Hipertermi Maligna 1j3wg

BAB I PENDAHULUAN

Anastesi menjadi salah satu ilmu yang paling berkembang di dunia kedokteran dalam beberapa waktu kebelakang. Tindakan anastesi pertama kali ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri yang dipresentasikan pada dunia modern. Anastesi umum akan mengubah kondisi umum dari fisiologi tubuh. Dimana keadaan tersebut mempunyai keuntungan dan kerugian. Pemberian obat anastesi dapat diberikan secara inhalasi, intravena, atau kombinasi keduanya. Pemilihan teknik anastesi dan pemberian obat anastesi harus bertujuan utama pada keselamatan pasien dan menghindari komplikasi intra atau pasca bedah. Penggunaan obat dalam anastesi perlu diketahui farmakologi obat, interaksinya, dan efek sampingnya. Malignansi hipertermia meski ternyata bukan merupakan komplikasi anastesi. Keadaan tersebut kerap kali dikatakan sebagai kelainan genetik yang melibatkan proses intraseluler. Seorang anastesi harus mampu mendeteksi gejala awal dari hipertemis malignansi sebagai suatu kondisi, dan dapat membedakan dengan keadaan lain yang serupa. Hipertermia ganas (MH) atau hiperpireksia ganas [1] adalah kondisi yang mengancam jiwa langka yang biasanya dipicu oleh paparan obat tertentu yang digunakan untuk anestesi umum, khususnya agen anestesi volatil dan agen memblokir neuromuskuler, succinylcholine. Pada individu yang rentan, obat ini dapat menyebabkan peningkatan drastis dan tidak terkendali dalam metabolisme otot rangka oksidatif, yang menguasai kapasitas tubuh untuk memasok oksigen, menghilangkan karbon dioksida, dan mengatur suhu tubuh, akhirnya mengarah ke peredaran darah dan kematian jika tidak diobati dengan cepat Hipertermi malgina meski dikatakan bukan merupakan komplikasi dari anastesi umum, namun sering kali terdeteksi intranastesia. Sekali keadaan ini terdeteksi pada seorang individu maka seluruh keluarga disekitarnya perlu dipikirkan menyandang hipertermi malignansi juga. Masih banyak pertanyaan yang belum terjawab dalam permasalahan hipertermi malignansi ini.

1|Page

BAB II HIPERTERMIA MALIGNA

Definisi Hipertermi maligna pertama kali diberikan sebagai definisi dari peningkatan suhu intra anastesi yang progresif. Namun semakin diketahui bahwa yang dimaksud dengan hipertermi malgina, gejala peningkatan suhu hanyalah merupakan salah satu dampak dari hipertermi maligna.1 Hipertermi maligna meruppakan suatu keadaan berat disertai dengan peningkatan konsumsi dari energy tubuh setelah paparan obat dari obat anastesi. Adanya riwayat pasien atau keluarga yang meninggal setelah anastesi umum atau didapatkan keadaan demam tinggi.3,5 Malignan Hipertermi merupakan suatu kelainan genetik yang melibatkan otot skeletal. Pada serangan dari malgnansi hipertensi atau biasa disebut fase krisis nya. Seranganya dapat berlangsung kapan saja namun keadaan tersering pada saat dilakukan analgesi inhalasi.1,5

( Sumber : Malignant hyperthermia, 2005 )

2|Page

Pada pasien dengan keadaan maligna hiperteri penting untuk diberitahukan kepada dokter yang menangani. Ataupun diinformasikan apabila didapatkan ada keluarga yang mempunyai riwayat hipertermi maligna. Menggunaka gelang medis untuk pemantauan lebih baik pada pasien dengan hipertermi maligna. Penggunaan suksinilkolin dan volatile sebagai agen anastesi sebaiknya dihindari.3

Sejarah Kejadian hipertermi maligna pertamakali pada 1960, dimana Denbrouhgh dan Lovel melaporkan sekelompok gejala klinis intra anastesi yang menimpa satu keluarga di Australia. Secara klinis pada keadaan tersebut peningkatan suhu menjadi suatu penanda yang khas.1,5 Pada tahun 1988 pembahasan mengenai malignan hipertermia mulai dimuat diberbagai artikel British Journal Anastesia. Semenjak massa tersebut malignan hipertermi menjadi suatu kelainan yang sangat mengganggu di dunia anastesi. Pada saat tersebutlah dimulai berbagai penelitian untuk memahami lebih lanjut mengenai hipertermi maligna.1,5

