1.checklist Supervisi Puskesmas 4k1n5c

DAFTAR BB TILIK PENYEDIAAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR BAGI PUSTU/POLINDES Program Unit

: UKM :

NO

ITEM KEGIATAN

I.

ADA

TIDAK

KET.

Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Menular

ISPA

1 1. 2. 3. 4 5

P. Diare

2 1 2 3 4 5. 6 3 1 2 3 4 5 4

5 P. 1 2 3 4 5 6 III.

ISPA(Harian,Bulanan) Format P2 ISPA Pengisian dilakukan setiap hari atau tidak Format Laporan bulanan ada atau tidak RTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan Diare harian dan bulanan Pengisian dilakukan setiap hari atau tidak Format Laporan bulanan ada atau tidak Buku W2 dan cara pelaporannya Format Laporan bulanan ada atau tidak RTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan TB harian dan bulanan Pengisian dilakukan setiap hari atau tidak Format Laporan bulanan ada atau tidak Format Laporan bulanan ada atau tidak RTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan p. Malaria 1 harian dan bulanan 2 Pengisian dilakukan setiap hari atau tidak 3 Format Laporan bulanan ada atau tidak 4 Format Laporan bulanan ada atau tidak 5 RTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan Filariasis,Rabies,Pms,Hiv/Aids,Kanker harian dan bulanan Pengisian dilakukan setiap hari atau tidak Buku / pendataan sasaran filariasis setiap posyandu Buku/ POPM filariasis setiap posyandu Format Laporan bulanan ada atau tidak RTLRTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan

PENGARSIPAN DAN PENYIMPANAN LAPORAN 1. Pengarsipan P 2 ISPA 2. Pengarsipan P 2 Diare 3. Pengarsipan P 2 Malaria 4. Pengarsipan P 2 Filariasis,Rabies,PMS,HIV?AIDS,Kanker KESIMPULAN NO I

I

II

III

HASIL

KESIMPULAN

%

Mengetahui Kepala Puskesmas Mano

1...................................................... 2..................................................... 3.....................................................

Yustina S. Findoro, Amd. Keb. NIP. 19651009 198603 2 014

TINDAK LANJUT

...........

..........

..........

CHECKLIST GIZI NO 1

ITEM KEGIATAN

YA/ADA

TIDAK ADA

1 Buku Bayi/Balita 2 Pengisian Sesuai Format 3 Buku Gizi Buruk 4 Pengisian Sesuai Format 5 Jumlah Balita sesuai Jenis Kelamin 6 Jumlah Dacin Timbang Balita 7 Jumlah alat pengukur tinggi badan 8 Jumlah Sarung Timbang 9 PWS Bayi dan Balita 10 POA 11 Laporan Kegiatan Posyandu Secara Periodik 12 Data Nama-Nama Kader yang sudah Dilatih 13 Daftar Nama-Nama Kader yang Aktif 14 KMS 15 Suplemen Vit.A, Fe, Yodiol 16 Apakah ada Balok SKDN 17 Apakah ada Balok SKDN diisi setiap bulan

2

PENGARSIPAN LAPORAN Arsip Laporan

PL NO 1

ITEM

JAWABAN

Tersedianya sarana kesehatan dan buku data jumlah rumah yang diperiksa KESLING yang meliputi JAGA, SPAL, TEMPAT SAMPAH, SAB, TPM dan TTU menurut jenisnya dan memenuhi syarat kesehatan atau tidak (supervisor memberi contoh buku )

2

Jika TIDAK lakukan BIMTEK

3

Buku data kelompok pemakai air yang aktif dan tidak aktif

4

YA/TIDAK

YA/TIDAK

Jika TIDAK, darimana memperoleh data sasaran tersebut

5

Jika ADA, apakah data tersebut dituangkan ke papan data

6

Jika TIDAK, dalam bentuk apa data tersebut ? (arsip,dll)

YA/TIDAK

KET.

CHECKLIST RUANG LOKET

NO

ITEM

Ya

1 Apakah ada rawat jalan yang sesuai petunjuk

Tidak

v

2 Apakah tersebut diisi dengan benar tentang : a. Nomor index penderita (8 digit)

√

b. Status kasus (B/L) per kolom umur

√

c.

