Format Rencana Pemulangan Pasien 6261i

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MUARA MADRAS

No. Rm

: .....................................

Nama

: .....................................

Tgl. Lahir/umur : ................................... Jenis Kelamin : L / P Ruang : .....................................

Jl. Kesehatan No. 3 Kecamatan Jangkat, Kode Pos 37372

RENCANA PEMULANGAN PASIEN Discharge Planning

SAAT MASUK PUSKESMAS Masuk Puskesmas : Tanggal.......................................Jam........................................................ Alasan Masuk Puskesmas : ................................................................................................................... Diagnosa Medis : ................................................................................................................... Estimasi/ Rencana Pemulangan Pasien : .................................................................................................... KETERANGAN PEMULANGAN PASIEN 1.

Pengaruh Rawat Inap Terhadap : - Pasien dan keluarga pasien - Pekerjaan/Sekolah - Keuangan

Tidak Tidak Tidak

Ya ................................................................ Ya ................................................................ Ya ................................................................

2.

Antisipasi terhadap masalah saat pulang : Tidak Ya ....................................................................................................................

3.

Bantuan diperlukan dalam hal : Menyiapkan makanan Mandi

Berpakaian

Makan

Diet

Transportasi

Menyiapkan Obat

Minum obat

Edukasi Kesehatan ..................................

4.

Adakah yang membantu keperluan di atas : Ada Tidak. Jelaskan ..................................................................................................

5.

Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................

6.

Apakah pasien menggunakan peralatan medis setelah keluar Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan .....................................................................................................

7.

Apakah pasien menggunakan alat bantu setelah keluar dari Puskesmas? ( kursi roda, tongkat, walker, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ..............................................................................

8.

Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar Puskesmas? ( Homecare, home visit ) Tidak Ya. Jelaskan ............................................................

9.

Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari Puskesmas? ( makan, minum, BAK/BAB, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ................................................

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan ..................................................................................................... 11. Apakah pasien memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari Puskesmas? Tidak Ya. Jelaskan ...................................................................................................... 12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari Puskesmas? ( perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll ) Tidak Ya. Jelaskan ................................

Muara Madras, ....... ....... ......... Jam ...............