Epidemiogi Insiden episode maligna hipertermi selama anestesi adalah antara 1 : 5.000 dan 1 : 50,000 - 100,000 anesthesias. Meskipun krisis maligna hipertermi dapat berkembang pada paparan pertama anestesi dengan agen - agen yang dikenal untuk memicu sebuah episode maligna hipertermi, rata - rata, pasien membutuhkan tiga anesthesias sebelum memicu serangan. Semua kelompok etnis yang terpengaruh, di semua bagian dunia. Insiden tertinggi adalah pada orang muda, dengan usia rata-rata semua reaksi dari 18,3 tahun. Telah ditemukan bahwa anak-anak di bawah usia 15 tahun terdiri 52,1% dari semua reaksi. Meskipun digambarkan pada bayi baru lahir, reaksi awal dikonfirmasi oleh pengujian adalah usia enam bulan. Yang tertua adalah 78 tahun.4 Genetik pada maligna hipertermi adalah kondisi dominan autosomal, estimasi prevalensi kelainan genetik mungkin sebagai besar sebagai salah satu dari 3.000 orang (kisaran 1 : 3,000 1 : 8,500 sampai).4

3|Page

Banyak faktor dapat terlibat dalam memicu maligna hipertermi. Seperti usia, jenis anestesi, suhu lingkungan, obat-obatan mengurangi diberikan secara bersamaan, dan tingkat stres. Maligna hipertermi krisis berkembang tidak hanya pada manusia tetapi pada spesies lain, terutama babi, yang telah menjadi sumber berharga untuk penelitian. Reaksi juga telah dijelaskan pada kuda, anjing dan hewan lainnya.4

Patofisiologi Hipertermi malignansi hanya timbul apabila didapatkan adanya pemicu terjadinya keadaan tersebut. Selain dipengaruhi oleh obat – obat anastesi, didapatkan pula pada beberapa kasus keadaan hipertermi malignansi yang dipengaruhi oleh olahraga dibawah terik matahari dan stress emosional.1 Kelainan genetik yang menyebabkan hipertermi maligna diturunkan secara autosomal dominan. Sehingga apabila salah satu dari pasangan orang tua mempunyai kelainan Hipertermi maligna maka seluruh anaknya beresiko mempunyai hipertermi maligna juga. Kelainan terletak pada kromosom 19q12. 1 – 13.2, lokus dari reseptor gen ryanodin berada.1 Pada labolatoriu pajanan dari ryanodin pada sel otot skeletal individu penyandang maligna hipertensi akan menyebabkan hiperkontraktur. Hal ini disebabkan oleh perlepasan berlebih dari Ca dari retikulum sitoplasmik ke sitosol. Pelepasan Ca akan dimulai oleh aktivasi suatu reseptor yang berhubungan dengan system reticulum sitoplasmik. Padas sel hipertermi maligna pajanan denga ryonadin akan meningkatkan aktivitas dari reseptor ini dengan peningkatan pelepasan Ca.1 Pada manusia terdapat tiga reseptor ryonadin. RyR1 terletak pada otot skeletal, RyR2 pada sel jantung, dan RyR3 pada sel otak. Di setiap sel tesebut RyR akan meningkatkan pelepasan sel Ca dari reticulum sarkoplasmik ke sitoplasma sel. Ca ini nantinya akan mencetuskan eksitasi kontraksi sel.1 RyR di otot skeletal dalam keadaan normal teraktivsai oleh potensial aksi yang masuk kedalam sel. Ca yang masuk nantinya akan berikatan dengan aktin dan myosin dan memulai kontraksi otot. Setelah proses tersebut maka Ca akan dipanggil pulang kembali ke reticulum sitoplasmik dipanggil oleh Sarcoplasmic Endoplasmic Retikulum Ca ATPase. Proses tersebut akan mereuptake Ca kembali ke retikulum setelah proses kontraksi.1

4|Page

Etiologi I.Anastesi Inhalasi Semua jenis dari anastesi inhalasi dapat memicu hipertermi maligna, keadaan tersebut tidak bergantung pada dosis dan lama pemberian. Dalam beberapa kasus dilaporkan ether dan kloroform memicu terjadinya seranga maligna hipertemi intra anastesi. Bagi penyandang maligna hipertensi dianggap pemberian obat anastesi intravena cenderung lebih aman demikian pula dengan obat – obatan anastesi lokal.1

