelos y reforzamientos, se cree que este conocimiento aumenta el aprendizaje a incrementa la capacidad de ínsight dándole así mayores estrategias para el aprendizaje social y el autocontrol.

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2. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS Originada en 1.955 y en desarrollo durante los años sesenta va consiguiente con las terapias cognitivas, en desacuerdo con los principios freudianos es la pionera en afirmar que los instintos determinan el comportamiento y la visión existencial donde la autenticidad y aceptación de la terapeuta podría cambiar los hábitos y creencias del . En su teoría Ellis asume que los pensamientos, sentimientos y comportamientos interactúan, causan y afectan las relaciones. Este tipo de psicoterapia representa una aproximación a los problemas y al crecimiento personal en que se subraya la importancia de la acción y la experimentación. Estimula el descubrimiento y la expresión de los sentimientos y acentúa la interrelación de pensamientos, las emociones y la conducta. Se aplica a s con algún tipo de neurosis, con fobias sociales, tartamudez, falta de aserción y sujetos obsesivocompulsivos, también en disfunciones sexuales, de pareja, terapia de familia, control de ira, agorafobia, obsesiones, ansiedad y depresión. Se afirma que responden mejor sujetos con un buen nivel de inteligencia y cognitivamente complejos 3. TERAPIA COGNITIVA DE BECK Fue formulada y desarrollada desde los años sesenta hasta principios de los ochenta. Partió de sus estudios psicoanalíticos sobre la depresión, estudiando las discrepancias entre lo que los pacientes esquizofrénico que se describían así mismos y sus experiencias, dándose cuenta de su tendencia hacia la visión negativista, debido a su interpretación distorsionada de la realidad. Aparece la triada cognitiva de la depresión: visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro. La define como la aproximación activa, directiva, estructurada, con límites de tiempo, utilizada para tratar una variedad de desórdenes psiquiátricos, como depresión, ansiedad, fobias, dolor y problemas somáticos. Basada en la comprensión racional de que el afecto y comportamiento del individuo son ampliamente determinados por la forma como este estructura el mundo.

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Actualmente las más utilizadas son para trastornos de ansiedad, se está probando en síntomas psicóticos, se evalúan las dimensiones del delirio convicción, estrés y preocupación, no confrontarlo con sus creencias. También se ha utilizado en problemas alimenticios, adicciones, trastornos adaptativos producto de violaciones y abusos sexuales a menores o por violencia familiar, en trastornos de personalidad se han obtenido algunos logros pero todavía, está en estudio. Beck: Afirma que la cognición del individuo influencia la forma como percibe y experimenta los eventos diarios, está basada sobre los estímulos internos y externos propios en el ambiente cimentados en experiencias pasadas y presentes, por consiguiente la cognición influencia los sentimientos y los comportamientos. 4. ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM Alcanza relevancia y reconocimiento dentro de la modificación de conducta cognitiva a comienzos de los años sesenta, cuando se comienzan a elaborar teorías explicativas y estudios sistemáticos sobre la influencia de las autoverbalizaciones en el control de la conducta. Meíchenbaum, asume que las cogniciones humanas son eslabones de cadenas de respuesta, tanto adaptativas como inadaptativas, y que para modificar la conducta hay que analizar las secuencias y, pensamientos automáticos que la conforman, para sustituirlos por otros más adecuados, consiste en automatizar la conducta del individuo, utilizando mediadores verbales, auto-instrucciones que van a interrumpir la cadena de respuestas maladaptativas y facilitar la emisión de la conducta meta. Se aplica en problemas infantiles principalmente con niños hiperactivos e impulsivos y en personas con deficiencia mental para aumentar sus habilidades de autocontrol, su rendimiento en tareas motrices, su grado de concentración y para atenuar problemas académicos y dificultades de aprendizaje, también se ha utilizado en esquizofrénicos, en ansiedad, dolor, autocontrol y estrés, dando origen a una técnica llamada Inoculación del estrés y de Entrenamiento en autoinstrucciones de meíchenbaum. 5. ANÁLISIS TRANSACCIONAL

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Creado por Eric Berne (1.910-1.970), quien refería que una transacción es un estímulo que partiendo de un individuo, produce una respuesta en otro. Definió los juegos psicológicos como las transacciones, estéreo ocupacionales y previsibles que los individuos aprenden durante la infancia y siguen utilizando a lo largo de su vida. Las recompensas como el amor y el reconocimiento son los impulsadores de la conducta humana. Afirma que cada individuo contiene tres estados del YO que coexisten en él: el niño que representa los elementos primitivos que se regían en la primera infancia, el adulto que forma parte de la personalidad capaz de aprehender la realidad, con objetividad y el Padre que es la introyección de los valores paternales. El proceso pretende ayudar al paciente a dilucidar si están funcionando el Yo del padre de acuerdo al de los demás. Cuando el paciente aprende a identificar los juegos característicos que ha jugado una y otra vez a lo largo de su vida, conseguirá al final funcionar de acuerdo al modo adulto en la mayor parte de las ocasiones posibles en sus relaciones interpersonales. PRINCIPIOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO 1. La terapia paciente y sus constantemente. del paciente en

cognitiva esta basada en la formulación del problemas en términos cognitivos que evolucionan El terapeuta busca conceptuar las dificultades tres etapas:

Desde el principio identifica el conductas problemáticas del cadente.

pensamiento

actual

y

las

En un segundo momento identifica los factores precipitantes que influencian el inicio del trastorno En un tercer momento el terapeuta hipotétiza sobre eventos del desarrollo y patrones estables de interpretación de estos eventos factores predisponentes. 2. La terapia cognitiva requiere una alianza terapéutica sólida; ello demanda del Terapeuta cualidades como calidez, responsabilidad, preocupación, consideración genuina y

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competencia. Sabiendo escuchar para resumir de manera ordenada los pensamientos y sentimientos. Siendo optimista pero realista con la situación del y realizando una retroalimentación al final de cada sesión de trabajo. 3. La terapia cognitiva, enfatiza en la anticipación del terapeuta en la colaboración. Se anima al para que tome la terapia como un trabajo en equipo, en la cual juntos varía en decidir cosas como qué trabajar en cada sesión, la frecuencia de las sesiones y las tareas entre hasta. 4. Esta orientada a un objetivo y localizada en un problema. Entre terapeuta y se establecen los objetivos conductuales y se le ayuda a que evalúe e identifique los pensamientos que Interfieren en el logro de los objetivos. 5. Enfatiza inicialmente en el presente, se da una fuerte focalización a los problemas actuales y a las situaciones específicas que están angustiando al paciente. Se examinan los problemas en el aquí — ahora. 3. Esta terapia es educativa, pretende enseñar al a ser su propio terapeuta y enfatiza en la prevención de recaídas, se lo educa acerca de la naturaleza y el curso de sus trastornos y el proceso terapéutico. El aprende a establecer metas, avaluar e identificar pensamientos y creencias y a planear el cambio cognitivo. 7. Tiene un límite temporal, puede ir entre las 4 a las 14 semanas en casos de depresión y ansiedad, aunque en casos más crónicos o severos puede tardarse dos años aproximadamente. Generalmente se trabaja en sesiones semanales y de la misma manera en casos severos se aumenta a dos sesiones semanales. 8. Comprende sesiones de terapia estructuradas, el terapeuta intenta adherirse a una estructura establecida en cada sesión. Seguir un formato establecido hace que al proceso terapéutico sea más comprensible para ambas partes y aumenta la posibilidad de que el logre ser su propio terapeuta. 9. La terapia cognitiva ayuda al a identificar, evaluar y responder a sus pensamientos y creencias disfuncionales. Todo

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esto se hace a través del cuestionamiento socrático, empirismo colaborativo y del descubrimiento guiado.

del

10. La terapia cognitiva emplea a una variedad de técnicas para producir cambios en el pensamiento, el estado de ánimo y la conducta. El terapeuta selecciona las técnicas con base en la formulación de su caso y con los objetivos en sesiones específicas. TERAPIA OCUPACIONAL LA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL Tradicionalmente los terapeutas ocupacionales han venido trabajando con s con problemas comportamentales, su desempeño ocupacional es debido a la alteración de los componentes de ejecución ¡moneados en la posibilidad de comportamientos adaptativos y a la norma personal social dentro del entorno y para esto se ha venido manejando diferentes teorías, enfoques y técnicas de abordaje de la disfunción psicosocial aplicados desde la perspectiva de terapia ocupacional, con el fin de que el adquiera las competencias ocupacionales necesarias para un desempeño independiente que le produzca bienestar y una mejor capacidad de vida tanto para él como para su familia. Dentro de las diferentes aproximaciones terapéuticas a la enfermedad mental se encuentran en este documento y sobre lo que se intenta plantear en el rol del terapeuta ya que es un profesional y debe garantizar la utilización de mecanismos de intervención y de utilización del enfoque; partiendo de que en Terapia Ocupacional se estudia al hombre como un ser cognitivo psicosocial quien desarrolla conocimiento y cambia a través de la vida: donde el conocimiento es estructurado en esquemas los cuales se almacenan, evocan y reorganizan para producir un autoconcepto, una visión de los demás, adquirir las normas para las interacciones dentro del ambiente y las habilidades y comportamientos que se utilizan para responder y controlar el ambiente. Este enfoque cognitivo comportamental toma como referente de que el pensamiento es la base de la enfermedad mental; donde el desorden ocurre a causa de una distorsión, insuficiencia, rigidez del conocimiento; donde la disfunción cognitiva es

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identificada por comportamientos que reflejan una actitud rígida, exploración limitada del ambiente, fracaso en el establecimiento de una identidad autónoma, mala interpretación de la realidad y limitadas habilidades para la resolución de problemas. Se parte de la premisa que una persona explora y aprende de su ambiente cuando se siente seguro dentro de el a partir de la exploración y de la estimulación apropiada del ambiente-persona adquiere el conocimiento básico para formarse una visión de la realidad, para la adquisición de futuros aprendizajes y la habilidad para la solución de problemas, gana además un autoconocimiento que influencia su desarrollo emocional visto como: el logro de independencia, interés en otros, percepción de la realidad, capacidad de empatía, una identidad e individualidad y ¡a habilidad para expresar y controlar sentimientos, lo que lleva a la adquisición de un sentimiento de competencia. Es así como un con distorsión en el autoconocimiento usará procesos de razonamiento que tienden a ser dogmáticos o no reales, no ser lógicos, puede personalizar la Información, ver y evaluar los eventos hacia les extremos, distorsiona su visión de los hechos ya que es selectivo en la abstracción de la información, sus pensamientos son unidimensionales y no los variara o cambiara, corno ocurre en la agorafobia, depresión, desórdenes alimenticios y trastorno obsesivo compulsivo. El Terapeuta Ocupacional que trabaja con procesos ocupacionales disfuncionales se enfrenta a individuos que por su misma discapacidad han perdido o tienen alterado su sentido de eficacia y competencia personal, presentando comportamientos desadaptativos que están determinados por la generación de pensamientos disfuncionales sobre incapacidad, minusvalía y desesperanza: situación que se observa no solo en la enfermedad mental sino en estados donde prevalece la alteración física o neurológica, aspecto que lleva a que este tipo de abordaje terapéutico sea aplicable en diferentes situaciones de discapacidad, donde lo que le importa al profesional dé la Ocupación Humana es cómo la situación actual está ocasionando la pérdida o alteración de los procesos ocupacionales del sujeto que a su vez la llevarán a la pérdida de identidad, competencia,

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vínculos afectivos, sentido de vida y de la prospección de su hacer. Lo anterior cobra importancia si se tiene en cuenta que este profesional trabaja con los conceptos de volición, eficacia, competencia y logro experimentados en el aquí y el ahora a través de su partición dónde en diferentes actividades con propósito que le dan significado a su existencia y sobre lo que siempre está explorando y vivenciando interacciones más complejas dirigidas a modificar el entorno, brindarse bienestar y alcanzar la autorealización. Es así como el Desempeño Ocupacional esta estrechamente ligado a los pensamientos y creencias que el individuo tiene de si mismo, sobre la que dibuja su percepción de los demás y de las situaciones a partir de que estructura la calidad de sus ejecuciones y la prospección de su nacer ocupacional. Por este se considera como determinante la participación de la dinámica del pensamiento comportamental en los procesos de funcióndisfunción ocupacional en la rehabilitación del sujeto.

ROL DEL TERAPEUTA DENTRO DE ESTE ENFOQUE El terapeuta debe ser capaz de mostrar cordialidad, comprender la experiencia vital de cada paciente y ser franco y honesto consigo mismo y con el paciente. Tener la capacidad para relacionarse hábil e interactivamente con el paciente establece el esquema al principio de cada sesión, se asignan tareas para casa entre las sesiones y se enseñan nuevas habilidades. Terapeuta y paciente colaboran activamente. Se debe orientar y explicar al paciente la relación entre comportamiento, afecto y pensamiento. El Terapeuta Ocupacional puede asumir al rol de profesor pero dirigido hacia el ser facilitador y observador participante que diseña e implementa experiencias correctivas de aprendizaje, que ayuda al paciente a comprobar la validez de sus pensamientos automatices con el fin de que estos pensamientos erróneos se eliminen, por ejemplo el juego de roles. EDUCADOR-FACILITADOR: Ofrece la estructura tratamiento al , es activo, ayuda

educacional en el a identificar sus

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necesidades de aprendizaje y participa determinando el curso de acción. El T.O. diseña las experiencias de aprendizaje dentro de un ambiente grupal psicoeducativo para el desarrollo de habilidades. Durante el desarrollo de las experiencias al terapeuta educador explica las bases y los objetivos y frecuentemente da retroalimentación acarea los comportamientos y pensamientos del paciente y sus logros en relación a las metas a largo y corto plazo que se establecieron. Facilita los procesos de aprendizaje que ayuden al a adquirir nueva información, habilidades y conocimiento que incremente su autoentendimiento, aumente sus recursos para la resolución de problemas y su habilidad para controlarse a sí mismo y al ambiente (charlas psicoeducativas sobre su problemática actual). OBSERVADOR PARTICIPANTE: El terapeuta se preocupa por ser flexible y ofrecer experiencias de aprendizaje individualizadas adaptando su aproximación al para encontrar un estilo apto a las necesidades de este. Da apoyo y ofrece retroalimentación al en respuesta a sus pensamientos, sentimientos y comportamiento, confrontándolo con experiencias actuales y pasadas y promueve que saque conclusiones sobre si mismo y los demás. FUNCIÓN DE LAS ACTIVIDADES Son utilizadas para evaluación y tratamiento. Las utiliza el terapeuta ocupacional como medio de intervención, para determinar la función cognitiva del y como este influencia, su sentimiento de competencia y logro, facilitar el desarrollo cognitivo, incrementar su autoconocimiento, el de los demás y del ambiente; probar y confrontar las apreciaciones que tiene el sobra sí mismo, los otros, su vida y su ambiente y cambiar sus pensamientos de ineficacia a eficacia. -

Actividades de conocimiento y nivel de habilidades: A través de las actividades se encamina la evaluación y la calidad de la función cognitiva del , ya que la actividad le ayuda al ha expresar pensamientos, sentimientos y comportamientos, se utilizan actividades que le exijan demostrar sus bases generales de conocimiento

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dejando ver así sus comportamientos frente actividades expuestas por el Terapeuta Ocupacional.

a

las

-

Incrementar el autoconocimiento y la competencia: Donde el desarrollo cognitivo se facilita a través de la participación en actividades que ofrezcan la oportunidad para desarrollar conocimiento sensorial, perceptual, motor, psicológico, social y académico, facilitar el pensamiento lógico y el aprendizaje de habilidades y estrategias para la solución de problemas aplicado en diversos contextos. Las experiencias que requiere el son utilizadas para desarrollar amplio conocimiento básico, para ofrecer oportunidades de autoevaluación, posibilitar resultados óptimos para construir autoconfianza y desarrollar un sentido de autocontrol.

-

Módulos educacionales: Son actividades que se presentan dentro de un contexto y formato educacional que promuevan la adquisición de habilidades propias para vivir en comunidad, habilidades básicas cotidianas, para la solución de problemas de la vida diaria y para desarrollo y crecimiento personal.

-

Utilización de tareas o planes caseros: Actividades que cumplen función de tareas dadas por escrito y que el debe completar dentro de un tiempo determinado, en su casa o en conjunto con la terapeuta. Se deben especificar los objetivos, las instrucciones, metodología u otros datos que ayuden al a comprometerse y responsabilizarse de la misma como medio importante dentro de su tratamiento y recuperación. Se diseñan a partir de las necesidades del teniendo en cuenta sus intereses y el criterio del terapeuta. Al comienzo de cada sesión de tratamiento la T.O. verifica si realizó la tarea e indaga sobre cómo se sintió el y qué piensa de los objetivos de la misma, el grado de dificultad y en caso de no terminarla se explora los motivos que lo llevaron a no realizarla.

EVALUACIÓN El enfoque cognoscitivo-conductual sugiere que la interpretación y propuesta de cambio, se centra en la exploración de 4 factores:

113

-Pensamientos automáticos, creencias Intermedias y centrales que determinan su emoción y comportamiento.

creencias

1. En Qué situaciones ambientales se siente el más competente? 2. Qué pensamientos o actitudes necesita valorar de nuevo? 3. Sobre qué necesita mayor conocimiento? 4. Que habilidades necesita aprender? El Terapeuta Ocupacional utiliza la observación, listados, test y la entrevista. Mediante la observación se determina: 1. Habilidad atención.

del



a

nivel

de

mamona,

percepción

y

2. La habilidad del para observar e interpretar su comportamiento, incluyendo su capacidad para identificar datos históricos relevantes relacionados con problemas y logros, la habilidad para identificar los estímulos que determinaran sus comportamientos ante sus problemas. 3. Actividades vocacionales y uso conocimiento de los recursos de estrategias de aprendizaje.

de tiempo su comunidad

libre, y sus

4. Las estrategias que utiliza para solucionar problemas de manera afectiva. 5. La existencia y efectividad de sus habilidades necesarias para la vida diaria. - El terapeuta además escucha al sobre lo relacionado a cómo maneja y percibe su vida y la forma en que esto influencia sus habilidades de competencia. Se explora sobre cómo evalúa su condición actual y el control interno y externo de las situaciones estableciendo el nivel de independencia y autonomía del .

