Ceklis Pemantauan 5x5h47

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

CEKLIS PEMANTAUAN AIR Bulan :………………………… Pemantauan Kondisi

Meteran

Kran

wastafel

Sambungan pipa

Ruangan baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Mushola

Mengetahui KepalaPuskesmasBeber

Pelaksana

Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi

Fisik

Kebersihan

Pencahayaan

Kerusakan

Ruangan baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Bp Laboratorium Gudang obat Loket obat MTBS P2P R. Perawatan IGD Poned R.kapus Bp.lansia KIA R. progremer R. Bendahara R. TU Aula atas BP. Gigi R. Imunisasi R. Pojok URO R. Promkes R. Mutu Dapur Mengetahui KepalaPuskesmasBeber

Pelaksana

Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi

Kondisi Fisik

Regulator

Selang

Tabung air

Ruangan baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

IGD PONED Ambulance

Mengetahui KepalaPuskesmasBeber

Pelaksana

Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI Bulan : ………………………… Pemantauan Kondisi

Fisik Ruangan baik

rusak

Bau kebocoran Selang gas Baik rusak Baik rusak

Regulator Baik

rusak

Dapur PONED

Mengetahui KepalaPuskesmasBeber

Pelaksana

Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK Bulan : ……………………… Pemantauan Kondisi

Meteran

stopkontak

Lampu

Kabel

Ruangan baik Pendaftaran R. tunggu BP R. Obat Gudang obat Lab KIA MTBS R.P2P Bp lansia R.gigi Kamar mandi kary Kamar mandi pasien R. Kapus Aula R. TU R. bendahara R. progremer Kamar mandi atas R. Imunisasi R. Promkes IGD R. Perawatan PONED Teras Dapur Mushola R. Mutu

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Mengetahui KepalaPuskesmasBeber

Pelaksana

Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN Bulan : ………………………… Pemantuan Pemisahan peralatan yang bersih dan kotor Ruangan dilakukan

tidak

Pemisahan peralatan yang membutuhkan sterilisasi dilakukan

tidak

Pemisahan peralatan yang membutuhkan perawatan khusus dilakukan

tidak

Pemisahan peralatan yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya dilakukan tidak

sterilisasi

Dilakukan

KIA PONED IGD RANAP GIGI LAB

Mengetahui KepalaPuskesmasBeber

Pelaksana

Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009

rusak

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK Bulan :………………………… Pemantauan Kondisi

Langit-langit

dinding

lantai

atap

Ruangan baik Bp Laboratorium Kamar mandi pasien BP gigi MTBS P2P R.Usila R. Perawatan IGD Poned R.kapus Kamar mandi kary. Kamar mandi atas KIA Ruang obat Gudang obat R. TU R.Bendahara Aula R. imunisasi R. Tim Mutu R. Programer R. Promkes Mushola Dapur R. Pojok URO Teras

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Baik

rusak

Pemantauan Halaman depan Halaman belakang

Tanah (longsor tidak)

keretakan

Mengetahui KepalaPuskesmasBeber

Pelaksana

Drs. Haeria SKM.MKM NIP. 196412131988031006

Ade Nidia Feriyani NIP. 196409051988031009

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN FARMASI

1. Alkohol 2. Lisol 3. Etil Klorid 4. Glass Ionomer

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN POLI GIGI

1. Alkohol 2. Etil Klorid 3. Glass Ionomer 4. Lidocain + Epineprin 5. Povidon

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Alkohol 2. Etil Klorid 3. Lidocain 4. Povidon 5. Ranitidin Inj 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. Dexametason Inj 9. Diphenhidramin Inj 10. Gentamicin inj 11. Serum Anti Tetanus (ATS) 12. Antarin Inj 13. Primperan Inj

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN DI BAGIAN PONED

1. Alkohol 2. Lidocain 3. Povidon 4. Clorin 5. MgSo4 6. Phenobarbital Inj 7. Diazepam Inj 8. Metilergometrin Maleat Inj 9. Oxytosin Inj 10. Fitomenadion Inj 11. Kalsium Gluconas Inj

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

Bulan :

POLI GIGI NO

URAIAN KEGIATAN

1

Apakah disetiap unit layanan tersedia tempat sampah ?

2

Apakah sampah dibuang setiap hari ?

3

Apakah sampah dipisah antara medis & non medis ?

4

YA

TIDAK

Apakah limbah cair infeksius terpisah dengan pembuangan limbah cair rumah tangga? Jumlah Compliance rate

Petugas Pemantau

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit

:

NO

URAIAN

YA

1

Apakah pemeriksaan vital sign dilakukan ?

2

Apakah pemeriksaan fisik dilakukan sesuai SPO ?

3

4

5

Apakah pemeriksaan laboratorium yang diminta sesuai indikasi klinis ? Apakah penjelasan petugas mengenai penyakit yang diderita dimengerti oleh pasien? Apakah dilakukan inform consent sebelum dilakukan tindakan medis ? Apakah tindakan medis

6

TIDAK

(Imunisasi,

Pencabutan Gigi,

Pembedahan Minor, Pemasangan Infus, Pertolongan Partus, Pemasangan Alat Kontrasepsi) yang dilakukan sesuai dengan SPO

7

Apakah pemberian dan penuliusan resep sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan ? Jumlah Compliance rate

Koordinator Pelayanan Klinis

dr. Eli Toyibah NIP. 19771004 200701 200 4 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS DARI DOKUMENTASI PELAYANAN KLINIS Bulan : Unit

:

NO 1

URAIAN

TIDAK

Apakah petugas menulis Tanggal waktu pemeriksaan pada RM ?

2

Apakah petugas menulis hasil Anamnesa pada RM ?

3

Apakah petugas menulis pemeriksaan fisik pada RM ?

4

Apakah petugas menulis Diagnosa pada RM

5

Apakah petugas menulis Terapi / Tindakan pada RM ?

6

Apakah petugas menandatangani RM ?

7

YA

Apakah petugas menulis semua hasil pemeriksaan di buku ? Jumlah Compliance rate

Koordinator Pelayanan Klinis

dr. Eli Toyibah NIP. 19771004 200701 200 4

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

POLI GIGI NO

URAIAN KEGIATAN

1

Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?

2

Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?

3

Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?

4

Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?

5 6

YA

TIDAK

Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate

Petugas Pemanatau

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

LABORATORIUM NO

URAIAN KEGIATAN

1

Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?

2

Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?

3

Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?

4

Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?

5 6

YA

TIDAK

Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate

Petugas Pemanatau

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

PERAWATAN & IGD NO

URAIAN KEGIATAN

1

Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?

2

Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?

3

Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?

4

Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?

5 6

YA

TIDAK

Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate

Petugas Pemanatau

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

PONED NO

URAIAN KEGIATAN

1

Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?

2

Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?

3

Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?

4

Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?

5 6

YA

TIDAK

Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate

Petugas Pemanatau

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP BEBER Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252 Hotline SMS : 087713313312 E-mail: [email protected] Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN

Bulan :

POLI GIGI NO

URAIAN KEGIATAN

1

Apakah alat bersih dan kotor dipisahkan ?

2

Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet, Keramik ) ?

3

Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?

4

Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?

5 6

YA

TIDAK

Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan Korentang ? Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan tangan ? Jumlah Compliance rate

Petugas Pemanatau

NIP.