Contoh Instrumen Audit Ukm cs6g

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS ASEMBAGUS Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 MOJOSARI Telp. (0338) 453 995 E-Mail : [email protected] ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Auditor No

:

Departemen : Surveyland (Posbindu) Skope / Ruang Lingkup : Pelayanan Daftar Pertanyaan

2.

Apakah posbindu sudah dilaksanakan sesuai jadwal ?

3.

Apakah sudah ada pemberitahuan/undangan sebelum/H-1 pelaksanaan posbindu?

4.

Apakah ada 2 kader di posbindu ?

5.

Apakah Pendaftaran sudah dilaksanakan dengan tertib dan tercatat di buku pendaftaran ?

6.

Apakah pasien sudah ditimbang dengan benar?

7.

Apakah pasien sudah diukur tinggi badan dengan benar ?

7.

Apakah sudah diukur lingkar perut IMT dengan benar dan dicatat di buku posbindu ? Apakah ada pelayanan pemeriksaan kesehatan?

8.

Sesuai Ya Tidak

Tanggal :

Keterangan

9.

Apakah ada konseling / rujukan untuk PTM yang ditemukan?

12.

Apakah setelah pelaksanaan posbindu ada pertemuan petugas dan kader untuk membahas hasil posbindu ?

13.

Apakah petugas sudah membuat rencana tindak lanjut dari hasil posbindu?

Auditee

( NIP.

Auditor

)

( NIP.

)