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- Se evalúa la correspondencia persona - ambiente: a. Su autoimagen, intereses, metas, nivel de autoaceptación, autocontrol, conocimiento de habilidades y limitaciones, cómo lo perciben los demás a él y él a los demás, expectativas propias, si es flexible o rígido. b. La visión del sobre el ambiente, interés sobre éste, si ve las demandas ambientales como hostiles, las ignora, acepta o rechaza, a qué aspectos del ambiente les da mayor atención, qué espera de los demás, nivel de tolerancia y si analiza el ambiente de manera real. c. El estilo de aprendizaje del , si inicia tareas, si observa, si revisa, a quienes ira, con quien se identifica, si puede posponer la gratificación, cómo refuerza su comportamiento, que refuerzos utiliza para construir nuevos aprendizajes, mediante que estrategias aprende si son verbales, visuales etc., de que forma aprende mas fácilmente si es individual o grupal y su capacidad para generalizar aprendizajes. d. Cómo responde a las demandas ambientales, qué estímulos, modelos y refuerzos tiene disponibles, si el grado de reglas en su vida aumentan o disminuyen sus logros. Que demandas son tolerables para el paciente y su autocontrol.

Con esta información terapeuta-paciente analizan los resultados y determinan sobre que área es prioritario iniciar a trabajar (pensamientos, actitudes, habilidades, conocimiento, situaciones) a identificar las estrategias de aprendizaje cognitivo que correspondan más a sus necesidades. TÉCNICAS La meta del TRATAMIENTO va dirigida a facilitar cambios progresivos en el comportamiento del mediante la modificación de sus pensamientos disfuncionales a funcionales a través de experiencias de logro que le permitan el desarrollo de autoconocimiento, habilidades y destrezas de competencia ganando autocontrol y control sobre el ambiente. Cuando el individuo se percibe a sí mismo: como capaz de manejar las situaciones diarias se experimenta como competente se

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promueve dentro de esto la función cognitiva hacia al restablecimiento del sistema cognitivo como medio de autorregulación y autocontrol. Para lograr la autorregulación la persona necesita conocer que habilidades se requieren para manejar de forma competitiva su ambiente y solucionar problemas futuros. Para la modificación de comportamientos y pensamientos se parte de que la persona necesita un conocimiento sobre sí mismo básico, habilidades para funcionar competentemente en su ambiente y para solucionar problemas, por lo tanto se busca modificar la forma como el piensa sobre sí mismo, sobre sus habilidades interpersonales, sobre el manejo de situaciones sociales y saber cómo y cuando utilizar las habilidades aprendidas. Esto se puede trabajar mediante actividades grupales donde todos los establecen las metas a lograr a través de actividades psicoeducacionales y las seleccionan con base en sus necesidades e intereses. En Terapia Ocupacional se utilizan actividades facilitando cambios progresivos y experiencias para el desarrollo de habilidades cognitivas, que le den conocimiento y estrategias para usar sobre su acción, interacción y así ganar control sobre su ambiente, incrementando su autoconocimiento, solución de problemas y competencias para afrontar las exigencias diarias. Las metas deben ser lo bastante específicas de manera que permitan la identificación de logro, como establecer las condiciones del comportamiento y el tipo y cantidad del mismo requerido, dichas metas deben ser de moderada dificultad para mantener la motivación e interés del individuo, el logro de metas facilita el que lleve a cabo otras. Las metas a largo plazo se identifican a partir de la satisfacción de submetas, estas son fines inmediatos que movilizan esfuerzos e indican lo que está haciendo el el aquí y ahora para una sesión de trabajo), la realización de estas llevan al incremento de la imagen del YO como ser capaz y refuerzan los esfuerzos necesarios para lograr metas a largo plazo. Estas identifican comportamientos deseados o requeridos para el futuro que produzcan autosatisfacción y control. No son incentivos para el presente porque no se pueden mover del aquí ahora y demanda competencia para la atención de la persona.

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A nivel de tratamiento se hace seguimiento del comportamiento confrontando la conducta del con sus metas y comparando su comportamiento actual con otros anteriores, no hacerlo comparándolo con el de otras personas. TÉCNICAS TERAPÉUTICAS COGNITIVO-CONDUCTUAL Las diferentes técnicas que ofrece al enfoque CognitivoConductual parten de las corrientes terapéuticas expuestas anteriormente, como la Terapia racional emotiva, la terapia cognitiva y la autoinstruccional, las cuales son seleccionadas y aplicadas con base en patología, recursos del paciente y objetivos terapéuticos.

1. Técnicas verbales. Los estudios de Bandura tratamiento:

ofrecen

un

modelo

interactivo

de

1. Cambiar los pensamientos del de incapacidad capacidad, mediante su participación en una actividad.

a

2. Utilizar actividades en las que el pueda experimentarse como capaz, secuenciadas a partir de una guía física o usar un modelo que lleve a la gradual destreza que asegure el éxito mientras de manera simultánea se incrementa el sentimiento de logro en al . 3. Las técnicas verbales ayudan al a Identificar sus propios ¡ogros, generalizar sus aprendizajes e incrementar su sentido de autocontrol e independencia. Los logros se enmarcan en el sentimiento de satisfacción, competencia y control lo que a su vez ayuda al a cumplir con las demandas impuestas día por día. Según Ellis, el terapeuta interviene apoyando al en la identificación de sus fortalezas y debilidades, para utilizar la cognición en la solución de problemas de manera que sienta que posee la responsabilidad y el control de sus propias acciones promoviendo así su capacidad para anticipar y brindarse gratificación.

117

Ayudar al a desarrollar una base racional para vivir a través de la oposición a visiones irracionales que producen neurosis, problemas con la vida y autoderrota. Esto lo resume Ellis “Musturbatory thinking”:

en

tres

declaraciones

llamadas

1. Debo hacer bien las cosas para recibir la aprobación de los demás, sino lo hago, es horrible, no me puedo mostrar y soy sucio. 2. Debo tratarme razonablemente, cuando no lo hago, es horrible y no lo puedo aguantar. 3. Las condiciones deben ser de la forma como yo quiero que sean, es terrible cuando no lo son y siento que no puedo vivir en un mundo tan horrible. Para contrarrestar promueve:

estos

pensamientos

morbosos

el

terapeuta

1. Conseguir que el reconozca su pensamiento irracional que esta motivando su comportamiento disruptivo y distrae a que valide sus ideas. 2. Utilizar un análisis lógico que demuestre la naturaleza ilógica de sus pensamientos y minimizar sus creencias. 3. Mostrar como sus desordenes emocionales defensivas las cuales pueden conllevar problemas comportamentales.

son áreas a futuros

4. Usar el humor y lo absurdo del pensamiento del como una forma de confrontarlo con su irracionalidad. 5. Explicarle cómo esas ideas pueden ser reemplazadas con ideas más racionales. Propone cuatro pasos: - Hacer consciente al paciente de que los eventos externos ayudan en parte, pero no son la causa central de su problema y no causan los sentimientos, para que aumente el control de sus emociones.

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Se exploran los debería y tengo afirmaciones no empíricas o irreales.

del

paciente,

- Método lógico empírico de cuestionar o poner en tela de juicio las creencias del paciente, se debate mediante preguntas retóricas propuestas para deshacer las creencias falsas, distinguiendo las diferencias entre lo que quieres, deseas y las demandas y las ideas racionales e irracionales y estableciendo definiciones. - Una filosofía que posibilite al paciente pensar de forma más sensata sobre el mundo. Aportes terapéuticos de BECK: a. Un cambio de actitud ante el paciente, que se conoce como empirismo en colaboración, el terapeuta se mantiene activo provocando interacciones para producir un cambio, así como fomentando la colaboración y participación del paciente. b. Un cambio en el contenido de la terapia que se centra en el aquí y ahora. La terapia cognitiva presupone que las disfunciones tienen una naturaleza multidimensional en la que hay una interdependencia entre cognición, afecto y conducta; se encamina a que el identifique y evalúe la realidad para así corregir sus desordenes de pensamiento y conceptos para manejar problemas y situaciones. Los acercamientos científicos ayudan al a monitorear sus pensamientos, reconocer las relaciones entre pensamientos, sentimientos y comportamiento. Algunas de las técnicas cognitivas que facilitan, una ejecución efectiva incluye tareas graduadas, modelamiento, entrenamiento, rehabilitación, trabajo, manejo de estrés, modelamiento cognitivo y escritura. Se busca que el identifique los pensamientos irracionales, imaginación emotiva y entrenamiento en discriminación. Las técnicas desarrollan creencias asertivas, identificación de los derechos personales, juego de roles, roles inversos, silencio y modelamiento simbólico incorporando métodos educacionales.

119

Como propuesta de manejo del modelo de la terapia cognitiva desde la perspectiva de Terapia Ocupacional se plantea mantener la estructura de las sesiones que se manejan dentro de asta comúnmente la terapéutica, se logra de manera que el la internalice como una rutina para que tenga la posibilidad de manejar su enfermedad una vez sea dado de alta. Por lo tanto se manejará una vez a la semana, teniendo en cuanta que concentrada con otra serie de actividades terapéuticas a que tenga el , en este caso la sesión cognitiva actuará de acuerdo al control de logros y procesos automonitoreados por el y apoyados por el terapeuta, esto mediante planes caseros que contienen el manejo de listados o cuestionarios adaptados del Modelo de la Ocupación Humana, como el cuestionario Volitivo, la Autoevaluación Ocupacional el cuestionario para, la identificación de problemas y establecimiento de metas y el cuestionario del Rol del Trabajador, los que se graduarán según prioridades a trabajar encentradas en la evaluación, de manera que actúen como medidores de logros dentro del proceso de tratamiento. Así, las sesiones de tratamiento se trabajarán cumpliendo la siguiente estructura: 1. Se iniciará con una exploración de las condiciones socioemocionales del , identificando y trabajando sobre los pensamientos automáticos, las creencias intermedias y las creencias centrales alrededor de sus ejecuciones ocupacionales durante la semana y trabajando sobre su modificación. 2. La correspondiente revisión y retroalimentación cuestionario trabajado por el .

del

3. Establecimiento de objetivos para continuar trabajando. 4. Educación del sobre objetivos da la actividad.

e!

modelo

terapéutico

y

5. Realización de la actividad con propósito, durante la cual se van trabajando pensamientos, sentimientos y comportamientos sobre elementos de competencia y logro.

120

6. Retroalimentación 7. Plan casero el que es acordado con el- , centro de lo que se incluye el cuestionario que debe ser contestado para la próxima sesión. 2. Técnicas psicoeducacionales: Consisten en establecer o reforzar un conocimiento básico y un cambio en el pensamiento del sobre sí mismo, de manera que avance de un estado de incapacidad a ser capaz y competente y así poder responder a los cambios de la vida. Estas contemplan la enseñanza de estrategias para el manejo de la enfermedad, las consecuencias de la misma y su desempeño ocupacional independiente. La construcción de competencia se puede trabajar enseñándole al el manejo del dinero, manejo de su cuerpo, manejo de estrés, técnicas de conservación de energía, manejo del hogar, enseñanza de estrategias para la comunicación efectiva, entendimiento de la sexualidad, manejo de la ansiedad, la rabia y otros comportamientos disfuncionales y de manera implante al manejo del tiempo libre. Experiencias educacionales son situaciones comportamentales donde a través de la competencia se puede trabajar enseñándole al el manejo del dinero, manejo de su cuerpo, manejo de stress, técnicas de conservación da energía y manejo del hogar. Muchas veces se incluye al entrenamiento de memoria, de comunicación efectiva, entendimiento de la sexualidad, manejo cíe comportamientos disruptivos como la ansiedad, radia, manejo del tiempo libre, intereses vocacionales desarrollándolo durante la semana, la Terapeuta ayuda al ha analizar sus comportamientos para que este obtenga un buen manejo de la ansiedad, para enfrentamiento de situaciones temidas, en trastornos sexuales. Esta técnica consiste en enseñarle al paciente la forma de producirse imaginaciones intensas y utilizar la fantasía o imaginación sin vergüenza, culpa o ansiedad. Fue iniciada por Maultsby (1975) y consta de varios pasos: 1. Entrenar en relajación y respiración lenta y profunda

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2. Retenerla expiración durante 10 seg. (Contando mentalmente). 3. Cuando el sujeto se siente relajado, imaginará lo más vivamente posible la situación temida que le produce malestar, tal y como ocurrió, pero imaginándose a sí mismo pensando de una manera más racional e intentara sentirse de acuerdo con esos pensamientos. - Técnica para modificar imágenes: algunas personas asocian imágenes visuales a sensaciones de malestar, esta técnica esta encaminada a detectarías y cambiarlas. -

Métodos:

1. visualizar la imagen 2. Repetición continuada, donde se impide la resistencia rememorando y repitiendo las imágenes voluntariamente 3. Proyección temporal, donde se pide al paciente que situé las imágenes da alto contenido emocional en un tiempo distinto al momento 4. Imaginar metáforas, enseñar al paciente a crear imágenes alternativas asociadas con otros pensamientos sobre la situación 5. Imagen decatastroficadora, donde se incluyen en las imágenes datos positivos, agradables o neutros que también han ocurrido 6. Imaginación inducida, mediante la cual se pretende transformar la imagen negativa en positiva o neutra 7. Repetición de metas, mediante la cual se le pide al paciente que imagine las conductas que desea y automanifestaciones positivas sobre esas conductas. 8. Imaginación de estrategias de afrontamiento, en que el paciente se imagina así mismo, enfrentándose a las situaciones problemáticas, visualizando cómo lo harían otras personas. 7. Entrenamiento en autoinstrucciones de Meíchenbaum

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El objetivo de esta técnica es lograr el comportamiento de situaciones generadoras de ansiedad mediante la modificación del lenguaje interno que la persona mantiene consigo misma buscando el diseño de estrategias cognitivas o pensamientos positivos facilitadoras de la actuación, tiene las siguientes fases: 1. Anticipatoria o de preparación: Plan de acción, concientizan al paciente motivándolo al anticipar un éxito donde se logra a través de la concentración en la repetición del Sef positivo donde se logra a través de la facilitación llevado a cabo por medio de la suposición a través del intento por o por la cercana aceptación de tareas que le produzcan malestar donde el tendrá que poner en practica las estrategias y ahí se debe respirar profundamente con el fin de darle un nuevo aire a la terapia. 2. De máximo malestar, dirigiendo el discurso interior a prestar atención a la situación real, afrontando la sensación de pérdida de control. 3. De evaluación y auto-refuerzo, felicitándose por el intento, analizando aquellos elementos que le han servido de ayuda y detectando formas de mejorar la ejecución para lograr el mantenimiento de la nueva conducta. 8. Técnica de reeducación emocional de Maultsby También se conoce como autoanálisis racional, ha sido uno de los mayores aportes de la Terapia Racional Emotiva, su objetivo es que él individuo aprenda las percepciones objetivas y los pensamientos racionales que le llevan a los sentimientos que desea. Consta de 5 planes: 1. 2. 3. 4.

Sección de hechos o acontecimientos Sección de auto-conversación Sección del sentimiento habitual Cámara de comprobación pensando de forma racional de hechos y situaciones 5. Debate racional de pensamientos dados en la autoconversación.

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6. Forma en que quiero sentirme y actuar. Se induce al paciente a determinar si esa forma de pensar es objetiva, si protege mis intereses, si le ayudará a alcanzar sus objetivos, si mejorará sus relaciones y a sentir las emociones que deseo. Para mejores beneficios el paciente debe comprobar las situaciones, utilizar la auto-conversación y determinar la forma en que quiere sentirse y actuar. Realizarla todos los días. 9. Técnicas de humor Son un tipo de técnicas que Ellis introduce en la práctica clínica, con el fin de reducir la excesiva seriedad de las personas y que acepten la vida de manera más flexible y afable. Se pueden utilizar los chistes, llevar las cosas al extremo, reducir las ideas al absurdo, hacer comparaciones paradójicas, hacer juegos de palabras e ingeniosidades, emplear la ironía, las extravagancias., el lenguaje evocativo, la jerga o lenguaje coloquial. 10- Técnicas para el manejo del estrés Se parte de la educación del individuo sobre los conceptos, fisiología y consecuencias del estrés y del disestrés, se busca que el sujeto aprenda diversas estrategias para su manejo desde una regulación de la alimentación, equilibrio del tiempo, importancia del tiempo libre, manejo del cuerpo a rutinas de ejercicios corporales que incluyan estiramientos, control de la respiración en situaciones de relajación y en la vida cotidiana y técnicas relacionadas con la relajación y la meditación que se explican adelante. Inoculación de estrés: Parte del planteamiento de que la relación existente entre las situaciones generadoras de estrés y la respuesta emocional del individuo es escasa, busca la reducción de la activación fisiológica, la sustitución de los pensamientos habituales por otros que favorezcan el afrontamiento y la modificación esto se realiza a través de la adquisición y mantenimiento de la ansiedad y sobre la diferenciación de diferentes niveles de respuesta fisiológica, cognitiva y motora; promoviendo la autoobservación y conciencia del problema, se debe recalcar la aparición los síntomas de ansiedad para poner en práctica las estrategias.

