Ascitis Maligna 6k6zn

Ascitis Maligna JOCELYN ALEJANDRA MERCADO SOSA

Definición • Askos: Saco o bolsa • Efusión de líquido en la cavidad peritoneal asociada a un padecimiento oncológico. • Presencia de células malignas en la cavidad peritoneal.

Epidemiología • 10% de todas las ascitis. • Mal pronóstico (1-4 meses) • 40% Sobrevida a un año. • <10% tres años.

Causas • 50% Invasión Peritoneal • 15% Invasión hepática y compresión portal • 15% Combinación de las anteriores • 20% Invasión Linfática

Ca Ovario, Colorrectal, Pancreático, Uterino Linfoma, Pulmón, Mama Tumor Primario

Fisiopatolo gía

Barreras: Endotelio capilar, membrana basal del capilar, estroma intersticial, membrana basal mesotelial y las células mesoteliales VEGF

Cuadro Clínico

•

Incremento del Perímetro Abdominal

•

Ganancia de peso.

•

Los síntomas dependerán de la cantidad de líquido acumulado en el abdomen.

Dolor Abdominal

Sensación de Plenitud

Respiraciones Cortas

Naúsea

Anorexia

Saciedad Temprana

Signos Abdominales

Signo del charco 52-54% de carcinomatosis peritoneal  1° signo ascitis.

Signo de la ola

Matidez cambiante Y abombamiento de Los flancos

Signos Extra-abdominales

Derrame Pleural

Edema de Inferiores

Estudios Complementarios 

Paracentesis diagnóstica o evacuadora



Estudios del líquido ascítico  Citológico, citoquímico, cultivo



Ultrasonido de Abdomen  Poco volumen



TAC de abdomen



Marcadores Tumorales

Exudado

Análisis del líquido ascítico

Proteínas Células sanguineas

2.5 g/dl

DHL

50% valor sérico

250/ul Trasudado

SAAG

=Albúmina sérica – Albúmina Ascitis

1.1 g/dl (trasudativa) 1.1 g/dl (exudativa)

ALTO

BAJO

Enfermedad hepática veno- Inflamación oclusiva Peritoneal Obstrucción de la vena hepática

Síndrome Nefrótico

Enfermedad hepática crónica

Enfermedades Crónicas

Falla hepática crónica

Enfermedades de Trombosis de la vena portal vísceras abdominales (pancreatitis, biliar, Hemodiálisis con quilosa, sobrecarga hídrica CARCINOMATOSIS PERITONEAL, Metástasis hepáticas infarto u obstrucción masivas intestinal Mixedema

Citología 

Considerada estándar de oro para el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal 

90% POSITIVA.



Glucosa <60 mg/ dl  carcinomatosis



DHL  >250 mcg/ml



Colesterol  >70 mg/ml



Marcadores tumorales: ACE, a-fetoproteína, Ca125.



Líquido hemorrágico  Carcinomatosis, tuberculosis.

Clasificación de la Ascitis Maligna Según el aclaramiento del líquido y el SAAG • Aspecto Turbio • Color blanquecino • TG >110 mg/dl • LINFOMA

Aclaramiento y SAAG >1.1

Aclaramiento y SAAG <1.1

Quiloso

Central

Mixto

Periférica

Obstrucción Linfática

Afectación Intrahepática

Afectación intrahepática o peritoneal

Afectación Peritoneal

Frecuentement e Retroperitoneal

Según su severidad Grado 1 (Leve)

Grado 2 (Moderada)

Grado 3 (Severa)

Solo se diagnostica por Ultrasonido

Hay distensión abdominal sensible

Distensión marcada o distensión abdominal a tensión

Abordaje Terapéutico 



La selección de una modalidad de tratamiento apropiado sigue siendo un cuidadoso proceso, que debería tener en cuenta: 