II.Suksinilkolin Suksinilkolin termasuk golongan obat yang dapat memicu timbulnya hipertermi maligna. Suksinil akan memicu pelepasan Ca pada otot skeletal bahkan pada orang normal. Pada orang dengan penyandang hipertermi maligna keadaan tersebut menjadi lebih bermakna.1

( Sumber : dailymed.nlm.nih.gov, 2009 ) 5|Page

Pada orang dengan penyandang maligna hipertensi bukanlah kelemahan yang didapat melainkan justru rigiditas. Pelumpuh otot non depol lainya dinilai cenderung lebih aman pada penyandang maligna hipertermi, kecuali tubokurarin. Hal ini dikarenakan pada beberapa percobaan invitro tubokurarin mencetuskan depolarisasi pada serabut otot.1

III.Kafein Kafein dan inhibitor fosfodiesterase ( PDE ) menyebabkan kontraktur dari otot, namun hal tersebut pada dosis jauh diatas dosis klinis. Pada penelitian terhadap enoxamine ( PDE 3 ) menunjukan efek tersebut muncul setelah pemberian 100 kali dari dosis normal.1 Inhibitor fosfodiesterase menyebabkan tingginya kadar cAMP tinggi karena lambat untuk di degradasi, sehingga efek dari eksitasi sel dipertahankan lebih lama. Pada miosit jantung kerja dari cAMP ini akan meningkatkan kontraksi otot jantung. Sedangkan pada otot skeletal efek ini tidak terlalu nyata. Namun pada penyandang hipertermi maligna efek yang ditimbulkan cenderung menjadi lebih nyata.1

IV.Fenotiazin Beberapa laporan menunjukkan serangan hipertemi maligna pada pasien yang mendapatkan premedikasi fenotiazin untuk premedikasi anastesi inhalasi. Namun keadaan hipertermi maligna yang disebabkan fenotiazin tidak ada yang menunjukkan terbukti dengan tes kontraktur. Terdapat kerancuan pada keadaan ini antara disebabkan oleh hipertermi maligna atau oleh neuroleptic maligna syndrom.1 Fenotiazin merupaka suatu anti kolinergik yang menghambat keluarnya panas tubuh. Keadaan tersebut terutama pada pasien – pasien pediatrik. Pada percobaan in vitro fenotiazin dapat menyebabkan kontraktur dari sel otot. Namun pada dosis jauh lebih tinggi daripada dosis klinis. Ada baiknya pada pasien penyandang maligna hipertermi obat ini dihindari.1

6|Page

V.Obat Anastesi Intravena Ada kekhawatiran terhadap kemampuan ketamin untuk menginduksi respon hipertermi maligna, namun takikardia dan hipertensi yang diamati pada babi dan manusia mungkin merupakan hasil dari respon simpatomimetik biasa. Memang, ada bukti bahwa ketamin justru akan mengurangi Ca2 + rilis pada otot rangka.5 Saat ini sudah ada pengalaman yang luas dari penggunaan secara aman dan lebih umum dengan obat anestesi intravena pada pasien yang diketahui rentan terhadap hipertermi maligna. Ini termasuk tiga agen yang paling umum digunakan dalam praktek klinis saat ini yaitu, thiopental, etomidate dan propofol.5

VI.Obat Anastesi Lokal Anestesi lokal golongan Ester khususnya prokain, membentuk bagian dari rejimen pengobatan terbatas untuk reaksi hipertermi maligna sebelum pengenalan dantrolene. Anestesi lokal memiliki beberapa keberhasilan dalam maligna hipertermi yaitu kemampuan untuk mengurangi pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma otot skelet. Hal ini memungkinkan juga bahwa injeksi langsung ester anestesi lokal ke dalam otot myotonic dapat meringankan myotonia. Di sisi lain percobaan awal dengan lidokain, obat anestesi lokal amida menunjukkan bahwa induksi secara in vitro akan menimbulkan kontraktur di otot skelet. Hal ini menyebabkan anestesi lokal amida menjadi kontraindikasi pada individu MH - rentan sebagai potensi obat pemicu.5