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8. Fase de adquisición de habilidades: Necesarias para adquirir una conducta de afrontamiento efectiva, se aplica la relajación para disminuir respuestas fisiológicas, la reestructuración cognitiva favorece la sustitución de pensamientos automáticos y la reducción de las distorsiones. Las autoinstrucciones son la base para el diseño de estrategias cognitivas. 9. Ensayo de conducta o base de aplicación: se lleva a cabo prácticas en la imaginación del plan concreto de actuación, ejercicios de simulación, juego cíe roles. 11. Técnicas de relajación: Se basa en una búsqueda de la economía de las fuerzas psíquicas y nerviosas, es una técnica que pone en juego el conjunto de la actividad psicocorporal del individuo, la base de esta práctica es la unidad cuerpo, mente o soma que asocia en un mismo movimiento la experiencia motriz con la íceme de conciencia del cuerpo. Es una movilización de los diferentes órganos y de los músculos, un análisis de las tensiones, los dolores, las emociones, los movimientos y las sensaciones. Su objetivo es relacionar los estados mentales con los corporales, y establecer entre si una vinculación y una integración indispensables para el equilibrio biológico y psíquico del individuo. - Relajación progresiva de Jacobson: Se apoya en teoría neurofisiológica, consiste en una rema de conciencia de la alternancia, contracción y distensión, asociada a un aprendizaje de control tónico. Se busca disminuir cualquier tensión. - Relajación autógena de Schultz: Procede de la tradición de la hipnosis medica sa y alemana, el perfeccionamiento autógeno de Schultz se apoya en nociones de tensión y distensión neuromusculares, su objetivo es un determinado grado de relajación que corresponde a un estado de reposo y bienestar, mediante la concentración mental y de distensión mediante una acción sugestiva y abandono del control donde intervienen la percepción interior del cuerpo, imágenes mentales, sensaciones y emociones. Abrezd y Dumont la perfeccionaron induciendo al sujeto a la percepción de gravedad y de calor, a la toma de conciencia del corazón y de la respiración, relajación del oxígeno solar y ejercicios de distensión mental.

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- La respiración: Ocupa un lugar importante en todas las técnicas de relajación, una adecuada respiración es fuerte de bienestar y distensión y está ligada a nociones de calor y seguridad. Método básico: con las palmas de las manos en el suelo, y los brazos pegados a lo largo del cuerpo, inspire por la nariz de modo lento y profundo como pueda, hinchando al abdomen, siga inspirando e hinchando esta vez el tórax. A continuación retenga el aire/arto, al almacenándolo en los pulmones durante cinco o seis segundos. Vaya espirando luego lentamente por la nariz, expulsarlo el de los pulmones la mayor cantidad de aire que pueda, repita el ejercicio 5 veces seguidas sin interrupción.

- YOGA (unión)- es una filosofía- de vida que tuvo su origen en ¡a India, hoy se practica en todo el mundo y es uno de los sistemas más antiguos e Integrales para mejorar el estado físico y mental, su objetivo es unir la salud física, mental y espiritual, proporciona conciencia de lo espiritual, relajación profunda, tranquilidad mental, concentración y claridad. Las posturas conocidas como Asanas pueden adaptarse para alguna disfunción física, se practican lentamente sin necesidad de forzar al cuerpo, se basa en estiramientos corporales y a su vez actúa como masaje para tos órganos y glándulas internas, las zonas más beneficiadas son la espalda, el estómago, el tórax y los pulmones. - La meditación - Es una técnica que vacía la mente de todo pensamiento consciente, permite alejar los pensamientos de uno mismo y de los problemas, del trabajo, ¡a familia, el entorno y las relaciones. Con la meditación se empieza gradualmente a trascender el nivel de conciencia cotidiano, el estrés de la vida diaria y se abren nuevos canales para llegar a las partes del cerebro que se ocupan de la experiencia y el pensamiento inconsciente. La respiración se va haciendo cada vez más lenta y menos profunda, se siente pesadez y !a mente se separa del cuerpo y del entorno. El objetivo de la meditación es armonizar la mente y al cuerpo, se debe adoptar la posición correcta y relajarse. Se inicia con el control de la respiración, se deben excluir todos los pensamientos para poder meditar contemplando un objeto.

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- Masaje y acupresión: Existe desde hace más de 5.000 años, sirve como técnica de relajación, curación y revivificación, se aplican aceites y ungüentos aromáticos con fines terapéuticos y la práctica de frotar y presionar ciertas partes del cuerpo para aliviar el dolor, inhibir ¡a enfermedad, tonificar distensionar, reducir la fatiga y reforzar la energía perdida o desequilibrada. Las técnicas de acupresión Orientales siguen los mismos principios de la acupuntura y se centran en lograr el equilibrio del flujo de energía a través de la presión ejercida por diferentes puntos corporales utilizando el pulgar y los demás dedos, se acaricia, frota, amasa, estira o golpetea los músculos tensos. Útil en dolores menstruales, e espalda, calambres, Insomnio, fatiga, depresión, tensión y se puede autoaplicar en migrañas, sinusitis y otros malestares producidos por el estrés. 12. Dinámicas de autoconocimiento, crecimiento y cambio 13. Técnicas para el Entrenamiento de habilidades sociales 14. Técnicas para el manejo y control de la ansiedad

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ENFOQUE DE REHABILITACIÓN COGNITIVA Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz 2002.

Los estudios cognoscitivistas han influenciado la psicología, dentro de los más importantes investigadores se encuentran Bartlett, Piaget, Jung, Kofka, Kholer, Wertheimer, Lewin, Luria, Binet, tolman y Rotter quienes en su medida colaboraron en el desarrollo de la psicología Cognoscitivista desde los años sesenta influenciando de manera directa la aplicación de la psicología y así mismo las teorías neurológicas y cognoscitivistas han influenciado la práctica de la Terapia Ocupacional. En relación con lo anterior, se tiene que la cognición participa dentro de todos los aspectos de la vida humana, incluye que son los procesos mentales, el procesamiento de la información y perspectivas estructurales-orgánicas (Piaget). Tradicionalmente se ha establecido la cognición dentro los procesos mentales superiores que incluyen el conocimiento, la conciencia, la inteligencia, el pensamiento, la imaginación, la creación, la generación de estrategias y planes, razonamiento, la solución de problemas, la conceptualización, la clasificación, integración conceptual, generalización de aprendizajes; la simbolización y la intuición. La cognición sería entonces la facultad de recibir los estímulos sensoriales, transformarlos y organizados en diferentes formas, almacenándolos en la memoria y evocándolos cuando se necesiten utilizar como conocimiento, percepción o conceptualización. Esto capacita al individuo para orientarse, dominar su ambiente y su posición en el tiempo (Mosey 1.986). Al ser los procesos mentales una parte de todos los aspectos de la vida humana, la cognición es una de las habilidades requeridas para la ejecución de los roles ocupacionales. Además muchos de los procesos de las actividades con propósito requieren una o más habilidades cognoscitivas y a mayor competencia cognitiva es mayor la adaptación al ambiente.

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De manera importante, la cognición es concebida como una característica humana universal y básica que sustenta las ocupaciones humanas y por lo tanto cruza las áreas de especialidad de la terapia ocupacional, para Clark et al., 1.991, el procesamiento de la información se concibe dentro de la ciencia de la ocupación como un subsistema, el cual trata sobre las operaciones cognitivas que son utilizadas por el ser humano para organizar su comportamiento. Como seres humanos tenemos el más alto desarrollo de la especie, lo que significa que tenemos las capacidades para adquirir, procesar y aplicar la información en el funcionamiento diario y adaptarlo a las demandas ambientales (Diller, 1.993 Lidz 1.987), de ahí que las habilidades cognitivas capacitan el hacer del ser humano y definen su nivel y limitaciones de la ejecución ocupacional del individuo. Por otra parte, las habilidades metacognitivas (conocimiento y control) incluyen la atención de habilidades y dishabilidades y las funciones ejecutivas como la iniciación, planeamiento, solución, de problemas, autoregulación y autocrítica; y las habilidades cognitivas comprenden las áreas de atención, orientación, percepción, praxis, organización viso-motora, memoria y operaciones de pensamiento. Los conceptos de percepción y cognición están interrelacionados y se conciben como un continuo de habilidades, así dentro del mapa conceptual la acción y el conocimiento son más importantes que las experiencias preceptúales ya que al tener una lesión cerebral o del sistema nervioso el individuo presenta una menor capacidad para procesar la información. Por ejemplo: Una persona con negligencia unilateral tiene dificultades para vestirse ya que no reconoce su miembro afectado. Más explícitamente el cerebro es menos capaz para procesar la información sensorial y en consecuencia no podrá interpretar y trasladar dicha información dentro de un plan organizado de acción y por lo tanto la ejecución ocupacional del individuo se altera. ELEMENTOS DEL ENFOQUE Clasificación de las habilidades cognitivo - preceptúales. 1. Esquema corporal 2. Discriminación derecha - izquierda 3. Identificación de las partes del cuerpo

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4. Gnosia digital - Capacidad de reconocer qué dedos son tocados 5. Reconocimiento de los dos lados del cuerpo 6. Reconocer las limitaciones propias 7. Reconocimiento de la posición de las partes del cuerpo 8. Reconocimiento de la posición del cuerpo en relación con los objetos 9. Conocimiento de las relaciones espaciales 10. Orientación topográfica 11. Figura fondo 12. Praxis 13. Praxis para el vestido 14. Praxis construccional 15. Atención - concentración 16. Orientación en lugar, tiempo y persona 17. Memoria 18. Solución de problemas 19. Capacidad de simbolización y abstracción 20. Esorognosia Todas estas habilidades o componentes cognitivo-preceptúales son esenciales para el desempeño ocupacional del individuo y se van adquiriendo durante el desarrollo a partir de las acciones con propósito que el niño va ejecutando. PREMISAS TEÓRICAS: 1. La percepción y la cognición son requisitos esenciales para la ejecución funcional. 2. Si la recepción o el reconocimiento de la información es defectuoso, o la respuesta apropiada no está organizada, el individuo será incapaz de ejecutar actividades funcionales. 3. Si se produce alguna lesión en el cerebro, puede, verse afectada la capacidad para interpretar cualquier información. Esto puede traducirse en dificultades en la ejecución esperada, debido a incorrectas interpretaciones del entorno y/o a un control motor defectuoso. 4. El conocimiento del entorno y el conocimiento de los demás patrones de movimiento que facilitan las respuestas apropiadas cuando se recibe la información se almacena.

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5. El déficit perceptivo y/o el cognitivos pueden mejorar mediante la práctica intensiva y el reentrenamiento. 6. En el caso de trastornos no susceptibles de mejoría o curación es posible enseñar a una persona a compensar su déficit perceptivo y su cognitivos. Las aproximaciones y planteamientos sobre la rehabilitación cognitiva dada por los profesores en Neuropsicología, los doctores Jorge Lorenzo Otero, y Luis Montan Scheiter, en el 2001, argumentan: La rehabilitación cognitiva es el conjunto de procedimientos y técnicas que tienen por objetivo alcanzar los máximos rendimientos intelectuales, la mejor adaptación familiar, laboral y social en personas que sufre aun deterioro cognitivo, bien por un traumatismo cráneo-encefálico, una enfermedad cerebro vascular, demencia o esquizofrenia. Se basa en los principios de la plasticidad cerebral sináptica. Fenómeno conocido a través de la experimentación animal, en cultivos celulares y en el ser humano. Utiliza básicamente estrategias de restauración, compensación, y sustitución de las funciones cognitivas, a partir de modificaciones ambientales, entrenamiento de habilidades compensatorias o reentrenamiento de las áreas comprometidas. El paso inicial consiste en una evaluación del funcionamiento cognitivo para elaborar el perfil cognitivo del detectar áreas comprometidas del nivel de funcionamiento cognitivo se parte para el proceso de rehabilitación y debe responder a las necesidades del teniendo en cuenta las áreas afectadas, de ahí que cada individuo requiera de un programa individualizado. Afirman que el problema central de la rehabilitación es la generalización, o sea trasladar los eventuales logros en las sesiones de rehabilitación a las actividades de la vida diaria. El objetivo de la Rehabilitación cognitiva es mejorar el desempeño adaptativo de las personas con bajo nivel de funcionamiento cognitivo debido a una lesión cerebral o por procesos -de deterioro cognitivo dado por una enfermedad, mental crónica; se busca un mejor desempeño del dentro de su

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ambiente familiar o laboral, donde la gran meta de este tipo de abordaje consiste en que el logre generalizar sus aprendizajes a la vida cotidiana. Los déficit atencionales y de la memoria, las dificultades para nuevos aprendizajes, y las alteraciones de las funciones de fijación de metas, planificación y supervisión de resultados, se encuentran entre las problemáticas más frecuentes. El uso de estrategias en adultos con lesión cerebral se documenta tanto desde la remediación cognitiva como desde la perspectiva de la Rehabilitación cognitiva (Diller and Gordón 1.981 debe tenerse en cuenta que estos no son sinónimos, la rehabilitación cognitiva incluye remediación y entrenamiento y va más allá de las estrategias usadas para los déficit cognitivos; pero ambas usan principios del aprendizaje. La remediación y entrenamiento cognitivo utilizan actividades tipo ambientes constantes y actividades similares para la evaluación y tratamiento. Por su parte la rehabilitación cognitiva utiliza tareas en diferentes ambientes, posiciones corporales cambiantes y patrones de movimientos activo; información a aspectos de la vida diaria ; de acuerdo con esto, la rehabilitación cognitiva se encarga de integrar aspectos básicos como la función y la cognición en el desempeño de las actividades dianas, mediante métodos que a partir de una evaluación cognitivo-perceptual y de la capacidad para la solución de problemas en el se diseñe y aplique un programa de remediación, entrenamiento, sustitución o compensación de estos componentes de ejecución ocupacional. Lo anterior soportado bajo Terapia Ocupacional como:

principios

fundamentales

de

la

1. El terapeuta debe tener una visión centrada en la función Ocupacional. 2. La evaluación no solo se puede dirigir a la valoración de las funciones cognitivas, debe ser orientada a determinar de qué manera dichas habilidades cognitivas o bien los déficit existentes, intervienen en la calidad del funcionamiento Ocupacional. 3. La intervención de Terapia Ocupacional va más allá del entrenamiento de habilidades cognitivas, debe proyectarse a

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la capacidad funcional es decir sobre cómo puede el utilizar sus capacidades actuales para lograr responder a las demandas ambientales de la vida diaria. De ahí que el rol del Terapeuta Ocupacional (Radomski, 1.994 y Rooyen 1.993) se debe centrar en la integración de la ejecución ocupacional y la calidad de* las respuestas funcionales. Nelson en 1.988, establece que la ocupación es el medio a través del cual este profesional trabaja la rehabilitación cognitiva. Es por esto que el Terapeuta Ocupacional debe abordar perspectivas macro y micro, donde estas hacen referencia a habilidades del desempeño como: atención, memoria, categorización y solución, de problemas, mientras que el nivel macro hace referencia a la función de la cognición dentro del contexto personal-social; pero ambos se deben integrar dentro del proceso de tratamiento y en el entorno del . Desde 1.987, Abreu Beatriz y Toglia Joan, Terapeutas Ocupacionales, presentaron en The American Journal Of Occupational Therapy su articulo Cognitive Rehabilitation: A model for Occupational Therapy, donde planteaban la necesidad de un modelo teórico que diera fundamentos para la comprensión de la función y disfunción en las habilidades cognitivas y preceptúales, básicas para el desarrollo de herramientas propias de un proceso de intervención en adultos con lesión cerebral; de esta manera dichas estas autoras trabajaron este modelo adaptado a Terapia Ocupacional desde el campo de la Neuropsicología y la Psicología cognitiva. Lorenze y Cancro, 1962 y Warren, 1981, afirman que la alteración de las habilidades cognitivo – preceptúales ocurren frecuentemente en las lesiones cerebrales y que a su vez causan un detrimento en la independencia funcional de la persona, siendo importante no separar estos dos grupos de habilidades tanto para la evaluación como para el tratamiento. Abreu, define la percepción como el proceso personal, subjetivo y de integración por el cual la persona de manera activa investiga y juzga el ambiente externo; por su parte para Klatzy, 1.980, el proceso perceptual incluye la alerta sensorial, el análisis sensorial, la formación de hipótesis y la respuesta. La percepción visual y la cognición son subcomponentes dé la percepción. La percepción visual esta definida como la habilidad para procesar e interpretar la

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información visual y la cognición se define como el método utilizado por el sistema nervioso central para procesar la información, organizar y asimilar la información, lo que no se limita a la corteza ya que hay algunos procesos que tienen localización subcortical. Este modelo proponía para la intervención el uso de herramientas de enseñanza -aprendizaje basadas en la teoría del procesamiento de la información. El énfasis estaba dado en la habilidad de la persona para manipular la información incorporando estrategias mentales eficientes y repertorios comportamentales efectivos. (Adamovich, Henderson y Averbach, 1985; Nanjeson, Rahmani, Elazar y Averbach, 1.984; Rhamani, 1982), pues las personas, con lesión cerebral pierden la capacidad o bien se les disminuye para procesar la información con déficit globales o específicos dependiendo de la naturaleza de la lesión. El déficit global no están relacionados con alguna lesión particular o modalidad sensorial, pero generalmente se dan en trauma craneal. Por otra parte los déficit específicos a nivel del área motora, sensorial, de lenguaje o visual es más frecuente en enfermedad cerebro vascular; aunque dé manera frecuente ambos tipos de déficit se pueden presentar juntos. Lo importante es que las personas con lesión cerebral tienen dificultades para estructurar y organizar la información, no logran atender a los hechos relevantes de las tareas, clasificar, elaborar un plan y realizar secuenciamientos; por lo tanto las estrategias de enseñanza pretenden que estas personas logren asimilar la información. REHABILITACIÓN COGNITIVA A TRAVÉS DE LA OCUPACIÓN La rehabilitación cognitiva es significativa en el campo de la rehabilitación, tanto para la atención a las capacidades funcionales como para la adaptación a la comunidad, se parte del principio de que las interacciones entre e! cerebro, el comportamiento y el ambiente son dinámicas y están representadas en un sistema abierto, basado en los trabajos de Luria, Vygotsky and Feuersteín. Se fundamenta en las investigaciones de Luria (1.970), quien dio la clasificación funcional del cerebro, y Abreu y Toglia quienes presentan el modelo de las tres fases en que el sistema nervioso central procesa la información: el S.NC registra, los estímulos, el nivel de análisis donde el sistema interpreta y organiza la información sensorial y el nivel de