El riesgo potencial



Los beneficios



La esperanza de vida del paciente según su pronóstico

Factores de pobre pronóstico 

Edema periférico



Hipoalbuminemia importante



Metástasis hepáticas

SAAG ≥1.1

Cambios en el estilo de vida Diuréticos Paracentesis, Shunt

SAAG ≤ 1.1

Paracentesis, catéter permanente, shunt Quimioterapia Considerar diuréticos

Espironolactona 100-400 mg/día Furosemida 40-80 mg

Paracentesis Evacuadora

Eduardo Lamarca Pinto, A. P. (2014). Paracentesis. Actualización en Medicina Familiar AMF, 10(6), 33

Guantes

Mascarilla

Bata

Paños Estériles

Antiséptico

Anestésico tópico

Jeringa de 20 ml

Catéter de 14 o 16

Conexión y bolsa de drenaje

Tubos para recolección de Muestra

Eduardo Lamarca Pinto, A. P. (2014). Paracentesis. Actualización en Medicina Familiar AMF, 10(6), 33

Eduardo Lamarca Pinto, A. P. (2014). Paracentesis. Actualización en Medicina Familiar AMF, 10(6), 3

Eduardo Lamarca Pinto, A. P. (2014). Paracentesis. Actualización en Medicina Familiar AMF, 10(6), 33

Factores de Riesgo

Infecci ones

Deshidratación Hipotensión (sis <100 mmHg) COMPLICACIONES

Taquicardia (FC >100 lpm)

Perfor ación Intesti nal

Deterioro Renal Previo Antecedente de complicaciones en procedimientos previos

Hemor ragia

INDICACIONES • • • •

Paracentesis Paliativa Dolor Disnea Naúsea Vómito

INDICACIONES Característica s del Paciente

Factores de Riesgo

Técnica

Consideraciones

No

Drenaje rápido 5L en 2-4h

Infusión de 1 vial de albúmina al 20% por c/ 1.5 l de drenaje. Inicio de la infusión simultáneamente con el drenaje

Si

Drenaje lento 1.5L p/h

Infusión de 1 vial de albúmina al 20% por c/ 1.5 l de drenaje. Inicio de la infusión simultáneamente con el drenaje

No

Drenaje rápido 5L en 2-4h

No necesita albúmina. Monitorizar presión arterial (PA). Si PA es < 100mg/Hg o FC >100 por minuto; detener el drenaje e iniciar perfusión con solución salina

Si

Drenaje lento 1.5L p/h

No necesita albúmina. Monitorizar PA. Si PA es < 100mg/Hg o FC >100 por minuto; detener el drenaje e iniciar perfusión con solución salina

Con HP asociada

Sin HP asociada

Shunt Peritoneovenosos • Restablece volumen circulatorio sanguíneo, estimula la diuresis, evita la pérdida de albúmina • Complicaciones: Oclusión, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, sepsis.

Puerto Peritoneal • Se puede usar para la quimioterapia y drenaje • Complicaciones: Infecciones, dolor

Catéter • “Pigtail” • Tenckhof • Drenaje por gravedad • Complicaciones: Oclusión, peritonitis bacteriana y fugas • Pleurx • Minimiza el tiempo de drenaje.

Quimioterapia Intraperitoneal • Se drena el líquido ascítico • Se istra el medicamento en forma diluida en 100 ml de solución salina. • Al final se agregan otros 100 ml de solución salina. • Complicaciones: Fiebre, dolor abdominl, calambres

Laparotomía

• Adenocarcinomas mucinosos.

Derrame pleural maligno (DPM) Tania Gabriela Monárrez Barrón

En algunos casos una enfermedad maligna está asociada con un derrame pleural, pero no es posible demostrar la existencia de células neoplásicas malignas en líquido o tejido pleural  “derrames paramalignos”

Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

1. 2. 3.

Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99 Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014, clinical practice guideline lu-010 version 1 Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006

Factores se desprenden los posibles mecanismos causantes de un derrame pleural: 1. Aumento de la presión hidrostática 2. Disminución de la presión oncótica 3. Disminución de la presión intrapleural 4. Obstrucción al drenaje linfático 5. Aumento de la permeabilidad capilar

Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99

Derrame pleural maligno 

La etiología más aceptada es el bloqueo del sistema linfático.



El tumor origina estomas en la superficie de la pleural parietal (mediastino inferior, espacios intercostales del tórax inferior y la superficie diafragmática)



Linfáticos  drenan subsecuentemente hacia los ganglios mediastinales, intercostales y esternales.