Manifestasi Tanda – tanda khas : -

Rigiditas otot CO2 yang meningkat cepat dan progresif Suhu yang meningkat dengan cepat dan progresif Myoglobinuria Kreatinin fosfat serum akan meningkat dengan cepat dan progresif

7|Page

Tanda – tanda tidak khas : -

Takikardia dan aritmia Takipneu Hipertensi atau hipotensi Acidosis metabolik Hiperkalemia Koagulopati

Gejala klinis pertama dapat terdeteksi beberapa menit setelah terpajan zat anastetik inhalasi. Namun keadaan tersebut dapat pula muncul setelah beberapa menit hingga beberapa jam. Bahkan pada beberapa kasus dilaporkan serangan hipertemi maligna setelah pasien di ekstubasi dan setelah pasien berada di ruang pemulihan.1 Seringkali tanda pertama yang ditemui berupa peningkatan tonus simpatis yaitu takikardia dan peningkatan tekanan darah yang tidak dapat diatasi dengan pemberian analgesik. Kerap kali laporan yang datang berupa kekakuan otot yang tidak dapat diatasi dengan pelumpuh otot.1 Hiperkontraktur dari sel – sel otot skelet dapat menjalar keseluruh tubuh. Namun diketahui yang pertama kali terdeteksi adalaha kekakuan pada otot – otot maseter, yang selanjutnya akan diikuti dengan kekakuan dari otot – otot skelet yang lainnya. Pasien kemudian akan tampak kaku seperti kayu. Keadaan tersebut kita sebut pasie dalam keadaan rigid.1 Otot – otot maseter yang pertama kali mengalami rigid dikarenakan banyak mengandung miofilamen tipe 1. Miofilamen tipe 1 mempunyai afinitas terhadap Ca daripada tipe II.1 Saat terjadinya serangan hipertermi maligna pertama maka kontraksi maksimal dari otot skelet akan berlangsung lama dan akan menyebabkan reaksi metabolism sel yang berlebihan. Hal tersebut akan mengakibatkan konsumsi oksigen berlebih dan dapat berdampak terjadinya hipoksia apabila asupan oksigen tidak dijaga dengan baik.1 Metabolisme berlebih akan menghasilkan CO2 yang berlebih pula sebagai sampah metabolism. Pemantauan dengan kapnograf akan sangat penting karena hal tersebut menjadi tanda awal dari hipertermi maligna. Periksa pula CO1absorber 8|Page

karena pada keadaan hipertermi maligna maka Co2absorber akan cepat habisnya disertai cepat panas pada dinding kanisternya.1 Segera diikuti dengan mematikan volatile dan lakukan hiperventilasi O2 tinggi. Setealah ditemukan adanya kedua gejala awal yaitu kekauan otot – otot maseter dan hiperkarbia progresif maka dapat dipastikan pasien dalam serangan hipertermi maligna.1 Pada peningkatan metabolism secara berlebih maka peningkatan suhu merupakan suatu hal yang lazim. Namun peningkatan suhu merupakan suatu gejala yang lambat muncul pada keadaan hipertermi maligna. Hipertermia, ketika itu terjadi, ditandai dengan kenaikan suhu inti pada tingkat 1 - 2 ° C setiap lima menit. Hipertermia parah (suhu inti lebih besar dari 44 ° C) dapat terjadi, dan menyebabkan peningkatan yang ditandai dalam konsumsi oksigen, produksi karbon dioksida, disfungsi organ vital luas, dan disseminated intravascular coagulation ( DIC )1,4 Akibat dari peningkatan metabolisme juga dapat diperoleh peningkatan laktat secara berlebih. Selain itu akan diikuti pula oleh beberapa keadaan seperti hipertensi, takikardi, dan juga aritmia yang dipicu oleh sistem simpatis.1 Hipermetabolisme tidak terkontrol menyebabkan hipoksia seluler yang dimanifestasikan oleh asidosis metabolik progresif dan memperburuk keadaan pasien. Jika tidak diobati, kematian miosit akan berlangsung menerus dan berujung pada rhabdomyolysis dalam hiperkalemia yang mengancam jiwa, myoglobinuria dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Komplikasi tambahan yang mengancam jiwa meliputi DIC, gagal jantung kongestif, iskemia usus, dan sindrom kompartemen anggota badan sekunder untuk otot yang bengkak, dan gagal ginjal dari rhabdomyolysis. Memang, ketika suhu tubuh melebihi sekitar 41 ° C, DIC adalah penyebab kematian yang biasa terjadi.4 Manifestasi Post Operasi Terjadinya malignan hipertermi bervariasi dalam kecepatan. Dalam beberapa kasus, stimulasi metabolisme akan jelas secara klinis dalam 10 menit dari istrasi inhalasi anestesi kuat, pada orang lain, beberapa jam mungkin berlalu. Masuk akal bahwa kecepatan onset mencerminkan tingkat kenaikan intraseluler Ca2 konsentrasi, yang akan tergantung pada obat tertentu yang digunakan, konsentrasi obat dalam otot dan sejumlah variabel fisiologis akan menentukan efisiensi proses