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formulación de hipótesis donde el sistema compara los estímulos con la experiencia previa (memoria), y relaciona estos estímulos hacia un propósito y meta (respuesta), la falla de procesamiento puede ocurrir en alguno de estos niveles. Se debe tener en cuenta que el tipo de respuesta dada, si es interpretación de datos o una respuesta conceptual, depende del ambiente en que se de la estimulación, de las experiencias previas, situación, personalidad y la formación en que se den los estímulos. Diller, 1993, en su libro introducción a la rehabilitación cognitiva, citado por Katz, dice que la meta de estos programas es reducir el desorden y sus consecuencias en el funcionamiento diario incrementando así la calidad de vida tanto de las personas con un déficit cognitivo como de sus cuidadores. Este enfoque también toma elementos del modelo de la discapacidad cognitiva de Claudia Allen, cuya premisa básica es que los problemas neurológicos producen limitaciones de las capacidades cognitivas lo que a su vez restringe el desempeño del individuo este marco describe ciertas limitaciones en terapia ocupacional mediante su intervención facilita la utilización de unas capacidades del paciente mientras lo ayuda a hacerle frente a las limitaciones impuestas por el proceso de enfermedad, con el fin de disminuir la probabilidad de funcionamiento desadaptado, esto se logra encajando las capacidades del paciente con los componentes requeridos para la ejecución de actividades. El terapeuta identifica, analiza y diseña actividades totalmente dentro de los límites de las capacidades actuales del paciente relacionándolas con las capacidades que las actividades requieren; es decir, que el terapeuta ocupacional establece actividades y ambientes dentro de los cuales, las limitaciones del paciente se mimetizan y sus capacidades se maximizan, es responsabilidad del terapeuta adaptar la actividad, el ambiente, el proceso de aprendizaje y la relación terapéutica de manera que se posibilite el logro en las actividades. De otro lado, NOOMI KATZ, PhD, OTR, Terapeuta Ocupacional profesor asociado Hebrew University Jerusalem, israel: refieren que en el pasado existían dos enfoques en rehabilitación cognitiva que se oponían entre sí, el trabajo remedial vrs la adaptación funcional, (Katz, 1.994, Neistad, 1.990, Toglia, 1992). Continúo que se extendió desde una visión remedial en 5

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estados del enfermo a un enfoque más compensatorio y adaptativo el cual en un largo tiempo estabilizaba el estado residual del cliente, aproximación que tomaba de manera importante la severidad de la disfunción, -sus causas, la edad y el contexto ambiental. Inicialmente se trabajo el enfoque para s con lesiones cerebrales o traumatismos craneoencefálicos, Toglia, 1.992, desarrollo el modelo dinámico interaccional en rehabilitación cognitiva, donde la cognición es vista como una dinámica entre el individuo, la tarea y el ambiente. Por su parte Abreu en el 1990, presenta una visiónholística de la rehabilitación que integra una perspectiva macro de la ejecución ocupacional y micro de los componentes; creando a su vez la aproximación terapéutica denominada Modelo cuadrafónico. La modalidad de una aproximación dinámica para la modificabilidad cognitiva y su aplicación en Terapia ocupacional, es un enfoque desarrollado por Reuven Feuerstein y colegas entre 1950-1960 y es usado tanto para evaluación como para tratamiento en personas con déficit cognitivo. Su trabajo, entre 1979-1980, se baso en su experiencia en Israel con adolescentes con retardo mental y bajo desempeño intelectual, dado en parte por los diversos orígenes culturales, sus vidas desorganizadas y las limitadas oportunidades para aprender. Estableció el fundamento para una teoría general de la capacidad cognoscitiva junto con la tecnología para evaluar el potencial de aprendizaje el dispositivo de valoración del potencial de aprendizaje, LAPD; además propuso como mejorar el déficit funcional en el proceso cognitivo a través de la experiencia indirecto ELM y enriquecimiento intelectual IE. Aproximación relacionada directamente con la habilidad para aprender y resolver problemas; así como para determinar como para determinar cómo las influencias ambientales influencian el hecho de no desarrollar estas habilidades durante la infancia y en tercera instancia se enfoca en la mediación de un aprendizaje metódico en la atención del adulto y trata de establecer como a lo largo del tiempo el déficit cognitivo puede ser remediado a través de un programa instruccional formal y estructurado. Este método de intervención se inicio a mediados de 1950 en adolescentes con problemas de conductas y madres de Caucazo que inmigraron a Israel eran Terapias industriales por Avanjini en 1.990. Durante los 15 años posteriores fue utilizado por

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terapeutas ocupacionales de Israel en pacientes con lesiones cerebrales, psiquiatritas, geriátricas con problemas de conducta y con madres del Caucazo que inmigraron. Su filosofía se centra en el concepto de que el enriquecimiento instrumental y la evaluación del potencial de aprendizaje, LPAD, representan un enfoque de modificación activa opuesto a la aceptación pasiva de las problemáticas de desempeño observadas en los s con déficit cognitivo, Feuerstein, 1980. Su meta se orienta al cambio del individuo cuando se le ofrecen recursos y experiencias de éxito para lograr la adaptación a su ambiente, en relación con esto se deben realizar adaptaciones al ambiente teniendo en cuenta el nivel de desempeño del individuo, aproximación que parte de la premisa que ve al hombre como un sistema abierto, de ahí que la modificabilidad sea considerada como parte del ser humano. Bajo este principio la inteligencia es considerada como un proceso de autoregulación dinámica que responde a las influencias del ambiente externo y así mismo la capacidad de aprendizaje puede ser modificada. El propósito de la evaluación es revelar el potencial del individuo e identificar los procesos deficientes que pueden estar impidiendo el desarrollo; y el tratamiento se dirige a corregir las deficiencias de manera que el individuo pueda cambiar el curso de su propio desarrollo, de ahí que este tipo de programa busque modificar la cognición del cambiando su estructura interna en lugar de centrarse en los cambios ambientales. El programa de modificabilidad cognitiva se centra en experiencias y aprendizajes como significativos para la adaptación ambiental. Se puede afirmar que los principios sobre los que se sustenta este enfoque son similares a los propuestos por la teoría de integración sensorial, la cual refiere que los cambios que se dan a nivel del sistema nervioso central llevan a que se de una respuesta adaptativa al ambiente. En contraste la teoría de Déficit cognitivo de Allen, 1.985, se centra en la graduación de la actividad y la adaptación ambiental de acuerdo al nivel de desempeño de! , orientación que responde a lo que plantea la rehabilitación, según Cohén, Anthony y Farkas en 1.990. EVALUACIÓN

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Esta se realiza para determinar si existen déficit cognitivos o preceptúales tratando de delimitar el problema básico, el terapeuta utiliza diferentes test para evaluar dichos componentes, pero la observación de la ejecución ocupacional del individuo es básica para registrar como los déficit cognitivopreceptúales afectan su realización de y tareas. También se utilizan situaciones reales, utilizando actividades funcionales apropiadas a la edad y circunstancias del individuo, la valoración entonces se realiza mediante la observación e interpretación de la conducta del individuo, para establecer diagnostico sobre sus trastornos perceptivos y cognitivos habilidades residuales, así corno su influencia en la ejecución ocupacional funcional y la interacción adaptativa con el entorno y el comportamiento ocupacional. Donde el énfasis de la evaluación depende de factores como la funcionalidad premórbida, las demandas ambientales, la disfunción perceptual, la localización y naturaleza de la lesión cerebral. Tener en cuenta: 1. Valorar la capacidad de adaptación del cuando es enfrentado a situaciones nuevas que le demandan un cambio. 2. Valorar el límite de adaptación en términos de niveles funcionales accesibles al individuo a través de procesos de modificación y el significado de los niveles alcanzados en la jerarquía de las operaciones cognoscitivas. 3. Determinar la cantidad de intervención lograr una cantidad de modificación.

necesaria

para

4. Determinar que tan significante es la cantidad de modificación lograda en un área para las demás áreas de funcionamiento. 5. Examinar las modalidades preferidas por el individuo que representen fortalezas y debilidades, en términos de su inventario de respuestas existentes y las estrategias preferidas para lograr la modificación deseada de la manera más eficiente y económica. Tradicionalmente se ha evaluado la percepción visual como Figura-fondo, posición en el espacio, relaciones espaciales, esquema corporal y la praxis construccional. Pero el rol del

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Terapeuta es evaluar la función-disfunción y la influencia se dichas alteraciones en este continuo, sobre como la persona soluciona problemas y se aproxima a la tarea, si utiliza estrategias para el desarrollo de las actividades y cómo es su seguimiento de instrucciones. Para evaluar la capacidad para procesar información se utilizan una serie de tareas que se gradúan de acuerdo con las demandas del procesamiento de información, graduar las siguientes características: a. Incrementar, disminuir o mantener la velocidad de los ítems presentados para la respuesta del . b. Cantidad y número de ítems presentados. c. La duración y el tiempo de duración durante el cual una actitud debe existir, como los periodos de atención y concentración. d. la Modalidad sensorial utilizada y las demandas de estas. TRATAMIENTO El tratamiento de una disfunción cognitivo-perceptual debido a lesión cerebral se basa sobre la premisa de que el sistema nervioso tiene plasticidad. El tratamiento se dirige básicamente a remediar los problemas cognitivo-preceptúales facilitando la auto-reparación y reorganización cerebral, lo que implica el involucrar dentro de la ejecución ocupacional y el proceso de rehabilitación el mantener y en lo posible aumentar la capacidad del cerebro para procesar información. La implementación del tratamiento se fundamenta en los hallazgos de la valoración y en el estudio de los potenciales y debilidades del , para utilizar un abordaje reparador en el caso de que la habilidad pueda mejorar o un abordaje compensatorio mediante la repetición y la practica. El reentrenamiento o entrenamiento remedial o funcional promueve la recuperación u organización de las funciones del sistema nervioso central que se dañaron o alteraron. Se basa sobre la premisa que el entrenamiento en tareas produce no sólo el aprendizaje de tareas específicas, sino también el incremento de las habilidades cognitivo-preceptúales que se requieren para dichas tareas.

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Principios terapéuticos: 1. El examen comprensivo del perfil cognitivo del paciente es el primer paso. 2. Además se debe tener un perfil conductual y emocional, para determinar el impacto del mundo real sobre sus déficit cognitivos. 3. Establecer compromisos específicos y mutuos sobre los objetivos de la rehabilitación, teniendo en cuenta las necesidades actuales y futuras del paciente, esto aumenta su motivación y garantiza la participación del en el tratamiento. 4. Estimular al para la elección de actividades. 5. Trabajar en conjunto con la familia, creando un soporte ambiental, reforzando al paciente en sus esfuerzos y logros. 6. Los planes de trabajo deber ser permanentemente evaluados en relación con los fines del tratamiento y con el plan para su generalización. 7. Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto demandas atencionales mínimas de tal modo que sea necesario escaso esfuerzo para realizarlas, asegurando un resultado exitoso, e ir progresando en dificultad poco a poco según se vaya alcanzando la finalidad buscada. 8. En un grado mayor de dificultad debe incluirse material con carga emotiva, que este representa un nivel de mayor profundidad en el sistema de procesamiento de información del paciente. 9. Es necesario ajustar y graduar el nivel de dificultad. El nunca debe terminar una sesión en la que tenga más errores que logros. 10. Debe incluirse un componente educacional, ya que esto favorece la motivación y la auto-observación. 11. .Se debe realizar un entrenamiento metacognitivo, esto implica explicar, por ejemplo, qué es la atención y dotar de estrategias para dirigir la atención de forma adecuada. 12. Es necesario emplear material que motive al . 13. Se debe recompensar los logros obtenidos como los esfuerzos. Brown Et Al, 93, Thomas, Hicks, Jonhson 94, diseñaron 5 pasos jerárquicos integrando técnicas de estimulación y comportamentales: 1. Diferenciación cognitiva. 2. Percepción social.

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3. Comunicación verbal. 4. Habilidades sociales. 5. Habilidad para la solución de problemas. TÉCNICAS Se plantean – estrategias o técnicas básicas: 1. REAPRENDIZAJE DE HABILIDADES COGNITIVO-PERCEPTUALES Dentro de esta técnica se trabaja el retomar y repetir fases de desarrollo ontogenético, esto quiere decir que la persona podrá reaprender las habilidades pérdidas o alteradas si se sigue una secuencia de desarrollo, aunque algunos autores afirman que el aprendizaje de habilidades cognitivo-preceptúales luego de una lesión cerebral se recuperan en una forma muy diferente a las condiciones de un proceso de aprendizaje inicial; no se logrará necesariamente un cambio en el daño de las capacidades cognitivo-cerebrales, sino que capacita al individuo para una buena ejecución a pesar dé dichas limitaciones. Se trabaja sobre las actividades de la vida diaria y sus comportamientos implicados buscando que las personas encuentren significado e independencia en la realización de las tareas y rutinas necesarias a pesar de su déficit cognitivo-preceptúales. 2. COMPENSACIÓN- SUSTITUCIÓN Y TRANSFERENCIA Se asume que la función alterada no puede ser restaurada; por ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas. Se parte del principio compensatorio de la adaptación funcional haciendo relocalización de las funciones cerebrales estableciendo una serie de alternativas del cerebro para sobrellevar funciones que pertenecían a la zona lesionada, realizándose adaptaciones personales y ambientales para facilitar la función. En la sustitución el aspecto central de la intervención se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que le ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas. Implica enseñar al individuo a contrarrestar su déficit mediante el uso de capacidades perceptivas residuales o proporcionándole adaptaciones, señales y avisos adicionales en el entorno que promuevan la percepción., la adaptación se relaciona con el

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cambiar y modificar el ambiente para lograr actuar más allá de las limitaciones. Esto implica establecer circunstancias en las cuales la persona ejecute tareas y rutinas, mediante técnicas como: 1. Compensación visual o auditiva para las pérdidas táctiles. 2. Vigilar los movimientos y la posición de los . 3. Prestar atención constante para anticiparse a los peligros potenciales. 4. Posicionamiento de los objetos. 5. Descomposición de las actividades en pasos simples. 6. Presentación de la información en pequeñas cantidades. 7. Uso de formas verbales simples y órdenes adecuadas. 8. Codificación de colores. 9. Asociación de formas y símbolos para ayudarle a. identificar objetos u otros. 3. INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL Se basa para la remediación cognitiva mediante reforzamientos externos cuando hay pérdidas de motivación intrínseca llegando a la regulación del comportamiento de reformaciones a través de acciones observables, graduadas con el fin de incrementar el nivel de estimulación y mantenimiento del grupo de comportamientos deseables (economía de fichas). 4. INTERVENCIÓN SISTÉMICA Se incluye la familia para educarla sobre las estrategias anteriores, sobre como estimular al , sobre técnicas de adaptación funcional y estrategias para la generalización de aprendizajes. 5. MODIFICACIONES AMBIENTALES Las modificaciones ambientales comprenden cambios en los factores externos sin expectativas o con expectativas mínimas de mejoras subyacentes de las capacidades intelectuales globales. Se incluyen la simplificación de tareas o supresión de la necesidad de hacer ciertas tareas o permitir más tiempo para completarlas. Otras manipulaciones consistentes con ésta aproximación incluyen la utilización de soportes externos en forma de sistemas de claves, orales o escritas, que disminuyan

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las exigencias amnésicas. Es útil la modificación de parámetros ambientales para reducir distracciones.