El bloqueo en cualquier punto de este sistema puede resultar en disminución de la depuración de líquido y proteínas con derrame subsecuente.



La invasión tumoral de los vasos sanguíneos o un aumento de la permeabilidad capilar de mediadores inflamatorios locales puede dar resultado a derrames sanguinolentos.

Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006

“Derrame paramaligno” Efectos locales del tumor 1) Obstrucción linfática: Mecanismo predominante para acumulación del líquido pleural. 2) Obstrucción bronquial con neumonía: Derrame paraneumónico: no excluye la resección quirúrgica del cáncer pulmonar. 3) Pulmón atrapado: Trasudado; debido a extensión directa de la superficie pleural. 4) Quilotórax: Ruptura del conducto torácico; linfoma la causa más frecuente. 5) Síndrome de la vena cava superior: Trasudado; debido a un aumento de la presión venosa sistémica.

Efectos sistémicos del tumor 1) Embolismo pulmonar. 2) Hipoalbuminemia: Albúmina sérica < 1.5 g/dL; asociado con anasarca.

Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006

Cuadro clínico El DPM puede aparecer: • Durante el estudio diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad neoplásica maligna preexistente. • Ser la primera manifestación de ella y a través de su estudio llevar al diagnóstico de la localización primaria.

Disnea (>50%): ↓ de la compliance de la pared torácica ↓volumen pulmonar ipsilateral Desviación contralateral del mediastino.

Síndrome de ocupación pleural de cuantía variable

Por lo avanzado de la enfermedad primaria se presentan síntomas generales ominosos: Baja de peso o caquexia Astenia Anorexia

Dolor torácico (especialmente en mesoteliomas): sordo y apagado más que pleurítico. 1. 2.

Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99 Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014, clinical practice guideline lu-010 version 1

Estudio por imágenes

Derrame pleural asociado a Ca pulmonar  mismo lado de la lesión. Otros primarios no parece existir esta tendencia y la ocupación pleural es frecuentemente bilateral  + silueta cardíaca normal = patología neoplásica maligna. 1.

Gran ocupación pleural sin desviación contralateral del mediastino  carcinoma del bronquio fuente ipsilateral con atelectasia, fijación del mediastino por compromiso de los linfonodos, mesotelioma maligno o infiltración tumoral extensa del pulmón

Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014, clinical practice guideline lu-010 version 1

1.

Management of Malignant Pleural Effusion, effective date: october, 2014, clinical practice guideline lu-010 version 1

Toracocentesis diagnóstica 







1. 2.

Seroso, sanguinolento, o francamente hemorrágico. Posibilidad de DPM: realizarse en cualquier individuo con derrame uni o 1,500 a 4,000 células por mL Número de células nucleadas: bilateral y silueta cardiaca normal en Rx de Torax macrófagos y células mesoteliales) (linfocitos, 50 a 70de % 1 cm), Contraindicaciones: derrame pleural muyLinfocitos, pequeño (menos de mecánica. células malignas en el líquido pleural es raro, coagulopatía, tratamiento anticoagulanteEly hallazgo ventilación ende otros constituyen virtualmente la totalidad de la Creatininemia alta (mayor de 6.0 mg/dl):pero riesgo sangrado. población celular. Complicaciones: neumotórax, hemorragia,Leucocitos infección polimorfonucleares pleural y lesión de bazo 25%, cuando existe e hígado, todas ellas poco frecuentes. inflamación pleural éstos aumentan en porcentaje. Líquido pleural confirma el diagnóstico de derrame pleural neoplásico a través del análisis citológico, siendo uno de los métodos definitivos para realizar el diagnóstico.

Derrame pleural neoplásico. Alfonso Oropesa C. Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir. 2002; 16: 92-99 Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. Miguel Ángel Salazar Lezama, Dina Martínez Mendoza. Acta Médica Grupo Ángeles. Volumen 4, No. 3, julio-septiembre 2006



La mayoría de los DPM corresponden a exudados



Unilateral, se desarrolla cuando la superficie pleural y/o permeabilidad capilar local están alteradas

 

Bilateral, ocurre cuando el balance de las fuerzas hidrostáticas son alteradas a favor de la acumulación del líquido pleural 

1.