9|Page

homeostatis Ca dalam individu. Dipertimbangkan bersama dengan rangkaian lengkap durasi prosedur bedah.5 Variabilitas ini dalam waktu onset dan laju perkembangan maligna hipertermi menyatakan bahwa prosedur dapat menyimpulkan sebelum gejala maligna hipertermi menjadi jelas. Dalam situasi ini, reaksi akan berlangsung sementara konsentrasi obat pemicu dalam otot tetap berada di atas nilai ambang batas. Ada kemungkinan bahwa konsentrasi yang lebih rendah dari obat pemicu dibutuhkan untuk menjaga reaksi daripada memulainya. Hal ini dikarenakan peningkatan konsentrasi Ca2 intraseluler akan merangsang retikulum sarkoplasma Ca2 rilis melalui mekanisme yang dikenal sebagai Ca2 + -induced Ca2 + release. Demikian pula, jika Ca2 intraseluler sangat tinggi, Ca2 + yang diinduksi Ca2 + pembebasan dapat mempertahankan reaksi hipertermi maligna bahkan ketika obat pemicu telah dieliminasi. Terutama jika penyerapan Ca2 + terganggu oleh berkurangnya kemampuan untuk memproduksi ATP.5 Reaksi maligna hiprtermi yang dapat muncul sebelum atau setelah berakhirnya operasi. Bagaimanapun manifestasi yang muncul akan serupa dengan reaksi intraoperatif. Hal ini penting karena itu berarti bahwa demam pasca operasi, tanpa adanya dokumentasi takipnea. Peningkatan tekanan parsial end-tidal karbon dioksida dan takikardia tidak menunjukkan suatu maligna hipertermi.5 Penting untuk menekankan bahwa maligna hipertermi tidak dapat diabaikan sebagai penyebab demam pasca operasi jika catatan anestesi dan periode pasca operasi mengindikasikan suatu hipermetabolisme. Terkadang terdapat fitur metabolism maligna hipertermi selama periode perioperatif.5

Diagnosa Diagnosa klinis serangan dari hipertermi maligna berupa gejala – gejala yang telah disebutkan. Diagnosis secara pasti dapat ditegakkan dengan pemeriksaan fisio in vitro dan pemeriksaan kromosom.1 Gold standard untuk diagnosis maligna hipertermi saat in vitro contracture test ( IVCT ) , yang didasarkan pada kontarktur dari serat otot dengan paparan halotan atau kafein . Dua bentuk tes ini telah dikembangkan, pertama oleh European Malignant Hyperthermia Group ( EMHG ) dan yang lainnya oleh North American