6. TÉCNICAS DE PERCEPCIÓN VISUAL Marianne Frostig, ofrece un test que se emplea para la evaluación y el desarrollo de la percepción visual y va dirigido a niños con dificultades de aprendizaje, niños que se encuentran en periodo preescolar y comienzo escolar e igualmente en algunos niños con deficiencias donde haya fallas a nivel motriz o perceptual. Durante el transcurso de la vida el proceso de la percepción tiene lugar; por lo común en forma simultanea con el de las sensaciones, el lenguaje, los pensamientos y los recuerdos, por lo tanto la enseñanza de la percepción solo será efectiva si esta incluida en un plan integral que tome en consideración el desarrollo total del niño. Percepción visual: Es la facultad de reconocer y discriminar los estímulos visuales y de interpretarlos asociándolos con experiencias anteriores, la percepción visual interviene en casi todas las acciones que ejecutarnos: su eficiencia ayuda al niño a aprender a leer, escribir, usar ortografía, realizar operaciones aritméticas y a desarrollar las demás habilidades necesarias para el éxito en el área escolar. Esta prueba se puede dar en forma individual o grupal y esta dada para niños entre 3 y 9 años de edad pero es aconsejable aplicarlo en niños desde los 5 años de edad debido a que para niños mas pequeños es mas difícil su apreciación, el tiempo de duración de la prueba será de 30 a 45 minutos a nivel individual y de 40 a 60 minutos a nivel grupal. Comprende cinco subpruebas de percepción visual que son importantes para el aprendizaje del niño: Coordinación visomotriz, figura-fondo, constancia de forma, posición en el espacio y relaciones espaciales. Prueba N° 1: Coordinación visomotriz: Coordinación visomotriz: Es la capacidad de coordinar la visión con los movimientos del cuerpo o de sus partes, en esta prueba se realiza trazados de línea recta. Prueba N° 2: Discriminación figura-fondo: Es la capacidad que tiene el cerebro humano para seleccionar entre un conjunto de estímulos que llegan en un número mientras que la acción

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cognitiva y el conocimiento son más abstractos y el pensamiento involucra la formulación de intenciones y el planteamiento de acciones. Las alteraciones en alguna de esas habilidades puede causar la discapacidad para el desempeño funcional diario, esto puede estar determinado por problemas, en el desarrollo, daños y lesiones en el sistema nervioso central, como el tipo y frecuencia de las demandas del contexto diario en las tareas. Los conceptos teóricos del enfoque de la Rehabilitación cognitiva se relacionan con CÓMO SE ALTERA LA HABILIDAD DEL CEREBRO PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ANTE UN DAÑO CEREBRAL y parten de los fundamentos y aproximaciones terapéuticas de la orientación ;Cognitivo-perceptual y el modelo cognitivo de Claudia Allen, se basa en los principios de la neurociencia y la neuropsicología y en la premisa que las personas con un daño en el sistema nervioso central pueden experimentar una variedad de déficit cognitivos y preceptúales, de ahí que haya sido desarrollado para tratar los problemas funcionales derivados de los trastornos perceptivos y/o cognitivos causados por un daño cerebral, un trastorno o retraso en el desarrollo, estados demenciales y crónicos de la enfermedad mental. Dentro de este enfoque, Abreu y Troglia estudian la percepción y la cognición como el procesamiento de la información y explican este proceso cognitivo-perceptual de la siguiente forma, el sistema nervioso procesa la información en tres fases: a. El Sistema nervioso registra los estímulos. b. Ocurre un nivel de análisis donde el sistema interpreta, y organiza la información sensorial. c. El sistema compara los estímulos con las experiencias anteriores y relaciona estos estímulos con propósitos y metas generales. En relación con lo anterior el concepto de FUNCIÓN parte de que el desempeño ocupacional se basa en la habilidad de la persona para percibir y evaluar la información sensorial y la habilidad para planear y ejecutar una acción con propósito,

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estas habilidades son la base para la interacción con el ambiente en el juego, trabajo y actividades de la vida diaria. Por su parte el concepto de DISFUNCIÓN resulta de un daño o desorganización del cerebro, de ahí que se aplique en el tratamiento de trastornos .asociados con accidentes cerebro vascular, traumatismos craneoencefálicos, pacientes comatosos, enfermedad de Alzheimer, parálisis cerebral, desórdenes relacionados con problemas del desarrollo y dificultades de aprendizaje y en enfermedades mentales. En dificultades como alteración del esquema corporal, fallas en discriminación derecha-izquierda, dificultad para identificar las partes del cuerpo, negligencia unilateral, apraxia, agnosia, déficit de atención, desorientación., fallas de memoria y en todos aquellos procesos mentales ocultos que facilitan a la persona saber dónde está, reconocer objetos o personas, moverse en un espacio definido, llevar a cabo movimientos intencionados, aprender, recortar, utilizar la lógica, resolver problemas y utilizar el lenguaje concreto y abstracto entre otras. Constituyen un fondo cuya percepción es confusa. Prueba N° 3 constancias de forma: Esta prueba implica el reconocimiento de figuras geométricas presentadas en variedad de tamaños, matices y posiciones. Prueba N° 4 Posición en el espacio: Consiste en hacer rotaciones o giros a las figuras que se presentan en una serie y van en orden de complejidad de menor a mayor. Prueba N° 5 Relaciones espaciales: Implica el análisis de patrones y formas sencillas que consisten en líneas de diversos ángulos y tamaños que el niño deberá copiar usando puntos como guía. 7. TÉCNICA CUADRAFÓNICA ABREU Y TOGLIA: PhD. OTR, Directora del departamento de terapia ocupacional en la universidad del sur de California-hospital universitario, con 25 años de experiencia en la practica de educación en terapia ocupacional y experta en temas de rehabilitación cognitiva, la percepción y el planeamiento motor, realizó investigaciones sobre los erectos previsibles de la actividad sobre el control postural en cuanto a la salud de

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individuos y en pacientes hemipléjicos después de la lesión. Señala que el enfoque cuadrafónico es un sistema de métodos interactivos para la evaluación y tratamiento de las habilidades cognitivo preceptúales y del control postural; el cual provee criterios que son usados corno guía para la interacción .terapeuta - paciente y para el análisis de la actividad. Sugirió que la interacción esta diseñada para ayudar a la comprensión del paciente a adquirir nuevas o más habilidades adaptativas, conocimientos y actitudes. Este enfatiza en la independencia y el cuidado de si mismo y en la realización de actividades de trabajo y tiempo libre. Los tipos de interacción y análisis están sujetos y basados en cuatro teorías: neurodesarrollo, procesamiento de la información, enseñanzaaprendizaje y la mecánica kinesiológica. Ha sido diseñado especialmente para tratar las lesiones cerebrales en el adulto tales como: trauma craneoencefálico y accidente cerebro vascular entre otros. La primera línea de tratamiento es entrenamiento y ejercicio, usando actividades repetitivas, instrucciones claras y aplicación de técnicas las cuales van en beneficio de las respuestas del paciente y a mejorar sus habilidades. La segunda línea es la metacognición, como la capacitación por medio de tutorías y modificaciones para mejorar la solución de problemas dentro de las habilidades del paciente. La tercera línea es el entrenamiento postural cortical y subcortical por medio de actividades y ejercicios dirigidos a incrementar la estabilidad y la movilidad, pueden ser empleados con base en el movimiento. La cuarta línea es el ambiente empleado técnicas apropiadas y realizando adaptaciones al ambiente, para el procesamiento de la información y así mejorar las habilidades del paciente. Habilidades cognitivo-preceptúales alteradas, a través de un programa de reentrenamiento o de entrenamiento funcional o remedial; como un abordaje rehabilitador mediante la práctica intensiva.

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Las técnicas anteriores se recomienda que sean manejadas dentro de actividades con propósito, las que deben ser cuidadosamente graduadas con base en los NIVELES COGNITIVOS, de Claudia Allen: Estos niveles descritos son tomados por Claudia Allen de los principios de PIAGET, sobre la adquisición normal del conocimiento durante el periodo sensorio-motor, dichos principios se aplican en adultos cuya habilidad para aprender y la adquisición normal de conocimiento, ha sido alterada por un proceso de enfermedad Neurológica o mental como la esquizofrenia. Para cada nivel existe una serie de actividades que el Terapeuta debe conocer para una aplicación exitosa del tratamiento y luego de una evaluación detallada que posibilite determinar en que nivel de aprendizaje se encuentra el paciente.

NIVEL 1- BOMBARDEO POR ESTÍMULOS Se encuentra en este nivel, individuos que tienen dificultad masiva para organizar cualquier estimulo, son pacientes que se encuentran impregnados por droga, que permanecen en cama y requieren cuidados permanentes ya que no presentan interés en sus actividades básicas, se observa que no responden a ningún estímulo, con indiferencia al ambiente. En este nivel la estimulación del terapeuta no tiene garantía la actividad no tiene estructura básica, el aporte del terapeuta está en una buena actitud y relación brindando apoyo y aceptación como protección emocional. NIVEL 2 – MOVIMIENTO Se inicia el periodo de transición, en el cual se observa al paciente saliendo de su periodo de impregnación, existe aislamiento, siendo capaz de repetir modelos de comportamiento sencillos y conocidos. Se observa un severo desorden del pensamiento, si están activos sus movimientos son bizarros o inapropiados, no presentan atención a actividades cortas ni cotidianas. Requieren, de la imitación para poder realizar movimientos apropiados lo que constituye el primer o consigo mismo y con el ambiente.

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En este nivel las actividades incluyen patrones de movimiento que estén de acuerdo a las posibilidades del paciente, acciones amplias, como caminar, levantar brazos, saltar, trotar y lanzar, motivando al paciente a que realice movimientos de su cuerpo por imitación, donde el terapeuta se coloca frente al paciente, con dirección constante y se asiste al paciente si es necesario, se dan instrucciones claras y sencillas utilizando un lenguaje familiar al paciente, también se puede variar donde el terapeuta imita movimientos del paciente. En este nivel las actividades incluyen patrones de movimiento que estén de acuerdo a las posibilidades del paciente, acciones amplias como: caminar, levantar brazos, saltar, trotar y lanzar, motivando al paciente a que realice movimientos de su cuerpo por imitación, donde el terapeuta se coloca frente al paciente, con dirección constante y se asiste al paciente si es necesario, se dan instrucciones claras y sencillas utilizando un lenguaje familiar, también se puede variar donde el terapeuta imita. NIVEL 3 - ACCIONES REPETIDAS Se inicia el interés del paciente por el medio ambiente y en nuevos acontecimientos. Todavía existe desorden del pensamiento, en la conciencia de sus propias acciones, y no consideran causas externas, puede haber pensamientos mágicos, es capaz de focalizar su atención en actividades simples y por cortos periodos de tiempo, sin interés por los resultados final, requiere de atención y dirección constante y la actividad debe tener un esquema que se repita por ejemplo tender camas. De acuerdo con lo anterior las actividades deben ser sencillas, que tengan pasos repetidos y donde puedan introducirse nueves pasos, si el paciente esta en capacidad de realizarlas, las instrucciones se deben dar con demostración, claras y utilizando verbos y acciones que indiquen acción inmediata. NIVEL 4 - OBJETIVO DIRECTO O META DIRIGIDA Se observa desorden mental moderado, el concepto de objeto del paciente es limitado a aquellos objetos que el paciente puede ver, cuando el objeto esta fuera de su vista es como si no existiera, sus conceptos de tiempo se limitan a la

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interpretación de signos y eventos que no corresponden al reloj ni al calendario. Su comportamiento esta dirigido a una meta, pero a corto plazo de manera que le garantice una gratificación inmediata, ya que tiene bajo nivel de frustración, aprende nuevos comportamientos por medio de la imitación directa , sus hábitos de higiene son aceptables, inicia el establecimiento de relaciones interpersonales, se utilizan actividades cortas y rápidas, de manera que le ofrezca al paciente un resultado rápido y concreto, con modelo, que sean familiares y lo motiva a que busque los materiales necesarios pero deben estar visibles para él, las instrucciones se dan con modelo y demostrativas. Se deben dar direcciones para cada paso, esperar a que se concluya ese pasó antes de dar la siguiente instrucción.

NIVEL 5 - SOLUCIÓN DE PROBLEMAS El paciente es capaz de imitar directamente comportamientos nuevos, hay capacidad para asimilar nuevos esquemas si estos son sencillos adaptándose a las demandas de estos, lo que significa que puede retener varias instrucciones, puede dar solución de problemas por medio de ensayo y error tratando varios esquemas familiares para lograrlo y puede dar soluciones. Ya muestran intereses hacia actividades físicas y manuales y repetir objetos, la actividad seleccionada debe mostrar claramente causa, y ejercicio de manera que el paciente pueda reconocer los resultados de su acción, pueden asumir actividades nuevas pero se debe tener en cuenta que existan esquemas familiares, las herramientas deben ser simples y las puede buscar en el armario clasificándolas de acuerdo a los dibujos de fondo, el producto final llega a ser similar al modelo, los métodos y procedimientos son dados por el terapeuta pero se debe permitir la auto-corrección de errores. NIVEL 6 - APRENDER HACIENDO Es la cima del periodo sensorio-motor, puede planear y censar actividades nuevas, y lo puede hacer a través del uso de imágenes, puede solucionar problemas en su menee, retiene

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instrucciones, por medio de ensayo y error puede evidenciar sus errores, se incluyen conceptos numéricos, clasificaciones, razonamiento, juicio y relaciones y puede anticipar el efecto de su actividad. La actividad seleccionada debe permitir la selección y planeación, estructurada. Puede haber variedad de materiales y herramientas y los encuentra mediante indicación verbal, puede aprender el manejo de máquinas nuevas. Se le pueden presentar varios diseños para que haya libre expresión y decisión, también está en capacidad de aprender por medio de la imitación retardada o con dirección demostrada lo cual permite la retención por un tiempo, a través del uso de imágenes, escritos o diagramas, se fomenta el uso de imágenes y las órdenes se pueden dar más estructuradas y dar dos o más al tiempo.

ENFOQUE DE NEURODESARROLLO Realizado por la terapeuta Ocupacional María Lucía Santacruz 2002.

DEFINICIÓN El término de Neurodesarrollo engloba un rango teorías relacionadas con la forma en que el movimiento humano y su control se desarrollan con el tiempo; el enfoque de neurodesarrollo se utilizó inicialmente en población infantil y de manera gradual a llegado hacer importante en el tratamiento en adultos victimas de un traumatismo craneoencefálico y enfermedad cerebro vascular. Dicho enfoque, parte del marco de referencia y las teorías fisiológicas, neurofisiológicas y de la neurociencias; concepto que según Farber 1989 sustentan que la exploración de las funciones del sistema nervioso son un factor esencial para el entendimiento y la interpretación de la conducta humana normal y patológica y su influencia en el desempeño ocupacional del individuo. Los estudios de las neurociencias y la Terapia Ocupacional están dirigidos a la comprensión del organismo único que instrumenta todos los aspectos de nuestras vidas. Los líderes en el campo de las neurociencias se han centrado en

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algunas áreas importantes como: Los mecanismos homeostáticos del cerebro, el almacenamiento y la utilización de la información, la expresión de impulsos, ritmos y emociones y las alteraciones que ocurren durante los trastornos neurológicos y mentales. Los Terapeutas Ocupacionales parten de la neurociencias para comprender cómo el cerebro instrumenta todas las actividades que realiza en el individuo y como intervenir para mejorar el desempeño ocupacional en casos en que ocurra una alteración en el sistema nervioso. La Relación entre los conceptos actuales sobre sistema nervioso y aplicación a la Terapia Ocupacional, basan en seis componentes básicos y son los siguientes:

el se

1. Aún cuando todo cerebro tiene estructuras similares la forma en que cada cerebro funciona es totalmente única (Masuire, 1990). La forma en que la persona, percibe una situación, resuelve un problema o planifica una acción refleja la genética y las experiencias vitales de la misma, de ahí que los protocolos de atención se deben diseñar según características individuales. 2. Existe una conexión recíproca entre la mente y el cuerpo, se ha aceptado en todas las disciplinas que para cada estado mental existe una reacción del cuerpo y así mismo la alteración en una de ellas afecta a la otra y por lo tanto la intervención en una de ellas beneficia a las otras. 3. El sistema nervioso humano tiene la capacidad para reorganizarse después de la lesión y esa capacidad persiste durante periodos prolongados: Esta reorganización se llama plasticidad, esta es más potente durante los primeros años, pero existe durante toda la vida. De ahí que una intervención temprana beneficia el pronóstico y recuperación de la funcionalidad. Hay varios factores que influyen en la plasticidad cerebral o reorganización del cerebro, como la edad del paciente, el grado de lesión, el porcentaje de la lesión, las destrezas del equipo terapéutico, el medio ambiente, características del paciente y la familia. Wolpaw y Cols 1991 se refieren aun concepto denominado plasticidad impulsada por la actividad, donde el aprendizaje o

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reaprendizaje deriva de los cambios producidos en las conexiones sinápticas, aspectos que debe conocer y manipular el terapeuta para lograr cambios en las capacidades adaptativas del paciente, para que a través de actividades con propósito logre el objetivo de reorganización neuronal que posibilite el cambio de conducta yel logro de aprendizajes para un desempeño .adaptativo. 4. El cerebro es el principal órgano de adaptación: del sistema nervioso necesita la estabilidad interna y trabaja para preservar dicha estabilidad mientras mantiene respuestas flexibles. Los cambios sutiles en el comportamiento o en el medio ambiente pueden constituir el mejor método para producir un desempeño ocupacional positivo y prevenir deterioros en la calidad de vida. 5. El desarrollo y la activación de los sistemas sensoriales pueden producir consecuencias conductuales cuando la progresión del desarrollo es anómala: Varios estudies demuestran la formación, mielinización e interacción entre los diferentes sistemas sensoriales. Los sistemas táctil y vestibular se desarrollan más temprano que el sistema visual, por lo tanto el desempeño ocupacional mejorará en la medida que se trabajen los sistemas sensoriales tempranos (Ayres, 1972). 6. Los primeros movimientos postnatales, se basan en jerarquías ce reflejos mientras que el movimiento especializado refiere una jerarquía distribuida. Los recientes avances e investigaciones en ¡a neurociencias para entender la fisiología y la neuroquirnica de! cerebro, del sistema nervioso y de les complejos mecanismos que interpretan la sensación y producen el movimiento, han llevado a cambios en los procesos de rehabilitación neurológica desde hace 10 O 15 años. La visión de causa y efecto en las operaciones cerebrales se ve actualmente de manera sobre simplificada, donde se piensa que el control y el aprendizaje se originan en diferentes niveles, donde el control motor se ve ahora como un complejo sistema de mente-cuerpo en interacción y en diálogo, es así corno el desarrollo de habilidades no sólo depende de dicha interacción sino también de formas precisas de retroalimentación dadas por el ambiente y por factores ce motivación interna.

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PRINCIPIOS DEL ENFOQUE 1. El desarrollo del control motor es un prerequisito para el desarrollo de habilidades del movimiento. 2. El desarrollo depende de la integridad del sistema nervioso y el sistema neuromusculo-esquelético y las habilidades de estos dos sistemas para trabajar juntos y producir una respuesta intencional y coordinada. 3. Dicha interacción es fuertemente modificada a través de la retroalimentación del ambiente y las oportunidades que éste ofrezca o bien que tan facilitadores es. 4. El desarrollo del centro motor y la adquisición de habilidades básicas cumple una secuencia ontogenética 5. Los componentes de las habilidades son refinadas mediante la práctica e integradas en patrones de habilidades de ejecución. 6. Un individuo se desempeña según su nivel de desarrollo, esto no se legra si el desarrollo no ha sido cumplido o se ha distorsionado. PRINCIPIOS DE MADURACIÓN: Concepto básico para entender los proceses ontogenéticos en el desarrollo del control motor y para la aplicación de los procedimientos terapéuticos. Vestibular: cambio de posición de la cabeza en el espacio con respecto a su cuerpo. Además se tiene en cuenta los impulsos internos que tiene la persona para buscar actividades sensoriales relacionadas con el juego y la relación que existe entre mente y cuerpo así como también la importancia de la retroalimentación. Cuando hay alteraciones se encuentra: 1. A través del sistema vestibular y propioceptivo: encontrarnos alteraciones en tono, ajustes posturales, esquema corporal y conciencia corporal. 2. Trastornos sometosensoriales: se presenta pobre discriminación táctil, dificultades de la posición del cuerpo en el espacio, dificultades en el reconocimiento de objetes sin ayuda de la vista.