Existe también un pequeño grupo de transudados.

Permeabilidad de los capilares a las proteínas es normal

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Biopsia pleural cerrada. 

1.

Se refiere a aquella realizada en forma sensibilidad menor que la citología en DPN, de entre 40 y 75% en el diagnóstico, según cuando el compromiso pleural es visible a la guiada por imagen tomográfica.

percutánea. Procedimiento de con un rendimiento comunicado las distintas series. Esto mejora TAC, ya que la biopsia puede ser

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Toracoscopía médica. 

1.

Procedimiento menos invasivo y más barato que la toracoscopía quirúrgica o VATS (video assisted thoracic surgery). Permite la visualización directa de toda la cavidad pleural y toma de muestras para biopsia. La técnica es similar a la instalación de un tubo de tórax, se realiza en un pabellón de endoscopia bajo anestesia local y/o sedación. Puede adicionarse un monitor para demostraciones y docencia, permitiendo además una adecuada documentación. En los centros en que se realiza debe existir libre a cirugía de tórax. La sensibilidad de la toracoscopía médica es de 95%

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Broncoscopía. 

1.

El rendimiento en cuanto a diagnóstico de la broncoscopía es bajo, por lo que no es de uso rutinario. Sin embargo es útil cuando se sospechan lesiones endobronquiales porque aparece hemoptisis, atelectasias o grandes derrames sin desviación contralateral del mediastino. También debería ser usado para excluir obstrucción bronquial en pacientes que serán sometidos a pleurodesis y así favorecer la expansión pulmonar y el éxito del procedimiento.

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Tratamiento

1. 2.



El diagnóstico de DPM implica una enfermedad maligna avanzada



Todas las terapias consideradas serán paliativas



Evaluación de la sintomatología, del estado general y funcional del paciente y las expectativas de sobrevida



La principal indicación de tratamiento: disnea y el grado de ésta depende del volumen del derrame y de la condición previa de pulmón y pleura.

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Toracocentesis terapeútica

1.

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Pleurodesis 

Es la fusión pleural que se produce como consecuencia de procesos inflamatorios.



Se realiza una abrasión de la superficie pleural o en el depósito de un compuesto irritante estéril en la cavidad pleural, para producir la adherencia y fusión de las pleuras visceral y parietal, y conseguir cerrar la cavidad formada entre ambas.

Hay principios básicos que debiera cumplir un agente esclerosante para lograr la pleurodesis: 1. Altamente efectivo 2. Libre de efectos adversos 3. De bajo costo 4. De fácil disponibilidad

1. 2.

Talco Tetraciclina Bleomicina

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Catéter pleural

1. 2.



Inserción de un catéter pequeño en la cavidad pleural que permite el drenaje intermitente de fluido.



Puede ser considerado como tratamiento de primera línea junto con pleurodesis.



Se puede utilizar como tratamiento de segunda línea cuando la pleurodesis ha fallado o está contraindicada (en el caso de atrapamiento pulmonar)



Estudios recientes encontraron que ambos tratamientos son igualmente eficaces en el alivio de paciente reportado disnea y por lo tanto, es una alternativa viable a la pleurodesis, particularmente si el paciente prefiere un procedimiento mínimamente invasivo.

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1.

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Pronóstico 

La presencia de DPM suele indicar cáncer en etapa avanzada



Pronóstico es pobre



La mediana de supervivencia después del diagnóstico de DPM:

o

Rangos de 3 a 12 meses (dependiendo del lugar de origen, el tipo histológico y estadio)

o

Cuando el pH y la glucosa están bajos, (7.30 y 60 mg/dL, respectivamente), el tiempo de sobrevida es menor (promedio dos meses) que aquellos que tienen estos parámetros normales, (promedio 10 meses).

El menor tiempo de supervivencia se observa en los derrames malignos secundarios a Ca de pulmón y el más largo en el Ca de ovario.

1. 2.

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GRACIAS