√

3 Apakah tersedia sensus harian penyakit ?

V

4 Apakah ada arsip laporan LB1 Pustu/Polindes secara

√

periodik perbulan ? 5 Apakah ada data dinding tentang pola penyakit

V

6 Apakah ada protab kerja di ruangan pemeriksaan

√

7 Jika TIDAK, bagaimana tentang penulisan resep, apakah sesApakah ada Karcis? 8 Rua Apakah ada kunjungan? a. Apakah kunjungan diisi dengan benar dan

√

b. sesuai petunjuk?

√

c.

√ √

9 Apakah tersedia sensus harian kunjungan?

v

10 Jika TIDAK, dalam menyusun LB4, menggunakan alat ban Nomor index (8 digit) 11 Apa Umur diisi : tanggal/bulan/tahun lahir

√

a.

√

b. Fisik

√

12 KolAnamnese a. Pengobatan

√

b. Status Kasus : B/L/U

√

c. Jika TIDAK, apa yang dibuat

√

d.

√

e. 13 Apakah KRJ dimasukkan dalam family folder?

√

14 Map Keluarga diberi nomor index KK (5 digit)

√

15 Apakah map KK disusun perdesa?

√

16 Jika TIDAK, bagaimana pelaksanaannya?

√

17 Apakah ada Kode Desa?

√

18 Apakah setiap map KK diberi nomorKode Desa ?

√

19 Jika TIDAK, apa yang dilakukan ?

√

20 Apa Sistem pencatatan dan pelaporan ,secara umum ba

√

21 KesPemeriksaan ,anamnese dan penegakan diagnosa kurang tepat. a Untuk KRJ belum tersusun dengan rapih dimana beberapa KRJ tidak diarsipkan di dalam map karena map KRJ masih kurang. b Tidak tersedianya protap pelayanan ,Visi Misi Puskesmas. c. D.Keterbatasan buku

Ket

+ K 3

Dibuat bulanan

Tidak semua dimasukan

RJ tidak diarsipkan di dalam map karena

CHECKLIST PROGRAM KIA Tabel : I NO

SASARAN

JUMLAH

CARA PROYEKSI

1 Ibu Hamil 2 Ibu Bersalin 3 Bayi baru Lahir Tabel : II NO

SUMBER DAYA

ADA/TIDAK SUDAH SESUAI KETENTUAN

1 Peta Sasaran 2 Kantong persalinan 3 PWS 4 POA Bidan 5 Kartu Ibu 6 Partograf 7 kohort Ibu 8 kohort bayi dan balita 9 Sensus harian 10 persalinan oleh tenkes dan dukun 11 KB 12 Buku pendataan sasaran rill KB/Metode 13 luar gedung KIA 14 kunjungan rumah bumil,bulin, bufas dan KN 15 dukun terlatih dan tidak terlatih 16 bumil resti,bulin,bufas dan KN resti 17 Buku tafsiran persalinan 18 Protap tanda bahaya pada kehamilan, persalinan dan nifas 19 Buku infentaris KIA/KB 20 Pengarsipan KIA 21 KMS bumil/buku KIA Tabel : III NO

1 2

KESIMPULAN

%

RTL

PERHITUNGAN RILL

CHECKLIST SUPERVISI PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

NO

ITEM

1 1

Ya

PROMKES Tersedianya buku data penduduk, KK (rumah tangga) perdesa/per dusun/per RT berPHBS Jadwal penyuluhan Daftar hadir penyuluhan dlm dan luar gedung SOP dan KAK pelayanan promosi kesehatan Alat dan media penyuluhan(leadflet,brosur) Laporan bulanan ,semesteran dan tahunan Apakah ada rapat koordinasi dgn linsek dlm perencanaan penyuluhan RTL dan RPK bulanan dan tahunan RUK dan POA tahunan puskesmas

2

STRATA POSYANDU Data posyandu dibentuk Data posyandu aktif Buku reg./sensus harian posyandu Buku rekapitulasi lap.kegiatan posyandu Lap.kegiatan posyandu (KIA/Gizi) secara periodik Arsip lap.kegiatan posyandu per bulan Data Nama-nama kader dilatih per posyandu Data kader aktif per posyandu/bulan Data tsb dibuat dalam bentuk buku Spanduk identitas posyandu RTL dan RPK bulanan dan tahunan RUK dan POA tahunan puskesmas