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3. Trastornos de modulación sensorial: dificultad para discriminar los estímulos y autoregular la respuesta, la persona percibe un estimulo bajo o alto si este es normal. 4. Dispraxia: es la dificultad para planear acciones motoras. 5. Trastornos de integración bilateral y de secuencia: incluye baja coordinación de ambos lados del cuerpo confunde derecha- izquierda, negación o evitación del cuerpo o dificultades en cruce de línea media o bien la presencia de asimetrías. 6. Somatodispraxia: es la forma más severa de dispraxia y tiene que ver con el sistema vestibular y propioceptivo. 7. Trastornos en el seguimiento de órdenes verbales y estímulos visuales: dificultades en coordinación visomotora, percepción viso-espacial para la copia de modelos, en percepción de forma y dificultad para seguir instrucciones. TERAPIA DE CONTROL MOTOR PREMISAS  



Si se organiza el manejo de la información sensorial se producirá un cambio en la actividad motora. La repetición de la secuencia: sensorial-motora-sensorial, incorpora la actividad motora mejorada, al repertorio del movimiento voluntario de la persona. Puesto que la recuperación del control motor es un aprendizaje se debe prestar atención y se debe practicar el movimiento terapéutico que se aprenderá y no limitarse a obtenerlo o provocarle pasivamente sobre una base refleja.

Tener en cuenta dar: 

Estimulación sensorial controlada: para provocar movimientos o para reforzar una contracción muscular en curso, donde el movimiento se provoca como respuesta refleja a estímulos sensoriales.

154



Movimientos deseados: es aquel en el cual la persona fija su atención, hace un esfuerzo por localizarlo y que satisface un objetivo.



Secuencia de desarrollo: cada nueva habilidad se aprende con base en las anteriores.



Práctica (repetición): esta es necesaria para el aprendizaje; se cree que el uso repetitivo de los mismos caminos sinápticos refuerza la probabilidad de activación de ese camino cuando se encuentra el estímulo apropiado.



Estimulo sensorial controlado



Movimiento deseado



Secuencia de desarrollo



Practicas.

TÉCNICAS 1.

Técnica de Bobath:

Tratamiento de desarrollo facilitación de los reflejos:

neurológico

con

inhibición

y

Karl Bobath un neuropsiquiatra y Berta Bobath una fisioterapeuta, basan la evaluación y tratamiento en la premisa de que la principal dificultad que se presenta en la parálisis cerebral es la falta de inhibición de los modelos de reflejo de postura y de movimiento. Proponen utilizar, el posionamiento, la nivelación de peso, la inhibición refleja y la facilitación sensorial. Los Bobath asocian les movimientos anormales con el tono anormal, debido a la sobreactividad de los reflejos tónicos, como por ejemplo el reflejo tónico laberíntico, les reflejos tónico cervicales simétricos y los reflejos tónico cervicales asimétricos, deben inhibirse, igualmente debe hacerse

155

lo mismo, con algunos reflejos primitivos. Una vez que se inhibieron los modelos de reflejos y tono anormales, deberían facilitarse los reflejos posturales más maduros. Todo esto se lleva a cabo en el contexto de desarrollo y las características principales del trabajo de los Bobath son: 

Los modelos inhibitorios reflejos: Seleccionados específicamente para inhibir el tono anormal asociado con los modelos de movimientos anormales y la postura anormal.



La experiencia sensoriomotora: Se cree que esta experiencia sensorial retroalimentan y guía al movimiento mas normal. También se utilizan estímulos sensoriales para la inhibición y facilitación del movimiento voluntario.



Técnicas maduros.



Puntos clave de control: Los utiliza el terapeuta para la inhibición o la facilitación.

de

facilitación:

Para

los

reflejos

postúlales

- Utiliza las técnicas de preferencia en los niños con parálisis cerebral y en pacientes hemipléjicos, basada en la inhibición del tono anormal, con base en reflejos conocidos y la facilitación de reacciones automáticas necesarias. Les Bobath aportaron ideas básicas como: 

Lo que se aprende son las .sensaciones del movimiento, no los movimientos.



Los patrones básicos de posturas y movimiento se aprenden y con posterioridad se elaboran para transformarse en habilidades funcionales.



Cada actividad especializada toma su lugar contra un fondo de patrones básicos, de control postural, enderezamiento equilibrio y otras reacciones protectoras.

Los patrones anormales se desarrollan por que la sensación se desvía hacía ellos, estas se deben frenar, no tanto modificando la estimulación sensorial, sino devolviendo al paciente el

156

control perdido o no desarrollado sobre su actividad en secuencia del desarrollo.

una

Según Bobath, tanto los patrones básicos de postura y movimiento como las respuestas de enderezamiento y de equilibrio se provocan mediante estímulos adecuados, mientras que los patrones anormales se inhiben y así se le da al paciente la oportunidad de experimentar el movimiento normal. La técnica de Bobath se concentra en manejar al paciente de tal manera que se inhiba la distribución anormal del tono y las posturas anormales en tanto que se fomenta o se estimula el siguiente nivel de control motor. Las posturas y el tono anormales se controlan en puntos clave como: partes proximales del cuerpo, corno cabeza, cuello, tronco y a veces partes dístales como: el dedo pulgar, y los demás dedos, empleando movimientos inhibidores de los reflejos o patrones llamados PIR (patrón inhibitorio de reflejo). Si el paciente carece de tono se le aplica estimulación sensorial o golpeteo, mientras se aplican los PIR, de tal modo que la influencia sensorial no se desvíe hacia patrones anormales. 2. Técnica de "estimulación sensorial para la activación y ¡a inhibición": Margaret Rood, Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional, fundamenta sus métodos en muchas teorías y experimentos neurofisiológicos, los rasgos principales de su enfoque son: 

Estímulos aferentes: Los diversos nervios y receptores sensoriales son descritos y clasificados en tipos, lugar, efecto, respuesta, distribución e indicación. Se utilizan técnicas de estimulación, como por ejemplo: acariciar o cepillar (táctiles), enfriar o calentar (temperatura), presión, golpes en los huesos estirar los músculos lenta y rápidamente, retracción y aproximación de las articulaciones, contracciones musculares (propiocepción) para activar, facilitar o inhibir la respuesta motora.



Los músculos: Se clasifican de acuerdo con los diversos datos fisiológicos, incluyendo si son para acción muscular de trabajo liviano o para acción muscular de trabajo pesado. Se sugieren los estímulos adecuados para sus acciones.

157



Reflejos: Distintos de los que se utilizan en la terapia, ejemplo tónico laberínticos, tónico cervicales y los modelos de rechazo.



Se describe la serie del desarrollo ontogenético y se sigue estrictamente en la aplicación de estímulos: a. El modelo de flexión total o de rechazo (en la espina dorsal) b. Rodar (flexión rotación)

de

brazo y

pierna

del

mismo

lado y

c. Decúbito ventral en pivote (decúbito ventral hiperextensión de la cabeza, tronco y piernas)

con

d. Cuello en co-contracción (decúbito ventral con cabeza sobre el borde para la co-contracción de los músculos vertebrales) e. Sobre los codos(decúbito ventral empujando hacía atrás) f. Sobre los brazos y piernas( estático, cambio de peso y gateo) g. De pie, erecto (estático, cambio de peso) h. Caminando (en posición, caminar, levantar, golpear les talones). - Funciones vitales: Se sigue la serie del desarrollo de la respiración succión, deglución, fonación, masticación y habla. Se hace uso de las técnicas de cepillado, utilización de hielo y presión. - La técnica de Rood: Es aplicada para pacientes con parálisis cerebral fundamentado en la integración sensorial, estimulación para disminuir el tono o iniciar movimientos, siguiendo la secuencia del desarrollo sensoriomotor, dar propósito a todo movimiento y aprender repitiendo. Esta técnica esta centrada en el acondicionamiento apropiado de las entradas sensoriales para provocar una respuesta muscular. El estímulo sensorial

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(aplicación de frió, cepilleo, golpeteo sobre el área muscular) y estímulo propioceptivo (compresión intensa de las articulaciones, presión sobre prominencias óseas, estiramiento ligero y rápido de un músculo, golpeteo sobre el tendón, toques ligero y rápido, presión aplicada por el terapeuta tal como resistencia al movimiento). Según Rood, se utilizan estímulos sobre los sentidos en especial para facilitar o inhibir la musculatura esquelética en forma general, o la que se relaciona específicamente con las funciones vitales. Los estímulos olfatorios y gustativos son facilitadores o inhibidores a través de su influencia sobre el sistema nervioso autónomo. Estos estímulos producirán una respuesta tanto emocional como física en el cuerpo. Los estímulos auditivos y visuales se pueden emplear para facilitar o inhibir en forma general el SNC del paciente. Rood se basa en cuatro premisas básicas: -

Normalización del tono y evocación de respuestas musculares deseadas: Conseguidas a través de estímulos sensoriales adecuados; que considera como el paso primordial para recobrar el control motor.

-

Control sensoriomotor: paciente.

-

Movimiento deliberado: Este se emplea a través de la actividad para mandar una respuesta deliberada del paciente con el fin de provocar subcorticalmente el patrón de movimiento deseado, programando en forma refleja las respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas.

-

Repetición de las respuestas sensoriomotrices: Son necesarias para el aprendizaje, las actividades se emplean para suministrar propósito y aprendizaje por repetición.

Basado

en

el

desarrollo

del

3. Técnica de "Estimulación multisensorial":

159

La terapia ocupacional utiliza esta técnica en la intervención con niños recién nacidos y se debe usar con extremó cuidado, mas aún cuando se trabaja con inestabilidad psicológica y fragilidad infantil, existen tres categorías de estimulación sensorial: -

Estimulación sensorial suplementaria: Inicialmente emplea en niños con hospitalización prolongada ya que de privación sensorial muy marcada. Por lo tanto intervención incrementa la exposición del niño a estimulación sensorial, de modo que se enfatice desarrollo mas normal, la estimulación se istra forma: a. Unimodal: Proporcionando sensorial estimulante.

solamente

se son la la un de

una

modalidad

b. Multimodal: Proporcionando más de una sensorial estimulante (multisensorial).

modalidad

c. Cruzamiento-modal: Proporcionando una simultánea combinación de modalidades sensoriales estimulantes. -

Modulación sensorial: Es la habilidad para regular los procesos sensoriales necesarios para mantener un estado de equilibrio; La modulación sensorial consiste en la identificación y eliminación de estímulos ambientales que pueden ser estresantes para el niño o que alteran su sano desarrollo, se identifica la estimulación necesaria hasta proveerlo de un adecuado nivel de estabilidad neurocomportamental.

-

Procesamiento sensorial / Integración sensorio-motora: En este se tienen en cuenta las siguientes cantidades de habilidades sensorio-neurales: d. Registro sensorial: Conocimiento inicial del cambio en el ambiente. e. Registro de orientación (dirigiendo la atención hacía un estimulo de información apropiado). f. Registro del aprendizaje.

160

g. Registro de alerta. Según Bobath la estimulación sensorial se utiliza en pacientes hipotónicos y aquellos que tienen perturbación sensorial, los Bobath aprueban los siguientes tipos de estimulación sensorial: a. Soportar peso con precisión y resistencia: Se emplea para provocar aumento del tono postural y para disminuirlos movimientos involuntarios. b. Colocación y sostenimiento: El primero se refiere a la capacidad de tener un movimiento en cualquier etapa tanto automática como voluntaria, el segundo se refiere a la capacidad de sostener una posición sin ayuda, una vez que el miembro ha sido colocado. c. Golpeteo ligero: Son de cuatro tipos: 

Golpeteo por presión: Es compresión de articulaciones se utiliza para aumentar tono, con el fin de mantener una postura aceptable.



Golpeteo por inhibición: Se utiliza para activar los músculos que están muy débiles debido a la inhibición reciproca que establecen los antagonistas espásticos.



Golpeteo alternado: Se emplea para estimular las reacciones de equilibrio y se aplica empujando al niño hacía adelante mediante golpes.



Rozamiento: Se utiliza para sinérgicos de función muscular.

activar

patrones

4. Técnica de integración sensorial: de Jean Ayres Desarrollada por Jean Ayres en 1972, enfatiza la importancia de la integración e interpretación de los estímulos sensoriales para desarrollar o restaurar la función. En las actividades se utilizan estímulos táctiles, propioceptivos, vestibulares y visuales con mayor énfasis subcortical dándose mayor atención al estimulo propioceptivo y vestibular.

161

Busca promover la maduración del SNC, integración de reflejos posturales primitivos, integración bilateral, esquema e imagen corporal, postura, discriminación derechaizquierda, destrezas, conductas adaptativas y aprendizajes superiores. Es la que se encarga de organizar las sensaciones para su uso y fluyen al cerebro como arroyos a un lago. Nuestros sentidos nos dan información acerca de las condiciones físicas de nuestro cuerpo y del ambiente que nos rodea, la información sensorial que entra a nuestro cerebro constantemente no solo proviene de los ojos, oídos sino también de cada punto de nuestro cuerpo, el cual posee un sentido especial que detecta la fuerza de gravedad y los movimientos de nuestro cuerpo en relación con la tierra. También es definida como el procesamiento de la información a partir de un proceso neurológico que organiza la sensación proveniente del cuerpo y del ambiente y hace posible el uso del cuerpo de una manera efectiva en el ambiente, este proceso implica el ingreso de una información, su integración, conceptualización, planeación, conducta adaptativa y retroalimentación. 5. Técnica Facilitaciones neuromúsculares propioceptivas: KABATH Herman Kabat, neurofisiólogo y psiquiatra de Estados Unidos, comentó diversos mecanismos neurofisiológicos que podrían emplearse en los ejercicios terapéuticos, junto con Margaret Knott y Dorothy Voss, creó un sistema de técnicas y métodos para facilitar los movimientos en la inhibición de la hipertonía. Las principales características de estos métodos son el empleo de: -

Modelos de movimiento: Basados en modelos observados entre las actividades funcionales. Ej.: alimentación, caminar, jugar al tenis, golf o fútbol, estos modelos son espirales (de rotación) y diagonales con una sinergia de grupos musculares, los modelos de movimiento consisten en los siguientes componentes: Flexión o extensión, ABD o ADD, Rotación interna o externa.

Se aplican los estímulos sensoriales (aferentes) para facilitar el movimiento, los estímulos que se utilizan son: tacto, presión, tracción y compresión, extensión, el efecto

162

propioceptivo de los músculos que se contraen contra la resistencia y los estímulos auditivos y visuales. Se utiliza la resistencia al movimiento para facilitar la acción de los músculos de forman los componentes de los músculos de movimiento. Técnicas especiales: a. Irradiación: Es el exceso previsible de acción de un grupo muscular a otro dentro de un modelo de sinergia o de movimiento o mediante el refuerzo de acción de una parte del cuerpo que estimula la acción en otra parte del mismo. b. Estabilizaciones rítmicas: Que emplean estímulos que alternan del agonista al antagonista en un trabajo muscular isométrico. c. Estimulación masiva.

de

reflejos:

Como

la

flexión

o

extensión

d. Contracciones repetidas: De un modelo utilizando cualquier articulación como pivote. e. Inversión: De un modelo a, su antagonista y otras inversiones basadas en el principio fisiológico de la inducción sucesiva. f. Técnica de relajación: Como contraer y relajar o sostener y relajar se utiliza hielo para relajación de la hipertonía. g. Combinación de técnicas: El trabajo funcional incluye el uso de diversos métodos mencionados anteriormente referentes a ejercicios de rodar, gateo, arrastre, caminar y asumir posturas de equilibrio en posición sentado, rodilla y de pie. 6. Técnica Modelos de movimiento sinérgico: BRUNSTROM Signe Brunstrom, Fisioterapeuta, produce movimiento provocando modelos de movimiento primitivo o modelos de movimiento sinérgico, que se observan en la vida fetal o inmediatamente después de la lesión del tracto piramidal. Las principales características de su trabajo son:

163



Las respuestas reflejas: Se utilizan inicialmente y se ejercita el control voluntario posterior de estos modelos reflejos. La mayor parte de la terapia de Brunstrom se refirió a la hemiplejia adulta en relación con los estudios de las etapas de recuperación de las sinergias dé flexión y extensión, que conducen por último al movimiento aislado.



Control de la cabeza y del tronco: Se intenta con la estimulación de los reflejos de actitud, Ej.: los tónico cervicales, los reflejos tónicolumbares y los reflejos tónico laberínticos. A esto sigue la estimulación de los reflejos de enderezamiento y la ejercitación posterior del equilibrio.

-

Las reacciones asociadas: Se utilizan tanto como las reacciones manuales, Ej.: la hiperextensión del pulgar produce la relajación de les flexores de la mano. Brunstrom utiliza la estimulación propioceptiva y la estimulación sensorial en sus programas de ejercitación estaba la causa y no tratar el cuerpo donde se reflejaban los síntomas.

Entonces fue cuando se plantearon tratar de reproducir la normalidad y comenzaron a estudiar el desarrollo motor del niño normal desde el nacimiento hasta la edad en que comenzaban a caminarlos doce o dieciocho meses, buscaban entender lo que era normal al caminar y al hablar puesto que los niños con lesión cerebral no podían hacer ninguna de estas dos cosas o les faltaba al menos una de estas habilidades. Y determinaron que es importante que el niño pase por todas las etapas de desarrollo hasta caminar en orden cronológico: 

Primera etapa: desplazamiento.



Segunda etapa: El arrastre



Tercera etapa: El gateo.



