Checklist Rencana Pemulangan Pasien 3m4m3

CHECKLIST RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Nama No RM Tgl Lahir

: : :

................................. ................................. .................................

Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada

017/F/RM/RSRP/06/2014 Nama & Ttd Petugas PJ Pasien

PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN A.

C.

D.

Edukasi Selama Perawatan Edukasi mengenai DPJP, Diagnosis, Rencana Medis, Hasil Pemeriksaan Penunjang, Terapi, Rencana Pemulangan Pasien (dilakukan oleh dokter dengan menyertakan leaflet edukasi) Edukasi mengenai diet, pola makan, pembatasan makanan, persiapan dan pemberian makanan (dilakukan oleh ahli gizi) Edukasi Fisioterapi (dilakukan oleh fisioterapis) Edukasi Tentang Perawatan di Rumah Edukasi farmasi meliputi nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, cara penyimpanan obat, masa pemberian, efek samping, tanda-tanda alergi obat (dilakukan oleh dokter) Edukasi Kesehatan mengenai perawatan di rumah (hygiene, perawatan luka*, perawatan NGT / Catheter*, pencegahan infeksi, dll), pembatasan aktifitas, alat bantu yang diperlukan*, diet, tanda dan gejala yang perlu diwaspadai, nomor telepon emergency (dilakukan oleh dokter) Persiapan Pemulangan (dilakukan oleh perawat) Tempat perawatan setelah pulang Hasil pemeriksaan penunjang medis Obat pulang Alat bantu / peralatan kesehatan yang dibawa pulang Rencana kontrol, tanggal ........................ (sertakan kartu kontrol) Ringkasan keperawatan dan atau resume medis yang sudah terisi Alat transportasi untuk pulang (ambulance / mobil pribadi) Kelengkapan istrasi Lain-lain : ..................................

Checklist Rencana Pemulangan Pasien dilengkapi 48 jam sebelum pasien pulang

Ket : * bila perlu

Formulir rekam medis yang terkait : SEMUA PASIEN (Dicek oleh Dokter Ruangan)

Ringkasan masuk terisi lengkap (Anamnesa, riwayat pengobatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa, indikasi masuk, alergi) Diagnosa penyakit ditulis DPJP dengan jelas Formulir pemberian edukasi terisi lengkap (Edukasi pasien baru, re-assessment, edukasi gizi, edukasi farmasi) Persetujuan / Penolakan tindakan medis terisi lengkap Ringkasan keluar terisi lengkap

KHUSUS BEDAH (diisi bila pasien menjalani tindakan pembedahan) (Dicek oleh Dokter Ruangan)

Dokumentasi pemberian informasi tindakan bedah terisi lengkap Persetujuan tindakan bedah terisi lengkap Evaluasi Pra Anestesi terisi lengkap Daftar tilik keselamatan bedah terisi lengkap Catatan anestesi terisi lengkap Laporan operasi terisi lengkap (Dicek oleh PPJP)

(dicek oleh PPJP)

Daftar cek pasien baru terisi lengkap Pernyataan membuka rahasia kedokteran terisi lengkap Informasi resiko pasien jatuh terisi lengkap Assessment pasien (awal dan lanjutan) terisi lengkap Formulir surveillans terisi lengkap Formulir Askep (Renpra, Catatan Keperawatan, Catatan Perkembangan) terisi lengkap Paraf Dokter Ruangan : Paraf PPJP

:

Surveillance ILO terisi lengkap Penatalaksanaan pre / post terisi lengkap