Anemias Carenciales 4l2d22

Anemia carenciales: por deficiencia de vitamina B12 y Acido Fólico Dra. Rubí Hernández Sánchez R3MF

Definición Anemia carencial en la que la formación de hematíes resulta perturbada por la deficiencia de uno o varios factores madurativos.

Macrocitosis: eritrocitos de tamaño superior al normal

Precursores eritroides: proeritroblastos y eritroblastos.

Alteraciones morfológicas consistentes en un tamaño superior al que corresponde. <<Megalo>> grande

Vitamina B12

VCM aumentado.

Folatos.

Núcleo de cromatina laxa y de aspecto inmaduro. < > inmaduro.

Vitamina B12- Cobalamina Anillo corrina, cobalto, 5,6 dimetilbenzimidazol, ribosa y un grupo aminopropanol.

Es sintetizada por las bacterias saprofitas intestinales

Alimentos de origen animal (huevos, carne, leche) son la fuente dietética principal.

Una dieta típica occidental istra 15-30 µg diariamente. Absorción 2 a 5 µg

Recomendaciones Recomendaciones diarias diarias son son 2-5 2-5 µg. µg.

Absorción: Absorción: Íleon Íleon distal distal

Más Más de de 33- 44 años años para para que que aparezcan aparezcan síntomas síntomas tras tras un un aporte aporte continuado continuado insuficiente. insuficiente.

Reservas: Reservas: 22 aa 55 mg. mg. Hígado Hígado 1mg 1mg

Metabolismo La La cianocobalamina cianocobalamina liberada liberada es es activada activada mediante mediante la la transformación transformación en en metilmetilcobalamina cobalamina yy adenosil adenosil –– cobalamina. cobalamina.

La La Metil-Cbl: Metil-Cbl: actúa actúa como como coenzima coenzima de de la la metionina metionina sintetasa. sintetasa.

Esta Esta reacción reacción esta esta acoplada acoplada aa la la transformación transformación del del metil metil tetrahidrofolato, tetrahidrofolato, forma forma circulante circulante del del folato. folato.

Cofactor Cofactor indispensable indispensable para para la la síntesis síntesis de de DNA. DNA.

Homocisteína Homocisteína se se transforma transforma en en metionina. metionina.

Metionina: es necesaria para la sintesis de Sadenosilmetionina.

Actúa como coenzima de la metilmalonil coenzima A mutasa.

Interviene en el mantenimiento de la mielina.

Reacción en la que el ácido metilmalonico se transforma en ácido succínico.

Trastornos neurológicos

Déficit: Exceso de el ácido metilmalonico que se elimina por la orina, contribuye a la neuropatía.

Vitamina B9

Folatos y al ácido fólico. Forma activa Tetrahidrofolato

Acido paraaminobenzoico unida a pteridina y a residuos de glutamato, unidos por enlaces ypeptídicos.

Absorción: duodeno y yeyuno

Almacenamiento: 12-28 mg

Cocción destruye: 50 a 80% de folatos.

Requerimientos diarios: 50-100 ug.

Hojas de vegetales, legumbres y algunas frutas.

Hígado, tejido conjuntivo, eritrocitos, riñones y tracto gastrointestinal: contienen más de 97%

Sintetizado Sintetizado por por bacterias bacterias intestinales. intestinales.

Se Se elimina elimina por por las las heces. heces.

Absorción: Absorción:

La La concentración concentración de de folato folato en en los los eritrocitos eritrocitos es es mas mas elevada. elevada.

• El folato penetra en la célula intestinal por difusión pasiva. • Pasa al hígado. • Recircula en el organismo.

• Refleja la reserva de folato en el organismo.

Metabolismo En el interior de la célula se transforma en poliglutamato. Retenido en el interior del citoplasma Actúa en la síntesis de DNA. 5,10 metilen THF interviene en la síntesis de la timidina Metil- THF en la síntesis de la metionina a partir de la homocistéina.

El metilen- THF es la coenzima de la timidilatosintetasa

Enzima que trasforma la desoxiuridina monofosfato en desoxitimidina monofosfato.

Imprescindible para la síntesis de DNA

Etiopatogenia Son sintetizados por bacterias saprófitas intestinales, pero la mayor parte se elimina por las heces, por lo que es necesario su aporte a través de una dieta adecuada.

Malabsorción

Individuos que siguen un régimen alimentario desprovisto de carne, huevos o leche.