Cuarta etapa: Caminar.

moverlos

brazos,

piernas

Dicen que si un niño no sigue estas etapas presentara un problema neurológico mayor o menor.

y

cuerpo

mas

sin

adelante

164

Y Concluyeron de que ningún niño con lesión cerebral de los que ellos trataban jamás había estado en el suelo, el hecho era de que se les había negado la posibilidad de ser normales y entonces encontraron su primer método de tratamiento; que el niño con lesión cerebral que no podía caminar debería pasar todo el día en el suelo, en una postura boca abajo y solo se le cambiaría para comer, esto les dio resultado y veían que a pesar de que muchos niños pasaban una o dos etapas, todavía no tendían a caer en alguna de las cuatro categorías mencionadas anteriormente:  Los que no podían mover brazos y piernas.  Los que podían mover brazos y piernas, más no podían arrastrarse.  Los que podían arrrastarse, más no gatear.  Los que podían gatear pero no caminar. 7. Técnica

La educación muscular y los refuerzos:

W. M. Phelps, Cirujano ortopédico de Baitimore, fue uno de los pioneros en la parálisis cerebral que alentó a los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas de lenguaje a formar equipos de rehabilitación de la parálisis cerebral, los puntos fundamentales de este método de tratamiento fueron: - La clasificación diagnostica específica: De cada niño como base de tratamiento específico, diagnostico 5 tipos de parálisis cerebral y varias subclasificaciones. Se describieron 15 modalidades, cuyas, combinaciones particulares fueron usadas para el tipo específico de parálisis cerebral, entre sus modalidades o métodos tenemos: 

Masaje de los músculos hipotónicos, contradicciones en espásticos y atetoides.



Movimiento pasivo de toda la articulación para movilizar todas las articulaciones y mostrar al niño el movimiento requerido, la velocidad del movimiento es más lenta para los espásticos y más rápida para los casos de rigidez.



Movilidad asistida activa.

pero

con

165



Movilidad activa.



Movilidad resistida, según la capacidad del niño.



Se recomienda el movimiento condicionado para los bebes, niños pequeños y con retardo mental.



Movimiento confuso o sinérgico que incluye resistencia a un grupo muscular, para contraer un grupo muscular inactivo en la misma sinergia. Por lo general se utilizan; movimientos masivos como el empuje extensor o el reflejo de retirada flexora.



Movilidad combinada es la movilidad de entrenamiento de más de una articulación.



Las técnicas de relajación usadas son las Firik, "dejar ir" conscientemente al cuerpo y a sus partes, y el método de Jacobson, tensar y relajar partes del cuerpo. Estos métodos se emplean principalmente con atetoides. Ellos procuran estar quietos o relajados o utilizar la relajación por contracción, relajación para hacer muecas y movimientos involuntarios.



Descanso, se sugieren periodos de descanso para espásticos y atetoides.



La reciprocidad, consiste en mover una pierna después de la otra según el modelo de la bicicleta, estando acostado, gateando, en cuclillas y caminando.



Equilibrio, Ejercicios de equilibrio en posición sedente y bípeda con refuerzos.



Alcanzar, tomar, dejar, utilizados para el ejercicio de la función de la mano.



Habilidades de autocuidado, como: alimentación, vestido, higiene mayor, higiene menor e ir al daño. Los terapeutas ocupacionales diseñaron varios aparatos (adaptaciones) que sirven de ayuda.

166



Refuerzos o férulas: Phelps diseño y desarrollo estos dispositivos, prescribió férulas especiales para corregir deformidades, obtener la posición erecta y controlar la atetosis. El refuerzo es amplío y se utiliza desde hace muchos años. Se enseña a los niños a pararse y caminar con refuerzos de toda la pierna, con bandas pélvicas y soportes posteriores, luego la banca pélvica, y finalmente solo se usan férulas por debajo de la rodilla. El refuerzo de toda la pierna tiene articulaciones con trabas en la cadera y en la rodilla para que se pueda enseñar a controlarlo, ya sea trabado o no.



Educación muscular: A los espásticos se les proporciona educación muscular sobre la base de un análisis que determine si los músculos son espásticos, débiles, normales o cero cerebrales, o atónicos. Se activan los músculos antagonistas de los músculos espásticos, para obtener un equilibrio muscular entre estos y sus antagonistas débiles, A los atetoides se les enseña a controlar los movimientos articulares simples y no reciben educación muscular. Es posible proporcionar ejercicios para fortalecer grupos musculares débiles a los ataxicos.

CARACTERIZACIÓN DE LOS MEDIOS DE INTERVENCIÓN ACTIVIDAD En este enfoque para el análisis de actividad se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: Establecer inicialmente el tipo de alteración de tono muscular (hipotono-hipertono) para determinar como y en que acciones esta influyendo en las posturas. Determinar el nivel de integración refleja si son primitivos, transicionales o corticales. Teniendo los dates del paciente en cuanto a: tiempo, evolución, e intervenciones se indagara acerca de lo siguiente: Determinar cuales son las habilidades motrices gruesas con las que cuenta e! paciente, igualmente se indagará acerca de las ayudas técnicas con las que cuenta o no actualmente el paciente como: (cama, silla, caminador, .muletas entre oirás) para programar actividades y en que medida tanto las habilidades motoras gruesas y las ayudas dificultan o permiten la ejecución de ¡as mismas.

167

Determinar cuales son los canales sensoriales que están comprometidos cuales están en alerta que dan respuesta y cuales no. Una vez detectado el déficit presente se procede a determinar que tipo de movimientos realiza el paciente: si son de tipo reflejo, voluntario, involuntario, globales, específicos, de precisión y rapidez. CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD 1. Patrón de desarrollo cefalo-caudal: Se trabaja con actividades que progresen desde posicionamiento en control de cabeza, tronco, hasta llegar a miembro inferior. Actividades de desplazamiento es decir, en motricidad gruesa a través del posicionamiento (supino-prono-sedente-cuadrúpedo-rodillasbípedo) facilitando la preparación del paciente para permitir el posterior desarrollo de las habilidades motoras finas. 2. Patrón de desarrollo próximo-distal y medial (facial lateral): Una vez adquirido e! control de tronco que da estabilidad, las actividades a seguir parten de la movilidad iniciando por hombro, codo, muñeca, dedos; actividades de motricidad fina que permitan el desarrollo de habilidades en cuanto a (precisión, manipulación, alcances y soltar). También con relación a la mano se tendrá en cuenta primero la posición anatómica, acorde a su desarrollo. 3. Patrón de desarrollo de lo masivo - a lo especifico: Una vez adquiridos la estabilidad mas movimiento se diseñan actividades que permitan el movimiento general a nivel de superiores (movimiento en bloque); para lograr la disociación de movimiento a nivel de hombro - brazo, brazo antebrazo, antebrazo - mano, mano - dedos. 4. Patrón de desarrollo de motor grueso a motor fino: Para el manejo de este principio se diseñaran actividades que permitan realizar acciones que involucren los segmentos corporales grandes (cabeza, tronco, inferiores); hasta llegar a la adquisición de habilidades motoras finas (MMSS). 

Diseñar actividades que impliquen el desarrollo de patrones ontogenéticos y de postura para determinar el nivel de exigencia acorde a su desarrollo; e igualmente

168

determinando la coordinación de movimientos dados en la siguiente secuencia: Adquisición del patrón de precisión, velocidad del patrón, destreza en el patrón, desarrollo de la fuerza. 

Diseñar actividades que involucren respuestas corticales (entrada y procesamiento de información) y subcorticaies (dar una respuesta) para lograr atención ante el movimiento por ejemplo: actividades que permitan reaccionar y emitir una respuesta táctil protectiva y discriminativa (dolor y temperatura).



Diseñar actividades que permitan el desarrollo de destrezas funcionales básicas para alimentación, vestido, higiene, eliminación y control de esfínteres.



Diseñar actividades que implique relación entre gravedad y ángulo de sustentación (equilibrio) teniendo en cuenta la posición en la cual el paciente va a ejecutar movimientos a nivel bimanual, bilateral, unilateral hasta llegar a preferencia manual.



Diseñar actividades que faciliten patrones de movimiento o parte de ellos con relación a equilibrio y equilibrio útil, para el mantenimiento de postura alineada con relación a su centro de gravedad inhibiendo los patrones anormales.



Graduar actividades de simples – media - compleja (teniendo en cuenta que simple se refiere a la posición o postura o desplazamiento), media (posición o postura y desplazamiento) y la compleja (la combinación de las tres).



Ante la falta de coordinación causada por disfunción se tendrá en cuenta la aplicación de actividades que impliquen habilidades gruesas y amplias más no aquellas que exigen precisión.



Actividades que impliquen bilaterales de MMSS y MMII.

funciones

unilaterales

y

169





Actividades que impliquen manejo de percepción visual (formas, tamaños, colores, tableros de comunicación) teniendo en cuenta el grado de la patología.

Para la planeación de actividades teniendo en cuenta las fases de la lesión (crónica o de recuperación) sean a nivel ce cama, silla de ruedas, deambulación las actividades se especificaran y se graduaran si son para: 1. Cama: Realizar cambios de posición periódicamente, traslades, fortalecimiento de actividades livianas como (visitas familiares, amigos, ver la televisión, oír música, descanso, sueño, relajación para mantener conciencia corporal, mantener .respiración). 2. Silla: Traslados, manejo de silla, accesibilidad, manejo de fatiga, estimulaciones a nivel emocional, movilizaciones de segmentos corporales, funcionalidad, utilización del tiempo libre, sueño, descanso, AVD y productividad.

3. Fase de recuperación: Grado de independencia, accesibilidad, manipulaciones varias, uso de equipos, instrumentos adaptaciones, desarrollo de habilidades y destrezas, AVD, productivas, utilización del tiempo libre, sueño y descanso. 4. Cuando hay un compromiso cinestésico, propioceptivo y táctil se seleccionan actividades que estimulen les canales de estimulación. Ante la presencia de una deficiencia irreversible en el paciente se tendrán en cuenta los siguientes aspectos ante la ejecución de la actividad:  Una vez establecido el compromiso se observa el grado de funcionalidad actual con que cuenta el paciente, la evolutiva de autocuidado, la evolutiva de neurodesarrollo y que roles le permiten desarrollar para determinar si se requiere de adaptaciones en: herramientas, equipos de trabajo, implementos, rios; ya sean para

170

actividades productivas, manejo postural.

autocuidado,

igualmente

el

Si se determina la necesidad en elaboración de adaptaciones se procede a lo siguiente: 

 

Aplicar una evaluación al paciente involucrando el ambiente físico - cultural y el nivel económico en el cual esta inmerso. Determinar el tipo de adaptación teniendo en cuenta la posición. Diseño y elaboración de adaptaciones acordes a la funcionalidad del paciente.

Tanto en la fase crónica como aguda en la que se encuentra el paciente ante la necesidad del uso del ferulaje, se indicará al paciente sobre su importancia, manejo, uso, tiempo de aplicación, mantenimiento y contraindicaciones. AMBIENTE: 

En este enfoque el ambiente parte de las adaptaciones que van dirigidas tanto al contexto físico, contexto estático con relación a los objetos en que se desempeña el paciente, las cuales están inmersos desde el nacimiento hasta la muerte.



Se tendrá en cuenta el ambiente inmediato del paciente para brindar oportunidades de logro, de funciones independientes para su propia motivación.



Dentro de este enfoque se tendrán en cuenta tanto el logro de autoconfianza como fuerza para afrentar los desafíos del ambiente.



Determinar que independiente.



Determinar que puede hacer con ayuda o sin ella.



Determinar que habilidades tiene el paciente para solicitar ayuda, obtenerla y en que forma la solicita.

puede

realizar

el

paciente

en

forma

171



Determinar que habilidades tiene el paciente para adaptarse a los cambios impuestos por la discapacidad equipos de trabajo, herramientas, cambios y mecanismos con los que cuenta en su hogar, cambios en las habilidades.

Para determinar las adaptaciones y los ajustes ambientales se tendrá en cuenta lo siguiente:  

Adaptación de su entorno para una evaluación eficaz del nivel funcional del paciente. Adaptación de los estímulos externos para lograr mayor tolerancia e interacción del paciente.



Manejo de recursos comunitarios: parques, centros comerciales, cines, teatros, coliseos, manejo de lugares de servicio público, iglesias, hospitales., centros educativos entre otros.



Facilitar las adaptaciones a los desafíos del ambiente aumentando el rendimiento apropiado del paciente dentro de este.



Estimular al paciente con base en su evolución y superación de metas.



Hacer participe al paciente tanto con personas cercanas a el como con su entorno para brindar oportunidades, canalizar habilidades, facilitar la acción y eliminación de barreras para su funcionalidad.



Facilitar la reinserción tanto en el hogar, trabajo, comunicad aceptando actitudes positivas hacía el paciente y la familia.



Es importante tener en cuenta el ambiente físico donde el paciente realiza su rehabilitación, trabajo y habitat en cuanto a: espacios, iluminación, temperaturas adecuadas y suficientes (calor si facilita o inhibe).



Utilización y manejo de la voz y del cuerpo en forma de apoyo y seguridad.

172



Con respecto al habitat del paciente se tiene en cuenta: Localización y distribución de muebles en la habitación, la cama con relación a la puerta, accesibilidad al baño e interruptores (uso diario y emergencias), cafetería y comedor.



Realizar visita domiciliaria para determinar accesibilidad.



Realizar intervenciones teniendo en cuenta las condiciones socio - culturales, económicas, edad, sexo del paciente.



Tener en cuenta tanto la selección, facilitación de manipulación y por parte del paciente en relación a juguetes, juegos de parque.



Ante el estado crónico del paciente el ambiente se adecuará con base en el bombardeo sensorial para lograr estados de alerta y atención por parte del paciente.



En cuanto al servicio de terapia ocupacional se tendrá en cuenta en lo posible la adecuación y dotación con respecto a: colchonetas, espejos, rodillos, cunas de suspensión, materiales de diferentes texturas, hamaca, columpio, balón de bobath, túneles, rampas, tanque de pelotas, rodadero, tabla de equilibrio, escalera, materiales de percepción visual, balones, vibrador, gateador, mesa de escotadura, triciclo, cubículo de autocuidado, taller de ferulaje, silla de ruedas entre otros. Para proporcionar al paciente una adecuada y óptima intervención.



En relación a la decoración del servicio de terapia ocupacional tener en cuenta el color de las paredes en lo posible deben ser colores claros, agradables, evitar los tonos fuertes.

PROCESO DE APRENDIZAJE: En este enfoque se tendrá en cuenta lo siguiente: 

Educación del paciente con base aceptación de sus limitaciones.

en

su

enfermedad

y

173



Educación con la familia en cuanto al manejo de la enfermedad del paciente para no crear dependencia incentivarlo a continuar su proceso de recuperación, importancia en cuanto al uso de ferulaje, adaptaciones y aparatos de deambulación.



Brindar autoestima al paciente a través del uso adecuado de adaptaciones las cuales le permitirán obtener ganancias y superar metas tanto a corto, mediano o largo plazo.



Dar pases graduados en cuanto a las responsabilidades que tienen que ver con su rehabilitación ya que estas le permiten desarrollar autoconciencia, confianza, creatividad, habilidades para resolución de problemas y responsabilidad sobre su propia salud.

Determinar el nivel cognitivo con que cuenta el paciente para impartir instrucciones, comprensión de ordenes, seguimiento las cuales deben darse en forma ciara, corta y sencilla. Igualmente se tendrá en cuenta la edad, sexo, cultura, nivel educativo del paciente para la ubicación de la actividad.  Priorizar las experiencias de aprendizaje en cuanto a lo que el paciente cebe y no debe aprender con respecto a: Si son de tipo sensorial, manual o si son de habilidades superiores a través de repetición e imitación. 

Determinar si el paciente ha aprendido a manejar las técnicas y los dispositivos para su recuperación funcional.



La graduación de aprendizaje estará dada por instrucciones las cuales deben ser claras, simples, cortas, precisas dentro del tratamiento donde el terapeuta ocupacional proporcione refuerzo por medio de o físico (con sus manos) cuando utiliza estímulos sensoriales (aferentes) para obtener respuestas motoras.



Tener en cuenta ante la ejecución de la actividad tanto las limitaciones y habilidades reales con las que cuenta el paciente para evitar fracasos.

174



Asesorar a la familia para la comprensión y evolución de la rehabilitación y resolver en conjunto los problemas de la vida diaria.



Constantemente se dará retroalimentación al paciente para que este sea participe activo en actividades de autosuperación y rendimiento.



Impartir instrucciones en forma: verbal, demostrativa, de ensayo y error y repetitivas.



Procedimientos que impliquen desarrollar las competencias motoras necesarias para el desempeño de conductas ocupacionales especificas como son aquellas que requieren del aprendizaje o reaprendizaje del cuidado personal, alimentación, vestido e higiene.



Permitir la participación tanto de la familia como del paciente para que juntos aprendan a manejar las limitaciones presentes en el hogar y no crear dependencia.