2

PSM Laporan bulanan,semesteran dan tahunan RTL dan RPK bulanan dan tahunan RUK dan POA tahunan puskesmas

3

JKN Kunjungan JKN Apakah diisi setiap hari Laporan bulanan,semesteran dan tahunan RTL dan RPK bulanan dan tahunan RUK dan POA tahunan puskesmas

4

Desa Siaga Data desa siaga Laporan bulanan,semesteran dan tahunan RTL dan RPK bulanan dan tahunan RUK dan POA tahunan puskesmas

II

PENGARSIPAN LAPORAN

Tdk

1

pPengarsipan P2 promkes pPengarsipan P2 Strata posyandu pPengarsipan P2 JKN pPengarsipan P2 Desa siaga

KESIMPULAN: 1

Semua item 1 -10 dibuat sesuai ketentuan.

2

Untuk item no 11 tidak ada jadwal khusus. Penyuluhan dilakukan setiap pasien datang berkunjung.

3.

Tidak tersedianya alat, media dan SAP penyuluhan

SEHATAN

Ket

etiap pasien datang berkunjung.

Surveilans Dan Sentinel

NO

KESIMPULAN: 1

ITEM

Ada Tidak

Sentinel

Ket

CHECKLIST SUPERVISI PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH/UKGS

NO 1

ITEM Tersediakah data tentang jumlah murid dan

Ada Tidak

KETERANGAN

√

nama-nama sekolah 2

Tersediakah data cakupan hasil kegiatan UKS/UKGS

√

di pustu dan polindes 3

Tersediakah jadwal kegiatan UKS/UKGS per seko

√

4

Apakah telah dibentuk tim pelaksana UKS di sekolah

5

Jika YA, apakah ada rapat rutin koordinasi kegiatan

6

Melaksanakan pemeriksaan kesehatan secara be √

7

Arsip laporan kegiatan

√

√

KESIMPULAN : 1

Secara umum item yang ada telah dibuat kecuali item no 2 tentang data cakuan hasil kegiatan UKS/UKGS.

2

Jadwal kegiatan UKS/UKGS mengikuti jadwal yang dikeluarkan oleh Puskesmas.

3

Tim Pelaksana UKS hingga saat ini belum dibentuk.

egiatan UKS/UKGS.

DAFTAR BB TILIK PENYEDIAAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN DASAR BAGI PUSTU/POLINDES Program Unit

:

UKM

:

NO I.

ITEM KEGIATAN

ADA

TIDAK

Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 1 P.Imunisasi 1.

imunisasi rutin untuk masing masing posyandu

2

PIN polio dan cRash campak

2

Jadwal kegiatan Imunisasi utk Nakes,Kelurahan/Desa,Kader

3

Buku/ sweeping imunisasi

4

Buku/ KIPPI

5

Format permintaan vaksin

6

P W S Imunisasi masing masing posyandu

7

Buku / kegiatan BIAS

8

SOP dan KAK pelayanan imunisasi

9

SAP dan daftar hadir penyuluhan imunisasi

10

Jumlah termos

11

Laporan bulanan,semesteran,Tahunan

12

RTL,RPK(bulanan dan Tahunan) dan POA

13

Apakah tersedia safety box saat pemberian imunisasi

14

Bgmn cara pengolahan sampah alkes pelayanan imunisasi

2 P.PTM

III.

1

PTM

2

Jadwal kegiatan Posbindu PTM

3

Jadwal penyuluhan PTM dlm dan luar gedung

4

SOP dan KAK kegiatan PTM

3

Format Laporan bulanan ada atau tidak

PENGARSIPAN DAN PENYIMPANAN LAPORAN 1.

Pengarsipan P 2Imunisasi

2.

Pengarsipan P 2 PTM

2.

Pengarsipan surat tugas kegiatan KESIMPULAN

NO I I

HASIL

KESIMPULAN

II

III

Mengetahui Kepala Puskesmas Mano

1..................................................

2..................................................

3.................................................. Yustina S. Findoro, Amd. Keb. NIP. 19651009 198603 2 014

NAN

KET.

%

TINDAK LANJUT

1...................................................... 2..................................................... 3.....................................................