Desnutrición extrema

Etiopatogenia

Deficiencia Deficiencia

Disminución Disminución de de la la síntesis síntesis de de ácidos ácidos nucleicos nucleicos

Alterando Alterando la la maduración maduración nuclear nuclear

Afectando Afectando aa células células con con rápida rápida proliferación. proliferación.

Anemia megaloblástica

Causas- Deficiencia Vit. B12 • Déficit dietético • Vegetarianismo

• Déficit de factor intrínseco • Anemia perniciosa • Gastrectomía (total o parcial)

• Malabsorción intestinal • Alteración de la mucosa ileal (receptores del factor intrínseco) • Hemodiálisis • Aumento de las necesidades • Embarazo • Hipertiroidismo

Déficit de folatos • Dieta insuficiente (causa más frecuente) • Etilismo crónico y cirrosis hepática • Aumento de las necesidades • • • •

Embarazo, prematuridad, lactancia Síndromes hemolíticos crónicos Procesos inflamatorios crónicos y neoplasias Hipertiroidismo

• Malabsorción intestinal • Fármacos antagonistas del ácido fólico • • • • •

Metotrexato Pirimetamina Trimetoprim Pentamidina Triamterena

• Trastornos congénitos del metabolismo de los folatos

Fisiopatología • Déficit de factores de maduración • Alteraciones en la síntesis de DNA • Por bloqueo de la trasformacion de desoxiuridina monofosfato en desoxitimidina monofosfato. • E incorporación de la d- uridina trifosfato al DNA en lugar de dTTP • Condiciona apoptosis. • Incremento en la p53 y p21 en los precursores hematopoyeticos. • Da lugar a la megaloblastosis.

• Hematopoyesis megaloblástica • Alargamiento de la fase S de la mitosis • Condiciona que existan más celulas intentado duplicar su DNA en esta fase.

Eritroblastos no alcanzan la madurez y mueren en la medula. Los que alcanzan la fase de reticulocitos dan lugar a eritrocitos maduros de gran tamaño Acompañada de aumento en DHL y BI

Eritropoyesis ineficaz:

Clínica

• Derivadas del fracaso • Anomalías epiteliales-mucosas • Trastornos neuropsiquiátricos.

Anemia megaloblástica • Déficit severo de folatos y/o B12. • Anemia macrocítica: volumen corpuscular medio > 100 fL • Índice reticulocitario disminuido • Neutropenia e hipersegmentación nuclear de los neutrófilos • MO: hiperplasia de los precursores eritroides, mieloides y de megacariocitos • Síndrome Anémico

Anomalías epiteliales – mucosas • Glositis atrófica de Hunter: lengua aparece lisa y depapilada, roja y dolorosa, con pérdida parcial del sentido del gusto y sensación de quemazón. • Queilosis • Hiperpigmentación de la piel • Diarrea.

Vitamina B12- Manifestaciones neurológicas Desmielinización de los cordones laterales y posteriores de la médula espinal.

Mielopatía • Disestesias simétricas que comienzan en los pies • Alteraciones de la sensibilidad posicional y vibratoria • Ataxia y espasticidad

Deterioro cognitivo Neuropatía periférica

• Cambios de la personalidad • Alteraciones de memoria y psicosis franca

Formas clínicas

Clásica: Anemia macrocítica Puede haber trombocitopenia y/o leucopenia El déficit de Vit. B12 se asocia con manifestaciones neurológicas. Déficit de folato: neuropatía periférica. Alteraciones epiteliales.

Formas clínicas • Atípica. • No se observa anemia ni macrocitosis. • Leucopenia y/o trombocitopenia • Clínica tromboembolica, patología autoinmune o neuropsiquiatríca o trastornos digestivos.

• Mixta. • Coexistencia de otros procesos causantes de anemia • Enmascaran.

• Megaloblastosis aguda • • • •

Leucopenia y/o trombocitopenia intensas. Cuadro clínico en 1-3 semanas Neutrofilos hipersegmentados Malabsorción, nutrición parenteral, dialisis, etc

Formas clínicas • Anemia perniciosa • Perdida progresiva de la fuerza muscular, principalmente extremidades inferiores • Glositis • Signos neurologicos consistentes en parestesias con signo de Babinski positivo.