10 | P a g e

Malignant Hyperthermia Group ( NAMHG ). Tampak adanya perbedaan yang signifikan antara dua pengembangan tersebut.4,6 Menggunakan protokol EMHG , seorang individu dianggap rentan terhadap maligna hipertermi sindrom ( MHS ) ketika kedua kafein dan hasil tes halotan positif .Diagnosis maligna hipertermi normal ( MHN ) diperoleh ketika kedua tes negatif. Diagnosis ketiga , maligna hipertermi samar-samar ( MHE ) , diperoleh ketika hanya salah satu halotan atau tes kafein positif. Menggunakan protokol NAMHG , seorang individu didiagnosis sebagai MHS ketika salah satu dari halotan atau kafein tes positif , dan MNH ketika kedua tes negatif. Protokol EMHG dapat mengurangi kemungkinan hasil positif dan negatif palsu jika dibandingkan dengan protokol NAMHG namun didapatkan hasil yang sama secara keseluruhan.4 Sensitivitas 99 % dan spesifisitas 94 % diperoleh dengan protokol EMHG, sedangkan angka sensitivitas 97 % dan 78 % spesifisitas dilaporkan untuk NAMHG tersebut. Sensitivitas yang baik dari protokol dapat dipengaruhi oleh gangguan neuromuskuler yang berhubungan dengan pasien hipertermi yang memiliki peningkatan terkait dalam konsentrasi kalsium myoplasmik.4,6 Namun IVCT dinilai mahal dan terbatas pada pusat-pusat pengujian khusus , memerlukan prosedur pembedahan dan dapat menghasilkan hasil positif dan negatif palsu. Modifikasi protokol EMHG termasuk penggunaan ryanodine (yang mengikat secara selektif dengan saluran pelepasan kalsium ) atau 4 - kloro - m- kresol namun sampai saat ini agen ini belum termasuk dalam protokol standar. Pasokan masa depan halotan mungkin terbatas. Seorang agen penguji alternatif yang mungkin adalah eter fluorinated dan sevofluran.4,6 Analisis DNA, bagaimanapun menawarkan alternatif untuk IVCT, Pada pemeriksaan DNA yang dibutuhkan hanya spesimen darah, yang dapat dikirim ke laboratorium diagnostik terakreditasi. Tes DNA untuk maligna hipertermi pertama kali diusulkan pada tahun 1990, ketika sebuah mutasi dalam gen reseptor ryanodin otot skelet diidentifikasi. Sejak itu, sekitar 50 % dari MH telah dikaitkan dengan RYR1 dengan lebih dari 100 mutasi yang berhubungan dengan maligna hipertermi, diidentifikasi dalam gen ini.4 Dikatakan suatu maligna hipertermi apabila kelainan genetik heterogen dengan setidaknya lima lokus kerentanan teridentifikasi. Di antara lokus ini, mutasi dengan hubungan yang jelas dengan maligna hipertermi telah diidentifikasi dalam

11 | P a g e

satu gen. Skrining lengkap seluruh daerah pengkode RYR1, mengungkapkan bahwa mutasi terjadi di hampir seluruh wilayah gen.4 Berbagai tes diagnostik invasif minimal dalam pembangunan saat ini . Satu menggunakan spektroskopi resonansi magnetik nuklir untuk mengevaluasi deplesi ATP selama latihan bergradasi in vivo. Pasien maligna hipertermi memiliki gangguan yang lebih besar pada ATP dan kreatin fosfat, serta peningkatan kandungan asam. Tes memerlukan peralatan yang mahal dan canggih dan tim fasih dalam menafsirkan penelusuran resultan dari puncak ATP dan fosfat anorganik. Pemasangan kateter microdialysis ke otot dengan injeksi sejumlah kecil kafein akan menimbulkan sebuah pelepasan yang disempurnakan karbon dioksida dari jaringan otot. Penilaian dapat diukur dengan capnography.4

Tatalaksana Beberapa langkah yang perlu diambil secara simultan : -

Hentikan zat anastesi inhalasi Minta pertolongan Naikkan ventilasi semenit untuk menurunkan ETCO2 Berikan dantrolen sodium, dengan dosis inisial 2,5 mg / Kg BB Mulai dinginkan pasien sampai 38,5 0C lalu stop Atasi aritmia dengan algoritma, jangan gunakan Ca chanel bloker Periksa gula darah, elektrolit, CK, darah, dan urin Hiperkalemia diatasi dengan hiperventilasi, insulin, dan glukosa Periksa koagulasi lengkap setiap 6 – 12 jam. DIC dapat teradi jika suhu melampaui 41 0 C

Terapi setelah krisis teratasi : -

-

Lanjutkan pemberian dantrolen 1 mg / KgBB setiap 4 – 8 jam. Pemberian diberikan selama 24 – 48 jam. Hal ini ditujukan untuk mencegah timbulnya serangan lagi. Usahakan produksi urin 2 ml / Kg / jam. Bila perlu dengan bantua manitol atau furosemide dengan pemberian cairan yang apropiat Evaluasi diperlukannya pemantauan invasif dan ventilator mekanik Observasi di ICU hingga 36 jam

12 | P a g e

-

Rekomendasikan pasien dan keluarga untuk menjalani tes kontraktur dan / atau dengan pemeriksaan kromosom