RELACIÓN TERAPÉUTICA La relación esta basada por medio de un vínculo terapéutico a través de: es físicos de tipo táctil, os visuales a través de la exploración sensorial. CONTENIDO DESCRIPTIVO DEL MODELO DE LA OCUPACIÓN HUMANA Para explicar cómo se motiva, organiza y ejecuta el comportamiento ocupacional, este modelo conceptualiza al ser humano en una jerarquía compuesta de tres subsistemas, ellos son: Volición, Habituación y Ejecución. SUBSISTEMA DE VOLICIÓN El subsistema de volición gobierna todas las operaciones del sistema y es responsable de recoger e iniciar el comportamiento ocupacional. Respondo a la pregunta ¿Cómo se motiva la conducta ocupacional? Es definido energizantes

como “Un set y simbólicos,

interrelacionado de componentes que en conjunto determinan la

175

elección consciente para el comportamiento ocupacional. El comportamiento energizante es un impulso generalizado hacia la exploración y el dominio del ambiente. Los componentes simbólicos son imágenes (creencias, recuerdos, convicciones, expectativas) que incluyen el encausamiento personal, los valores y los intereses”. El término volición connota voluntad o elección. El concebir la motivación como proceso de la conducta voluntaria de disposición, es abandonar el concepto clásico de motivación. Las definiciones tradicionales, tales como las encontradas en el psicoanálisis y conductismo tienen la asunción de que la conducta es originada por impulsos subyacentes. Estos impulsos actúan como presión, que demanda la liberación o expresión (Concepto de los sistemas cerrados). Los impulsos también son concebidos como viscerogénicos, esto es, provenientes de necesidades tisulares (Ej.: sexo, hambre). Al presentarse el estado de necesidad, el organismo es motivado para buscar y obtener saciedad. La conducta es conceptualizada como función de la acción del organismo, puesto en marcha con el propósito de mitigar la tensión que crece en asociación con estos impulsos. El subproducto de tal conducta liberadora de tensión es la adquisición de destrezas y otras conductas aprendidas. La idea de una elección consciente de la conducta fue considerada irrelevante al tópico de la motivación. La libertad fue considerada una fluxión, ya que los seres humanos eran vistos como estando a merced de sus impulsos. Actualmente, se sabe que la motivación es un fenómeno más complejo, un sistema abierto que involucra elecciones racionales y asociables para la conducta. La ocupación es motivada por la necesidad humana de exploración y dominio de si mismo y del mundo. Los seres humanos poseen un impulso al estar alertas al buscar la estimulación sensorial, al actuar y ser afectivos. En contraste con los impulsos viscerogénicos que motivan la conducta liberada de tensión a corto plazo, esta energía NEUROGÉNICA, SE MANIFIESTA EN UNA CONDUCTA PERSISTENTE DE BÚSQUEDA DE TENSIÓN. Esto lleva a los seres humanos a crear, a fabricar, celebrar, a compartir y cooperar, y a involucrarse en

176

todos los rangos de actos, que constituyen el comportamiento ocupacional. El comportamiento está intrínsecamente motivado, en contraposición a la conducta que se realiza a fin de satisfacer algún motivo externo. Esto explica el por qué las personas podrías emplear gran parte de su tiempo en la interacción. Ahora, ¿Cómo realizan las personas las elecciones para sus interacciones? La explicación se encuentra en que la volición está compuesta de imágenes o símbolos que la persona mantiene acerca de la exploración y dominio del mundo. Estas imágenes incluyen el conocimiento y las creencias que las personas tienen de si mismos un actor en el mundo. Los componentes simbólicos del SUBSISTEMA DE VOLICIÓN son: los valores, los intereses y el encausamiento personal. Estas imágenes son generadas y modificadas a través de la experiencia, a medida que la persona interactúa con el ambiente. ENCAUSAMIENTO PERSONAL El encausamiento personal se define como “El conjunto de creencias y expectativas que una persona tiene acerca de su efectividad en el ambiente”. Se refiere al conocimiento personal de un individuo de sí mismo como una fuente que crea cambios observables en el ambiente. El conjunto de imágenes que constituyen nuestro encausamiento personal incluye: La creencia en el control interno/externo, las creencias en las habilidades; la creencia en la eficacia de las habilidades y las expectativas de éxito/fracaso. -

Orientación interna/externa: Se refiere a la convicción del individuo de que los logros en la vida están relacionados a las acciones personales (control interno) v/s a la acción de otros, del destino o azar (control externo).

-

Creencias en las habilidades: Se refiere a la convicción personal de que se posee o tiene un rango de habilidades importantes.

-

Creencia en la eficacia de las habilidades: Se refiere a la creencia de que nuestras habilidades son útiles y relevantes en nuestra situación de vida.

177

-

Expectativa de éxito o fracaso: Se refiere a la propia anticipación de futuros esfuerzos y si los logros serán o no exitosos.

VALORES Desde tempranas experiencias de la niñez, la persona interactúa con un medio cultural externo que incluye los valores relevantes en la OCUPACIÖN. Los valores son imágenes de lo que es BUENO, correcto y/o importante. Son principios que guían la conducta humana. A que los valores implican un compromiso para desempeñarse en maneras culturalmente aceptadas, uno experimenta un sentido de pertenencia al operacionalos. Las emociones fuertes también se asocian a los valores. Los valores son percibidos como obligatorios y por lo tanto, ejercen una gran influencia sobre las elecciones que una persona hace. Ya que los valores determinan nuestra visión del valor de diversas ocupaciones, ellos influencian el grado de satisfacción y sentido de autovalor que se deriva del desempeñarlas. Dentro de las incumbencias de los valores se encuentran cuatro componentes, de los valores importantes para el comportamiento ocupacional: la orientación temporal, la importancia de las actividades, los objetivos ocupacionales y los standards personales. -

Orientación Temporal: Se refiere a la manera en la cual un individuo interpreta, ve su propia ubicación en el tiempo; esto incluye el grado de orientación o incumbencia con el pasado, presente o futuro, y la convicción acerca de cómo debiera ser utilizado.

-

Importancia de las Actividades: Se refiere a una disposición del individuo a encontrar seguridad, importancia, propósito y mérito en ocupaciones particulares.

-

Objetivos Ocupacionales: Se refiere a metas para los logros o cumplimientos, o para futuras actividades o Roles ocupacionales.

178

-

Standards Personales: Se refiere a compromisos para ejecutar las ocupaciones de una manera moralista, eficiente, excelente u otras formas socialmente aceptadas.

INTERESES El dominio final del autoconocimiento en la Volición, son los intereses son disposiciones a encontrar ocupaciones placenteras. Nuestra orientación con respecto al placer y la satisfacción en las ocupaciones está representada por tres dimensiones del interés: La discriminación, el patrón y la potencia. Los intereses representan no solo una disposición de la persona para buscar placer, sino también influencias las ocupaciones que elegirá una persona. Debido a que los intereses representan nuestra imagen o conocimiento del gozo de las ocupaciones, ellos influencian las elecciones que la persona hace cuando es más libre. Por esta razón, las actividades de descanso o juego están a menudo basadas casi exclusivamente en los intereses, mientras que el trabajo puede involucrar una combinación de intereses, valoraciones y otros factores de la realidad, tales como las destrezas y las restricciones ambientales. -

Discriminación: Es el grado por el cual uno diferencia en gusto o expectativa de placer en algunas ocupaciones.

-

Patrón: Se refiere a una configuración de ocupaciones que uno está dispuesto a disfrutar (solitaria, creativa, actividad física, etc.).

-

Potencia: Es el grado en el cual los intereses se basan en experiencias pasadas o influencian la acción presente, es el lazo entre intereses y la acción.

SUBSISTEMA DE HABITUACIÓN El subsistema de habituación organiza el comportamiento ocupacional dentro de patrones o rutinas. Este subsistema consolida las elecciones habituales del subsistema volición, y las integran dentro de patrones predecibles. Para describir este subsistema se utilizan dos conceptos: Hábitos y Roles. Estos componentes del subsistema de habituación son gobernados por el

179

subsistema de volición. La formación de hábitos y roles dependen d e elecciones consientes hechas en base a valores, integrados y encausamiento personal. A la vez, organiza patrones de comportamientos para satisfacer demandas del ambiente, de este modo satisface a ambos: el sistema y el ambiente. El subsistema de habituación se define como el conjunto de imágenes que guían el desempeño de patrones de comportamientos rutinarios. ROLES. Los roles son imágenes que las personas mantienen de sí mismas como ocupando ciertos status o posiciones en los grupos sociales, y de las obligaciones o expectativas y equilibrio. Los roles sirven como recurso de identidad. -

Incumbencia percibida: Es la creencia de que uno posee el status, los derechos, las obligaciones de un rol, y que los otros también nos perciban en ese rol.

-

Expectativas Internalizadas: Son imágenes que uno tiene acerca de lo que los otros esperan que uno haga por el hecho de pertenecer aún rol especifico. Cuando las expectativas están internalizadas, son aceptadas como obligatorias y llegan a ser reglas impuestas por uno mismo.

-

Equilibrio: Es la integración de un número óptimo de roles, y de roles apropiados dentro de la propia vida. Este equilibrio existe cuando los roles no están en conflicto o compitiendo por tiempo, y cuando son roles adecuados para estructurar el uso del tiempo.

HABITOS Los hábitos son imágenes que guían la rutina y las formas típicas en que una persona se desempeña. La adaptación del patrón de un hábito se refleja en tres dimensiones: grado de organización adecuación social, rigidez/flexibilidad. -

Grado de organización: Es el grado en el cual uno tiene un uso típico del tiempo que mantiene el desempeño competente

180

en una variedad de ambientes y roles dando un equilibrio de actividad. -

Adecuación social: Es el grado en el cual nuestros propios comportamientos son aquellos esperados y valorados por los ambientes en los que nos desempeñamos.

SUBSISTEMA DE EJECUCIÓN El subsistema de ejecución está más directamente vinculado con el output del sistema. El subsistema de ejecución es un conjunto de imágenes y estructuras biológicas y procesos, los que están organizados en habilidad y son utilizados en la producción de un comportamiento con propósito. Las habilidades son capacidades que la persona posee para la ejecución de variadas formas y comportamientos con propósitos. Tipos de habilidades 1. Habilidades perceptivo-motoras: Son habilidades para interpretar información sensorial y para manejarse a sí mismo y a los objetos. 2. Habilidades de procesamiento y elaboración: Son habilidades dirigidas a manejar eventos y procesos en el ambiente. Incluye la habilidad para planificar y la resolución de problemas. 3. Habilidades de comunicación/ integración: son habilidades para convertir y recibir información y para coordinar el propio comportamiento con el de otros, con el objetivo de lograr actividades y objetivos propios. Constituyentes de las habilidades: a. Constituyente Simbólico b. Constituyente neurológico c. Constituyente músculo-esquelético LA NATURALEZA DE LOS CICLOS EN LOS SITEMAS ABIERTOS El Modelo de la Ocupación Humana conceptualiza al ser humano como un sistema abierto. De acuerdo con el modelo, el proceso

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básico que explica que el cambio es un CICLO. El ciclo es una serie de procesos que ocurren cuando él interactúa con su ambiente. Estos procesos son el intake, e troughput, el output y el . El output consiste en dos tipos de información un deseo o intención, y la acción. El es la información que comunica el sistema acerca del proceso y de las consecuencias de su output. Por ejemplo, la propiocepción es información del propio movimiento presente, y en cierto grado es información de lo ejecutado con anterioridad. Estas formas de sirven para guiar las imágenes siguientes para modificar las creaciones internas del sistema. El intake es información que entra al sistema debido a alguna acción ocurrida en el ambiente. Por ejemplo: el estímulo verbal de los padres para que el niño nos cuente acerca de una clase, etc. Así como el , el intake también puede cambiar el sistema. Es una propiedad básica del sistema abierto al cambiar y reorganizarse basándose en nueva información. Esto permite que el sistema se adapte a condiciones ambientales. El troughput Se refiere al proceso de producir información. En este dinámico proceso, el sistema no solamente organiza sus estructuras existentes para la ejecución, sino que se reorganiza según las demandas ambientales, para nuevos outputs. Así, el troughput ajusta las creaciones internas del sistema (su estructura), y por consiguiente, hace posible los cambios en los outputs futuros del sistema (función). De esta forma, intake, troughput, output y , unen la continúa organización y reorganización del sistema a las demandas del ambiente externo. El ciclo se refiere al proceso a través del cual, la información entra, cambia el sistema, resulta en nuevos outputs, y trae nueva información al sistema vía . Así como el átomo constituye el cimiento básico de los sistemas físicos, el ciclo del sistema abierto lo es de la organización de los sistemas vivos. Puesto que es la propia acción del sistema u output lo que genera nueva información para el cambio, el sistema abierto ha sido denominado auto-transformante. La auto-transformación de un sistema abierto es siempre direccional. Así el sistema cambia a través de un contínuum de dirección más flexible en la

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interacción con el ambiente. El cambio direccional de un sistema ha sido llamado por Smith TRAYECTORIA. Esta trayectoria de cambio ha sido influenciada por dos importantes factores: las características internas del sistema, que influencian su intake, y la interacción del sistema con el ambiente. Las características innatas y las aprendidas experiencialmente se unen con las condiciones ambientales para ejercer sus influencias sus influencias relativas, cuando el sistema interactúa con el ambiente. La característica innata del sistema que energiza la ocupación humana es el impulso hacia la exploración y el dominio del ambiente. Las características aprendidas son aquellas preferencias y habilidades que resultan de la experiencia. Estas tienen un efecto guía en la trayectoria de cómo el sistema interactúa con su ambiente. El siguiente ejemplo es una experiencia ocupacional temprana, en un caso hipotético de juego de un niño, que puede ilustrar el proceso: Durante las últimas semanas, Juan estado trabajando en la tienda de carpintería de su padre, mientras este trabaja allí. Ya ha explorado las herramientas y materiales y se ha formado un sentido de sus propiedades y propósitos. Su padre le ayuda a reforzar sus esfuerzos exploratorios, le enseña algunas técnicas y le ayuda con su ejemplo. La experiencia de satisfacción con el trabajo en madera ha generado un interés en la ocupación. El se decide, con la ayuda de papá, a construir una casa para pájaros. Así como Juan comienza a jugar y a hacer la casa para pájaros con su padre, así también genera . En este caso, el es información de su éxito con el proyecto y la satisfacción obtenida al lograr su objetivo. El éxito de Juan, por supuesto se debe a su juego exploratorio que lo familiarizó con muchas de las herramientas y procesos involucrados en la actividad. Su temprana práctica lo llevó también a ganar habilidades y pericia en el uso de las herrami8entas y del trabajo con los materiales. Ahora, las primeras habilidades aprendidas son reorganizadas bajo una empresa más compleja, la construcción de un producto.

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Este ejemplo es característico de numerosas experiencias que constituyen la ocupación de la niñez. Su efecto acumulativo generalmente da por resultado un adulto capacitado y con autoconfianza, que puede ingresar al mundo del trabajo. El Modelo de la Ocupación Humana presenta significados de conceptualización de este proceso, en términos sistemáticos. La casi totalidad del Modelo consiste en el ciclo ya descrito. Además, el Modelo especifica los componentes internos del sistema abierto. Estos incluyen los tres subsistemas: volición, habituación y ejecución. La estructura del subsistema de volición esta formada por los valores, intereses y encausamiento personal. La función de este subsistema es producir el output del sistema. El subsistema habituación consiste en roles internalizados y en hábitos: funciona para mantener el output del sistema dentro de sus patrones y rutinas. El subsistema ejecución consiste de habilidades y su función es efectuar el output. Estos son los subsistemas que permiten el output y que son cambiados durante el proceso de troughput, como la información que entra al sistema vía intake y . Utilizando el Modelo de la Ocupación Humana se puede manejar claramente el ejemplo de Juan y su juego. El subsistema de volición contiene la tendencia básica del organismo, a explorar y domina el ambiente. Este subsistema inicia el ciclo representando en el juego de Juan. El output, exploración, da por resultado el desarrollo de un interés que influencia un próximo intake. Al mismo tiempo, la acción exploratoria produce un , que es procesado en el troughput para reorganizar el sistema. Esta reorganización incluye el desarrollo del interés en el trabajo en madera, un reforzamiento del encausamiento personal (creer en la eficacia de la acción), y el desarrollo de habilidades especificas para el trabajo con madera. Este proceso prepara al sistema para la próxima ronda de acción, que involucra una acción más compleja. Los cambios en el sistema, que ocurren como resultado de la primera acción exploratoria, hace posible el éxito en la construcción de la casa para pájaros.

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La actividad de construcción también servirá para reorganizar el sistema en la dirección de aumentar intereses, habilidades y autoconfianza, resultando en una inversión continuada y en hábitos útiles en la ocupación de trabajo con madera. El ciclo de interacción del sistema con su ambiente, impulsa además al sistema en una trayectoria de cambio. Ningún ciclo o trayectoria están simples o tan aislados como el caso hipotético recientemente revisado. Las ocupaciones siempre envuelven una mezcla de riesgos, fracasos y éxito. Lo que es importante es el equilibrio entre el éxito y el fracaso. La dirección en la cual la escala está inclinada es la dirección de la trayectoria. El equilibrio entre éxitos y fracasos es un resultado directo de la igualación entre las capacidades del sistema, y los requisitos del ambiente. Cambiar un sistema no requiere solamente alterar un sistema, sino también requiere alterar el equilibrio existente entre el sistema y su ambiente. Para manejar cualquier proceso de cambio, dos conceptos son importantes: primero, que ningún sistema pueda ser evaluado o entendido aisladamente de su ambiente particular, y segundo, la forma mas segura de efectuar un cambio permanente y organizado es un sistema abierto es el cambio ambiental. El objetivo de cualquier proceso de cambio planificado es influenciar la trayectoria del sistema. Los fundamentos requeridos para realizar un cambio se encuentran en los conceptos de CICLO VICIOSO y BENIGNO. Estos ciclos otorgan significados de evaluación de calidad y resultados de una trayectoria dada y permite un análisis de sus características para guiar la planificación para el cambio. CICLOS BENIGNOS Y VICIOSOS Los ciclos de interacción entre el sistema y su ambiente resultan en una trayectoria de cambio, que puede tanto apoyar como amenazar la adaptación del sistema. Un ciclo benigno es aquel que resulta en el apoyo a la adaptación del sistema. La adaptación permite al sistema satisfacer su propio impulso interno para explorar y dominar, y del mismo modo satisfacer las demandas del ambiente. Un ciclo vicioso no realiza ninguna de estas cosas.

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Smith describe el ciclo benigno como sigue: si la persona llega a creer en su propia eficacia – a tomar sentimientos generalizados de competencia – él está preparado para ver y buscar oportunidades, y para “tratar”. Su sentido de eficacia le confirma acerca de sus éxitos, y tiene la seguridad de aprender de sus fracasos. En este proceso de unión activa con el mundo, adquiere e conocimiento y las habilidades que producen los éxitos subsecuentes. El ciclo vicioso tiene características opuestas: la persona que tiene la convicción de su propia incompetencia, ve amenazas a pesar de las oportunidades; se retira y no trata; se pierde adquiriendo las habilidades que se necesitan para el éxito; es sin embargo, fallar en lo que se ha tratado, y confirma la falta de confianza. La historia de cambio en el sistema Un sistema abierto no puede comprender completamente sin examinar la experiencia pasada. La existencia del sistema es una continuación organizada de cambio en las relaciones entre los subsistemas y la relación del sistema con su ambiente. La integridad del sistema se persevera a través de, y no a pesar de, cambio constante. Par entender el sistema, se debe conocer su patrón de cambio. Cada tipo de sistema abierto tiene su patrón de cambio reconocible.

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