Cuadro hematológico

VCM Elevado

Medula ósea • Hipercelularidad trilineal • Alteraciones megaloblásticas más evidentes en la serie eritroide • Hiperplasia eritroide reduce la relación mieloide/ eritroide de 3:1 a 1:1. • Eritropoyesis megaloblástica: • Disociación núcleo y citoplasma • Aumento del tamaño celular y nuclear en todos los estadios madurativos.

• Cuerpos de Howell-Jolly

Diagnóstico Biometría hemática • Hb < 11.5g/dL, VCM > 100 • Leucopenia y trombocitopenia Frotis sanguíneo • Hipersegmentación de neutrofilos Aspirado de MO ¿? • Hiperplasia eritroblastica con asincronismo madurativo, eritropoyesis ineficaz y precursores anormalmente grandes.

Diagnóstico • Niveles séricos de Vitamina B12 • <100 pg/ml

• Concentración sérica y eritrocitarias de folatos: • En suero < 3ng/ml • Eritrocitarias > 150mg/ml

Valores normales

B 12 (pg/ml)

Folato serico (ng/ml)

Folato eritrocitario (ng/dL)

200- 750

6-20

140- 960

Diagnóstico • DHL elevada • Hiperbilirrubinemia indirecta • Incremento del índice de saturación de transferrina • Aumento de concentraciones de homocisteína.

Prueba de Schilling istración de 1000 µg de cianocobalamina IM para saturar las células intestinales.

Posteriormente se istra a las 24 horas cianocobalamina marcada con cobalto-58 por vía oral.

Absorción de Vit. B12

Se determina la eliminación urinaria de cobalto-58 a las 24 horas • una eliminación baja menor del 5% sugiere malabsorción de vitamina B12.

Tratamiento 1. No istrar nunca acido fólico hasta demostrar el tipo de déficit vitamínico implicado. • En caso de déficit de cobalamina, la istración de folato puede agravar la neuropatía.

2. La cobalamina debe istrarse por vía parenteral. 3. La homocisteinemia aislada debe tratarse siempre. 4. El tratamiento debe persistir hasta la desaparición de las manifestaciones.

Acido folínico: 15 mg/día

Posteriormente semanal durante el primer mes. Continuar con la istración mensual o cada 2 meses. Hipokalemia grave: suplementación oral de potasio.

Acido fólico: 5 a 10 mg/día vía oral.

Vitamina B12: 1.000 µg/día por vía IM durante la primera semana.

Dieta

Tratamiento

Respuesta al tratamiento • La médula ósea se hace normoblástica en 12-48 h. • Eritropoyesis ineficaz se corrige en las primeras 24 h. • Aumento de los reticulocitos • Se produce a partir de los 2 o 3 primeros días de tratamiento y alcanza su máximo entre los 5 y 8 días.

• El VCM, después de un incremento inicial, por el aumento de los reticulocitos, disminuye gradualmente. • La HB, comienza a subir hacia la primera semana de tratamiento y se normaliza en hacia la octava.

Dieta

Profilaxis Embarazadas

Pacientes sometidos a gastrectomía total o resección ileal

Ancianos

Pacientes con síndromes hemolíticos crónicos

Prematuros de bajo peso

Pacientes en hemodiálisis o con nutrición parenteral total

istración de difenilhidantoína

Pacientes con AR o psoriasis en tratamiento con metotrexato

Pseudomacrocitosis y macrocitosis no megaloblastica • • • •

Agregados eritroctarios. Hiperglucemia grave Exceso de EDTA en la muestra Leucocitosis importante

• • • • • • • • • •

Alcoholismo Hiperreticulocitosis. Hepatopatia crónica Hipotiroidismo Aplasia medular EPOC, tabaquismo Embarazo Recien nacido Ancianos Benigna Familiar

Bibliografía • J. Sans- Sabrafen. Hematología Clínica , Quinta edicion, El Sevier. • J.E. Mariño Suárez, Deficiencia de vitamina B12 y tratamiento por vía oral. Una opción tan eficaz como (todavía) poco utilizada. Aten Primaria 2003;32(6):382-7 • Javier Bilbao Garay, Anemias carenciales II: anemia megaloblástica y otras anemias carenciales. Inf Ter Sist Nac Salud 2006; 30: 67-75 • Raquel de Paz, Anemia megaloblástica. Med Clin (Barc). 2006;127(5):185-8 • Eva Hertrampf, Folatos y vitamina B12 en la salud humana. Rev Med Chile 2012; 140: 1464-1475