Dantrolen Dantrolen merupakan turunan dari hidantoin. Obay ini digolongkan sebagai muscle relaxant. Namun struktur dan farmakoya sama sekali berbeda dengan muscle relaxant lainnya.1

( Sumber : www.dantrolene.ca, 2009 )

Mekanisme Kerja Dantrolen menyebabkan relaksasi dari otot rangka dengan cara menghambat pelepasan ion Ca dari retikulum sarkoplasmik. Kekuatan kontraksi otot dapat diturunkan 75 – 80 %. Dalam pemberian dosis terapi maka obat ini tidak akan mempengaruhi saraf, otot jantung, maupun otot polos. Dantrolen juga tidak mempunya pengaruh terhadap GABA.2 Dosis Pemberian Dosis inisial ketika timbul hipertermi maligna adalah 2,5 mg / Kg. Pemberian secara bolus cepat intravena. Dosis berikutnya diberikan secara titrasi bergantung

13 | P a g e

pada kadar CO2 darah. Dosis maksimal 10 mg / Kg, namun jika diperlukan dapat lebih dari ini. -

Setiap vial dantrolen mengandung 20 mg bubuk dantrolen berwarna orange. Encerkan bubuk obat dalam vial dengan paling sedikit 60 ml water for injection steril. Pemberian dengan dextrose 5 % karena NaCl tidak kompeten dengan bubuk dantrolen. Kocok selama 20 detik atau hingga bubuk obat benar benar larut semua. Beri 2,5 mg / Kg secara bolus cepat intravena.

Farmakokinetik Absorpsi oral lebih dari 70 %, dan kadar puncak akan dicapai setelah 1 – 4 jam. Metabolit utamanya berupa 5 – hidroksidantrolen. Aktif namun lemah disbanding dantrolen sendiri. Waktu paruh dantrolen 6 – 9 jam sedangkan waktu paruhnya 5 – hidroksidantrolen 15,5 jam. Kadarnya meningkat dengan peningkatan dosis sampai 200 mg / hari. Tetapi tidak dengan 400 mg sehari. Tidak tampak adanya hubungan yang berarti antara banyaknya obat di dalam darah dengan perbaikan klinik.2

Efek Samping dan Kontraindikasi Dantrolen potensial bersifat hepatotoksik. Gangguan fungsi hepar dilaporkan terjadi pada penggunaan yang lama atau dengan dosis lebih dari 400 mg / hari. Hepatotoksisitas juga akan meningkat pada pemberian dengan obat lain yang mempengaruhi funsi hepar.1 Setelah 45 hari penggunaan maka dantrolen harus dihentikan, diikuti dengan pemeriksaan hati. Hepatotoksisitas dilaporkan lebih tinggi pada wanita yang mendapatkan terapi estrogen.1 Pemberian dantrolen dawat melewati sawar darah plasenta. Pada wanita hamil yang akan melahirkan kelemahan otot bayi saat dilahirkan harus sudah dapat diantisipasi. Obat ini jangan diberikan pada wanita yang menyusui.1

14 | P a g e

Keamanan penggunaan dantrolen jangka panjang memang belum jelas benar. Pada hewan percobaan pemberian jangka panjang hingga 18 bulan meningkatkan insiden tumor payudara. Sedangkan pada dosis yang lebih besar terjadi insidensi limfangioma hepatik dan angiosarkoma hepatik.1 Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelemahan otot, hal ini karena dapat memperburuk keadaan tersebut. Efek samping lainya yang paling sering muncul berupa kelemahan otot, mengantuk, pusing, malaise, dan diare.2

Pencegahan Tindakan preventif meliputi riwayat anestesi menyeluruh untuk menentukan kemungkinan pasien atau anggota keluarga setelah mengalami episode maligna hipertermi. Ketika kecurigaan maligna hipertermi ada, anggota keluarga tidak boleh diberikan agen anestesi yang dapat memicu, yaitu kuat agen anestesi volatil seperti halotan, sevofluran, desfluran, enflurane, isoflurane dan succinylcholine.4 Pasien dengan bentuk myotonia seharusnya tidak menerima succinylcholine. Pasien dengan kelumpuhan periodik hipokalemia, CCD, duchenne atau distrofi otot becker, paramyotonia, atau myotonia fluktuans seharusnya tidak menerima agen pemicu. Semua pasien yang menerima lebih dari anestesi umum singkat harus memiliki suhu inti mereka dipantau.4 Pasien muda (di bawah usia 12 kurang-lebih) seharusnya tidak menerima succinylcholine untuk prosedur elektif, untuk menghindari kemungkinan respon hyperkalemi pada pasien dengan distrofi otot terdiagnosis. Pasien yang rentan maligna hipertermi harus berhati - hati kemungkinan heat stroke dalam lingkungan di mana terdapat paparan panas tinggi dan kelembaban.4

Diagnosa Banding I.Malignant Hyperthermia Like Syndrome Beberapa gejala klinis seperti malignant hipertermi. Pasien – pasien dengan kelainan musculoskeletal apabila terpajan dengan dengan anastesi inhalasi akan menunjukkan gejala yang sama denga hipertermi malignant. Hal ini ditujukan pada

15 | P a g e

penyandang hipertermi maligna tidak ditemukan bukti mutasi genetiknya. Hal serupa juga dijumpai pada keadaan heat sroke.1 Walaupu menunjukkan gejala yang mirip namun dapat dibedakan dari gejala dan kriteria yang tidak lengkap. Kondisi tersebut seringkali dikatakan sebagai malignant hyperthermia like syndrome.1

II.Neuroleptic Malignant syndrome Merupakan syndrome yang terjadi pada pasien yang mendapatkan pengobatan antipsikosis dan neurologic tertentu. Dipercaya bahwa pada hambatan pada reseptor dopamin merupakan pemicunya. Patofisioya adalah melalui hambatan heat loss pathway di hypothalamus anterior atau melalui peningkatan produksi panas sebagai akibat rigiditas ekstrapiramidal. Pada tingkat seluler jelas terlihat turunnya aktivitas dopamin baik untuk blokade maupun withdrawal terapi dopaminergik.1 Gambaran klinis neuroleptik malignant syndrome mirip dengan hipertemi malignant yaitu peningkatan suhu diatas 38 0 C, agitasi / perubahan kesadaran, diforesis / keringat berlebih, rigiditas, dan disfungsi otonom.2 Penangan neuroleptik malignant sindrom hampir sama dengan malignan hipertermi. Meliputi pengobatan simptomatik seperti penurunan suhu, bantuan ventilasi mekanik, dan lain lain. Disertai dengan pemberian dantrolen atau bromkriptin.1

III.Serotonin Syndrome Merupakan suatu akibat dari peningkatan serotonin. Hal ini dapat disebabkan overdosis obat atau interaksi antar obat yang berifat sinergis. Keadaan ini sering pula disebut sebagai toksisitas serotonin.1 Beberapa obat yang mempengaruhi diantaranya : -

Agonis 5HT Antidepresan Opioid Stimulan otak

16 | P a g e

-

Halusinogen Obat – obat herbal Obat kolinergik Antagonis 5HT

Gejala yang muncul mirip dengan malignant hipertermi maligna yaitu agitasi / keringat berlebih, peningkatan tonus simpatis, hipermetabolisme dengan segala akibatnya. Berbeda dengan maligna hipertermi yang menimbulkan rigiditas otot pada serotonin terjadi tremor, hiperflexia, atau myoklonus.1 Terapi serotonin sindrom adalah dengan pemberian antagonis serotonin seperti siproheptadin atau klorpromazin. Terapi lainya bersifat siptomatik untuk mengatasi agitasi, menurunkan suhu tubuh, mengatasi takikardia, serta manajeme ventilasi dan oksigenasi.1

IV.Thyroid Storm Suatu keadaan hipermertabolisme yang dilepaskan berlebih dari hormon tiroid pada pasien tirotoksikosis. Perbedaanya dengan malignant hipertermi adalah tampak berlebihnya tonus simpatis. Pasien akan tampak mengalami hipertensi, takikardia, gangguan neurologi, gangguan saluran cerna, serta peningkatan suhu tubuh.1 Krisis tirotoksik ini seringkali terjadi pada pasien hipertiroid tanpa terapi optimal yang mengalami stress fisiologik. Keadaan yang kerap kali menyebabkan krisis adalah pembedahan terutama pembedahan tehadap kelenjar tirod tersebut. Oleh karena itu karena terjadi pada intra operaatif maka kerap kali dikira sebagai malignant hipertermi.1

17 | P a g e